A subjectividade da dor gera uma grande dificuldade para a elabora\u00e7\u00e3o de um m\u00e9todo \u00fanico de avalia\u00e7\u00e3o e de f\u00e1cil aplica\u00e7\u00e3o na cl\u00ednica di\u00e1ria<\/p>\n
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Nursing n\u00ba 233<\/em><\/p>\n \n S. P. Souto<\/strong><\/p>\n Enfermeira grau I, Centro Hospitalar P\u00f3voa de Varzim\/Vila do Conde<\/p>\n \n \n O trabalho que aqui se apresenta, intitulado \u2013 O Desafio da Avalia\u00e7\u00e3o da Dor no Rec\u00e9m-nascido \u2013 aparece como um contributo para a qualidade nos cuidados de sa\u00fade neonatais e pretende ser o suporte objectivo dotado de validade cient\u00edfica a partir do estado actual da investiga\u00e7\u00e3o no campo das ci\u00eancias biom\u00e9dicas para a avalia\u00e7\u00e3o da dor no rec\u00e9m-nascido, assumindo-se como um compromisso e responsabilidade profissional de todos.<\/p>\n O artigo de revis\u00e3o elaborado encerra em si, como objectivo geral: promover o desenvolvimento profissional e \u00e9tico, no \u00e2mbito da avalia\u00e7\u00e3o da dor no rec\u00e9m-nascido.<\/p>\n Foram revistos livros de texto e artigos sobre os par\u00e2metros de observa\u00e7\u00e3o e interpreta\u00e7\u00e3o implicados no processo de avalia\u00e7\u00e3o da dor no rec\u00e9m-nascido.<\/p>\n \u00c9 poss\u00edvel constatar que em decorr\u00eancia da subjectividade da dor e da inabilidade do rec\u00e9m-nascido em relatar verbalmente a sua dor, o profissional de sa\u00fade deve estar atento \u00e0s altera\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas e comportamentais que acompanham o epis\u00f3dio doloroso, al\u00e9m de saber utilizar instrumentos de avalia\u00e7\u00e3o da dor nessa faixa et\u00e1ria.<\/p>\n Da valoriza\u00e7\u00e3o e adequada avalia\u00e7\u00e3o da dor, em Neonatologia, adv\u00e9m o cumprimento de um dos grandes imperativos \u00e9ticos que norteiam a excel\u00eancia da conduta cl\u00ednica e que se relaciona com a humaniza\u00e7\u00e3o dos cuidados dirigidos ao rec\u00e9m-nascido.<\/p>\n PALAVRAS-CHAVE:<\/strong> Dor, Rec\u00e9m-nascido, Avalia\u00e7\u00e3o\n<\/p>\n \n \n The Challenge of the Pain\u00b4Valuation in Newborn \u2013 is a work which contributes for the improvement of neonatal health care, and intends to be an objective scientific source based on the current scientific status of investigation in the field of biomedical sciences for the evaluation of pain in newborn, thus assuming itself as a commitment and professional responsibility of all.<\/p>\n The main goal of this revision article is to promote the professional and ethical development, in the extent of the evaluation of pain in new-born.<\/p>\n Text books and articles were revised on the parameters of observation and interpretation implicated in the process of evaluation of the pain in the newborn.<\/p>\n It\u2019s possible to verify than as a result of the subjectivity of the pain and the new-born\u2019s inability in reporting verbally his pain, the health care professional must be alert to the physiologic and behavioral modifications resulting of the painful episodic, and most of all, know how to use evaluation pain instruments on this age group.<\/p>\n The increase in value and appropriate evaluation of the pain, in Neonatology, represents the fulfilment of an ethical imperative, witch leads the excellence of clinical conduct and it connected with the humanization of the care directed to a new-born.<\/p>\n KEYWORDS:<\/strong> Pain, Newborn, Evaluation<\/p>\n \n \n O profissional da sa\u00fade deve ser portador de um conhecimento cient\u00edfico do conte\u00fado, visando construir em si os contornos da complexidade das suas pr\u00e1ticas, mas tamb\u00e9m o fasc\u00ednio de as tornar simples em cada acto profissional reflexivo e competente, em cada acto de Bem Fazer e Fazer Bem. \u00c9 segundo este paradigma que parece da maior actualidade e import\u00e2ncia a realiza\u00e7\u00e3o de um trabalho sobre a Dor no Rec\u00e9m-nascido, uma vez que, nas \u00faltimas d\u00e9cadas, tem aumentado a preocupa\u00e7\u00e3o com a dor, principalmente, nas Unidades Neonatais.