O recurso \u00e0 restri\u00e7\u00e3o f\u00edsica \/conten\u00e7\u00e3o (f\u00edsica e ou mec\u00e2nica) deve ser s\u00f3 efectuada em situa\u00e7\u00f5es de excep\u00e7\u00e3o, quando o utente se torna perigoso para si pr\u00f3prio ou para com terceiros e, principalmente, quando necessita de cumprir terap\u00eautica e\/ou efectuar exames complementares de diagn\u00f3stico e no caso de risco de queda.<\/p>\n
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\u00a0Sinais Vitais n\u00ba 75<\/p>\n
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A Revista Sinais Vitais vai, a partir deste n\u00famero, utilizar este espa\u00e7o para incentivar o debate ou a reflex\u00e3o sobre temas de import\u00e2ncia para a enfermagem. Cham\u00e1mos-lhe FORUM TEM\u00c1TICO e \u00e9 o que pretendemos que seja. Em cada n\u00famero convidaremos enfermeiros para atrav\u00e9s da sua escrita reflectirem sobre um qualquer aspecto dos cuidados de sa\u00fade que se entenda dever ser debatido entre os enfermeiros.<\/p>\n
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No passado m\u00eas de Maio a DGS atrav\u00e9s da normativa n\u00ba 08\/DSPSM\/DSPCS regulamenta a aplica\u00e7\u00e3o de conten\u00e7\u00f5es f\u00edsicas nos doentes agitados, convid\u00e1mos 4 enfermeiros com experi\u00eancia e opini\u00e3o sobre o assunto e \u00e9 o resultado da reflex\u00e3o de cada um que espelhamos nesta rubrica que aqui iniciamos.<\/p>\n
A circular normativa n\u00ba 08\/DSPSM\/DSPCS de 25 de Maio de 2007 pode ser analisada segundo v\u00e1rios planos, entre eles, a sua necessidade, a sua utilidade, o seu conte\u00fado e a forma como \u201caparece\u201d.<\/p>\n
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1. Haveria necessidade duma circular normativa sobre medidas preventivas de comportamentos agressivos \/ violentos de doentes \u2013 conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica?<\/p>\n
Julgamos que sim. A pr\u00e1tica de conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica nas nossas institui\u00e7\u00f5es de sa\u00fade \u00e9 relativamente comum. Pensamos que na maioria dos casos claramente justificada. Mas, admitindo que haveria uma minoria em que assim n\u00e3o fosse, uma circular pode ajudar a consciencializar todos os t\u00e9cnicos para a import\u00e2ncia, sensibilidade e perigosidade deste acto. De facto, Mohr, Petti e Mohr (2003) num artigo de meta-an\u00e1lise relatam incidentes ocorridos com doentes em conten\u00e7\u00e3o: morte por asfixia, morte por aspira\u00e7\u00e3o, fractura ao n\u00edvel do t\u00f3rax, aumento s\u00fabito da produ\u00e7\u00e3o de catecolaminas com repercuss\u00f5es ao n\u00edvel card\u00edaco, potencializa\u00e7\u00e3o dos efeitos secund\u00e1rios da medica\u00e7\u00e3o com psicotr\u00f3picos, embolias pulmonares e graves efeitos psicol\u00f3gicos. Aqui julgamos que a circular poderia ter sido mais pedag\u00f3gica na sua introdu\u00e7\u00e3o e posteriormente na fundamenta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
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2. Quanto \u00e0 utilidade, a exist\u00eancia duma circular pode ajudar a uniformizar crit\u00e9rios e t\u00e9cnicas de\u00a0conten\u00e7\u00e3o, incentivar a discuss\u00e3o em torno dos direitos do doente, da responsabilidade dos t\u00e9cnicos de sa\u00fade, mas sobretudo das formas de preven\u00e7\u00e3o, a identifica\u00e7\u00e3o de factor (es) precipitante (s) interno (s) e\/ou externo (s), os meios (in) existentes, as caracter\u00edsticas do espa\u00e7o, o acompanhamento necess\u00e1rio para intervir preventivamente. Estudos recentes mostram a efic\u00e1cia da dinamiza\u00e7\u00e3o desta discuss\u00e3o na redu\u00e7\u00e3o de estrat\u00e9gias de isolamento \/ conten\u00e7\u00e3o (Pollard, Yanasak, Rogers & Tapp, 2007). Tamb\u00e9m por isso julgamos que esta circular \u00e9 bem-vinda.<\/p>\n
Mas estar\u00e3o os servi\u00e7os \/ gestores dispon\u00edveis para essa discuss\u00e3o e adapta\u00e7\u00e3o para que a \u201cevolu\u00e7\u00e3o positiva das \u00faltimas d\u00e9cadas\u201d se mantenha e se reforce? A afirma\u00e7\u00e3o de que \u201c\u00e9 fundamental que as institui\u00e7\u00f5es estejam dotadas de pessoal suficiente e com compet\u00eancias t\u00e9cnicas espec\u00edficas, de forma a garantir a qualidade dos cuidados, nomeadamente enfermeiros, para acompanhar com seguran\u00e7a os doentes \u2026\u201d parece-nos importante. Um ratio correcto enfermeiro \/ doente diminuiria a probabilidade de epis\u00f3dios de agressividade e viol\u00eancia pelo doente e as agress\u00f5es a \u201coutros\u201d incluindo os t\u00e9cnicos de sa\u00fade!<\/p>\n
