Os CVC t\u00eam sido cada vez mais utilizados no cuidar de doentes que necessitam de interven\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas complexas.<\/p>\n
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Nursing n\u00ba 223 L. M. Rodrigues Mendes, Enfermeiro<\/p>\n Servi\u00e7o: Cirurgia 1 A<\/p>\n Hospital de S\u00e3o Teot\u00f3nio \u2013 Viseu<\/p>\n RESUMO<\/strong><\/p>\n Os Cat\u00e9teres Venosos Centrais (CVC) permitem uma terapia adequada em doentes que necessitem de interven\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas complexas especialmente em emerg\u00eancia, unidades de cuidados intensivos, p\u00f3s-operat\u00f3rios imediatos de cirurgias complexas, ou patologias que requerem medidas terap\u00eauticas prolongadas. No entanto, al\u00e9m da correcta coloca\u00e7\u00e3o do CVC, n\u00e3o \u00e9 menos importante a seguran\u00e7a e efici\u00eancia na sua utiliza\u00e7\u00e3o e manipula\u00e7\u00e3o, situa\u00e7\u00e3o em que a Enfermagem tem um papel fundamental. \u00c9 ao Enfermeiro, que estando mais tempo com o doente, lhe cabe um papel preponderante na vigil\u00e2ncia da seguran\u00e7a do doente e do CVC e na avalia\u00e7\u00e3o da efici\u00eancia do seu funcionamento. Assim, exige-se ao Enfermeiro que preste cuidados de qualidade ao doente com CVC, para assegurar o seu correcto funcionamento e despistar poss\u00edveis complica\u00e7\u00f5es que possam ocorrer.<\/p>\n \n The Central Venous Catheters (CVC) allows a therapy adjusted for patients needing complex therapeutical interventions especially in emergency, intensive care units, immediate postoperative cares of complex surgeries, or diseases requiring long term therapeutics. If the correct placement of a CVC has a significative importance, it is also important the security and efficiency in its use, situation where Nursing has a vital role. Nurses, by spending more time with patients, have a preponderant role in monitoring the security of patients and the CVC and in the evaluation in his efficiency. Thus, is demanded to the Nurses quality cares, to patients with CVC, to assure its correct function and foil possible complications that can occur.<\/p>\n \n A cateteriza\u00e7\u00e3o de uma veia central come\u00e7ou em 1929 quando Forssman, introduzindo um tubo esterilizado numa veia do seu bra\u00e7o, descreveu as vantagens deste m\u00e9todo na Medicina. Por\u00e9m, s\u00f3 desde o final dos anos 50 se tem desenvolvido a t\u00e9cnica de cateterismo central como procedimento na pr\u00e1tica cl\u00ednica, originando um avan\u00e7o nos materiais utilizados, promovendo igualmente uma cont\u00ednua melhoria nas op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas ao dispor dos doentes (Motsch, 2002).<\/p>\n Os CVC t\u00eam sido cada vez mais utilizados no cuidar de doentes que necessitam de interven\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas complexas. Contudo, se por um lado esta t\u00e9cnica facilita a pr\u00e1tica de procedimentos terap\u00eauticos, por outro, apresenta-se tamb\u00e9m como um problema nas Unidades de Sa\u00fade (Machado, 1995).<\/p>\n Sendo um recurso privilegiado mas n\u00e3o isento de complica\u00e7\u00f5es, o enfermeiro tem um papel importante na sua manipula\u00e7\u00e3o no sentido de prestar cuidados de forma criteriosa para n\u00e3o ser um agente facilitador de algumas complica\u00e7\u00f5es (Martins, 2001).<\/p>\n Este trabalho aborda os cuidados inerentes ao CVC mais comum, e que \u00e9 vulgarmente utilizado para a administra\u00e7\u00e3o de medica\u00e7\u00e3o e fluidos e\/ou avalia\u00e7\u00e3o da Press\u00e3o Venosa Central, (e n\u00e3o daqueles que s\u00e3o espec\u00edficos de algumas unidades como o cat\u00e9ter totalmente implantado – Implantofix, o cat\u00e9ter de Schwan-Ganz, e os CVC utilizados em Hemodi\u00e1lise), quer desde o momento em que \u00e9 decidida a sua coloca\u00e7\u00e3o, passando pela sua manipula\u00e7\u00e3o, realiza\u00e7\u00e3o dos pensos, despiste de complica\u00e7\u00f5es e sua remo\u00e7\u00e3o.<\/p>\n \n Coloca\u00e7\u00e3o de um Cat\u00e9ter Venoso Central\u00a0<\/strong><\/p>\n A coloca\u00e7\u00e3o de um CVC \u00e9 um procedimento m\u00e9dico e efectua-se quando um cat\u00e9ter intravenoso perif\u00e9rico n\u00e3o \u00e9 suficiente para a escolha terap\u00eautica pretendida, ou quando \u00e9 necess\u00e1rio um acesso venoso r\u00e1pido de grande calibre para situa\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia (Quadro 1).