<\/p>\n Durante muito tempo acreditou-se que os rec\u00e9m-nascidos eram incapazes de sentir dor em virtude da dificuldade de pesquisar a resposta \u00e0 dor. Um corpo substancial de conhecimentos solidificou-se e vem ramificando-se nos \u00faltimos anos, comprovando a exist\u00eancia de dor no per\u00edodo neonatal, bem como os seus efeitos e poss\u00edveis repercuss\u00f5es no bem-estar do rec\u00e9m-nascido. De facto, avan\u00e7os cient\u00edficos importantes t\u00eam sido obtidos na compreens\u00e3o trif\u00e1sica do fen\u00f3meno doloroso, no contexto da Neonatologia, ao n\u00edvel da preven\u00e7\u00e3o, avalia\u00e7\u00e3o e tratamento.<\/p>\n Embora a comunidade m\u00e9dico-cient\u00edfica aceite, actualmente, que o rec\u00e9m-nascido \u00e9 capaz de sentir dor e responder ao est\u00edmulo nociceptivo, esta problem\u00e1tica n\u00e3o tem merecido a aten\u00e7\u00e3o devida junto dos profissionais de sa\u00fade que prestam cuidados ao rec\u00e9m-nascido. Este lapso entre o conhecimento cient\u00edfico e a conduta na pr\u00e1tica cl\u00ednica deve-se, provavelmente, \u00e0 dificuldade de avalia\u00e7\u00e3o da dor no neonato. Isso traduz-se na necessidade de os profissionais de sa\u00fade envolvidos nos cuidados ao rec\u00e9m-nascido, nomeadamente, os enfermeiros precisarem reconhecer em primeiro lugar que o rec\u00e9m-nascido \u00e9 capaz de sentir dor e saber, igualmente, quais as medidas capazes de avaliar a dor e aplic\u00e1-las adequadamente. Neste sentido, estar-se-\u00e1 a contribuir para um dos grandes imperativos \u00e9ticos que norteiam a excel\u00eancia da conduta cl\u00ednica e que se relaciona com a humaniza\u00e7\u00e3o dos cuidados, sem se esquecer as compet\u00eancias t\u00e9cnicas e cient\u00edficas. Devido \u00e0 complexidade dos cuidados ao rec\u00e9m-nascido internado, n\u00e3o se pode descorar a import\u00e2ncia da adop\u00e7\u00e3o de medidas relacionadas com a avalia\u00e7\u00e3o e tratamento da dor, traduzindo-se, num conjunto de iniciativas que visa a produ\u00e7\u00e3o de cuidados de sa\u00fade capazes de conciliar a melhor tecnologia dispon\u00edvel com a promo\u00e7\u00e3o de um acolhimento hol\u00edstico e respeito \u00e9tico pelo rec\u00e9m-nascido 1<\/sup>.<\/p>\n O interesse demonstrado na elabora\u00e7\u00e3o de um trabalho sobre a avalia\u00e7\u00e3o da dor no rec\u00e9m-nascido fundamenta-se numa import\u00e2ncia dicot\u00f3mica: por uma lado, a reflex\u00e3o sobre a actua\u00e7\u00e3o de enfermagem face ao fen\u00f3meno doloroso, em Neonatologia, como favorecedora de uma assist\u00eancia mais humanizada e, consequentemente, contribuir para o exerc\u00edcio de uma pr\u00e1tica de excel\u00eancia e por outro lado, a necessidade de discuss\u00f5es alargadas sobre a exist\u00eancia de pol\u00edticas de valoriza\u00e7\u00e3o e avalia\u00e7\u00e3o da dor durante o per\u00edodo neonatal a n\u00edvel das institui\u00e7\u00f5es de sa\u00fade, nomeadamente, atrav\u00e9s da cria\u00e7\u00e3o e implementa\u00e7\u00e3o de protocolos de actua\u00e7\u00e3o estandardizados.<\/p>\n \n Os objectivos principais que precisam a elabora\u00e7\u00e3o do presente artigo s\u00e3o:<\/p>\n Conhecer e analisar a import\u00e2ncia da percep\u00e7\u00e3o e valoriza\u00e7\u00e3o da dor no per\u00edodo neonatal;<\/p>\n<\/li>\n Promover o desenvolvimento profissional e \u00e9tico, na \u00e1rea da avalia\u00e7\u00e3o da dor no rec\u00e9m-nascido;<\/p>\n<\/li>\n Actualizar e\/ou renovar conhecimentos sobre a avalia\u00e7\u00e3o da linguagem de dor do rec\u00e9m-nascido, atrav\u00e9s da interpreta\u00e7\u00e3o dos par\u00e2metros f\u00edsicos e comportamentais e da aplica\u00e7\u00e3o de escalas de avalia\u00e7\u00e3o da dor neonatal;<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n \n Para garantir uma melhor compreens\u00e3o do trabalho desenvolvido, torna-se fundamental apresentar os elementos metodol\u00f3gicos mais relevantes que caracterizam a sua concep\u00e7\u00e3o. Em primeiro lugar, apraz referir que foi elaborado um artigo sob a modalidade de revis\u00e3o. Neste sentido, todo o trabalho \u00e9 atravessado, transversalmente, por uma revis\u00e3o bibliogr\u00e1fica sobre os par\u00e2metros de observa\u00e7\u00e3o e interpreta\u00e7\u00e3o implicados no processo de avalia\u00e7\u00e3o da dor no rec\u00e9m-nascido.