Alipia Carvalho<\/strong><\/p>\n Neila Lisane Bierhals<\/strong><\/p>\n (Enfermeiros do Hospital Escola da UFPel\/FAU<\/span>)<\/p>\n \n \n \n O objetivo das palavras \u00e9 transmitir id\u00e9ias<\/p>\n Quando estas s\u00e3o aprendidas, as palavras s\u00e3o esquecidas.<\/p>\n Onde poderei encontrar algu\u00e9m que se esqueceu das palavras?<\/p>\n \u00c9 com ele que gostaria de conversar<\/p>\n \n Chuang Tzu\n<\/p>\n \n \n A palavra dor em latim, poena, significa penalidade e reflete, portanto os efeitos delet\u00e9rios que podem infringir ao corpo1<\/sup>. Logo, a dor continua sendo uma das grandes preocupa\u00e7\u00f5es da humanidade. Desde os prim\u00f3rdios do ser humano, conforme sugerem alguns registros gr\u00e1ficos da pr\u00e9-hist\u00f3ria e os v\u00e1rios documentos escritos ulteriormente, o homem sempre procurou esclarecer as raz\u00f5es que justificassem a ocorr\u00eancia de dor e os procedimentos destinados ao seu controle. A express\u00e3o da dor varia n\u00e3o somente de um indiv\u00edduo para outro, mas tamb\u00e9m de acordo com as diferentes culturas4,2<\/sup>.<\/p>\n A International Association for the Study of Pain (IASP) conceitua dor como \u201cExperi\u00eancia sensitiva e emocional desagrad\u00e1vel associada ou relacionada a les\u00e3o real ou potencial dos tecidos. Cada indiv\u00edduo aprende a utilizar esse termo atrav\u00e9s das suas experi\u00eancias anteriores.\u201d6 <\/sup>Logo, a dor \u00e9 uma sensa\u00e7\u00e3o subjetiva e complexa que serve como sinal de alarme quando ocorre alguma agress\u00e3o ao organismo, recentemente, t\u00eam sido descobertas facetas da modula\u00e7\u00e3o da dor pelo sistema nervoso, o que tem permitido a elabora\u00e7\u00e3o de novas estrat\u00e9gias para a preven\u00e7\u00e3o e tratamento de sua ocorr\u00eancia, principalmente no p\u00f3s-operat\u00f3rio3<\/sup>.<\/p>\n E mais, na forma\u00e7\u00e3o de enfermeiros at\u00e9 pouco tempo era dito que morfina s\u00f3 em pequenas doses e curto espa\u00e7o de tempo, apenas aos doentes cancerosos, em estado terminal, p\u00f3s-cir\u00fargicos e politraumatizados. Sob pena de estarmos a contribuir para a toxidepend\u00eancia, sem esquecer a terr\u00edvel depress\u00e3o respirat\u00f3ria, capaz de fazer perigar a vida do paciente. Diante do exposto, os profissionais muitas vezes consideram o sofrimento como elemento essencial da condi\u00e7\u00e3o humana. Associada a esta cren\u00e7a, est\u00e1 o receio de provocar a depend\u00eancia do paciente \u00e0 droga, dessa forma, a dor pode n\u00e3o ser tratada adequadamente, tentam explicar a dor de uma ferida dizendo aos pacientes que se d\u00f3i \u00e9 porque o tecido est\u00e1 vivo, ou ainda, de ter realizado cirurgia e n\u00e3o sentir dor. Assim, \u00e9 como se a dor fizesse parte do processo de tratamento. Controlar e suportar a dor significa ser her\u00f3i, ser respeitado e aceito num ambiente de uma unidade cir\u00fargica. Um ambiente em que o paciente parece estar predestinado ao sofrimento4<\/sup>.<\/p>\n Sobretudo, a combina\u00e7\u00e3o de d\u00e9ficit de conhecimento das equipes de sa\u00fade e os tabus culturais, no que tange ao uso dos opi\u00f3ides, ainda s\u00e3o os maiores fatores limitantes no tratamento da dor5<\/sup>. Logo, o nosso objetivo \u00e9 desmistificar e difundir de forma racional a aplicabilidade dos analg\u00e9sicos opi\u00f3ides.<\/p>\n \n Abordagem integral da dor<\/strong><\/p>\n A ocorr\u00eancia de dor, especialmente cr\u00f4nica, \u00e9 crescente, talvez em decorr\u00eancia de novos h\u00e1bitos de vida, maior longevidade do indiv\u00edduo, prolongamento de sobrevida dos doentes com afec\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas naturalmente fatais, modifica\u00e7\u00f5es do ambiente em que vivemos, e provavelmente do reconhecimento de novos quadros dolorosos e da aplica\u00e7\u00e3o de novos conceitos que traduzam seu significado. Al\u00e9m de gerar estresses f\u00edsicos e emocionais para os doentes e para os seus cuidadores, a dor \u00e9 raz\u00e3o de fardo econ\u00f4mico e social para a sociedade.6<\/sup><\/p>\n A dor pode ser considerada como um sintoma ou manifesta\u00e7\u00e3o de uma doen\u00e7a ou afec\u00e7\u00e3o org\u00e2nica, mas tamb\u00e9m pode vir a constituir um quadro cl\u00ednico mais complexo. A seguir descreveremos a dor com base na Sociedade Brasileira de Estudo Para a Dor6,<\/sup> pois existem muitas maneiras de se classificar a dor. Considerando a dura\u00e7\u00e3o da sua manifesta\u00e7\u00e3o, ela pode ser de tr\u00eas tipos:<\/p>\n Dor aguda \u00e9 aquela que se manifesta transitoriamente durante um per\u00edodo relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a les\u00f5es em tecidos ou \u00f3rg\u00e3os, ocasionadas por inflama\u00e7\u00e3o, infec\u00e7\u00e3o, traumatismo ou outras causas. Normalmente desaparece quando a causa \u00e9 corretamente diagnosticada e quando o tratamento recomendado \u00e9 seguido corretamente pelo paciente, alguns exemplos: a dor p\u00f3s-operat\u00f3ria, a dor que ocorre ap\u00f3s um traumatismo, a dor durante o trabalho de parto, a dor de dente, as c\u00f3licas em geral, como as fisiol\u00f3gicas do organismo que podem provocar dores agudas, como o processo da ovula\u00e7\u00e3o e da menstrua\u00e7\u00e3o na mulher.<\/p>\n A dor cr\u00f4nica tem dura\u00e7\u00e3o prolongada, que pode se estender de v\u00e1rios meses a v\u00e1rios anos e que est\u00e1 quase sempre associada a um processo de doen\u00e7a cr\u00f4nica. Ela tamb\u00e9m pode ser conseq\u00fc\u00eancia de uma les\u00e3o j\u00e1 previamente tratada. Como exemplos: dor ocasionada pela artrite reumat\u00f3ide, dor do paciente com c\u00e2ncer, dor relacionada a esfor\u00e7os repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras.<\/p>\n A dor recorrente apresenta per\u00edodos de curta dura\u00e7\u00e3o que, no entanto, se repetem com freq\u00fc\u00eancia, podendo ocorrer durante toda a vida do indiv\u00edduo, mesmo sem estar associada a um processo espec\u00edfico. Um exemplo cl\u00e1ssico deste tipo de dor \u00e9 a enxaqueca.