\n<\/p>\n Quadro 1 \u2013 Indica\u00e7\u00f5es para a coloca\u00e7\u00e3o de um CVC<\/p>\n – Administra\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00f5es intravenosas em situa\u00e7\u00e3o de colapso do sistema venoso perif\u00e9rico (choque);<\/p>\n – Administra\u00e7\u00e3o de medica\u00e7\u00e3o t\u00f3xica ou irritante para o sistema venoso perif\u00e9rico (ex.: cardiot\u00f3nicos, catecolaminas, quimioterapia);<\/p>\n – Administra\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00f5es de alta osmolaridade (> 800 mOsm\/l);<\/p>\n – Administra\u00e7\u00e3o de terapias prolongadas que requerem um acesso venoso duradouro (ex.: nutri\u00e7\u00e3o parent\u00e9rica; quimioterapia);<\/p>\n – Medi\u00e7\u00e3o da Press\u00e3o Venosa Central durante ou ap\u00f3s uma medida terap\u00eautica ou cir\u00fargica.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n <\/center><\/div>\n Geralmente, se o uso dos CVC \u00e9 de curta dura\u00e7\u00e3o, s\u00e3o escolhidos CVC de poliuretano que t\u00eam uma viabilidade de utiliza\u00e7\u00e3o de trinta dias. Este material \u00e0 temperatura normal do organismo fica mais suave e mais flex\u00edvel, reduzindo o risco de irrita\u00e7\u00e3o da parede venosa. Para outras aplica\u00e7\u00f5es de longa dura\u00e7\u00e3o s\u00e3o geralmente aplicados cat\u00e9teres de silicone por possu\u00edrem grandes capacidades mec\u00e2nicas e de biocompatibilidade (Motsch, 2002).<\/p>\n A escolha do local inser\u00e7\u00e3o do CVC est\u00e1 dependente de que executa o procedimento. Os locais da poss\u00edvel pun\u00e7\u00e3o s\u00e3o:<\/p>\n Veia Jugular (interna e externa);<\/p>\n<\/li>\n Veia Subcl\u00e1via;<\/p>\n<\/li>\n Veia Bas\u00edlica;<\/p>\n<\/li>\n Veia Femural.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n \n Habitualmente \u00e9 escolhido o lado direito do corpo, por apresentar menos complica\u00e7\u00f5es, e existem crit\u00e9rios a observar na selec\u00e7\u00e3o do local a puncionar, que s\u00e3o: experi\u00eancia do executor; estado geral do doente e em particular do sistema venoso; uso a que se destina; situa\u00e7\u00e3o em que \u00e9 colocado (Motsch, 2002).<\/p>\n \n a) Actua\u00e7\u00e3o de Enfermagem no procedimento<\/strong><\/p>\n A prepara\u00e7\u00e3o psicol\u00f3gica do doente \u00e9 extremamente importante. O enfermeiro, sempre que poss\u00edvel, deve explicar ao doente o que \u00e9 um CVC, a sua necessidade, e alguns aspectos sobre o procedimento de coloca\u00e7\u00e3o. Ap\u00f3s prepara\u00e7\u00e3o do material (Quadro 2), pode ser necess\u00e1rio efectuar a tricotomia da regi\u00e3o onde ir\u00e1 ser colocado o CVC. A tricotomia deve efectuar-se antes do procedimento com tesoura ou m\u00e1quina el\u00e9ctrica e nunca com l\u00e2mina, devido ao risco acrescido de coloniza\u00e7\u00e3o de pequenas escoria\u00e7\u00f5es acidentais.\n<\/p>\n \n Quadro 2 \u2013 Material necess\u00e1rio para coloca\u00e7\u00e3o do CVC<\/p>\n \n – Frasco de Soro Fisiol\u00f3gico 0,9% 500 ml com sistema, torneira e prolongador preenchido;<\/p>\n – Frasco de Soro Fisiol\u00f3gico 0,9% 100 ml<\/p>\n – Campos esterilizados (3);<\/p>\n – Bata esterilizada (1);<\/p>\n – Luvas esterilizadas (a escolher pelo m\u00e9dico);<\/p>\n – M\u00e1scara (1);<\/p>\n – Compressas esterilizadas;<\/p>\n – Kit de Pequena Cirurgia (1);<\/p>\n – Fio de sutura seda 2\/0 ou 3\/0 (a escolher pelo m\u00e9dico);<\/p>\n – L\u00e2mina de Bisturi n.\u00ba 22 ou 23 (1);<\/p>\n – Seringas de 20 ml (3);<\/p>\n – Agulhas IM (3) e Agulhas EV (3);<\/p>\n – Lidoca\u00edna a 1%;<\/p>\n – Heparina;<\/p>\n – Iodopovidona;<\/p>\n – Penso est\u00e9ril (1).<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n <\/center><\/div>\n O doente deve ser posicionado em dec\u00fabito dorsal sem almofada, em ligeira posi\u00e7\u00e3o de Trendlemburg, (na zona do pesco\u00e7o e ombros a press\u00e3o dos l\u00edquidos nas veias centrais \u00e9 menor que a press\u00e3o atmosf\u00e9rica), com o pesco\u00e7o em hiperextens\u00e3o e a cabe\u00e7a voltada para o lado contr\u00e1rio ao da pun\u00e7\u00e3o (pun\u00e7\u00e3o da veia subcl\u00e1via ou jugular). Pode ser necess\u00e1rio colocar uma toalha dobrada em rolo na regi\u00e3o interescapular para projectar os ombros e a regi\u00e3o da clav\u00edcula, facilitando a coloca\u00e7\u00e3o do CVC.