<\/p>\n Foram revistos textos de livros e artigos desde 12 de Junho at\u00e9 27 de Julho de 2007.<\/p>\n Um outro aspecto metodol\u00f3gico que deve ser referenciado prende-se com a estrutura\u00e7\u00e3o do artigo e o modo como os conte\u00fados te\u00f3ricos pesquisados s\u00e3o apresentados. Assim, desde j\u00e1 \u00e9 desvendada a posi\u00e7\u00e3o que os resultados obtidos da pesquisa ocupam no artigo. Com efeito, inicialmente, \u00e9 feita uma an\u00e1lise sobre o estado actual e import\u00e2ncia da valoriza\u00e7\u00e3o da dor em Neonatologia. Os t\u00f3picos seguintesp\u00f5em em evid\u00eancia, primeiro, a avalia\u00e7\u00e3o da linguagem de dor do rec\u00e9m-nascido, testemunhada por par\u00e2metros f\u00edsicos e comportamentais e, posteriormente, a aplica\u00e7\u00e3o de escalas de avalia\u00e7\u00e3o da dor neonatal, como instrumentos de interpreta\u00e7\u00e3o dos referidos par\u00e2metros.<\/p>\n \n Valoriza\u00e7\u00e3o da dor no Rec\u00e9m-nascido: actualidade e import\u00e2ncia<\/p>\n No pref\u00e1cio de uma obra liter\u00e1ria sobre a Dor, os seus autores dizem: \u201cO problema da dor foi, portanto, transformado, de um mero sintoma a ser tratado por v\u00e1rias especialidades m\u00e9dicas, numa entidade pr\u00f3pria que constitui, actualmente, um dos dom\u00ednios mais excitantes, em franca progress\u00e3o, da Ci\u00eancia e da Medicina.\u201d 2<\/sup>. A dor \u00e9, sem d\u00favida, um dos sintomas mais antigos e intrigantes da Hist\u00f3ria da Humanidade e tem sido objecto de estudo de v\u00e1rias disciplinas. A dor constituiu um fen\u00f3meno universal e complexo caracterizado pela sua subjectividade e multidimensionalidade, ou seja, representa uma categoria de fen\u00f3menos que compreendem uma multid\u00e3o de experi\u00eancias diferentes e \u00fanicas 2,3<\/sup>.<\/p>\n A dor pela sua preval\u00eancia e potencial pode causar desconforto, stress e sofrimento, o que justifica uma actua\u00e7\u00e3o planeada e organizada cientificamente. A Direc\u00e7\u00e3o Geral de Sa\u00fade em colabora\u00e7\u00e3o com a Associa\u00e7\u00e3o Portuguesa para o Estudo da Dor emite uma circular normativa que concebe a Dor como o \u201c5\u00ba sinal vital\u201d 3<\/sup>, o que implica que se definam modelos de organiza\u00e7\u00e3o nas institui\u00e7\u00f5es que promovam a abordagem da Dor como um direito do cliente e simultaneamente um dever dos profissionais de sa\u00fade, revelando compet\u00eancia e \u00e9tica profissional.<\/p>\n Fazendo a correspond\u00eancia entre esta necessidade de compreens\u00e3o e interven\u00e7\u00e3o no dom\u00ednio da dor no indiv\u00edduo com a problem\u00e1tica em an\u00e1lise, constata-se que, muito embora nas \u00faltimas d\u00e9cadas, tenha aumentado a preocupa\u00e7\u00e3o com a dor, nas unidades neonatais, o exerc\u00edcio da pr\u00e1tica cl\u00ednica encontra-se, ainda, balizado por uma filosofia de actua\u00e7\u00e3o que desvaloriza a dor no rec\u00e9m-nascido 4-19<\/sup>.