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3. Relativamente ao seu conte\u00fado, gostar\u00edamos de ter visto mais \u00eanfase na preven\u00e7\u00e3o das medidas de conten\u00e7\u00e3o. Destacar as t\u00e9cnicas comunicacionais parece ser relevante para os enfermeiros, refor\u00e7ando a import\u00e2ncia desta tem\u00e1tica na forma\u00e7\u00e3o graduada, p\u00f3s-graduada e ao longo da vida. Pensamos que os enfermeiros especialistas em enfermagem de sa\u00fade mental e psiqui\u00e1trica poder\u00e3o ter um papel relevante como formadores para uma melhor identifica\u00e7\u00e3o do doente, melhor gest\u00e3o do stresse e ansiedade, treino da equipa na interven\u00e7\u00e3o em crise, desenvolvimento duma equipa de interven\u00e7\u00e3o em crise e discuss\u00e3o ass\u00eddua e aprofundada da situa\u00e7\u00e3o dos doentes em conten\u00e7\u00e3o ou isolamento. Noutros contextos medidas similares acompanhadas por um sistema de incentivos para a equipa de sa\u00fade permitiram uma diminui\u00e7\u00e3o acentuada nas medidas de conten\u00e7\u00e3o, sem o aumento de outros incidentes (McCue, Urcuyo, Lilu, Tobias & Chambers, 2004).<\/p>\n
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4. Desconhecendo a forma como esta circular foi discutida, como foram envolvidos os representantes dos cidad\u00e3os, os t\u00e9cnicos, as suas organiza\u00e7\u00f5es representativas quer no momento da elabora\u00e7\u00e3o quer na sua redac\u00e7\u00e3o final e aprova\u00e7\u00e3o, parece-nos claro que a sa\u00edda da circular sem o compromisso de maior envolvimento na forma\u00e7\u00e3o, treino e desenvolvimento de estudos em torno das condi\u00e7\u00f5es de internamento, n\u00e3o produzir\u00e1 os efeitos desej\u00e1veis: melhor seguran\u00e7a e diminui\u00e7\u00e3o do n\u00famero de conten\u00e7\u00f5es f\u00edsicas e redu\u00e7\u00e3o da dura\u00e7\u00e3o das mesmas. A sa\u00edda de legisla\u00e7\u00e3o somente n\u00e3o ser\u00e1 suficiente, como o confirmou um estudo recente na Finl\u00e2ndia, onde 15 anos ap\u00f3s a sa\u00edda de legisla\u00e7\u00e3o nesta mat\u00e9ria o risco de se recorrer ao isolamento ou \u00e0 conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica n\u00e3o diminuiu (Keski-Valkama, Sailas, Eronen, Koivisto, Lonnqvist & Kaltiala Heino, 2007). Por outro lado, a discuss\u00e3o de normas mais pormenorizadas, com inclus\u00e3o de medidas dissuasoras, metas e objectivos poderia ser sin\u00f3nimo de maior participa\u00e7\u00e3o \/ problematiza\u00e7\u00e3o \/ discuss\u00e3o desta tem\u00e1tica. A Associa\u00e7\u00e3o Americana de Enfermeiros de Psiquiatria aprovou recentemente (26 de Maio de 2007) a revis\u00e3o das normas publicadas em 2000. Envolveu diversos f\u00f3runs de discuss\u00e3o, com in\u00fameros enfermeiros, com um painel de experts, tendo posteriormente o relat\u00f3rio final sido aprovado pelos \u00f3rg\u00e3os sociais da associa\u00e7\u00e3o. Mobilizou, consciencializou, formou. Certamente os doentes colher\u00e3o os frutos. E por c\u00e1, como foi feito?<\/p>\n
Embora n\u00e3o havendo evid\u00eancias cient\u00edficas da efic\u00e1cia terap\u00eautica desta interven\u00e7\u00e3o, verificamos que a interven\u00e7\u00e3o permite interromper e controlar o comportamento violento do indiv\u00edduo (Walsh & Randell, 1995). Por outro lado, alguma imprevisibilidade pode acompanhar este tipo de comportamentos agressivos \/ violentos.<\/p>\n
Tornar a conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica menos comum, menos danosa para o doente, fam\u00edlia e t\u00e9cnicos de sa\u00fade, de forma a \u201cque a pessoa doente ultrapasse com seguran\u00e7a a situa\u00e7\u00e3o de crise\u201d ser\u00e1 certamente um objectivo de todos. Aguardemos os dados do registo nacional na Direc\u00e7\u00e3o Geral de Sa\u00fade.\n<\/p>\n
Jos\u00e9 Carlos Santos\n<\/p>\n
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Keski-Valkama, A., Sailas, E.; Eronen, M.; Koivisto, A.; Lonnqvist, J. & Kaltiala-Heino, R. (2007). A 15-year national follow-up: legislation is not enough to reduce the use of seclusion and restraint. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 42(9): 747-752.<\/p>\n
McCue, R.; Urcuyo, L.; Lilu, Y.; Tobias, T. & Chambers, M. (2004) Reducing restraint use in a public psychiatric inpatient service. The Journal of Behaviour health Services and research, 31(2): 217-224.<\/p>\n
Mohr, W.; Petti, T. & Mohr, B. (2003). Adverse effects associated with physical restraint. Canadian Journal of Psychiatry, 48(5):330-337.<\/p>\n
Pollard, R.; Yanasak, E.; Rogers, S. & Tapp, A. (2007). Organizational and unit factors contributing to reduction in the use of seclusion and restraint procedures on an acute psychiatric inpatient unit. The Psychiatric Quartely, 78(1): 73-81.<\/p>\n