<\/p>\n Durante o procedimento, al\u00e9m de colaborar com o m\u00e9dico, o enfermeiro deve ter aten\u00e7\u00e3o a altera\u00e7\u00f5es que possam surgir no doente, como altera\u00e7\u00f5es da simetria tor\u00e1cica, sinais de dificuldade respirat\u00f3ria, cianose, dor tor\u00e1cica (podem ser evid\u00eancias de poss\u00edvel embolia gasosa ou pneumot\u00f3rax), e taquicardia (presen\u00e7a do CVC na aur\u00edcula). Idealmente o doente dever\u00e1 ser monitorizado, com vigil\u00e2ncia para o tra\u00e7ado electrocardiogr\u00e1fico, frequ\u00eancia card\u00edaca e satura\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica de oxig\u00e9nio, para facilitar a observa\u00e7\u00e3o de alguma altera\u00e7\u00e3o que deve ser comunicada ao m\u00e9dico que executa o procedimento.<\/p>\n Ap\u00f3s a introdu\u00e7\u00e3o do CVC \u00e9 necess\u00e1rio comprovar o refluxo de sangue, com o Soro Fisiol\u00f3gico 0,9% previamente preparado, colaborar na hepariniza\u00e7\u00e3o, fixa\u00e7\u00e3o e realiza\u00e7\u00e3o de um penso oclusivo (com t\u00e9cnica ass\u00e9ptica cir\u00fargica). Deve ser efectuada nova colheita de informa\u00e7\u00e3o junto do doente sobre sintomas de dor, dificuldade respirat\u00f3ria e visualizar a simetria tor\u00e1cica. Posteriormente, o doente deve realizar uma radiografia, para confirma\u00e7\u00e3o da posi\u00e7\u00e3o do CVC.<\/p>\n \n A manipula\u00e7\u00e3o de um CVC \u00e9 necess\u00e1ria e inevit\u00e1vel. Sendo uma porta de entrada no organismo o risco de septicemia \u00e9 elevado, e a melhor forma de o prevenir \u00e9 a utiliza\u00e7\u00e3o de medidas de ass\u00e9psia em todos os procedimentos a realizar. Cabe tamb\u00e9m ao enfermeiro ensinar o doente, quando poss\u00edvel, a minimizar este risco. Este ensino passa por informar sobre: necessidade de manter o penso do CVC limpo, seco e \u00edntegro; o cuidado com linhas infusoras, evitando manipula\u00e7\u00f5es ou movimentos bruscos que possam traccionar o CVC e afectar o seu funcionamento, durante o repouso no leito e na desloca\u00e7\u00e3o pela enfermaria.<\/p>\n Seguidamente faz-se uma abordagem \u00e0 problem\u00e1tica das conex\u00f5es e linhas de infus\u00e3o, administra\u00e7\u00e3o de terap\u00eauticas intravenosas, colheitas de sangue e hepariniza\u00e7\u00e3o do CVC.<\/p>\n \n a) Conex\u00f5es e linhas de infus\u00e3o<\/strong><\/p>\n As conex\u00f5es e as linhas de infus\u00e3o s\u00e3o importantes num CVC pois servem de liga\u00e7\u00e3o e transporte para as terap\u00eauticas institu\u00eddas. Contudo s\u00e3o tamb\u00e9m uma porta de entrada para microrganismos patog\u00e9nicos. Existem duas rotas principais pelas quais as bact\u00e9rias podem entrar no organismo, atrav\u00e9s dos CVC. A primeira \u00e9 a superf\u00edcie externa do CVC em contacto com a pele, e a segunda o l\u00famen do CVC. Se a primeira pode resultar de uma inadequada ass\u00e9psia, na prepara\u00e7\u00e3o do doente e manipula\u00e7\u00e3o do material na coloca\u00e7\u00e3o do CVC, a segunda resulta do uso de solu\u00e7\u00f5es contaminadas, (situa\u00e7\u00e3o negligenci\u00e1vel devido ao rigoroso controlo de qualidade imposto aos fabricantes), ou de uma ass\u00e9psia inadequada na prepara\u00e7\u00e3o das solu\u00e7\u00f5es a administrar e manipula\u00e7\u00e3o das conex\u00f5es existentes nas linhas de infus\u00e3o do CVC (Pittet, 2004).<\/p>\n Na manipula\u00e7\u00e3o dos CVC \u00e9 necess\u00e1ria ass\u00e9psia, devendo o enfermeiro reduzir ao m\u00e1ximo a manipula\u00e7\u00e3o das conex\u00f5es e linhas infusoras. Quando se torna necess\u00e1rio, deve lavar e desinfectar as m\u00e3os e, desinfectar as conex\u00f5es com \u00e1lcool a 70%, antes do manuseamento. As conex\u00f5es devem ser protegidas de modo ass\u00e9ptico para prevenir a sua contamina\u00e7\u00e3o, a das linhas infusoras e da solu\u00e7\u00e3o em infus\u00e3o. Os conectores sem agulha, (exemplo do Bionecteur), est\u00e3o associados a uma redu\u00e7\u00e3o da incid\u00eancia de infec\u00e7\u00e3o nos CVC em compara\u00e7\u00e3o com tampas normais (Harrison, 1997; Elliott e Tebbs, 1998). As linhas infusoras devem estar bem fixas quando est\u00e3o a ser utilizadas (Harrison, 1997). No caso de uma linha infusora n\u00e3o ser usada, deve ser lavada com Soro Fisiol\u00f3gico 0,9%, heparinizada, clampada e protegida de manuseamentos.