<\/p>\n Pela diversidade das experi\u00eancias dolorosas, explica-se porque tem sido imposs\u00edvel, at\u00e9 hoje, encontrar uma defini\u00e7\u00e3o definitiva e satisfat\u00f3ria de dor. Se se considerar a defini\u00e7\u00e3o de dor da Associa\u00e7\u00e3o Internacional para o Estudo da Dor (ISPAD) 3,5,6,13<\/sup>, de 1986, como uma experi\u00eancia sensorial e emocional desagrad\u00e1vel, associada a uma les\u00e3o tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal les\u00e3o; ou tamb\u00e9m a descrita por McCaffery 6<\/sup>, em 1989, como dor \u00e9 o que o indiv\u00edduo diz sentir e existe quando ele diz existir; ou ainda a concep\u00e7\u00e3o considerada por Seeley, Stephens e Tate 20<\/sup>, definindo a dor como \u201c (…) uma sensa\u00e7\u00e3o que se caracteriza por um grupo de experi\u00eancias perceptuais e emocionais desagrad\u00e1veis, que desencadeiam respostas auton\u00f3micos, psicol\u00f3gicas e somatomotoras\u201d, a primeira quest\u00e3o suscitada \u00e9: ser\u00e1 o rec\u00e9m-nascido capaz de sentir dor?<\/p>\n Durante muito tempo acreditou-se que os rec\u00e9m-nascidos n\u00e3o sentiam dor, facto justificado pela cren\u00e7a de que o seu sistema nervoso, por ser imaturo, lhes proporcionaria uma prolongada insensibilidade \u00e0 dor. Actualmente, evid\u00eancias cient\u00edficas reconhecem que as vias neurol\u00f3gicas e os n\u00facleos cerebrais envolvidos nos processos sensoriais podem ser identificados a partir da 24\u00aa semana de gesta\u00e7\u00e3o 4,5,6,8,9,13<\/sup>. A mieliniza\u00e7\u00e3o incompleta \u00e9 compensada pelas dist\u00e2ncias interneuronais e neuromusculares mais curtas, aumentando, assim, a velocidade m\u00e9dia da condu\u00e7\u00e3o nervosa 4,6,9<\/sup>. Deste modo, a cren\u00e7a de que os rec\u00e9m-nascidos n\u00e3o sentem a dor parece estar equivocada.<\/p>\n Os cuidados de sa\u00fade ao rec\u00e9m-nascido sofreram uma mudan\u00e7a consider\u00e1vel nas \u00faltimas d\u00e9cadas. O avan\u00e7o tecnol\u00f3gico e farmacol\u00f3gico e o desenvolvimento profissional, em contexto neonatal, v\u00eam proporcionando uma maior taxa de sobrevida e melhor assist\u00eancia aos rec\u00e9m-nascidos. De facto, v\u00e1rios s\u00e3o os factores que contribu\u00edram, decisivamente, para o desenvolvimento de novos desafios no dom\u00ednio da Neonatologia, onde a percep\u00e7\u00e3o e valoriza\u00e7\u00e3o da dor come\u00e7a a assumir, hoje, um lugar de destaque. Tomar consci\u00eancia desta realidade \u00e9 tanto mais importante quando se sabe, hoje, que a dor no neonato \u00e9 real e que tem o potencial de desencadear complica\u00e7\u00f5es mais reservadas, ao n\u00edvel do seu Bem-estar.<\/p>\n Considerando o rec\u00e9m-nascido como um sujeito de direito, a Carta da Crian\u00e7a Hospitalizada adoptada, em 1988, em Leiden na Holanda, assegura o direito a evitar todo o exame ou tratamento que seja indispens\u00e1vel, acrescentando que as agress\u00f5es f\u00edsicas e emocionais e a dor devem ser reduzidas. Apesar dessa garantia legal, \u00e9 vis\u00edvel que ainda, hoje, esse direito n\u00e3o \u00e9 assegurado em muitos dos cuidados dirigidos aos neonatos.<\/p>\n \n O \u00eaxito da percep\u00e7\u00e3o ou valoriza\u00e7\u00e3o da dor no rec\u00e9m-nascido requer a capacidade de avalia\u00e7\u00e3o 4-19, 22-25<\/sup>. A avalia\u00e7\u00e3o da dor no rec\u00e9m-nascido n\u00e3o \u00e9 um tema f\u00e1cil. A simples tomada de consci\u00eancia, pelos profissionais de sa\u00fade, de que os rec\u00e9m-nascidos s\u00e3o capazes de sentir dor \u00e9 o elemento decisivo no reconhecimento e avalia\u00e7\u00e3o da dor 6,14,18,19,22<\/sup>. Existe um conjunto diversificado de factores que fazem com que a avalia\u00e7\u00e3o da dor no rec\u00e9m-nascido seja diferente e bem mais desafiante. Neste sentido, destaca-se a exist\u00eancia de suposi\u00e7\u00f5es incorrectas e \u201cmitos e preconceitos\u201d, a adop\u00e7\u00e3o de atitudes err\u00f3neas, a realiza\u00e7\u00e3o de escassa investiga\u00e7\u00e3o cient\u00edfica e a complexidade da valoriza\u00e7\u00e3o e interpreta\u00e7\u00e3o da dor do rec\u00e9m-nascido, devido \u00e0 sua incapacidade de a expressar verbalmente 6<\/sup>.<\/p>\n Nesse contexto, a dor dos indiv\u00edduos que n\u00e3o a podem exprimir atrav\u00e9s de palavras torna-se um fen\u00f3meno a parte. Os neonatos n\u00e3o verbalizam a dor que sentem. Assim, parece existir um modo “pr\u00f3prio” de express\u00e3o da dor pelo rec\u00e9m-nascido, ou seja, uma “linguagem” alternativa de dor. Isso significa que os profissionais de sa\u00fade, nomeadamente, os enfermeiros envolvidos os cuidados ao neonato devem estar aptos a descodificar a linguagem da dor evidenciada 6,7,12, 13,14, 17, 21<\/sup>.