<\/p>\n A dor pode ser resultante de um ou mais fatores internos e\/ou externos, sendo, por isto, o seu diagn\u00f3stico e tratamento mais complexos. A seguir listamos alguns dos fatores mais importantes que podem desencadear um processo doloroso. Fatores biol\u00f3gicos: les\u00f5es nos tecidos; condi\u00e7\u00f5es f\u00edsicas e efeitos de medica\u00e7\u00f5es \u2013 fatores sociais: suporte social; rela\u00e7\u00e3o familiar e influ\u00eancias culturais \u2013 fatores psicol\u00f3gicos: comportamento, tipos de personalidade e graus de conhecimento.5; 6 e 7<\/sup><\/p>\n Lembrando, que a \u201cdor \u00e9 sempre subjetiva e pessoal\u201d, e a severidade da dor n\u00e3o \u00e9 diretamente proporcional \u00e0 quantidade de tecido lesado e muitos fatores podem influenciar a percep\u00e7\u00e3o deste sintoma, conforme Sunders (1967) apud BRASIL6<\/sup> , introduziu o conceito de \u201cdor total\u201d constitu\u00edda por v\u00e1rios componentes: f\u00edsico, mental, social e espiritual. Pois, a dor imp\u00f5e limita\u00e7\u00f5es no estilo de vida, particularmente na mobilidade, paci\u00eancia e resigna\u00e7\u00e3o.<\/p>\n Logo ap\u00f3s um traumatismo, infec\u00e7\u00e3o ou outro fator, as termina\u00e7\u00f5es nervosas existentes no local afetado conduzem o est\u00edmulo doloroso por nervos at\u00e9 a medula espinhal. A seguir ent\u00e3o, o est\u00edmulo \u00e9 levado at\u00e9 diferentes regi\u00f5es do c\u00e9rebro, onde \u00e9 percebido como dor e transformado em respostas ao est\u00edmulo inicial. O mecanismo acima descrito tem sua atividade regulada por um conjunto de subst\u00e2ncias produzidas no sistema nervoso, que constitui-se no chamado sistema modulador de dor. Algumas dessas subst\u00e2ncias, como a serotonina e as endorfinas, agem sobre o sistema de transmiss\u00e3o da dor, aumentando ou diminuindo a sensa\u00e7\u00e3o dolorosa. 5; 6 e 7<\/sup><\/p>\n Muitos fatores ligados aos pacientes influenciam a incid\u00eancia e a intensidade da dor, como a idade, os mais velhos parecem reagir menos \u00e0 dor do que os jovens e os de meia idade; o estado f\u00edsico, os mais depauperados parecem reagir menos \u00e0 dor; os tra\u00e7os de personalidade, como o medo, a incerteza, e o desespero, tendem a aumentar a intensidade da dor; e informa\u00e7\u00f5es previas sobre o procedimento, modo pelo qual o paciente \u00e9 preparado, para a experi\u00eancia de dor, \u00e9 capaz de alterar acentuadamente sua percep\u00e7\u00e3o.1 e 6<\/sup><\/p>\n O processo de diagn\u00f3stico de dor pelo profissional da sa\u00fade tem como objetivo principal a identifica\u00e7\u00e3o do(s) agente(s) causal(is), a origem, a intensidade e a influ\u00eancia de fatores psicossociais sobre a dor, visando determinar o m\u00e9todo mais adequado para seu tratamento.6 e 7<\/sup><\/p>\n Por se tratar de uma experi\u00eancia totalmente individual e subjetiva, a dor pode apresentar diferentes caracter\u00edsticas, conforme a Sociedade Brasileira Para o Estudo da Dor6<\/sup>, que s\u00e3o descritas a seguir. Qualidade da dor, \u00e9 a principal sensa\u00e7\u00e3o que a dor transmite ao indiv\u00edduo. Pode ser expressa como ardor, queima\u00e7\u00e3o, pontada, choque, latejamento, corte, press\u00e3o ou formigamento. Localiza\u00e7\u00e3o no corpo, a dor pode ter suas origens nos m\u00fasculos, articula\u00e7\u00f5es, dentes, pele ou \u00f3rg\u00e3os internos. Quando tem a sua localiza\u00e7\u00e3o bem definida, chama-se de dor localizada e quando for dif\u00edcil apontar com precis\u00e3o a sua localiza\u00e7\u00e3o, denomina-se dor difusa. Dura\u00e7\u00e3o, a dor pode ter diferentes dura\u00e7\u00f5es, variando desde segundos at\u00e9 meses ou anos. Causa ou etiologia, determina o fator que causou a dor e ela pode ser, dentre muitas outras, traumatismos (golpes ou pancadas, fraturas, cortes acidentais), queimaduras, irrita\u00e7\u00e3o da pele por produtos qu\u00edmicos, cirurgias, artrites. Natureza da dor, quando a causa f\u00edsica \u00e9 determinada e diagnosticada, chama se de Org\u00e2nica e quando est\u00e1 ligada \u00e0 psique do indiv\u00edduo ela \u00e9 conhecida como psicog\u00eanica. Intensidade da dor \u00e9 dif\u00edcil determinar quantitativamente a dor e por tal motivo o profissional da sa\u00fade utiliza escalas qualitativas ou quantitativas, para auxiliar o paciente a determinar a intensidade da dor, bem como para acompanhar a sua evolu\u00e7\u00e3o.<\/p>\n As escalas qualitativas ou quantitativas, nas quais se pede ao paciente para indicar um valor para a sua dor em n\u00fameros (de 1 a 5 ou de 1 a 10) Escala Num\u00e9rica de Dor ou a Escala de Descritores Verbais, onde se pede ao paciente referir a intensidade (sem dor, leve dor, dor moderada, dor intensa e dor insuport\u00e1vel) e por desenhos onde indica uma gradua\u00e7\u00e3o de faces, de sorridentes a chorosas, a Escala de Faces.1, 6 e 7<\/sup><\/p>\n \n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \n Fonte: Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor6<\/sup><\/p>\n \n \n \n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \n Fonte: Sociedade Brasileira Para o Estudo da Dor6<\/sup><\/p>\n \n \n \n Nos casos de dor cr\u00f4nica \u00e9 dada especial aten\u00e7\u00e3o a outros fatores que podem ter contribu\u00eddo para o aparecimento da dor, tais como atividades f\u00edsicas ou sobrecargas exercidas pelo paciente (importante para determinar as doen\u00e7as osteo-musculares relacionadas ao trabalho – DORT), bem como as posi\u00e7\u00f5es do corpo ao deitar-se, sentar-se, altera\u00e7\u00f5es comportamentais, tipo de sono, atividade sexual, apetite, h\u00e1bitos alimentares, atividades domiciliares e laborativas, atividades de lazer e muitas outras. Tamb\u00e9m podem ser aplicados ao paciente alguns question\u00e1rios desenvolvidos para detectar a exist\u00eancia de fatores emocionais e sociais, uma vez que a ansiedade, depress\u00e3o e outros podem contribuir para os maus resultados do tratamento a ser estabelecido.6<\/sup><\/p>\n De posse de todas essas informa\u00e7\u00f5es e muitas outras que n\u00e3o listamos aqui, o profissional deve proceder ao exame f\u00edsico do paciente, na tentativa de tornar mais precisas as informa\u00e7\u00f5es obtidas no hist\u00f3rico, visando detectar de forma mais segura a origem da dor, sua localiza\u00e7\u00e3o e estabelecer o diagn\u00f3stico.6<\/sup> Para tal, o profissional da sa\u00fade deve se valer da observa\u00e7\u00e3o criteriosa do paciente, uma vez que as manifesta\u00e7\u00f5es mais comuns da dor podem se apresentar na forma de choros ou gemidos, express\u00f5es no rosto como o enrugamento ou contra\u00e7\u00e3o muscular, movimentos do corpo considerados como defensivos contra a fonte da dor, principalmente na dor aguda, uma vez que na dor cr\u00f4nica o organismo muitas vezes est\u00e1 \u201cacostumado\u201d com estas sensa\u00e7\u00f5es. Tamb\u00e9m deve ser observada a estrutura m\u00fasculo-esquel\u00e9tica para constatar-se poss\u00edveis deformidades, atrofias e outras manifesta\u00e7\u00f5es anormais. Outros recursos importantes no exame s\u00e3o os testes ou manobras cl\u00ednicas