<\/p>\n Devem-se mudar as linhas de infus\u00e3o e as suas conex\u00f5es em intervalos regulares, para limitar o perigo de contamina\u00e7\u00e3o dessas linhas e das solu\u00e7\u00f5es a administrar (O’Grady et al, 2002; Pittet, 2004). Este intervalo est\u00e1 dependente do tipo de solu\u00e7\u00e3o a administrar, em termos de estabilidade e de tempo de perman\u00eancia para essa solu\u00e7\u00e3o (Quadro 3). \u00c9 importante verificar com regularidade se as conex\u00f5es das linhas infusoras com os l\u00famens do cat\u00e9ter central se encontram em perfeito estado de conserva\u00e7\u00e3o. No caso de existir um l\u00famen danificado, este deve ser imediatamente clampado e protegido com um penso, e comunicar a ocorr\u00eancia ao m\u00e9dico.\n<\/p>\n \n Quadro 3 \u2013 Recomenda\u00e7\u00f5es para perfus\u00e3o de solu\u00e7\u00f5es e mudan\u00e7a de linhas infusoras<\/p>\n \n Sangue\/Hemoderivados: 4 horas<\/p>\n<\/li>\n Solu\u00e7\u00f5es Lip\u00eddicas: 12 horas (em casos excepcionais at\u00e9 24 horas)<\/p>\n<\/li>\n Nutri\u00e7\u00e3o Parent\u00e9rica Total: 24 horas<\/p>\n<\/li>\n Solu\u00e7\u00f5es electrol\u00edticas\/terap\u00eautica espec\u00edfica: sem tempo m\u00e1ximo (salvo indica\u00e7\u00e3o do Fabricante e\/ou Servi\u00e7os Farmac\u00eauticos)<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n Sangue\/Hemoderivados: at\u00e9 12 horas (em casos excepcionais at\u00e9 24 horas)<\/p>\n<\/li>\n Solu\u00e7\u00f5es Lip\u00eddicas: at\u00e9 24 horas<\/p>\n<\/li>\n Nutri\u00e7\u00e3o Parent\u00e9rica Total: at\u00e9 24 horas<\/p>\n<\/li>\n Solu\u00e7\u00f5es electrol\u00edticas\/terap\u00eautica espec\u00edfica: at\u00e9 72 horas (salvo indica\u00e7\u00e3o em contr\u00e1rio do Fabricante e\/ou Servi\u00e7os Farmac\u00eauticos)<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n <\/center><\/div>\n \n b) Administra\u00e7\u00e3o de Terap\u00eauticas Intravenosas<\/strong><\/p>\n Existem algumas regras que devem ser observadas na administra\u00e7\u00e3o de terap\u00eauticas intravenosas pelo CVC. Por exemplo, a nutri\u00e7\u00e3o parent\u00e9rica total deve perfundir num l\u00famen isolado de outras terap\u00eauticas, controlando o seu d\u00e9bito atrav\u00e9s de bomba infusora. Tamb\u00e9m o sangue e os hemoderivados devem perfundir num l\u00famen isolado de outras terap\u00eauticas. A administra\u00e7\u00e3o de outras solu\u00e7\u00f5es deve assegurar sempre a permeabilidade e d\u00e9bito do CVC, para minorar o aparecimento de complica\u00e7\u00f5es relacionadas com a obstru\u00e7\u00e3o dos seus l\u00famens. Al\u00e9m disso, essa administra\u00e7\u00e3o deve ser controlada de modo a evitar uma sobrecarga h\u00eddrica. Ap\u00f3s cada administra\u00e7\u00e3o de medica\u00e7\u00e3o deve efectuar-se a lavagem das linhas infusoras com Soro Fisiol\u00f3gico 0,9%, para evitar incompatibilidades entre f\u00e1rmacos administrados.<\/p>\n Na administra\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de v\u00e1rias terap\u00eauticas, deve avaliar-se a sua rela\u00e7\u00e3o de compatibilidade, para assim se escolher o l\u00famen onde devem perfundir. Existem algumas indica\u00e7\u00f5es sobre que l\u00famens utilizar na administra\u00e7\u00e3o de certas terap\u00eauticas intravenosas, (Quadro 4), mas para salvaguarda do doente e dos profissionais \u00e9 sempre prefer\u00edvel contactar os Servi\u00e7os Farmac\u00eauticos da Unidade Hospitalar para esclarecer d\u00favidas (Machado, 1995).