<\/p>\n A linguagem da dor no rec\u00e9m-nascido \u00e9 avaliada por uma s\u00e9rie de par\u00e2metros f\u00edsicos, que monitorizam a resposta org\u00e2nica do rec\u00e9m-nascido ao est\u00edmulo nociceptivo e par\u00e2metros comportamentais, que registam a frequ\u00eancia de altera\u00e7\u00f5es de comportamento desencadeadas pela dor. As altera\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas est\u00e3o, intrinsecamente, com a monitoriza\u00e7\u00e3o das frequ\u00eancia card\u00edaca e respirat\u00f3ria, tens\u00e3o arterial, satura\u00e7\u00e3o de O2, t\u00f3nus vagal, suda\u00e7\u00e3o palmar e altera\u00e7\u00f5es hormonais 4-7,12,13,14,16,17,18,19<\/sup>. Os indicadores fisiol\u00f3gicos, por n\u00e3o serem espec\u00edficos para a dor, s\u00e3o dif\u00edceis de relacionar com a presen\u00e7a e intensidade da dor, ou seja, podem ser afectados por outras experi\u00eancias que n\u00e3o a dor e estar\u00e3o sujeitos ao processo de adapta\u00e7\u00e3o ao longo do tempo 14<\/sup>.<\/p>\n Por outro lado, a avalia\u00e7\u00e3o comportamental do neonato \u00e9 feita, preferencialmente, atrav\u00e9s da observa\u00e7\u00e3o da express\u00e3o facial, movimenta\u00e7\u00e3o comportamental e do choro 4-7,12,13,14,16,17,18,19<\/sup>, que ser\u00e3o abordados mais pormenorizadamente, mais adiante. Outros autores referem que o padr\u00e3o sono\/vig\u00edlia e as altera\u00e7\u00f5es na rela\u00e7\u00e3o m\u00e3e-filho s\u00e3o par\u00e2metros que n\u00e3o devem ser descorados na avalia\u00e7\u00e3o comportamental 12,14,16,18,19<\/sup>. Tem-se atribu\u00eddo import\u00e2ncia crescente a essas medidas comportamentais, uma vez que elas parecem representar uma resposta mais espec\u00edfica ao est\u00edmulo doloroso, quando comparadas aos par\u00e2metros fisiol\u00f3gicos. Contudo, a avalia\u00e7\u00e3o comportamental perde consist\u00eancia cl\u00ednica pela falta de objectividade, dependendo da interpreta\u00e7\u00e3o do profissional acerca dos comportamentos avaliados 6,14,18<\/sup>.<\/p>\n \n M\u00edmica facial<\/strong><\/p>\n As altera\u00e7\u00f5es da m\u00edmica facial v\u00eam sendo uma das ferramentas mais empregadas no estudo da dor no rec\u00e9m-nascido: fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco naso-labial aprofundado, l\u00e1bios entreabertos, boca estirada, tremor do mento e l\u00edngua tensa 14,16,17,18<\/sup>.<\/p>\n A observa\u00e7\u00e3o da express\u00e3o facial constituiu um m\u00e9todo n\u00e3o invasivo de avalia\u00e7\u00e3o de dor em rec\u00e9m-nascidos prematuros e de termo 4,7,14,23,24<\/sup>. A actividade facial dos rec\u00e9m-nascidos \u00e9 expressiva e parece fornecer informa\u00e7\u00f5es importantes sobre o estado emocional do rec\u00e9m-nascido, al\u00e9m da dor, satisfazendo, assim, o crit\u00e9rio subjectivo, necess\u00e1rio para a determina\u00e7\u00e3o da presen\u00e7a da dor, segundo a defini\u00e7\u00e3o da ISPAD. A an\u00e1lise da express\u00e3o facial fornece, portanto, informa\u00e7\u00f5es v\u00e1lidas, sens\u00edveis e espec\u00edficas a respeito da natureza e da intensidade da dor, permitindo uma comunica\u00e7\u00e3o eficaz entre o neonato e as pessoas envolvidas nos cuidados.<\/p>\n \n Choro<\/strong><\/p>\n Outro par\u00e2metro que faz parte do repert\u00f3rio de express\u00f5es da dor no per\u00edodo neonatal e pedi\u00e1trico \u00e9 o choro, constituindo o m\u00e9todo prim\u00e1rio de comunica\u00e7\u00e3o nos neonatos 4,7,16,17,18<\/sup>. Ser\u00e1 que existe, realmente, um choro espec\u00edfico de dor? Sabe-se que o choro do neonato, de maneira geral, apresenta uma fase expirat\u00f3ria definida, seguida por uma breve inspira\u00e7\u00e3o, um per\u00edodo de descanso e, de novo, uma fase expirat\u00f3ria. Quando ao est\u00edmulo doloroso, ocorrem altera\u00e7\u00f5es discretas nos par\u00e2metros descritos: a fase expirat\u00f3ria fica mais prolongada, a tonalidade mais aguda, h\u00e1 perda do padr\u00e3o mel\u00f3dico e a dura\u00e7\u00e3o do choro aumenta 17,18<\/sup>. Tais evid\u00eancias parecem indicar que existe, realmente, um choro espec\u00edfico de dor.