Walsh, E. & Randell, B. (1995). Seclusion and restraint: what we need to know. Journalof Child and Adolescent PsychiatricNursing, 8(1): 28-40.<\/p>\n
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A \u00e1rea da sa\u00fade \u00e9 reconhecida, a n\u00edvel nacional e internacional, como bastante vulner\u00e1vel no dom\u00ednio da viol\u00eancia\/agressividade no local de trabalho, principalmente nas \u00e1reas onde os profissionais est\u00e3o em contacto directo com o p\u00fablico e com casos de elevada ansiedade e stress.<\/p>\n
V\u00e1rios estudos referem que os enfermeiros s\u00e3o a classe profissional que mais se encontra exposta a actos de viol\u00eancia\/agressividade e ainda que um servi\u00e7o de urg\u00eancia \u00e9 dos locais onde se verificam maior n\u00famero destes epis\u00f3dios. Actualmente, as pessoas vivem num frenesim, um corre \u2013 corre, num contra-rel\u00f3gio constante, implicando que todas as suas necessidades sejam urgentes e de imediata resolu\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Quando se dirigem a um servi\u00e7o de urg\u00eancia, como doentes ou como familiares\/acompanhantes est\u00e3o sujeitos a altos n\u00edveis de ansiedade, pedem e exigem efici\u00eancia e efic\u00e1cia no atendimento e, fundamentalmente, rapidez, o que em determinadas situa\u00e7\u00f5es se pode tornar contraproducente. Por outro lado, a equipe de sa\u00fade est\u00e1 sujeita a press\u00f5es, tanto profissionais como pessoais, al\u00e9m do grande n\u00famero de doentes a cuidar, que os obriga a r\u00e1pidas e eficazes respostas. Estes dois tipos de atitudes e comportamentos quando se encontram podem ser geradores de conflitos e agressividade.<\/p>\n
A Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade define agressividade como \u201ctodo o uso intencional de for\u00e7a f\u00edsica ou de poder, real ou amea\u00e7a, contra a pr\u00f3pria pessoa, outra pessoa ou contra um grupo ou comunidade que pode resultar em, ou tem alta probabilidade de resultar em morte, les\u00e3o danos psicol\u00f3gicos, altera\u00e7\u00e3o de desenvolvimento ou de priva\u00e7\u00e3o.\u201d Este \u00e9 um tema que preocupa bastante todos os profissionais que no seu quotidiano contactam com doentes, em estado psic\u00f3tico agressivo, tendo sido preocupa\u00e7\u00e3o recente da Direc\u00e7\u00e3o Geral de Sa\u00fade, que em Maio de 2007 publicou a Circular Normativa n\u00ba 08\/DSPSM\/DSPCS sobre \u201cMedidas preventivas de comportamentos agressivos\/violentos de doentes \u2013 Conten\u00e7\u00e3o F\u00edsica\u201d a aplicar em hospitais do Servi\u00e7o Nacional de Sa\u00fade e ARS, servi\u00e7os locais e regionais de Sa\u00fade Mental, Instituto da Droga e Toxicodepend\u00eancia e unidades de cuidados pertencentes \u00e0 Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados.<\/p>\n
Esta circular visa proteger o doente em estado psic\u00f3tico de agressividade que se dirige a estes servi\u00e7os, os profissionais que a\u00ed trabalham e tamb\u00e9m os outros doentes. \u201c\u2026torna-se necess\u00e1rio adoptar medidas de conten\u00e7\u00e3o, tendo em vista a sua protec\u00e7\u00e3o e a do meio envolvente\u2026\u201d .<\/p>\n
A agressividade num doente pode surgir de uma forma inesperada. Logo que ela surja e, sempre que poss\u00edvel, deve ser tentada a realiza\u00e7\u00e3o de uma abordagem verbal como forma priorit\u00e1ria de conten\u00e7\u00e3o. Quando esta abordagem n\u00e3o for eficaz poder-se-\u00e1 recorrer \u00e0 conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica, sempre com o objectivo de evitar danos \u00e0 integridade f\u00edsica do doente, da equipe multidisciplinar, de outros doentes, bem como de danos materiais e patrimoniais da institui\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
A conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica, quando n\u00e3o evit\u00e1vel, deve ser feita de forma adequada, sendo necess\u00e1ria a colabora\u00e7\u00e3o de cinco profissionais (quatro para imobilizar os membros e um para proceder \u00e0 sua conten\u00e7\u00e3o), que coordenadamente, e o mais calmamente poss\u00edvel, proceder\u00e3o \u00e0 imobiliza\u00e7\u00e3o do doente. Toda esta actua\u00e7\u00e3o deve ser realizada em local recatado, respeitando a privacidade do doente a imobilizar e protegendo tamb\u00e9m, desta forma, os outros doentes do contacto com a agressividade da situa\u00e7\u00e3o. \u201cQuando a situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica do doente \u00e9 impeditiva\u2026 da administra\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos, poder-se-\u00e1 recorrer \u00e0 conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica\u201d O enfermeiro perante uma situa\u00e7\u00e3o de agressividade inesperada, que o poder\u00e1 ser considerada quase na sua totalidade, dever\u00e1 actuar j\u00e1 que est\u00e1 a exercer o seu mandato profissional sobre a \u00e9gide do Regulamento do Exerc\u00edcio Profissional do Enfermeiro e do respectivo C\u00f3digo Deontol\u00f3gico. A decis\u00e3o da imobiliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 tomada de \u00e2nimo leve, \u00e9 uma decis\u00e3o reflectida, tendo em considera\u00e7\u00e3o toda a avalia\u00e7\u00e3o da situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica do doente, respeitando a sua integridade f\u00edsica, a sua privacidade e a sua dignidade como pessoa.<\/p>\n