especiais que podem auxiliar determinados diagn\u00f3sticos como tendinites, compress\u00e3o de nervos, e outros. Pode-se valer tamb\u00e9m de alguns dispositivos especiais como o dolor\u00edmetro, por exemplo, que permite dimensionar a dor. Faz parte ainda do exame a palpa\u00e7\u00e3o de diferentes estruturas do corpo, que permitem delimitar \u00e1reas dolorosas, consist\u00eancia muscular, altera\u00e7\u00f5es em \u00f3rg\u00e3os internos como f\u00edgado, ba\u00e7o e outros e em determinados casos a presen\u00e7a de pontos de gatilho, que s\u00e3o pequenas \u00e1reas de dor intensa, localizadas em m\u00fasculos muito tensos. Quando essas \u00e1reas s\u00e3o pressionadas com os dedos, pela introdu\u00e7\u00e3o de uma agulha ou mesmo espontaneamente, desencadeiam dor numa regi\u00e3o distante. Por esta descri\u00e7\u00e3o, que apesar de longa n\u00e3o detalha ainda todo o processo que o profissional aplica para ajudar o paciente, pode-se observar a real complexidade do assunto dor.<\/p>\n \n O tratamento adequado dos processos dolorosos tem como pilar fundamental o diagn\u00f3stico das causas que provocaram o seu aparecimento, com base no exame cl\u00ednico e nos exames complementares. Assim como, na ado\u00e7\u00e3o do manejo seq\u00fcencial de dor, conforme An expert Working Group of the European Association for Palliative Care apud Fuchs, 20047<\/sup>. Nos casos de dor aguda, a remo\u00e7\u00e3o da causa da dor, o uso de medicamentos adequados e em determinados casos procedimentos de enfermagem, de fisioterapia e \/ ou psicologia s\u00e3o suficientes para a melhora da dor e restabelecimento do individuo em suas atividades normais. Os casos de dor cr\u00f4nica demandam um tratamento mais complexo e prolongado, por serem resultantes de mecanismos multifatoriais que conduziram o organismo afetado a esse ponto de cronicidade e, em geral, demandam avalia\u00e7\u00e3o por especialistas de v\u00e1rias \u00e1reas para se obter um melhor al\u00edvio da dor. Os m\u00e9todos para o tratamento da dor descritos neste cap\u00edtulo em geral s\u00e3o utilizados de maneira associada, conforme a necessidade de cada paciente.6<\/sup>\n<\/p>\n \u00a0Analg\u00e9sicos opi\u00f3ides<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n Associa\u00e7\u00e3o de analg\u00e9sicos<\/p>\n Opi\u00f3ides e n\u00e3o opi\u00f3ides<\/p>\n<\/td>\n Analg\u00e9sicos n\u00e3o opi\u00f3ides<\/p>\n<\/td>\n <\/center><\/div>\n \n Fig.\u00a0 Manejo seq\u00fcencial de dor (adaptado da referencia 7)\n<\/p>\n Os princ\u00edpios do controle da dor em pacientes t\u00eam sido sumariados pela Organiza\u00e7\u00e3o Mundial da Sa\u00fade8<\/sup> (OMS) por meio de um m\u00e9todo eficaz, que pode ser resumido nos princ\u00edpios: Pela boca: a via oral \u00e9 a via de escolha para a administra\u00e7\u00e3o de medica\u00e7\u00e3o analg\u00e9sica (e outras), sempre que poss\u00edvel, poupa o paciente do inc\u00f4modo de inje\u00e7\u00f5es, d\u00e1 ao paciente maior controle sobre sua situa\u00e7\u00e3o, e autonomia para o autocuidado. Pelo rel\u00f3gio: medica\u00e7\u00e3o analg\u00e9sica para dor de moderada a intensa, deve ser administrada a intervalos fixos de tempo, escala de hor\u00e1rio fixo assegura que a pr\u00f3xima dose seja fornecida antes que o efeito da anterior tenha passado, efeito de al\u00edvio da dor mais consistente, pois quando \u00e9 permitido \u00e0 dor que esta reapare\u00e7a antes da pr\u00f3xima dose, o paciente experimenta sofrimento extra desnecess\u00e1rio e toler\u00e2ncia pode ocorrer, necessitando doses maiores do analg\u00e9sico. Pela escada: a OMS desenvolveu uma escada analg\u00e9sica de tr\u00eas degraus para guiar o uso seq\u00fcencial de drogas, no tratamento da dor. Para o indiv\u00edduo: as necessidades individuais para analgesia variam enormemente, a dosagem e escolha do analg\u00e9sico devem ser definidas de acordo com a caracter\u00edstica da dor do paciente. Uso de adjuvantes: para aumentar a analgesia, controlar efeitos adversos dos opi\u00e1ceos e sintomas que est\u00e3o contribuindo para a dor do paciente, como ansiedade, depress\u00e3o, ins\u00f4nia. Aten\u00e7\u00e3o aos detalhes: dar ao paciente e cuidadores instru\u00e7\u00f5es precisas, sobre os nomes dos medicamentos, sua indica\u00e7\u00e3o, dosagem, intervalo entre as tomadas e poss\u00edveis efeitos colaterais. Explorar a \u201cDor Total\u201d do paciente, determinando o que o paciente sabe sobre sua situa\u00e7\u00e3o, seus medos e cren\u00e7as.<\/p>\n \n A evolu\u00e7\u00e3o da medicina leva hoje ao tratamento da dor com um enfoque multidisciplinar ou multiprofissional, dada a sua complexidade7<\/sup>. A vantagem principal dessa abordagem \u00e9 a individualiza\u00e7\u00e3o do tratamento. Na dor aguda o objetivo principal do tratamento \u00e9 o al\u00edvio da dor fundamentado na elimina\u00e7\u00e3o do fator causal, uso de medicamentos, concomitante com cuidados de enfermagem, fisioterapia e ou suporte psicol\u00f3gico. No entanto, na dor cr\u00f4nica, dada a sua complexidade, o tratamento n\u00e3o tem como objetivo somente o desaparecimento da dor (que nem sempre \u00e9 poss\u00edvel), mas o controle dos sintomas, a redu\u00e7\u00e3o do desconforto, o desenvolvimento da autoconfian\u00e7a, da \u201cgarra\u201d para execu\u00e7\u00e3o das tarefas, a elimina\u00e7\u00e3o de poss\u00edveis medos, a modifica\u00e7\u00e3o de cren\u00e7as erradas, a diminui\u00e7\u00e3o do uso abusivo de medicamentos e, se poss\u00edvel, a reintegra\u00e7\u00e3o do indiv\u00edduo na sua atividade profissional ou outra atividade. Tudo isso leva, como resultado final, \u00e0 melhoria da qualidade de vida.<\/p>\n O moderno enfoque do tratamento da dor com enfoque multidisciplinar e interdisciplinar,6 e 9<\/sup> consiste na uni\u00e3o de diversos profissionais, como m\u00e9dicos de diversas especialidades, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista, psic\u00f3logos, terapeuta ocupacional, assistente social e outros; o que permite enfocar muitos dos aspectos que afetam o paciente que apresenta dor cr\u00f4nica. \u00c9 de vital import\u00e2ncia que, al\u00e9m da equipe multidisciplinar, o pr\u00f3prio paciente e as pessoas que cuidam ou convivem com ele estejam empenhadas na sua reabilita\u00e7\u00e3o.