<\/p>\n Apesar de o choro ser considerado um par\u00e2metro importante na avalia\u00e7\u00e3o de dor, a preven\u00e7\u00e3o e o tratamento da dor e do stress em neonatos referem que a falta de resposta comportamental, incluindo o choro e movimentos, n\u00e3o \u00e9, necessariamente, indicativo de falta de dor, o que tem dificultado a an\u00e1lise das caracter\u00edsticas do choro e as suas rela\u00e7\u00f5es com a dor 16<\/sup>.<\/p>\n Assim, o choro constitui outra “letra” do alfabeto da express\u00e3o da dor no rec\u00e9m-nascido, mas isoladamente torna-se pouco espec\u00edfico, n\u00e3o sendo capaz de fornece informa\u00e7\u00f5es suficientes para a decis\u00e3o cl\u00ednica a respeito da necessidade de interven\u00e7\u00e3o 18, 23,24<\/sup>.<\/p>\n \n Resposta motora<\/strong><\/p>\n A an\u00e1lise da actividade motora constituiu um m\u00e9todo sens\u00edvel de identifica\u00e7\u00e3o da dor, pois os rec\u00e9m-nascidos prematuros e de termo demonstram um repert\u00f3rio organizado de movimentos ap\u00f3s a estimula\u00e7\u00e3o sensorial.<\/p>\n Diante de um est\u00edmulo doloroso, o rec\u00e9m-nascido apresenta rigidez do t\u00f3rax e movimentos de flex\u00e3o e extens\u00e3o das extremidades. De facto, existe uma linguagem corporal em resposta ao est\u00edmulo doloroso no neonato. A quest\u00e3o que se coloca, quando se aceita a resposta motora como express\u00e3o de dor, \u00e9 se tal resposta \u00e9 espec\u00edfica ao est\u00edmulo doloroso. A movimenta\u00e7\u00e3o corporal n\u00e3o aparece s\u00f3 em reac\u00e7\u00e3o \u00e0 dor, mas pode ser obtida tamb\u00e9m diante de outros est\u00edmulos desagrad\u00e1veis, por\u00e9m n\u00e3o dolorosos. Al\u00e9m disso, parece haver uma varia\u00e7\u00e3o individual na amplitude da resposta motora 4,5,7,16,17,18,23<\/sup>. Desse modo, a movimenta\u00e7\u00e3o corporal parece ser mais uma “letra” do “alfabeto” da express\u00e3o da dor no per\u00edodo neonatal, mas outros elementos s\u00e3o necess\u00e1rios para que se formem “palavras” descodific\u00e1veis.<\/p>\n \n Escalas para a avalia\u00e7\u00e3o da dor no Rec\u00e9m-nascido<\/strong><\/p>\n Uma an\u00e1lise da literatura revela uma variedade de instrumentos que foram desenvolvidos para coligir informa\u00e7\u00e3o sobre epis\u00f3dios dolorosos que os rec\u00e9m-nascidos possam experimentar e que se manifestam, particularmente, fundamentais na “descodifica\u00e7\u00e3o” da linguagem de dor expressa. A cria\u00e7\u00e3o de escalas para avalia\u00e7\u00e3o da dor surgiu como tentativa de analisar de forma mais objectiva essas respostas \u00e0 dor para se intervir de maneira adequada e reduz a possibilidade de interpreta\u00e7\u00e3o err\u00f3nea da dor no rec\u00e9m-nascido 5,18,19,23,24<\/sup>.<\/p>\n Neste sentido, foram desenvolvidas escalas multidimensionais, que tentam analisar os par\u00e2metros comportamentais, anteriormente referenciados, associados a algumas respostas fisiol\u00f3gicas 23,24,25<\/sup>.<\/p>\n A subjectividade da dor gera uma grande dificuldade para a elabora\u00e7\u00e3o de um m\u00e9todo \u00fanico de avalia\u00e7\u00e3o e de f\u00e1cil aplica\u00e7\u00e3o na cl\u00ednica di\u00e1ria 22,24<\/sup>. Assim, como qualquer instrumento de mensura\u00e7\u00e3o, as escalas de avalia\u00e7\u00e3o da dor no per\u00edodo neonatal devem ser v\u00e1lidos, seguros, confi\u00e1veis, \u00fateis e exequ\u00edveis.<\/p>\n Dos v\u00e1rios instrumentos descritos na literatura para a avalia\u00e7\u00e3o da dor no rec\u00e9m-nascido, os mais estudados s\u00e3o o Sistema de Codifica\u00e7\u00e3o da Actividade Facial (NFCS), a Escala de Avalia\u00e7\u00e3o da Dor (NIPS) e o Perfil de Dor do Prematuro (PIPP).