No ponto 9 desta Circular Normativa podem encontrar-se dezoito itens referentes \u00e0 vigil\u00e2ncia e avalia\u00e7\u00e3o cont\u00ednuas do doente, estando sempre inerentes a esta tomada de decis\u00e3o os princ\u00edpios \u00e9ticos da profiss\u00e3o. A garantia da privacidade, a temperatura adequada e a conveniente ventila\u00e7\u00e3o do local onde \u00e9 feita a conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica; a cont\u00ednua vigil\u00e2ncia; a inexist\u00eancia no local de objectos perigosos que possam por em causa a integridade f\u00edsica do doente; faixas de conten\u00e7\u00e3o devidamente apropriadas para a situa\u00e7\u00e3o; camas com grades laterais como forma de protec\u00e7\u00e3o, apoio e seguran\u00e7a; enfaixamento dos membros superiores, inferiores e t\u00f3rax; enfaixamento adequado prevenindo-se as les\u00f5es resultantes da fric\u00e7\u00e3o; vigil\u00e2ncia dos sinais de altera\u00e7\u00e3o da circula\u00e7\u00e3o e perfus\u00e3o dos tecidos, resultantes da compress\u00e3o do enfaixamento, em intervalos regulares nunca superiores a 30 minutos, s\u00e3o normas obrigat\u00f3rias a seguir durante a conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica como forma de respeito pela integridade, a privacidade e a dignidade do doente como pessoa necessitada dos cuidados de enfermagem.<\/p>\n
Em todos estes itens est\u00e3o necessariamente impl\u00edcitas e inerentes as boas pr\u00e1ticas dos profissionais. Esta conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica deve ser limitada no tempo, privilegiando a conten\u00e7\u00e3o farmacol\u00f3gica ou outra, devendo para isso estar atenta toda a equipe de sa\u00fade, principalmente os enfermeiros por serem os mais presentes prestadores de cuidados. Todo este procedimento de conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica ter\u00e1 obrigatoriamente de ficar registado, em todas as suas particularidades, no processo cl\u00ednico do doente. Numa vis\u00e3o global, observando como se actuava antes e ap\u00f3s Maio de 2007, ou seja, antes e depois da publica\u00e7\u00e3o da Circular Normativa, poder-se-\u00e1 constatar que as boas pr\u00e1ticas dos enfermeiros mant\u00eam-se existindo agora um documento normativo que rege e legitima toda a actua\u00e7\u00e3o neste dom\u00ednio.<\/p>\n
Sendo esta uma tem\u00e1tica em estudo j\u00e1 antiga, a publica\u00e7\u00e3o da circular normativa, vem refor\u00e7ar as reflex\u00f5es, contudo j\u00e1 se podem discernir algumas sugest\u00f5es com o intuito de prevenir ou minimizar os actos de agressividade e a necess\u00e1ria conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica:<\/p>\n
Dotar as institui\u00e7\u00f5es de recursos materiais e adequar estruturas f\u00edsicas que permitam actuar conforme as orienta\u00e7\u00f5es da Direc\u00e7\u00e3o Geral de Sa\u00fade;<\/p>\n<\/li>\n
Diminuir tempos de espera nos servi\u00e7os de urg\u00eancia;<\/p>\n<\/li>\n
Fornecer maior informa\u00e7\u00e3o aos doentes familiares sobre os procedimentos a realizar e tempos de espera nos servi\u00e7os de urg\u00eancia;<\/p>\n<\/li>\n
Melhorar seguran\u00e7a para doentes em estados psic\u00f3ticos de agressividade;<\/p>\n<\/li>\n
Implementa\u00e7\u00e3o de momentos de reflex\u00e3o, entre os profissionais de sa\u00fade, sobre esta tem\u00e1tica,<\/p>\n<\/li>\n
Aumento da forma\u00e7\u00e3o e informa\u00e7\u00e3o dos profissionais de sa\u00fade.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n
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A conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica dever\u00e1 ser o \u00faltimo dos recursos na abordagem do doente em estado agressivo, privilegiando a conten\u00e7\u00e3o verbal e farmacol\u00f3gica. Perante esta situa\u00e7\u00e3o, a imobiliza\u00e7\u00e3o f\u00edsica deve ser fruto de reflex\u00e3o da equipe de sa\u00fade, tendo sempre em conta que os eventuais efeitos contradit\u00f3rios dessa conten\u00e7\u00e3o para o doente ser\u00e3o sempre muito inferiores \u00e0s eventuais les\u00f5es causadas a si pr\u00f3prio, a terceiros ou ao meio envolvente provenientes do seu estado de agita\u00e7\u00e3o e agressividade.<\/p>\n