<\/p>\n \n No tratamento da dor aguda, segundo Braz e Castiglia,20008<\/sup> de forma eficiente e segura, requer planejamento pr\u00e9-operat\u00f3rio, conhecimento dos fatores de risco perioperat\u00f3rio, grau de manipula\u00e7\u00e3o cir\u00fargica no intraoperat\u00f3rio, avalia\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de dor e analgesia no p\u00f3s-operat\u00f3rio, conhecimento da farmacologia dos agentes analg\u00e9sicos, suas indica\u00e7\u00f5es e manejo cl\u00ednico dos efeitos secund\u00e1rios pass\u00edveis de serem detectados durante o tratamento. E mais, preconizamos a abordagem multimodal no tratamento da dor, isto \u00e9, sempre que poss\u00edvel combinar f\u00e1rmacos, com o intuito de melhorar a efic\u00e1cia terap\u00eautica e diminuir a incid\u00eancia de efeitos adversos. A escolha dos f\u00e1rmacos (AINEs, paracetamol, dipirona, morfina, anest\u00e9sicos locais) depender\u00e1 das condi\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas dos pacientes e da intensidade da dor.<\/p>\n Ali\u00e1s, as \u00e1reas de intera\u00e7\u00e3o da dor aguda s\u00e3o muitas e por isso a solu\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m deve ser multifacetada. \u00c9 preciso analisar em cada caso a melhor combina\u00e7\u00e3o de m\u00e9todos e de estrat\u00e9gias para resolver cada problema espec\u00edfico. Tamb\u00e9m est\u00e1 havendo uma amplia\u00e7\u00e3o do arsenal terap\u00eautico, com uso de f\u00e1rmacos e abordagem complementar, e \u00e9 fundamental conhecermos todas essas op\u00e7\u00f5es, pois cada uma traz uma contribui\u00e7\u00e3o espec\u00edfica, e hoje temos op\u00e7\u00f5es bastante eficazes e principalmente seguras, complementa MARTELETE, 20039<\/sup><\/p>\n \n No tratamento medicamentoso, a medica\u00e7\u00e3o deve ser utilizada de acordo com a orienta\u00e7\u00e3o m\u00e9dica e n\u00e3o somente quando o paciente considere necess\u00e1rio. Consiste na administra\u00e7\u00e3o por via oral, injet\u00e1vel ou uma outra mais apropriada, de produtos como os analg\u00e9sicos e anti-Inflamat\u00f3rios, que combatem a dor e as inflama\u00e7\u00f5es nos tecidos ou \u00f3rg\u00e3os e de produtos adjuvantes, que s\u00e3o auxiliares dos analg\u00e9sicos, aumentando a sua efici\u00eancia no al\u00edvio da dor e, ao mesmo tempo, melhorando o apetite, o humor e a parte emocional, s\u00e3o eles:\u00b7antiem\u00e9ticos, laxativos, antifis\u00e9tico, antidepressivos, neurol\u00e9pticos, corticoster\u00f3ides, em situa\u00e7\u00f5es especiais, tamb\u00e9m s\u00e3o utilizados os anticonvulsivantes, miorrelaxantes e outros tranq\u00fcilizantes.6 e 7<\/sup><\/p>\n \n Al\u00e9m dos rem\u00e9dios, as utiliza\u00e7\u00f5es destes recursos auxiliam num melhor controle do processo da dor, e t\u00eam a vantagem de apresentarem pouco ou nenhum efeito colateral e de diminuir a necessidade de analg\u00e9sicos, como descreveremos a seguir:6<\/sup><\/p>\n A fisioterapia emprega diversas t\u00e9cnicas (meios f\u00edsicos, massagens, exerc\u00edcios e aparelhos,) para auxiliar no tratamento da dor e para melhorar a fun\u00e7\u00e3o das estruturas que foram comprometidas pelo processo doloroso. Meios F\u00edsicos<\/p>\n A termoterapia usa calor superficial, atrav\u00e9s da utiliza\u00e7\u00e3o de bolsas t\u00e9rmicas, banhos de parafina, infravermelho, turbilh\u00e3o e hidromassagem. Proporcionam bem-estar e facilitam a execu\u00e7\u00e3o dos exerc\u00edcios. Pode ser tamb\u00e9m utilizada a aplica\u00e7\u00e3o de calor profundo, como no caso do ultra-som e micro-ondas.<\/p>\n Enquanto a crioterapia faz uso do frio, muito \u00fatil para o al\u00edvio da dor, principalmente da dor aguda. Pode ser utilizado gelo, bolsa com agentes frios e aeross\u00f3is refrescantes, seguidos de alongamento muscular ou de massagem. Banhos de Contraste: Uso alternado de Calor e Frio \u2013 Imers\u00e3o de uma parte do corpo em recipientes alternados com \u00e1gua quente (43\u00ba C) e fria (16\u00ba C).Eletroterapia: Uso da eletricidade para est\u00edmulos ou choques leves nos m\u00fasculos, \u00fatil para aliviar a dor e diminuir a atrofia muscular. Pode ser feita atrav\u00e9s de corrente galv\u00e2nica ou cont\u00ednua, correntes alternadas e a estimula\u00e7\u00e3o nervosa el\u00e9trica transcut\u00e2nea.<\/p>\n As massagens, bem conhecidas de todos, ainda constituem um recurso eficaz para determinado tipo de afec\u00e7\u00f5es. Elas servem para estimular o relaxamento e melhoria da circula\u00e7\u00e3o dos tecidos massageados provocando melhora da dor e pode facilitar a realiza\u00e7\u00e3o de mobiliza\u00e7\u00e3o e tratar dores musculares e fibromialgia. Pode ser feita pelo terapeuta, pelo pr\u00f3prio paciente e ou seus familiares. N\u00e3o fortalecem os m\u00fasculos e portanto n\u00e3o substituem os exerc\u00edcios.<\/p>\n A cinestesioterapia \u00e9 uma s\u00e9rie de movimentos ou exerc\u00edcios executados pelo paciente sob orienta\u00e7\u00e3o de um profissional (fisioterapeuta) e que devem ser continuamente feitos como uma medida importante para manuten\u00e7\u00e3o do al\u00edvio da dor.<\/p>\n A acupuntura, m\u00e9todo utilizado h\u00e1 mil\u00eanios que consiste na introdu\u00e7\u00e3o de agulhas especiais em pontos determinados e descritos pela acupuntura. Produz um efeito mec\u00e2nico de est\u00edmulo das estruturas da pele, subcut\u00e2neo e at\u00e9 nos m\u00fasculos adjacentes proporcionando relaxamento muscular e feito antiinflamat\u00f3rio e libera\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias analg\u00e9sicas como a endorfina e a serotonina. A acupuntura melhora a maioria dos tipos de dor, especialmente as decorrentes de estiramentos musculares, entorses, tendinites, bursites, etc. Na eletroacupuntura, al\u00e9m do agulhamento, \u00e9 feita uma estimula\u00e7\u00e3o el\u00e9trica dos pontos de acupuntura. O uso da acupuntura a laser (estimula\u00e7\u00e3o dos pontos de acupuntura sem agulhamento) \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o bastante utilizada em crian\u00e7as e em pacientes que n\u00e3o apreciam<\/p>\n A dor sofre influ\u00eancia de fatores f\u00edsicos, psicol\u00f3gicos e sociais, da\u00ed a import\u00e2ncia da psicologia no aux\u00edlio do paciente, estimulando-o a desenvolver novos h\u00e1bitos de comportamentos e atitudes perante a doen\u00e7a que o ajudar\u00e3o a ter um enfrentamento mais positivo da dor e das suas manifesta\u00e7\u00f5es. Ansiedade, depress\u00e3o medo, p\u00e2nico, fobia, s\u00e3o alguns dos sintomas que podem estar presentes em doentes com dor. A utiliza\u00e7\u00e3o da hipnose \u00e9 diferente do relaxamento e durante a sess\u00e3o a pessoa se torna mais receptiva ao inconsciente, \u00e0 mem\u00f3ria e a sugest\u00f5es. A hipnose pode oferecer al\u00edvio imediato para a dor, mas para um tratamento a longo prazo \u00e9 preciso um tratamento psicoter\u00e1pico completo, atrav\u00e9s do qual ser\u00e3o abordados os fatores emocionais que podem estar influenciando na dor.