<\/p>\n \n Sistema de Codifica\u00e7\u00e3o da Actividade Facial (NFCS)<\/strong><\/p>\n Grunau & Craig, em 1987, conceberam um instrumento de avalia\u00e7\u00e3o da dor do rec\u00e9m-nascido, que pode ser utilizado para o estudo da dor ou para a sua avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. Trata-se do Sistema de Codifica\u00e7\u00e3o da Actividade Facial Neonatal (NFCS), que tem em considera\u00e7\u00e3o a presen\u00e7a ou aus\u00eancia dos seguintes movimentos faciais: fronte saliente; olhos espremidos; sulco naso-labial aprofundado; boca esticada; l\u00e1bios entreabertos; l\u00e1bios franzidos; l\u00edngua tensa e tremor do mento. Para cada movimento facial presente, \u00e9 atribu\u00eddo um ponto, sendo o score m\u00e1ximo de oito pontos. Considera-se a presen\u00e7a de dor quando a pontua\u00e7\u00e3o \u00e9 superior a tr\u00eas (Quadro 1) 5,23, 24,25<\/sup>.<\/p>\n \n QUADRO N\u00ba1<\/p>\n \n \n \n Escala de Avalia\u00e7\u00e3o da Dor Neonatal (NIPS)<\/strong><\/p>\n A Escala de Avalia\u00e7\u00e3o da Dor (NIPS), concebida por Lawrence e seus colaboradores, em 1993, \u00e9 composta por seis indicadores de dor, cinco comportamentais e um fisiol\u00f3gico, incluindo a express\u00e3o facial, o choro, a movimenta\u00e7\u00e3o dos bra\u00e7os e pernas, o estado de sono\/alerta e o padr\u00e3o respirat\u00f3rio. Trata-se de uma escala v\u00e1lida, pois baseia-se nas altera\u00e7\u00f5es comportamentais frente ao est\u00edmulo doloroso, considerando-se que existe dor quando a pontua\u00e7\u00e3o \u00e9 superior a tr\u00eas. A escala apresentada tem-se mostrado \u00fatil para a avalia\u00e7\u00e3o de dor em neonatos de termo e prematuros, conseguindo diferenciar os est\u00edmulos dolorosos dos n\u00e3o dolorosos (Quadro 2) 5,23,24,25<\/sup>.<\/p>\n \n \n QUADRO N\u00ba 2<\/p>\n \n \n \n Perfil de Dor do Prematuro (PIPP)<\/strong><\/p>\n O Perfil de Dor do Prematuro (PIPP) foi desenvolvido especialmente para avaliar a dor aguda de rec\u00e9m-nascidos prematuros e de termo e consta da avalia\u00e7\u00e3o do estado de alerta, varia\u00e7\u00e3o da frequ\u00eancia card\u00edaca, satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00e9nio e tr\u00eas par\u00e2metros de m\u00edmica facial: testa franzida, olhos espremidos, sulco naso-labial aprofundado. O PIPP reflecte diferen\u00e7as entre est\u00edmulos dolorosos e n\u00e3o dolorosos, em toda a faixa et\u00e1ria neonatal. Esta escala valoriza o prematuro e preocupa-se com o facto de que ele pode expressar menos dor, constituindo um instrumento \u00fatil, espec\u00edfico e sens\u00edvel para a avalia\u00e7\u00e3o da dor do cliente neonatal (Quadro 3) 5,23,24,25<\/sup>.\n<\/p>\n QUADRO N\u00ba 3<\/p>\n \n \n Para que as escalas de avalia\u00e7\u00e3o sejam adequadamente utilizadas, h\u00e1 necessidade de treino dos profissionais envolvidos no cuidado ao rec\u00e9m-nascido.<\/p>\n A introdu\u00e7\u00e3o de instrumentos de monitoriza\u00e7\u00e3o, da dor no rec\u00e9m-nascido, apropriados na pr\u00e1tica cl\u00ednica cria a vis\u00e3o de uma aproxima\u00e7\u00e3o sistem\u00e1tica \u00e0 avalia\u00e7\u00e3o da dor, um sistema no qual as cren\u00e7as pessoais, atitudes e subjectividade s\u00e3o reduzidas ao m\u00ednimo 22<\/sup>.<\/p>\n \n Com \u00eanfase na presta\u00e7\u00e3o actual dos Cuidados de Sa\u00fade\/Cuidados de Enfermagem desenvolvidos, no contexto da Neonatologia, surgem v\u00e1rias obras liter\u00e1rias, que abordam a tem\u00e1tica da dor no rec\u00e9m-nascido. O facto de se lidar com clientes pr\u00e9-verbais e que expressam a suas reac\u00e7\u00f5es aos mais variados est\u00edmulos de forma similar, pode levar a grandes d\u00favidas na interpreta\u00e7\u00e3o e avalia\u00e7\u00e3o das respostas \u00e0 dor, impedindo uma interven\u00e7\u00e3o congruente e eficaz. Dessa forma, um ponto fundamental para a abordagem terap\u00eautica da dor neonatal \u00e9, sem d\u00favida, uma avalia\u00e7\u00e3o adequada da sua presen\u00e7a.