\n<\/p>\n \n Quadro 4 \u2013 Indica\u00e7\u00f5es de administra\u00e7\u00e3o de terap\u00eauticas<\/p>\n Medica\u00e7\u00e3o e Solu\u00e7\u00f5es electrol\u00edticas<\/p>\n Nutri\u00e7\u00e3o Parent\u00e9rica (caso de CVC de dois l\u00famens)<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n Medica\u00e7\u00e3o e Solu\u00e7\u00f5es electrol\u00edticas<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n Sangue e Hemoderivados<\/p>\n Col\u00f3ides e expansores do plasma<\/p>\n Solu\u00e7\u00f5es electrol\u00edticas<\/p>\n Monitoriza\u00e7\u00e3o da Press\u00e3o Venosa Central<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n <\/center><\/div>\n<\/div>\n \n c) Colheitas de sangue pelo CVC<\/strong><\/p>\n A colheita de sangue pelo CVC implica que haja o bom senso de avaliar se a an\u00e1lise pedida n\u00e3o vai apresentar posteriormente um falso valor, dadas as perfus\u00f5es em curso e\/ou hepariniza\u00e7\u00e3o do CVC (Machado, 1995). Por exemplo, o estudo da coagula\u00e7\u00e3o implica que a colheita n\u00e3o possa ser efectuada no CVC mas numa veia perif\u00e9rica (por motivos de tradu\u00e7\u00e3o de valores mais fi\u00e1veis). No caso de a colheita s\u00f3 poder ser efectuada no CVC, esta dever\u00e1 ser executada no l\u00famen proximal (caso seja um CVC de dois ou mais l\u00famens) parando as perfus\u00f5es em curso (caso do l\u00famen em utiliza\u00e7\u00e3o) e de seguida desinfectando as conex\u00f5es. Depois deve ser aspirado o conte\u00fado directamente do l\u00famen at\u00e9 sair cerca de 20 mililitros (ml) de sangue, que deve ser rejeitado. Em seguida, com nova seringa, aspira-se a quantidade de sangue desejada. Posteriormente deve lavar-se o l\u00famen com Soro Fisiol\u00f3gico 0,9% e colocar novamente as perfus\u00f5es em curso (caso do l\u00famen em utiliza\u00e7\u00e3o) ou heparinizar o l\u00famen, (se n\u00e3o utilizado).<\/p>\n \n d) Hepariniza\u00e7\u00e3o do Cat\u00e9ter<\/strong><\/p>\n Este tema ainda \u00e9 controverso devido \u00e0s disparidades nas concentra\u00e7\u00f5es de heparina a utilizar encontradas na literatura consultada. Se h\u00e1 autores que apelam para o risco do excesso de heparina no sangue outros, por sua vez, referem que a concentra\u00e7\u00e3o utilizada durante a hepariniza\u00e7\u00e3o \u00e9 insignificante para provocar altera\u00e7\u00f5es no estado do doente (Machado, 1995). H\u00e1 autores que referem que basta apenas a lavagem (flush) com Soro Fisiol\u00f3gico 0,9% para a manuten\u00e7\u00e3o e desobstru\u00e7\u00e3o de um CVC (Clemence et al, 1995; Elliott e Tebbs, 1998). Outros recomendam que os l\u00famens n\u00e3o utilizados de um CVC sejam heparinizados com uma solu\u00e7\u00e3o de 5 ml de Soro Fisiol\u00f3gico 0,9%, com uma concentra\u00e7\u00e3o de heparina de 10 unidades\/ml (Harrison, 1997). Outros ainda, referem a utiliza\u00e7\u00e3o da mesma solu\u00e7\u00e3o, mas com uma concentra\u00e7\u00e3o de heparina de 100 unidades\/ml (Martins, 2001). Por \u00faltimo, Machado (1995) refere a concentra\u00e7\u00e3o adoptada pelo Royal Marsden Hospital (Reino Unido) que recorre ao mesmo volume de Soro Fisiol\u00f3gico 0,9% anteriormente descrito, mas com uma concentra\u00e7\u00e3o de heparina de 1000 unidades\/ml. Verificando estas disparidades, uma regra que imperar: quanto maior for a concentra\u00e7\u00e3o de heparina, maior deve ser o rigor no volume injectado, volume que deve ser apenas o suficiente para preencher o l\u00famen pretendido (Martins, 2001). O volume a administrar deve respeitar o espa\u00e7o morto dos l\u00famens, espa\u00e7o que no l\u00famen proximal pode variar entre 0,3 a 0,6 ml, no l\u00famen m\u00e9dio pode variar entre 0,3 a 0,5 ml e no l\u00famen distal pode variar entre 0,4 a 0,7 ml, (valores dependentes da marca e do modelo de CVC).<\/p>\n A hepariniza\u00e7\u00e3o deve ser feita sempre que cessa a utiliza\u00e7\u00e3o de um l\u00famen sendo repetida semanalmente, de forma a manter o l\u00famen desobstru\u00eddo. A lavagem do l\u00famen deve ser feita com 10 ml de Soro Fisiol\u00f3gico 0,9% e seguidamente introduzir a solu\u00e7\u00e3o de soro com heparina, num volume estritamente necess\u00e1rio ao l\u00famen a heparinizar. Esta solu\u00e7\u00e3o deve ser sempre retirada (retirar cerca de 10 ml de sangue) e desperdi\u00e7ada aquando da realiza\u00e7\u00e3o de nova hepariniza\u00e7\u00e3o ou antes de nova utiliza\u00e7\u00e3o desse l\u00famen. Se durante a lavagem, ou nova hepariniza\u00e7\u00e3o, sentir resist\u00eancia e n\u00e3o puder retirar sangue, n\u00e3o deve continuar a tentar lavar, uma vez que essa situa\u00e7\u00e3o pode estar relacionada com a presen\u00e7a de um trombo, podendo essa tentativa de desobstru\u00e7\u00e3o levar \u00e0 desloca\u00e7\u00e3o do trombo.