<\/p>\n As \u00f3rteses, que s\u00e3o dispositivos pr\u00e9-fabricados ou confeccionados sob medida usando diversos materiais como tecido, neoprene (tecido emborrachado), ou material pl\u00e1stico especial. Podem ser \u00fateis para ajudar a imobilizar determinadas estruturas do corpo, prevenir e minimizar altera\u00e7\u00f5es nas estruturas comprometidas e tamb\u00e9m para corre\u00e7\u00e3o de posturas anormais. Neste arsenal est\u00e3o as faixas el\u00e1sticas, luvas e meias el\u00e1sticas compressivas.<\/p>\n Para finalizar, as atividades art\u00edsticas, pois a arte apresenta-se como um meio auxiliar para combater a dor e alcan\u00e7ar a reabilita\u00e7\u00e3o. Ao comunicar-se atrav\u00e9s da arte, a pessoa enfrenta mais facilmente a dor. Enquanto o sofrimento leva ao isolamento social, a arte traz \u00e0 tona uma atividade prazerosa seguida pela descoberta de novas potencialidades. N\u00e3o se pode mais admitir a reabilita\u00e7\u00e3o apenas nos estreitos limites do ser biol\u00f3gico. O entendimento da complexidade da natureza humana conduz \u00e0 busca de uma aproxima\u00e7\u00e3o com o universo oculto em cada indiv\u00edduo. Este \u00e9 o caminho da verdadeira recupera\u00e7\u00e3o. Enfim a arte, no tratamento da dor, pode eventualmente prevenir, reestruturar e reabilitar.<\/p>\n \n O controle da dor cr\u00f4nica n\u00e3o depende somente do tratamento dos sintomas, mas tamb\u00e9m de se identificarem e modificarem as condi\u00e7\u00f5es que favorecem o seu aparecimento. Essas condi\u00e7\u00f5es referem-se, al\u00e9m da parte emocional, ao ambiente f\u00edsico (mobili\u00e1rio, ilumina\u00e7\u00e3o, etc.), ao ambiente social (relacionamento familiar e no trabalho), \u00e0 postura (como se senta, como dorme, etc.), estilo de vida (atividades de lazer, pr\u00e1tica de esportes, etc.).6 e 8<\/sup><\/p>\n \n A analgesia controlada pelo paciente (PCA), autocontrolada, para o tratamento da dor aguda p\u00f3s-operat\u00f3ria ou traum\u00e1tica, \u00e9 fruto da evolu\u00e7\u00e3o tecnol\u00f3gica, que possibilitou este conceito, no qual o paciente ao sentir dor, se auto-aplica a medica\u00e7\u00e3o analg\u00e9sica, por via venosa, peridural ou subcut\u00e2nea, utilizando os mecanismos mais variados, desde uma bomba program\u00e1vel com um software, altamente sofisticada, ou ent\u00e3o equipamentos mais simples, em que atrav\u00e9s de um bot\u00e3o libera-se uma quantidade determinada de subst\u00e2ncia. A maior vantagem da t\u00e9cnica de PCA \u00e9 a utiliza\u00e7\u00e3o das doses adequadas de analg\u00e9sico para cada situa\u00e7\u00e3o, conforme Ximenes, 2003,9<\/sup>. E mais, com isso podemos propiciar um tratamento mais eficaz ao paciente, com menores doses de opi\u00f3ides e conseq\u00fcentemente menor ocorr\u00eancia de efeitos colaterais. As indica\u00e7\u00f5es incluem p\u00f3s-operat\u00f3rios cir\u00fargicos, especialmente cirurgias de grande porte e os grandes traumas. Os opi\u00f3ides mais adequados para o PCA s\u00e3o a morfina, o fentanil e o sulfentanil, e a qualidade da analgesia \u00e9 bastante semelhante entre os tr\u00eas, sendo a morfina a mais utilizada no mundo inteiro, com uma efic\u00e1cia muito boa. As bombas de PCA, no entanto, apesar de muito efetivas, s\u00e3o muito caras e acabam n\u00e3o sendo utilizadas em todos os tipos de pacientes, ficando reservadas para as dores mais intensas.<\/p>\n \n Abordamos algumas propriedades farmacol\u00f3gicas dos medicamentos opi\u00f3ides, com \u00eanfase na morfina e meperidina, de essencial import\u00e2ncia do entendimento da a\u00e7\u00e3o org\u00e2nica, como a biodisponibilidade, a meia-vida e o efeito farmacol\u00f3gico.<\/p>\n A biodisponibilidade das drogas indica a por\u00e7\u00e3o e a velocidade em que a droga atinge a circula\u00e7\u00e3o geral ap\u00f3s sua administra\u00e7\u00e3o. Pois, diferentes vias de administra\u00e7\u00e3o produzem biodisponibilidade vari\u00e1veis, no entanto a posologia tem que ser adaptada em caso de troca de via, devido ao efeito da primeira passagem metab\u00f3lica, embora que para a maioria das drogas n\u00e3o seja significativo, o mesmo n\u00e3o acontece com a morfina e meperidina, que sofrem o efeito de primeira passagem.9<\/sup><\/p>\n A meia-vida \u00e9 um conceito cronol\u00f3gico, se refere ao tempo que determinada concentra\u00e7\u00e3o da droga leva para reduzir-se \u00e0 sua metade. E a concentra\u00e7\u00e3o sangu\u00ednea da droga pode elevar-se ou reduzir-se de acordo com o equil\u00edbrio estabelecido entre sua administra\u00e7\u00e3o e sua elimina\u00e7\u00e3o. A droga praticamente atinge sua concentra\u00e7\u00e3o plasm\u00e1tica m\u00e1xima constante media ap\u00f3s o tempo de 4 a 6 meias-vidas. Quanto mais curta a meia-vida, mais rapidamente se alcan\u00e7a \u00e0 concentra\u00e7\u00e3o plasm\u00e1tica constante.11<\/sup><\/p>\n O efeito farmacol\u00f3gico e, conseq\u00fcentemente, os efeitos terap\u00eauticos est\u00e3o mais relacionados \u00e0 concentra\u00e7\u00e3o plasm\u00e1tica da droga do que a dose administrada. Do ponto de vista clinico, a droga proporciona seu maior beneficio quando atinge a concentra\u00e7\u00e3o plasm\u00e1tica constante terap\u00eautica. A variabilidade das concentra\u00e7\u00f5es plasm\u00e1ticas pode apresentar varia\u00e7\u00f5es de at\u00e9 30 vezes em indiv\u00edduos diferentes com a mesma dose de uma droga.10<\/sup><\/p>\n Logo, a morfina \u00e9 bem absorvida em s\u00edtios subcut\u00e2neos e intramusculares. A absor\u00e7\u00e3o oral \u00e9 r\u00e1pida, por\u00e9m com biodisponibilidade limitada devido ao significativo metabolismo de primeira passagem, j\u00e1 a via bucal e sublingual t\u00eam sido utilizadas, com biodisponibilidade de 46% e 19%, respectivamente. Vias parenterais utilizadas s\u00e3o intravenosa, intramuscular, subcut\u00e2nea, intratecal e peridural. A meia vida plasm\u00e1tica \u00e9 de 2 a 4 horas para adultos e de 4,5 a 13,3 horas para neonatos. \u00c9 excretada principalmente pela urina, por filtra\u00e7\u00e3o glomerular.11<\/sup> Enquanto, a meperidina por via oral \u00e9 pouco utilizada, devido ao metabolismo de primeira passagem. Tem biodisponibilidade de aproximadamente 50% a 60%, que aumenta em casos de doen\u00e7a hepatica. Meia-vida de 2,5 a 4 horas para adultos e 23 horas para neonatos.12<\/sup><\/p>\n \n O termo opi\u00f3ide se refere \u00e0 forma ampla de todos os compostos relacionados ao \u00f3pio (opos = suco). O uso do \u00f3pio data de 4000 a.C., embora sua origem se perde na historia. Naquela \u00e9poca, o \u00f3pio era utilizado para fins medicinais e recreativos, principalmente por inala\u00e7\u00e3o. Tem sido um dos compostos mais importantes para o alivio da dor. Foi introduzido na Inglaterra no final do s\u00e9culo 17, sendo usado oralmente, durante 200 anos seguintes. A situa\u00e7\u00e3o mudou quando a seringa e a agulha foram inventadas na metade do s\u00e9culo 1913<\/sup>.