<\/p>\n A pesquisa no que diz respeito \u00e0 dor no rec\u00e9m-nascido ir\u00e1 continuar porque a compreens\u00e3o da limita\u00e7\u00e3o do conhecimento actual \u00e9 o primeiro passo no sentido de melhorar o exerc\u00edcio da pr\u00e1tica cl\u00ednica. Existe o potencial para o desenvolvimento de pol\u00edticas e estrat\u00e9gias especificamente dedicadas \u00e0 avalia\u00e7\u00e3o e tratamento da dor no rec\u00e9m-nascido. Pois s\u00f3 atrav\u00e9s destas medidas se podem obter mais conhecimentos, ser institu\u00edda uma pr\u00e1tica mais sofisticada e serem desenvolvidas melhorias na gest\u00e3o da dor, durante o per\u00edodo neonatal.<\/p>\n Para a garantia de uma presta\u00e7\u00e3o de cuidados de sa\u00fade de qualidade ao rec\u00e9m-nascido, ao n\u00edvel da avalia\u00e7\u00e3o da dor, s\u00e3o necess\u00e1rios conhecimentos renovados e \u201cteorias de ac\u00e7\u00e3o\u201d inovadoras. Adv\u00e9m, assim, a necessidade de uma educa\u00e7\u00e3o e treino espec\u00edfico pelos profissionais de sa\u00fade para a aquisi\u00e7\u00e3o e desenvolvimento de compet\u00eancias, nomeadamente ao n\u00edvel da aplica\u00e7\u00e3o das escalas de avalia\u00e7\u00e3o da dor.<\/p>\n Perante uma sociedade, cada vez mais exigente e com direito a s\u00ea-lo, o caminho \u00e9 a prossecu\u00e7\u00e3o do objectivo do bem-estar e qualidade de vida, onde a sa\u00fade do rec\u00e9m-nascido depende do resultado de uma s\u00e9rie de atitudes relacionadas entre si e que cada vez mais ter\u00e3o que fazer parte de todas as institui\u00e7\u00f5es e profissionais de sa\u00fade, que centram os seus cuidados no rec\u00e9m-nascido, atrav\u00e9s de um processo de consciencializa\u00e7\u00e3o pessoal e profissional. Tudo isto conduz \u00e0 necessidade de agir com base numa atitude de inconformismo e combate \u00e0 n\u00e3o-qualidade.<\/p>\n De facto, se a preven\u00e7\u00e3o, avalia\u00e7\u00e3o e tratamento da dor no per\u00edodo neonatal \u00e9 uma ac\u00e7\u00e3o priorit\u00e1ria, importa encontrar solu\u00e7\u00f5es funcionais que passam pelo esfor\u00e7o cont\u00ednuo de todos, para fazer bem, produzir melhor, definir o que \u00e9 desej\u00e1vel e agir em conformidade. S\u00e3o necess\u00e1rios modelos e atitudes renovadas e novas rela\u00e7\u00f5es internas e externas. Esta atitude corrobora uma conhecida frase de Ep\u00edcteto: \u201cuva verde, uva madura, uva seca. Tudo \u00e9 mudan\u00e7a, para n\u00e3o deixar de ser, mas para se tornar no que ainda n\u00e3o \u00e9\u201d.<\/p>\n A import\u00e2ncia e actualidade do trabalho desenvolvido justificam a sua leitura. Um convite que se traduz, ao mesmo tempo, num apelo \u00e0 reflex\u00e3o sobre metodologias de interven\u00e7\u00e3o implicadas no processo de avalia\u00e7\u00e3o da dor no rec\u00e9m-nascido, contribuindo para a forma\u00e7\u00e3o de profissionais de sa\u00fade cada vez melhor preparados para dar resposta a necessidades em constante evolu\u00e7\u00e3o, como a problem\u00e1tica referente \u00e0 dor no rec\u00e9m-nascido, e para a melhoria da qualidade dos cuidados circunscritos \u00e0 esfera do bem-estar neonatal.<\/p>\n \n 1. LAMEGO D, DESLANDES S, MOREIRA, M E. Desafios para a humaniza\u00e7\u00e3o do cuidado em uma unidade intensiva neonatal cir\u00fargica. Ci\u00eancia & Sa\u00fade Colectiva. 2005; 10 (3): 669-675.<\/p>\n 2. MELZACK R, WALL P. O Desafia da Dor. Funda\u00e7\u00e3o Lisboa: Calouste Gulbenkian, 1987.<\/p>\n 3. PORTUGAL, D.G da S. Plano Nacional de Luta contra a Dor. Lisboa: DGS, 2001.<\/p>\n 4. AYLL\u00d3N O B. 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ABSTRACT<\/strong><\/h4>\n
INTRODU\u00c7\u00c3O<\/strong><\/h4>\n
OBJECTIVOS<\/strong><\/h4>\n
\n
MATERIAL E M\u00c9TODOS<\/strong><\/h4>\n
RESULTADOS<\/strong><\/h4>\n
Avalia\u00e7\u00e3o da dor no Rec\u00e9m-nascido<\/strong><\/h4>\n
DISCUSS\u00c3O<\/h4>\n
BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/h4>\n