<\/p>\n \n Como j\u00e1 foi referido anteriormente a coloca\u00e7\u00e3o de um CVC cria uma porta de entrada para microrganismos patog\u00e9nicos. Torna-se ent\u00e3o importante proteger o doente desta agress\u00e3o, com a utiliza\u00e7\u00e3o de um penso oclusivo seco. Tamb\u00e9m nesta \u00e1rea h\u00e1 algumas diverg\u00eancias. Alguns autores argumentam que o penso semiperme\u00e1vel transparente (membrana de poliuretano) favorece o crescimento bacteriano, por ac\u00e7\u00e3o de estufa no local de inser\u00e7\u00e3o do cat\u00e9ter, sendo prefer\u00edvel a aplica\u00e7\u00e3o de um penso convencional (compressa protegida com adesivo) (Machado, 1995). Pina e Moreira (1999) salientam que existem estudos que demonstram n\u00e3o existir diferen\u00e7a significativa entre o uso de pensos transparentes semiperme\u00e1veis e o convencional, quando relacionados com o aparecimento de infec\u00e7\u00e3o local. Martins, (2001) refere que algumas investiga\u00e7\u00f5es comprovam que existe uma menor taxa de infec\u00e7\u00e3o quando se utiliza um penso semitransparente perme\u00e1vel ao vapor (exemplo do Tegaderm ou Opsite). Face \u00e0 controv\u00e9rsia devem-se observar as seguintes regras: verificar a toler\u00e2ncia da pele em volta do CVC e respeitar a prefer\u00eancia do doente (Pina e Moreira, 1999).<\/p>\n Na escolha da solu\u00e7\u00e3o de desinfec\u00e7\u00e3o a utilizar, no local de pun\u00e7\u00e3o, o uso de cremes antibi\u00f3ticos n\u00e3o \u00e9 recomendado, por estar associado ao aparecimento de infec\u00e7\u00f5es por Candida albicans (Larsen e Thurston, 1997; Elliott e Tebbs, 1998; Cunha e P\u00f3voa, 1999), e destrui\u00e7\u00e3o da protec\u00e7\u00e3o antimicrobiana dos CVC mais recentes (Pittet, 2004). Numa compara\u00e7\u00e3o entre a clorohexidina a 2%, a iodopovidona e o \u00e1lcool a 70%, foi demonstrado que as duas \u00faltimas solu\u00e7\u00f5es estavam associadas ao aumento da incid\u00eancia de infec\u00e7\u00f5es quatro vezes superior, levando a que a clorohexidina a 2% fosse escolhida como anti-s\u00e9ptico de elei\u00e7\u00e3o (Clemence et al, 1995; Harrison, 1997; Elliott e Tebbs, 1998; Pittet, 2004).<\/p>\n O penso do CVC deve ser feito com t\u00e9cnica ass\u00e9ptica. Durante a sua realiza\u00e7\u00e3o o doente deve permanecer com a cara voltada para o lado oposto ao da inser\u00e7\u00e3o do CVC, para facilitar a sua desinfec\u00e7\u00e3o. Esta deve efectuar-se desde o local de inser\u00e7\u00e3o para a periferia, ao longo do CVC com uma s\u00f3 passagem da compressa. Deve observar-se o local de inser\u00e7\u00e3o do cat\u00e9ter e a regi\u00e3o envolvente, pesquisando por sinais inflamat\u00f3rios ou exsudados. \u00c9 tamb\u00e9m importante verificar a integridade do cat\u00e9ter, (se h\u00e1 alguma ruptura ou l\u00famen danificado), e da sua fixa\u00e7\u00e3o, (pode ser necess\u00e1rio aplicar tiras ades\u00edveis esterilizadas para melhor fixa\u00e7\u00e3o). Este penso deve ser mudado de dois em dois dias, no caso de um penso convencional, ou pode permanecer at\u00e9 sete dias se for um penso de semiperme\u00e1vel transparente. Por\u00e9m, deve ser mudado se estiver h\u00famido, com repassado, ou descolado (Pittet, 2004).<\/p>\n \n A coloca\u00e7\u00e3o do CVC n\u00e3o est\u00e1 livre de complica\u00e7\u00f5es, independentemente da experi\u00eancia de quem executa o procedimento. As complica\u00e7\u00f5es podem ser imediatas, e ocorrer durante o procedimento, ou podem surgir algum tempo ap\u00f3s a inser\u00e7\u00e3o, sendo inerentes \u00e0 sua introdu\u00e7\u00e3o, perman\u00eancia e utiliza\u00e7\u00e3o. Se n\u00e3o s\u00e3o observ\u00e1veis sinais ou sintomas de complica\u00e7\u00f5es nos primeiros quinze minutos ap\u00f3s coloca\u00e7\u00e3o do CVC, n\u00e3o se pode assumir que o procedimento foi livre de incidentes. Muitas complica\u00e7\u00f5es surgem durante o procedimento e os primeiros sinais ou sintomas s\u00f3 s\u00e3o reconhecidos algumas horas ou dias depois (Motsch, 2002). O enfermeiro tem que despistar e\/ou prevenir precocemente algumas das complica\u00e7\u00f5es intervindo rapidamente quando detectadas, diminuindo o risco para o doente (Quadro 5).<\/p>\n \n Quadro 5 \u2013 Poss\u00edveis complica\u00e7\u00f5es \u00e0 introdu\u00e7\u00e3o do CVC<\/p>\n \n – Pneumot\u00f3rax<\/p>\n – Hemot\u00f3rax<\/p>\n – Hidrot\u00f3rax<\/p>\n – Enfisema subcut\u00e2neo<\/p>\n<\/td>\n Monitoriza\u00e7\u00e3o de satura\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica de oxig\u00e9nio.