<\/p>\n Os opi\u00f3ides t\u00eam sua utiliza\u00e7\u00e3o no tratamento das dores agudas e cr\u00f4nicas, desde a identifica\u00e7\u00e3o da morfina, em 1817, e a descoberta de outros alcal\u00f3ides do \u00f3pio, houve uma utiliza\u00e7\u00e3o desses agentes em larga escala, inclusive no tratamento de soldados feridos em guerra, tamb\u00e9m nessa \u00e9poca foram descritos os efeitos colaterais da morfina, assim como o desenvolvimento de toler\u00e2ncia e o risco de depend\u00eancia14<\/sup>.<\/p>\n Diante do contexto da guerra, dos estudos e difus\u00e3o do uso de opi\u00f3ides, geraram-se as bases conceituais dos opi\u00f3ides, que mais tarde foi explorado no cinema. No entanto, acreditamos que os conceitos sobre morfina e derivados foram difundidos pelo cinema, por filmes dedicados ao \u00f3pio e ao seu narcotr\u00e1fico, ou abordando a Segunda Guerra Mundial. Para n\u00f3s, falar em morfina lembra filmes de guerra, onde no decorrer de uma batalha com muitos mortos e feridos aparecia uma cena onde um soldado administrava morfina no colega gravemente ferido, e, enquanto abanava a cabe\u00e7a querendo significar que pouco havia a fazer, de morte pr\u00f3xima. Desde ent\u00e3o a morfina ganha a conota\u00e7\u00e3o sinistra, uma terr\u00edvel droga e n\u00e3o um f\u00e1rmaco, e da qual se deve evitar, sob pena de a vida ficar em perigo, pois, estas duas viv\u00eancias cinematogr\u00e1ficas, pautam o modo como muitos concebem os opi\u00f3ides.<\/p>\n Enquanto que os analg\u00e9sicos opi\u00f3ides – morfina e meperidina – s\u00e3o f\u00e1rmacos que mimetizam a a\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias produzidas naturalmente pelo organismo, os pept\u00eddeos opi\u00f3ides end\u00f3genos, s\u00e3o ligantes naturais para receptores espec\u00edficos, compreendendo tr\u00eas grandes fam\u00edlias, endorfinas, encefalinas e dimorfinas. Tamb\u00e9m a orfanina, conhecido como receptor opi\u00f3ide \u00f3rf\u00e3o. Logo produzem analgesia ao interagir com receptores opi\u00f3ides no sistema nervoso central.1, 2, 13 e 14<\/sup><\/p>\n \n A morfina, conforme o BRASIL13<\/sup> est\u00e1 indicado no alivio da dor aguda e cr\u00f4nica, de forte intensidade, como a de infarto de mioc\u00e1rdio, c\u00e2ncer e p\u00f3s-operat\u00f3rio. Alivia a dispn\u00e9ia associada \u00e0 fal\u00eancia ventricular esquerda e ao edema pulmonar. \u00c9 utilizada, tamb\u00e9m, em pr\u00e9-operat\u00f3rio, a fim de sedar pacientes que t\u00eam dor, facilitando assim, a indu\u00e7\u00e3o anest\u00e9sica e reduzindo a dosagem do anest\u00e9sico geral. \u00c9 o analg\u00e9sico de escolha no tratamento da dor associada ao infarto do mioc\u00e1rdio, pois reduz a demanda mioc\u00e1rdica de oxig\u00eanio. Usa-se em dor cr\u00f4nica intensa n\u00e3o responsiva a outros analg\u00e9sicos.<\/p>\n Tem como contra-indica\u00e7\u00f5es a hipersensibilidade \u00e0 morfina ou outros opi\u00f3ides, depress\u00e3o respirat\u00f3ria grave e press\u00e3o intracraniana aumentada.<\/p>\n As precau\u00e7\u00f5es durante o tratamento com morfina, devem-se evitar o consumo de bebidas alco\u00f3licas e de outros medicamentos que deprimam o sistema nervoso central, pois a depress\u00e3o induzida por opi\u00f3ides potencializa-se. Algumas prepara\u00e7\u00f5es com sulfitos podem provocar rea\u00e7\u00f5es al\u00e9rgicas. Deve-se usar com cautela em pacientes com a fun\u00e7\u00e3o renal ou hep\u00e1tica seriamente comprometida e problema pulmonar. Lactentes com menos de tr\u00eas meses de idade s\u00e3o mais suscet\u00edveis \u00e0 depress\u00e3o respirat\u00f3ria, enquanto aos idosos podem ser mais suscet\u00edveis aos efeitos constipantes e depressores da morfina. A administra\u00e7\u00e3o prolongada pode provocar toler\u00e2ncia e depend\u00eancia f\u00edsica e ps\u00edquica.<\/p>\n As rea\u00e7\u00f5es adversas podem estar presentes em mais de 10% dos pacientes, os sintomas de palpita\u00e7\u00e3o, hipotens\u00e3o, bradicardia, tontura, n\u00e1usea, vomito, constipa\u00e7\u00e3o, xerostomia, dor no local da inje\u00e7\u00e3o e fraqueza, vermelhid\u00e3o, prurido e calor da pele. De 1% a 10%, inquieta\u00e7\u00e3o, dor de cabe\u00e7a, falso sentimento de bem-estar, confus\u00e3o mental, anorexia, irrita\u00e7\u00e3o gastrointestinal, \u00edleo paral\u00edtico, reten\u00e7\u00e3o urinaria, tremor, problemas de vis\u00e3o, depress\u00e3o respirat\u00f3ria e dispn\u00e9ia. E em menos de 1% dos pacientes, espasmos dos tratos biliar e urin\u00e1rio, alucina\u00e7\u00f5es, estimula\u00e7\u00e3o paradoxal do SNC, press\u00e3o intracraniana aumentada, rigidez muscular e miose.<\/p>\n Intera\u00e7\u00f5es medicamentosas, os depressores do SNC e os antidepressivos triciclicos potencializam os efeitos depressores. As fenotiazinas podem antagonizar a a\u00e7\u00e3o analg\u00e9sica. A morfina pode antagonizar os efeitos de metoclopramida sobre a motilidade gastrointesinal. Os anticolinergicos podem aumentar o risco de constipa\u00e7\u00e3o grave, podendo causar \u00edleo paral\u00edtico. Salienta-se ainda a possibilidade de aumentar os efeitos hipotensores de anti-hipertensivos e diur\u00e9ticos.<\/p>\n \n A meperidina de acordo com o BRASIL14<\/sup> esta indicada no manejo de dores intensas e agudas, tamb\u00e9m como suplemento para anestesia e seda\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3rio.<\/p>\n Tem como contra indica\u00e7\u00f5es hipersensibilidade \u00e0 petidina, uso conjunto de inibidores da MAO, les\u00e3o intracraniana, defici\u00eancia renal, predisposi\u00e7\u00e3o a convuls\u00f5es, depress\u00e3o respirat\u00f3ria, enfisema, cifoescoliose e cor pulmonale.<\/p>\n As precau\u00e7\u00f5es s\u00e3o: o uso cauteloso em pacientes com doen\u00e7a pulmonar, hep\u00e1tica, renal, press\u00e3o intracraniana aumentada, taquicardia supraventricular e atrial, e abdome agudo. Reduzir a dose inicial em casos de hipotireoidismo, doen\u00e7a de Addison, hipertrofia prost\u00e1tica, estreitamento uretral e em uso de outros depressivos do SNC. Evitar o uso de \u00e1lcool. Pode causar hiperglicemia havendo necessidade de monitoramento sangu\u00edneo da glicose.