As boas pr\u00e1ticas devem estar presentes de modo a respeitar a integridade f\u00edsica do doente e tamb\u00e9m todos os seus direitos como pessoa humana.\n<\/p>\n
Rita Fonseca<\/p>\n
\n
http:\/\/www.dgs.pt\/upload\/membro.id\/ficheiros\/i008801.pdf<\/a> 22\/10\/2007, p\u00e1g. 1<\/p>\n http:\/\/www.dgs.pt\/upload\/membro.id\/ficheiros\/i008801.pdf<\/a> 22\/10\/2007, p\u00e1g. 2<\/p>\n \n \n \n No passado dia 25 de Maio a Direc\u00e7\u00e3o-Geral da Sa\u00fade produziu uma Circular Normativa que tem como objectivo emanar normas relativamente a \u201cmedidas preventivas de comportamentos agressivos\/violentos de doentes \u2013 conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica\u201d, para al\u00e9m de v\u00e1rios aspectos relativos ao assunto mencionado, faz v\u00e1rias refer\u00eancias aos enfermeiros, clarificando que os enfermeiros t\u00eam a compet\u00eancia necess\u00e1ria para dar inicio a medidas de conten\u00e7\u00e3o em situa\u00e7\u00e3o de urg\u00eancia, esta n\u00e3o \u00e9 uma novidade para todos n\u00f3s, no entanto sabemos que h\u00e1 quem se depare com dificuldades na tomada de decis\u00e3o para adoptar medidas de conten\u00e7\u00e3o. Dificuldades que n\u00e3o s\u00e3o de ordem \u00e9tica, dado que todos temos presente, por dever, a preserva\u00e7\u00e3o do valor intr\u00ednseco e dignidade de cada pessoa, a promo\u00e7\u00e3o do maior bem, os direitos, deveres e objectivos de todos os participantes no processo de cuidar. Esta circular esclarece, aos que eventualmente ainda tinham d\u00favidas que quando est\u00e1 em risco a integridade f\u00edsica do doente ou de terceiros, o enfermeiro deve adoptar as medidas necess\u00e1ria para minimizar esse risco; esta responsabilidade era j\u00e1 assumida por todos n\u00f3s h\u00e1 muitos anos e confirmada em forma de Dec.-Lei desde 1998 (Regulamento do Exerc\u00edcio da Profiss\u00e3o dos Enfermeiros e C\u00f3digo Deontol\u00f3gico do Enfermeiro). Enfatiza ainda a import\u00e2ncia da avalia\u00e7\u00e3o das medidas de conten\u00e7\u00e3o ser efectuada pela equipa terap\u00eautica, esta \u00e9 j\u00e1 uma pr\u00e1tica corrente nas equipas de sa\u00fade, embora nem sempre assumida formalmente. Analisando mais atentamente o documento, verificamos que logo na introdu\u00e7\u00e3o se faz men\u00e7\u00e3o \u00e0 necessidade de as institui\u00e7\u00f5es estarem dotadas de pessoal suficiente, com compet\u00eancias t\u00e9cnicas espec\u00edficas, nomeadamente enfermeiros, para acompanhar os doentes, curioso!!! Perguntamo-nos se esta Direc\u00e7\u00e3o-Geral n\u00e3o faz parte do mesmo Minist\u00e9rio da Sa\u00fade que n\u00e3o est\u00e1 a renovar contratos a enfermeiros, promove a redu\u00e7\u00e3o de enfermeiros nos servi\u00e7os n\u00e3o atendendo \u00e0s horas de cuidados necess\u00e1rias para a presta\u00e7\u00e3o de cuidados, permite que haja enfermeiros no desemprego quando h\u00e1 unidades de sa\u00fade e popula\u00e7\u00f5es que necessitam destes profissionais.<\/p>\n Quando faz refer\u00eancia a enfermeiros com compet\u00eancias espec\u00edficas para lidar com epis\u00f3dios de agressividade, s\u00e3o certamente Enfermeiros Especialistas em Sa\u00fade Mental e Psiqui\u00e1trica, sabendo que houve um interregno de v\u00e1rios anos na forma\u00e7\u00e3o de enfermeiros especialistas e que n\u00e3o s\u00e3o vis\u00edveis os esfor\u00e7os para recrutar estes profissionais, n\u00e3o estaremos na presen\u00e7a de mais uma declara\u00e7\u00e3o de boas inten\u00e7\u00f5es, uma vez que verificamos a sobreposi\u00e7\u00e3o das raz\u00f5es econ\u00f3micas, ou antes economicista sobre as de ordem \u00e1s t\u00e9cnica. A circular apresenta um conjunto de normas, explicita o que se entende por conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica, em que circunst\u00e2ncias se deve adoptar este procedimento e o recurso a isolamento, regras a seguir na conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica, alerta para a limita\u00e7\u00e3o no tempo destas medidas e necessidade de avalia\u00e7\u00e3o frequente pela equipa terap\u00eautica, necessidade de consentimento informado (quando poss\u00edvel), bem como a import\u00e2ncia de ter presente a Lei de Sa\u00fade Mental nos internamentos compulsivos, cria o registo nacional de epis\u00f3dios de conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica. Este conjunto de normas n\u00e3o nos suscitam grandes quest\u00f5es de ordem \u00e9tica, t\u00e9cnica ou legais, entendemos como \u00fatil a cria\u00e7\u00e3o de um registo que nos permita conhecer a dimens\u00e3o do problema a n\u00edvel nacional, no entanto surgem-nos d\u00favidas de ordem operacional. N\u00e3o basta emanar normas e criar registos para normalizar procedimentos, \u00e9 verdade que o arsenal terap\u00eautico tem vindo a ser cada vez mais eficaz no controlo das situa\u00e7\u00f5es de agressividade e agita\u00e7\u00e3o, os meios t\u00e9cnicos permitem diagn\u00f3sticos mais r\u00e1pidos, os meios para conten\u00e7\u00e3o e isolamento dispon\u00edveis permitem evitar danos ao doente, os enfermeiros acompanham a evolu\u00e7\u00e3o cientifica, no entanto \u00e9 necess\u00e1rio que exista vontade efectiva, dotando os servi\u00e7os com o n\u00famero de enfermeiros necess\u00e1rios e prepara\u00e7\u00e3o adequada, para que a circular normativa n\u00e3o seja letra morta.