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n – Lacera\u00e7\u00e3o arterial<\/p>\n – F\u00edstula art\u00e9rio-venosa<\/p>\n – Hematoma subcut\u00e2neo<\/p>\n<\/td>\n Vigiar altera\u00e7\u00f5es no local da pun\u00e7\u00e3o como hemorragia, hematoma ou equimose.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n – Lacera\u00e7\u00e3o venosa<\/p>\n – Hematoma subcut\u00e2neo<\/p>\n – Trombose venosa<\/p>\n – Embolia gasosa<\/p>\n<\/td>\n – Arritmias<\/p>\n – Perfura\u00e7\u00e3o card\u00edaca<\/p>\n<\/td>\n – Traumatismo do plexo braquial<\/p>\n<\/td>\n – Migra\u00e7\u00e3o do cat\u00e9ter<\/p>\n – Angula\u00e7\u00e3o do cat\u00e9ter<\/p>\n – Compress\u00e3o do cat\u00e9ter<\/p>\n<\/td>\n No caso de compress\u00e3o do CVC pedir ao doente para mudar de posicionamento ou efectuar manobras como respirar fundo; tossir ou levantar o bra\u00e7o. Deve referir-se ao m\u00e9dico o funcionamento posicional.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n Monitorizar temperatura, frequ\u00eancia card\u00edaca e tens\u00e3o arterial.<\/p>\n Vigiar presen\u00e7a de sinais inflamat\u00f3rios e exsudados na inser\u00e7\u00e3o do CVC.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n <\/center><\/div>\n \n \n A remo\u00e7\u00e3o do CVC efectua-se quando j\u00e1 n\u00e3o se justifica a sua perman\u00eancia por fim do tratamento ou \u00f3bito ou, quando h\u00e1 compromisso da sua fun\u00e7\u00e3o por dano, obstru\u00e7\u00e3o (sem \u00eaxito na desobstru\u00e7\u00e3o), ou infec\u00e7\u00e3o (sinais inflamat\u00f3rios presentes e febre resistente \u00e0 terap\u00eautica quando exclu\u00edda outra causa), e cabe geralmente ao enfermeiro remov\u00ea-lo, ap\u00f3s indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica. O enfermeiro deve informar o doente e obter a sua colabora\u00e7\u00e3o para realizar o procedimento. Devem ser retiradas todas as perfus\u00f5es e clampados os l\u00famens. O doente dever\u00e1 estar em dec\u00fabito dorsal e com a cabe\u00e7a voltada para o lado contr\u00e1rio ao da inser\u00e7\u00e3o do CVC. Procede-se \u00e0 desinfec\u00e7\u00e3o da regi\u00e3o de inser\u00e7\u00e3o, corte dos pontos de fixa\u00e7\u00e3o e retirada do CVC de forma suave e num ritmo constante. Durante este movimento deve solicitar-se ao doente que realize a manobra de Valsalva (suspendendo a respira\u00e7\u00e3o ap\u00f3s inspira\u00e7\u00e3o profunda), enquanto se retira o CVC e aplica press\u00e3o no ponto de inser\u00e7\u00e3o at\u00e9 \u00e0 hemostase. Seguidamente procede-se \u00e0 realiza\u00e7\u00e3o de um penso compressivo vigiando-se o mesmo durante as primeiras vinte e quatro horas para despiste de hemorragia ou sinais de infec\u00e7\u00e3o local. Durante todo o processo deve ser utilizada t\u00e9cnica ass\u00e9ptica cir\u00fargica.<\/p>\n O enfermeiro deve ter aten\u00e7\u00e3o \u00e0 integridade do CVC e retirar uma amostra de 5 cent\u00edmetros da ponta do CVC para an\u00e1lise microbiol\u00f3gica. Caso observe falta de integridade do CVC, deve comunicar imediatamente ao m\u00e9dico.<\/p>\n \n A responsabilidade do cuidar do doente com um CVC \u00e9 do enfermeiro, sendo essencial a presta\u00e7\u00e3o de cuidados de qualidade para assegurar o correcto funcionamento do CVC, (garantir a efic\u00e1cia do tratamento institu\u00eddo), e despistar poss\u00edveis complica\u00e7\u00f5es que possam ocorrer.<\/p>\n Na bibliografia s\u00e3o in\u00fameras e divergentes as opini\u00f5es, como se verificou em sec\u00e7\u00f5es anteriores, por\u00e9m, e como salienta Machado, (1995), uma regra deve sobressair na nossa pr\u00e1tica: agir, salvaguardando a seguran\u00e7a do doente.<\/p>\n \n BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n CLEMENCE, et al \u2013 Central venous catheter practices: results of a survey, in: American Journal of Infection Control, Ano 23, n.\u00ba 1, 1995, p\u00e1g 5 \u2013 12.<\/p>\n<\/li>\n CUNHA, Jo\u00e3o; P\u00d3VOA, Pedro \u2013 Cateteres Venosos Centrais e Infec\u00e7\u00e3o \u2013 proposta de protocolo, in: Revista Portuguesa de Medicina Intensiva, Vol. 8; n.\u00ba 1; Lisboa: Junho de 1999, p\u00e1g. 26 \u2013 33 dispon\u00edvel em: http:\/\/www.spci.org\/revista\/rev81.html<\/a> (25-09-2006).