<\/p>\n Rea\u00e7\u00f5es adversas podem estar presentes em mais de 10% dos pacientes, os sintomas de hipotens\u00e3o, fadiga, seda\u00e7\u00e3o, tontura, n\u00e1useas e v\u00f4mitos, constipa\u00e7\u00e3o intestinal, fraqueza e processo al\u00e9rgico. De 1% a 10% pode apresentar nervosismo, cefal\u00e9ia, agita\u00e7\u00e3o, mal\u00e1sia, confus\u00e3o, anorexia, c\u00e2imbra estomacal, xerostomia, espasmo biliar, espasmo uretral, reten\u00e7\u00e3o urinaria, dor no local da inje\u00e7\u00e3o, dispn\u00e9ia e encurtamento da respira\u00e7\u00e3o. E em menos de 1% dos casos, alucina\u00e7\u00f5es, aumento da press\u00e3o intracraniana, depress\u00e3o mental, estimula\u00e7\u00e3o SNC paradoxal, \u00edleo paral\u00edtico, depend\u00eancia f\u00edsica e psicol\u00f3gica, erup\u00e7\u00e3o cut\u00e2nea e urtic\u00e1ria.<\/p>\n Intera\u00e7\u00f5es medicamentosas diminuem o efeito da meperidina a fenito\u00edna e hidanto\u00edna, possivelmente por aumentar o metabolismo hep\u00e1tico do narc\u00f3tico. Aumentam a toxidade da meperidina os inibidores da MAO, fluoxetina e outros inibidores da recapta\u00e7\u00e3o de serotonina, depressivos do SNC, antidepressivos triciclicos, fenotiazinas, cimetidina. Ritonavir aumenta potencialmente o risco de toxidade do SNC.<\/p>\n \n A naloxona \u00e9 o antagonista puro mais comumente utilizado na pratica cl\u00ednica; \u00e9 estruturalmente relacionado \u00e0 morfina e tem a\u00e7\u00e3o antagonista nos receptores. O in\u00edcio do efeito ocorre em 1-2 minutos, efeito de pico, e a dura\u00e7\u00e3o de 30minutos a uma hora, correspondendo a meia vida do f\u00e1rmaco. A naloxona deve ser utilizado por via intravenosa devido ao alto metabolismo de primeira passagem, sendo repetida at\u00e9 que recupere o padr\u00e3o fisiol\u00f3gico normal, sem antagonizar a analgesia.1, 2 e 13<\/sup><\/p>\n \n Artigos m\u00e9dicos publicados em todo o mundo, de 20 anos para c\u00e1, quando houve maior interesse no tratamento da dor aguda p\u00f3s-operat\u00f3ria, mostram que pacientes cuja dor foi tratada adequadamente no p\u00f3s-operat\u00f3rio tiveram em m\u00e9dia alta hospitalar dois dias antes que os demais, especialmente nas cirurgias de grande porte. Mas, o que percebemos na pr\u00e1tica di\u00e1ria \u00e9 que os analg\u00e9sicos s\u00e3o dados em pequenas quantidades e em intervalos muito grandes, ou seja, num intervalo maior do que o tempo de a\u00e7\u00e3o do analg\u00e9sico, proporcionando uma analgesia p\u00f3s-operat\u00f3ria falha, de acordo com Cavalcante, 2003 9<\/sup><\/p>\n Quanto ao uso de opi\u00f3ides, o especialista salienta que o problema quanto \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o destes medicamentos – que s\u00e3o drogas de excel\u00eancia para o tratamento de p\u00f3s-operat\u00f3rios muito dolorosos – \u00e9 que eles s\u00e3o muito pouco consumidos no Brasil. Para se ter uma id\u00e9ia, utilizamos apenas cerca de 2% dos opi\u00f3ides que poder\u00edamos utilizar, quando nos comparamos aos pa\u00edses de Primeiro Mundo. Existe o receio da depress\u00e3o respirat\u00f3ria, de n\u00e1useas, v\u00f4mitos, seda\u00e7\u00e3o, al\u00e9m do medo do paciente se viciar. Por isso, \u00e9 importante que certos conceitos se modifiquem. \u00c9 preciso mudar a mentalidade do cirurgi\u00e3o e da equipe de enfermagem, para aceitar que um paciente bem tratado no p\u00f3s-operat\u00f3rio, isto \u00e9, um paciente com um m\u00ednimo de dor ou sem dor nenhuma, tem uma \u00f3tima recupera\u00e7\u00e3o, sai satisfeito com a cirurgia e com a institui\u00e7\u00e3o.<\/p>\n Na dor operat\u00f3ria alem da incis\u00e3o cir\u00fargica, outros pontos de dor e desconforto podem estar presentes, como a sonda nasog\u00e1strica, sonda vesical, tubo traqueal, cateteres venoso e arterial, al\u00e9m de pontos de press\u00e3o da superf\u00edcie do leito. Lembrando que dor p\u00f3s-operat\u00f3rio \u00e9 de maior intensidade durante as primeiras 24 a 48 horas ap\u00f3s cirurgias, e o local da cirurgia tamb\u00e9m influencia na intensidade da dor. A toracotomia parece ser a opera\u00e7\u00e3o com dor de maior intensidade, seguida pela cirurgia do abdome superior, devido \u00e0 interfer\u00eancia dos movimentos respirat\u00f3rios. Por outro lado, a dor apresenta-se com menor intensidade nas cirurgias de abdome inferior e principalmente naquelas realizadas nas regi\u00f5es de cabe\u00e7a e do pesco\u00e7o e nas extremidades.10<\/sup><\/p>\n Para Braz e Castiglia, 2000;10<\/sup> o tratamento da dor p\u00f3s-operat\u00f3rio tem como finalidade, diminuir o sofrimento do paciente e atenuar os efeitos adversos, associados a ela, como: neurops\u00edquicos – ansiedade, medo e desespero; respirat\u00f3rios – espasmo muscular, principalmente nas cirurgias tor\u00e1cicas e do abd\u00f4men superior, com diminui\u00e7\u00e3o do volume corrente e da capacidade residual funcional e aumento do volume de fechamento e da diferen\u00e7a art\u00e9rio-venosa de oxig\u00eanio, altera\u00e7\u00e3o da rela\u00e7\u00e3o\/perfus\u00e3o, hip\u00f3xia, hipercarbia, atelectasias, redu\u00e7\u00e3o da capacidade de eliminar secre\u00e7\u00f5es, favorecendo o aparecimento de infec\u00e7\u00f5es; cardiovasculares – aumento da atividade adren\u00e9rgica, disritmias card\u00edacas, hipertens\u00e3o, altera\u00e7\u00e3o do d\u00e9bito card\u00edaco, aumento da resist\u00eancia vascular perif\u00e9rica, aumento da demanda e diminui\u00e7\u00e3o do suprimento de oxig\u00eanio do mioc\u00e1rdio e isquemia mioc\u00e1rdica; atividade reflexa – gastrintestinal e urin\u00e1ria: aumento do tono vagal, aumento do reflexo lar\u00edngeo e das vias a\u00e9reas superiores, reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria e diminui\u00e7\u00e3o da motilidade intestinal; e altera\u00e7\u00f5es end\u00f3crino-metab\u00f3licas – aumento da libera\u00e7\u00e3o dos horm\u00f4nios catab\u00f3licos como ACTH, horm\u00f4nio do crescimento e antidiur\u00e9tico, noradrenalina, adrenalina e aldosterona, entre outros, e diminui\u00e7\u00e3o dos horm\u00f4nios anabolizantes como insulina e testosterona. A intensa libera\u00e7\u00e3o hormonal pode determinar dist\u00farbios cardiovasculares e renais, al\u00e9m de altera\u00e7\u00f5es no metabolismo glic\u00eddico, prot\u00e9ico e lip\u00eddico.