<\/p>\n As duas \u00faltimas linhas do documento fazem apelo \u00e0 inscri\u00e7\u00e3o do processo de conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica nas prioridades de forma\u00e7\u00e3o dos profissionais de sa\u00fade, os enfermeiros t\u00eam demonstrado ao longo dos anos grande capacidade de adapta\u00e7\u00e3o desenvolvendo os seus percursos formativos de acordo com os desafios que se lhe apresentam, pelo que nas suas prioridades de forma\u00e7\u00e3o inscrever\u00e3o tamb\u00e9m outras estrat\u00e9gias que devem estar a montante deste procedimento limite.<\/p>\n Estamos certos que a DGS vai ser coerente na rela\u00e7\u00e3o discurso\/pr\u00e1tica. C\u00e1 estaremos para aplaudir, se for caso disso.\n<\/p>\n Jos\u00e9 Carlos Janu\u00e1rio<\/p>\n \n \n \n Os hospitais gerais, sendo institui\u00e7\u00f5es que prestam cuidados de sa\u00fade, onde acontecem com alguma frequ\u00eancia situa\u00e7\u00f5es de comportamentos agressivos\/ violentos, por parte de alguns utentes, nomeadamente, nos servi\u00e7os de medicina, cirurgia, ortopedia, urg\u00eancia entre outros, exigem da parte dos enfermeiros cuidados especiais.<\/p>\n Atendendo que estes comportamentos podem provocar danos f\u00edsicos quer para o pr\u00f3prio mas tamb\u00e9m para terceiros, torna se necess\u00e1rio adoptar medidas de conten\u00e7\u00e3o, tendo em vista a protec\u00e7\u00e3o do utente e todo meio envolvente.<\/p>\n Baseado nestes pressupostos e dando resposta a uma exig\u00eancia do projecto de acredita\u00e7\u00e3o em que o Hospital est\u00e1 envolvido, foi elaborado um procedimento no sentido de orientar os enfermeiros perante situa\u00e7\u00f5es de ter que imobilizar os utentes.<\/p>\n Tra\u00e7amos alguns objectivos: Normalizar atitudes e comportamentos dos colaboradores do Hospital perante a necessidade de imobilizar o utente; Uniformizar crit\u00e9rios de actua\u00e7\u00e3o face \u00e0 imobiliza\u00e7\u00e3o do utente; Minimizar riscos para o utente.<\/p>\n \n Conten\u00e7\u00e3o F\u00edsica \u2013 caracteriza-se pelo uso de for\u00e7a corporal no sentido de limitar a liberdade de movimentos de uma pessoa.<\/p>\n Conten\u00e7\u00e3o Mec\u00e2nica \u2013 caracteriza-se pela utiliza\u00e7\u00e3o de um dispositivo f\u00edsico (equipamento \u2013 amarras, len\u00e7\u00f3is, cintos e etc) para restringir o movimento de uma pessoa ou um movimento ou fun\u00e7\u00e3o normal de seu corpo.<\/p>\n Imobiliza\u00e7\u00e3o \u2013 Acto ou efeito de se tornar im\u00f3vel.<\/p>\n \n O recurso \u00e0 restri\u00e7\u00e3o f\u00edsica \/conten\u00e7\u00e3o (f\u00edsica e ou mec\u00e2nica) deve ser s\u00f3 efectuada em situa\u00e7\u00f5es de excep\u00e7\u00e3o, quando o utente se torna perigoso para si pr\u00f3prio ou para com terceiros e, principalmente, quando necessita de cumprir terap\u00eautica e\/ou efectuar exames complementares de diagn\u00f3stico e no caso de risco de queda.<\/p>\n Nunca a conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica\/mec\u00e2nica dever\u00e1 ser utilizada como castigo, puni\u00e7\u00e3o, como resposta a desobedi\u00eancia, demonstra\u00e7\u00e3o de poder e\/ou conveni\u00eancia dos funcion\u00e1rios.<\/p>\n Antes da equipa t\u00e9cnica decidir a restri\u00e7\u00e3o f\u00edsica ou o isolamento do utente, deve ter utilizado outras alternativas, nomeadamente, a interven\u00e7\u00e3o verbal. O uso destas medidas de seguran\u00e7a implica que o utente seja considerado como incapaz de tomar livremente as suas decis\u00f5es quanto aos tratamentos ao qual \u00e9 submetido, portanto, encontra-se numa situa\u00e7\u00e3o de restri\u00e7\u00e3o de liberdade tempor\u00e1ria, em que outros \u00e9 que decidem o que \u00e9 melhor para ele.<\/p>\n Na tomada de decis\u00e3o destas medidas devem ser envolvidas, sempre que poss\u00edvel, as pessoas significativas dos utentes a quem dever\u00e3o ser dadas explica\u00e7\u00f5es sobre os procedimentos e a necessidade de interven\u00e7\u00e3o.