<\/p>\n Apesar da alta preval\u00eancia e das conseq\u00fc\u00eancias que acarreta a dor, ela \u00e9 muitas vezes subtratada7<\/sup>. Entre outras raz\u00f5es, porque m\u00e9dicos e enfermeiros subestimam as queixas dos pacientes, desconhecendo o embasamento farmacol\u00f3gico da prescri\u00e7\u00e3o analg\u00e9sica e temem demasiadamente os riscos da terap\u00eautica. Para corrigir o primeiro aspecto, o profissional da sa\u00fade deve-se conscientizar de que, para o sucesso da terap\u00eautica, \u00e9 muito importante valorizar a percep\u00e7\u00e3o de dor referida pelo paciente, \u00e1 qual pode ser maior ou menor do que a antecipada pelo dano tecidual existente. A corre\u00e7\u00e3o dos demais aspectos se inicia pela adequada compreens\u00e3o e caracteriza\u00e7\u00e3o do fen\u00f4meno dor, elementos fundamentais para o embasamento terap\u00eautico.<\/p>\n No tratamento da dor empregam-se medidas especificas ou sintom\u00e1ticas, medicamentosas e n\u00e3o medicamentosas. O tratamento da dor quando j\u00e1 foi instalada \u00e9 mais dif\u00edcil, pois j\u00e1 foram desencadeados mecanismos envolvidos na sensibilidade dolorosa, intensificando a dor. Logo, prefere-se administra\u00e7\u00e3o a intervalos fixos durante o per\u00edodo em que se prev\u00ea a ocorr\u00eancia de dor importante. O uso de analgesia previa ao estimulo nocig\u00eanico (como procedimentos cir\u00fargicos), visando minimizar a dor p\u00f3s-operat\u00f3ria, estaria justificado pela descoberta da sensibiliza\u00e7\u00e3o central.1 e 10<\/sup><\/p>\n \n Em seu cotidiano o enfermeiro sempre lida com medicamentos. Tradicionalmente, a administra\u00e7\u00e3o de drogas foi atribu\u00edda a esse profissional ou \u00e0 sua equipe. No entanto, a partir de 1986, o enfermeiro passou tamb\u00e9m a prescrever medicamentos, em situa\u00e7\u00f5es especificas. Prescrever ou administrar medicamentos s\u00e3o tarefas que exigem desse profissional n\u00e3o s\u00f3 o conhecimento de algumas ci\u00eancias como a farmacologia e a matem\u00e1tica, mas tamb\u00e9m o seu conhecimento em aspectos \u00e9ticos e legais. Na farmacologia, e imprescind\u00edvel conhecer n\u00e3o s\u00f3 os efeitos terap\u00eauticos das drogas, mas tamb\u00e9m seus efeitos colaterais, intera\u00e7\u00f5es medicamentosas e alimentares, mecanismos de a\u00e7\u00e3o, posologia, via de administra\u00e7\u00e3o, entre outros.15<\/sup><\/p>\n Existem varias vias para administra\u00e7\u00e3o de medicamentos. A escolha da via depende da apresenta\u00e7\u00e3o do medicamento, da indica\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e das condi\u00e7\u00f5es do paciente, por\u00e9m, qualquer que seja a escolha, o profissional de enfermagem deve observar: dose certa (posologia); medicamento certo; hora certa; usu\u00e1rio certo; via certa; dilui\u00e7\u00e3o e profissional habilitado para administra\u00e7\u00e3o.<\/p>\n No entanto, para a elabora\u00e7\u00e3o do plano de cuidados de enfermagem – segundo Doenges e Moorhouse (1999)16<\/sup>, baseado no diagnostico de enfermagem da Associa\u00e7\u00e3o Norte-americana de Diagn\u00f3sticos de Enfermagem \u2013 no referente \u00e0 cirurgia geral deve-se considerar:<\/p>\n Ansiedade (especificar n\u00edvel)\/medo podem estar relacionados \u00e0 crise situacional, falta de familiaridade com o ambiente, mudan\u00e7a no estado de sa\u00fade\/amea\u00e7a de morte e separa\u00e7\u00e3o dos sistemas usuais de apoio, possivelmente evidenciados por aumento da tens\u00e3o, apreens\u00e3o, autoconfian\u00e7a diminu\u00edda, medo de conseq\u00fc\u00eancias n\u00e3o-especificas, foco no self, estimula\u00e7\u00e3o simp\u00e1tica e inquieta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<\/li>\n D\u00e9ficit de conhecimento (necessidade de aprendizagem) relativo ao procedimento\/expectativa cir\u00fargicos, rotinas\/terapia p\u00f3s-operat\u00f3rios e necessidade de autocuidado, possivelmente evidenciado por declara\u00e7\u00f5es de preocupa\u00e7\u00e3o, perguntas e id\u00e9ias erradas.<\/p>\n<\/li>\n Risco para traumatismo por posicionamento perioperatot\u00f3rio os fatores de risco podem incluir desorienta\u00e7\u00e3o, imobiliza\u00e7\u00e3o, fraqueza muscular, obesidade\/edema.<\/p>\n<\/li>\n Risco para padr\u00e3o respirat\u00f3rio ineficaz os fatores de risco podem incluir relaxamento muscular quimicamente induzido, disfun\u00e7\u00e3o na percep\u00e7\u00e3o\/cogni\u00e7\u00e3o, redu\u00e7\u00e3o da energia e dor na incis\u00e3o.<\/p>\n<\/li>\n Risco para d\u00e9ficit de volume de l\u00edquido os fatores de risco podem incluir priva\u00e7\u00e3o de l\u00edquido no pr\u00e9-operat\u00f3rio\/p\u00f3s-operat\u00f3rio, perda de sangue e perdas gastrintestinais excessivas (v\u00f4mitos\/drenagem g\u00e1strica)<\/p>\n<\/li>\n Dor (aguda) pode estar relacionada \u00e0 posi\u00e7\u00e3o intra-operat\u00f3ria, retra\u00e7\u00f5es musculares e trauma tissular\/presen\u00e7a de incis\u00e3o, sondas ou drenos possivelmente evidenciados por relatos verbais, comportamentos defensivos\/distra\u00eddos, foco em si mesmo, altera\u00e7\u00e3o no t\u00f4nus muscular, express\u00e3o facial de dor e respostas aut\u00f4nomas (mudan\u00e7a nos sinais vitais).<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n \n Enfim, a equipe de enfermagem deve estar familiarizada com a abordagem da dor total, o seu manejo e conseq\u00fc\u00eancias do uso dos f\u00e1rmacos. Dessa maneira, poder\u00e1 oferecer os cuidados devidos, reconhecer as necessidades de cuidado terap\u00eautico, as principais manifesta\u00e7\u00f5es adversas das medica\u00e7\u00f5es e orientar adequadamente o paciente e os familiares. Pois, o planejamento da assist\u00eancia conjuntamente com o paciente \u00e9 uma forma de realizar educa\u00e7\u00e3o em sa\u00fade, de modo democr\u00e1tico, esclarecedor e oportunizando a sua participa\u00e7\u00e3o no processo terap\u00eautico como sujeito ativo, contribuindo para o efetivo controle da dor e da desmistifica\u00e7\u00e3o dos opi\u00f3ides.<\/p>\n \nINTRODU\u00c7\u00c3O<\/strong><\/h4>\n
![\"\"](\"https:\/\/forumenfermagem.org\/site\/wp-content\/uploads\/2008\/01\/Image9-.jpg\")
<\/p>\n![\"\"](\"https:\/\/forumenfermagem.org\/site\/wp-content\/uploads\/2008\/01\/Image8-.jpg\")
<\/p>\nPRINCIPIOS GERAIS DO TRATAMENTO DA DOR<\/strong><\/h4>\n
\n\n
\n <\/td>\n <\/td>\n \n \n <\/td>\n \n <\/td>\n<\/tr>\n \n \n <\/td>\n <\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL<\/strong><\/h4>\n
MANEJO DA DOR<\/strong><\/h4>\n
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO<\/strong><\/h4>\n
TRATAMENTOS COMPLEMENTARES<\/strong><\/h4>\n
MEDIDAS PREVENTIVAS<\/strong><\/h4>\n
SISTEMAS DE PCA<\/strong><\/h4>\n
PROPRIEDADES FARMACOL\u00d3GICAS<\/strong><\/h4>\n
ANALG\u00c9SICOS OPI\u00d3IDES<\/strong><\/h4>\n
MORFINA<\/strong><\/h4>\n
MEPERIDINA<\/strong><\/h4>\n
NALOXONA<\/strong><\/h4>\n
ANALGESIA P\u00d3S-OPERATORIA<\/strong><\/h4>\n
CUIDADOS DE ENFERMAGEM<\/strong><\/h4>\n
\n
Refer\u00eancias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/h4>\n