<\/p>\n Motivos de imobiliza\u00e7\u00e3o Desordem Cognitiva \u2013 Imobiliza\u00e7\u00f5es usadas por altera\u00e7\u00f5es da actividademental associada ao pensamento, aprendizagem ou mem\u00f3ria (utente que retiraconstantemente o soro ou a sonda; casos de Dem\u00eancia, TCE com agita\u00e7\u00e3o motora,AVC, p\u00f3s operat\u00f3rio).<\/p>\n Risco de Queda \u2013 Imobiliza\u00e7\u00f5es usadas para proteger ou prevenir quedas (utente obeso com risco de queda, insufici\u00eancia respirat\u00f3ria com agita\u00e7\u00e3o, crian\u00e7a irrequieta e outras).<\/p>\n Comportamento Disruptivo \u2013 Imobiliza\u00e7\u00f5es usadas resultante de comportamentos inapropriados que possa colocar o utente ou outros em risco de les\u00f5es (utente com s\u00edndrome de abstin\u00eancia, utente violento).<\/p>\n Para Facilitar o Tratamento \u2013 Imobiliza\u00e7\u00f5es usadas em contexto de tratamento m\u00e9dico, \u00e9 exemplo, utentes com necessidades de ventila\u00e7\u00e3o artificial, utentes com les\u00e3o craniana, etc).<\/p>\n \n 1. Aspectos da comunica\u00e7\u00e3o<\/p>\n (regras que se aplicam na entrevista inicial e em todas as situa\u00e7\u00f5es em que contactamos com o utente agitado)<\/p>\n Apresentar uma apar\u00eancia calma;<\/p>\n<\/li>\n Falar baixo e de forma n\u00e3o provocat\u00f3ria;<\/p>\n<\/li>\n Evitar as cr\u00edticas ou emitir ju\u00edzos de valor;<\/p>\n<\/li>\n Falar de forma simples, concreta e directa;<\/p>\n<\/li>\n Demonstrar respeito pelo utente;<\/p>\n<\/li>\n Evitar olhar para o utente de forma provat\u00f3ria;<\/p>\n<\/li>\n Demonstrar que temos a situa\u00e7\u00e3o controlada, evitando uma postura autorit\u00e1ria;<\/p>\n<\/li>\n Facilitar que o utente exprima o que sente;<\/p>\n<\/li>\n Ouvir o utente;<\/p>\n<\/li>\n N\u00e3o prometer nada ao utente se n\u00e3o formos capazes de cumprir;<\/p>\n<\/li>\n Colocar um espa\u00e7o entre e o profissional de sa\u00fade e o utente.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n \n 2. Cuidados a ter em conta aquando da conten\u00e7\u00e3o<\/p>\n Quando estamos perante um utente que necessita de ser imobilizado, o enfermeiro respons\u00e1vel no servi\u00e7o assume esta decis\u00e3o (a imobiliza\u00e7\u00e3o pode ser assegurada por enfermeiros, auxiliares de ac\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, seguran\u00e7as, m\u00e9dicos, ou outros considerados necess\u00e1rios).<\/p>\n A um primeiro sinal de aux\u00edlio todos os profissionais e\/ou auxiliar ac\u00e7\u00e3o m\u00e9dica requisitados, devem comparecer junto do utente. Esta demonstra\u00e7\u00e3o de for\u00e7a poder\u00e1 ser suficiente para que o utente colabore espontaneamente e sem necessidade de o conter. Caso este tipo de abordagem n\u00e3o resulte, como \u00faltimo recurso, deve-se recorrer \u00e0 conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica.<\/p>\n Cuidados aquando da conten\u00e7\u00e3o:<\/p>\n Evitar danos f\u00edsicos no utente;<\/p>\n<\/li>\n Evitar a exaust\u00e3o;<\/p>\n<\/li>\n Os restantes utentes n\u00e3o fiquem perturbados com o incidente;<\/p>\n<\/li>\n Os outros utentes n\u00e3o sejam agredidos;<\/p>\n<\/li>\n Os profissionais n\u00e3o fiquem magoados;<\/p>\n<\/li>\n O utente se acalme rapidamente ap\u00f3s o incidente;<\/p>\n<\/li>\n Retirar todos os objectos que possam ser usados na agress\u00e3o;<\/p>\n<\/li>\n Aconselh\u00e1vel um quarto individual, mas os vidros e os materiais sens\u00edveis devem ser retirados;<\/p>\n<\/li>\n N\u00e3o permitir que o utente se possa barricar no interior do quarto;<\/p>\n<\/li>\n Quando h\u00e1 necessidade de recorrer \u00e0 conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica faz\u00ea-lo sempre em grupo;<\/p>\n<\/li>\n Segurar o utente pelas principais articula\u00e7\u00f5es (ombros, quadris em vez de cotovelos);<\/p>\n<\/li>\n Utilizar s\u00f3 a for\u00e7a necess\u00e1ria, geralmente quando o grupo de pessoas \u00e9 elevado o utente deixa de \u201clutar\u201d;<\/p>\n<\/li>\n Evitar promessas irrealistas que levam \u00e0 perda de confian\u00e7a;<\/p>\n<\/li>\n Evitar amea\u00e7as e n\u00e3o entrar em conflitos;<\/p>\n<\/li>\n Sempre que se recorre \u00e0 for\u00e7a o utente pode magoar-se, nesta situa\u00e7\u00e3o \u00e9 conveniente haver testemunhas para salvaguardar poss\u00edveis queixas e posteriores averigua\u00e7\u00f5es;<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n Deve ser preenchida a Notifica\u00e7\u00e3o de Risco.<\/p>\n \n 2.1 Conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica<\/p>\n Caso n\u00e3o haja coopera\u00e7\u00e3o por parte do utente, a um segundo sinal, devemos recorrer \u00e0 conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica.<\/p>\n \n Cada um dos elementos presentes, deve imobilizar e conter os membros do utente, fixando as articula\u00e7\u00f5es adequadamente. O Enfermeiro Respons\u00e1vel deve apoiar a cabe\u00e7a, \u00e9 ele que transmite as informa\u00e7\u00f5es para o utente, real\u00e7ando sempre que esta t\u00e9cnica est\u00e1 a ser usada para sua seguran\u00e7a e n\u00e3o como castigo. \u00c9 fundamental que os elementos envolvidos hajam com firmeza, seguran\u00e7a e sem medo, durante a conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica.<\/p>\n \n 2.2 Conten\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica<\/p>\n \n Ap\u00f3s a conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica ter sido eficaz, o utente dever\u00e1 ser encaminhado para o leito ou cadeir\u00e3o para ser contido mecanicamente.<\/p>\n \n Aspectos fundamentais:<\/p>\n O local onde o utente ir\u00e1 ficar deve ser calmo e tranquilo;<\/p>\n<\/li>\n O material a usar deve ser resistente e adequado para o efeito;<\/p>\n<\/li>\n Material de conten\u00e7\u00e3o deve estar previamente montado e pronto a usar;<\/p>\n<\/li>\n O elemento que coordena deve aplicar o material de conten\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica, enquanto os restantes elementos fixam os membros;<\/p>\n<\/li>\n O utente dever\u00e1 ser posicionado confortavelmente em dec\u00fabito semi-lateral 30\u00ba; (recorrer a material para a redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o, para evitar complica\u00e7\u00f5es, como a pneumonia aspirativa ou \u00falceras de press\u00e3o, respectivamente)<\/p>\n<\/li>\n Aquando da aplica\u00e7\u00e3o do material deve-se evitar o estrangulamento de vasos sangu\u00edneos ou nervos. \u00c9 fundamental, deixar em aberto a possibilidade de acessos Venosos.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n \n Devemos, novamente, fazer um esfor\u00e7o no sentido de explicar ao utente qual o objectivo da conten\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica e para que serve, mesmo que possamos pensar que ele n\u00e3o entende.\n<\/p>\n 3. Recomenda\u00e7\u00f5es a ter em conta perante o utente<\/p>\n Assegurar que o m\u00e9dico assistente tenha conhecimento da conten\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica, a fim de tomar as devidas providencias no sentido da preven\u00e7\u00e3o de eventuais complica\u00e7\u00f5es;<\/p>\n Vigiar e monitorizar o utente de forma continua (observa\u00e7\u00e3o directa). Na observa\u00e7\u00e3o pessoal directa s\u00e3o recomendados intervalos de 15-15 minutos. Deve ser vigiado e monitorizado, quanto a:<\/p>\n Seguran\u00e7a e conforto;<\/p>\n<\/li>\n Par\u00e2metros vitais;<\/p>\n<\/li>\n Glicemia capilar;<\/p>\n<\/li>\n Estado de consci\u00eancia;<\/p>\n<\/li>\n Compromisso neuro-vascular;<\/p>\n<\/li>\n Zonas de press\u00e3o;<\/p>\n<\/li>\n Realizar registos claros e concisos;<\/p>\n<\/li>\n Registar a reac\u00e7\u00e3o do utente face \u00e0 imobiliza\u00e7\u00e3o e qual a raz\u00e3o da sua necessidade;<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n \n N\u00e3o retirar as conten\u00e7\u00f5es sozinho. Devemos retirar o material de forma gradual, envolvendo o utente nesta decis\u00e3o e vigiando sempre as suas respostas e comportamentos<\/p>\n \n Queremos real\u00e7ar, que a partir da aprova\u00e7\u00e3o do presente procedimento em Mar\u00e7o deste ano, pela direc\u00e7\u00e3o de enfermagem e do cumprimento das orienta\u00e7\u00f5es por parte dos enfermeiros dos servi\u00e7os da institui\u00e7\u00e3o, o n\u00famero de utentes submetidos a imobiliza\u00e7\u00f5es, diminu\u00edram e as complica\u00e7\u00f5es associadas tamb\u00e9m.<\/p>\n Salientamos que a circular normativa da Direc\u00e7\u00e3o-Geral da Sa\u00fade, intitulada: medidas preventivas de comportamentos agressivos\/violentos de doentes \u2013 conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica, n\u00e3o foi ainda revogada pela Direc\u00e7\u00e3o Regional de Sa\u00fade da Regi\u00e3o Aut\u00f3noma dos A\u00e7ores e por conseguinte aplicada nas institui\u00e7\u00f5es.\n<\/p>\n Jos\u00e9 Martins<\/p>\n \n Busselo, M.T, et el (2006). Cuidados com o doente agitado, violento ou psic\u00f3tico nas urg\u00eancias: um protocolo provis\u00f3rio para uma doen\u00e7a em crescimento. An Pediatr (ed.port)<\/p>\n Claudino, Ang\u00e9lica. O paciente violento: interven\u00e7\u00e3o e tratamento. Dispon\u00edvel em: http:\/\/www.adroga.casadia.org\/tratamento\/pacientes_violentos.htm<\/a><\/p>\n Nuno, Esperan\u00e7o (2006). Conten\u00e7\u00e3o f\u00edsica e mec\u00e2nica \u2013 Interven\u00e7\u00e3o de emerg\u00eancia. GPTUPdo HMB. Artigo cedido pelo autor.<\/p>\nINTRODU\u00c7\u00c3O<\/strong><\/h4>\n
DEFINI\u00c7\u00d5ES:<\/strong><\/h4>\n
CONSIDERA\u00c7\u00d5ES GERAIS<\/strong><\/h4>\n
DESENVOLVIMENTO DO PROCEDIMENTO<\/strong><\/h4>\n
\n
\n
\n
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NOTAS FINAIS<\/strong><\/h4>\n
Bibliografia<\/strong><\/h4>\n