<\/p>\n<\/li>\n ELLIOT, T. S.; TEBBS, S. E. \u2013 Prevention of central venous catheters related infection, in: Journal of Hospital Infection Ano 40, n.\u00ba 3, 1998, p\u00e1g. 105 \u2013 109.<\/p>\n<\/li>\n HARRISON, M. \u2013 Central venous catheters: A review of the literature, in: Nursing Stand, Ano 11, n.\u00ba 27, 1997, p\u00e1g. 43 \u2013 45.<\/p>\n<\/li>\n LARSEN, L. L.; THURSTON, N. E.; – Research utilization: Development of a central venous catheter procedure, in: Applied Nursing Research, Ano 10, n.\u00ba 1, 1997, p\u00e1g. 44 \u2013 51.<\/p>\n<\/li>\n MACHADO, Paulo \u2013 Cateter Venoso Central, in: Divulga\u00e7\u00e3o, Ano IX, n.\u00ba 33, Porto: Janeiro de 1995, p\u00e1g. 9 \u2013 31.<\/p>\n<\/li>\n MARTINS, Jos\u00e9 Carlos Amado \u2013 Cuidados de Enfermagem ao Doente com Cateter Venoso Central, in: Refer\u00eancia, n.\u00ba 7, Coimbra: Novembro de 2001, p\u00e1g 33 \u2013 36.<\/p>\n<\/li>\n MOTSH, Johann \u2013 Guide for Central Venous Catheterization, 2002, dispon\u00edvel em: www.cvc-partner.com<\/a> (25-09-2006).<\/p>\n<\/li>\n MULVEY, M. A.; L\u00edquidos e electr\u00f3litos: Equil\u00edbrio e Distribui\u00e7\u00e3o, in BRUNNER, L. S.; SUDDARTH, D. S. \u2013 Tratado de Enfermagem M\u00e9dico-cir\u00fargica, Vol 1, 10\u00aa ed., Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2005, p\u00e1g. 265 \u2013 313.<\/p>\n<\/li>\n O\u2019GRADY et al \u2013 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, Agosto de 2002, dispon\u00edvel em: www.cdc.gov\/mmwr\/preview\/mmwrhtml\/rr5110a1.htm<\/a> (25-09-2006)<\/p>\n<\/li>\n PINA, Gracinda; MOREIRA, Adelina \u2013 Cat\u00e9ter Venoso Central, in: Enfermagem Oncol\u00f3gica, Ano 3; n.\u00ba 11; Porto: Julho de 1999, p\u00e1g. 53 \u2013 62.<\/p>\n<\/li>\n PITTET, Didier \u2013 Catheter and Hygiene, 2004, dispon\u00edvel em: www.cvc-partner.com<\/a> (25-09-2006).<\/p>\n<\/li>\n PITTIRUTI, Mauro \u2013 Controling the placement of Central Venous Catheters, 2002 dispon\u00edvel em: www.cvc-partner.com<\/a> (25-09-2006).<\/p>\n<\/li>\n
\n<\/em><\/p>\nAutor:<\/strong><\/h4>\n
ABSTRACT<\/strong><\/h4>\n
INTRODU\u00c7\u00c3O<\/strong><\/h4>\n
\n\n
\n – Administra\u00e7\u00e3o de grande volume de soros, hemoderivados e\/ou medica\u00e7\u00e3o, rapidamente;<\/p>\n \n
\n\n
\n – Cat\u00e9ter (a escolher pelo m\u00e9dico);<\/p>\n Manipula\u00e7\u00e3o do Cat\u00e9ter venoso central<\/strong><\/h4>\n
\n\n
\n Tempo para a perfus\u00e3o das solu\u00e7\u00f5es:<\/p>\n \n
\n Mudan\u00e7a de linhas infusoras (ap\u00f3s in\u00edcio da perfus\u00e3o da solu\u00e7\u00e3o):<\/p>\n \n
\n\n
\n L\u00famen Proximal<\/td>\n Colheitas de Sangue<\/p>\n \n L\u00famen M\u00e9dio<\/td>\n Nutri\u00e7\u00e3o Parent\u00e9rica Total<\/p>\n \n L\u00famen Distal<\/td>\n Medica\u00e7\u00e3o vasoactiva (ex.: aminas)<\/p>\n O Penso do Cateter Venoso Central\u00a0<\/strong><\/h4>\n
Complica\u00e7\u00f5es do Cateter Venoso Central<\/strong><\/h4>\n
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\n Complica\u00e7\u00f5es<\/td>\n Motivo<\/td>\n Interven\u00e7\u00e3o do Enfermeiro<\/td>\n<\/tr>\n \n Tor\u00e1cicas:<\/p>\n Resulta da pun\u00e7\u00e3o acidental da pleura com consequente entrada de ar, sangue ou l\u00edquidos infundidos, respectivamente, para a pleura. O enfisema subcut\u00e2neo resulta da infiltra\u00e7\u00e3o de ar nos tecidos adjacentes \u00e0 inser\u00e7\u00e3o do CVC, tamb\u00e9m resultante de um pneumot\u00f3rax.<\/td>\n Vigiar sinais de dificuldade respirat\u00f3ria, dor tor\u00e1cica, cianose e altera\u00e7\u00f5es na simetria tor\u00e1cica, referindo a sua presen\u00e7a ao m\u00e9dico.<\/p>\n \n Arteriais:<\/p>\n Resultam de perfura\u00e7\u00e3o de art\u00e9ria pr\u00f3xima da veia puncionada e adquire especial import\u00e2ncia em doentes trombocitop\u00e9nicos.<\/td>\n Monitoriza\u00e7\u00e3o da frequ\u00eancia card\u00edaca e tens\u00e3o arterial;<\/p>\n \n Venosas:<\/p>\n A lacera\u00e7\u00e3o e o hematoma subcut\u00e2neo resultam da perfura\u00e7\u00e3o da veia adquirindo especial import\u00e2ncia em doentes trombocitop\u00e9nicos. A trombose venosa \u00e9 devida a deposi\u00e7\u00e3o de fibrina ou eros\u00e3o da parede da veia (frequente na veia femural e rara na veia subcl\u00e1via). A embolia gasosa resulta da entrada de ar no CVC.<\/td>\n As mesmas descritas nas complica\u00e7\u00f5es Tor\u00e1cicas e Arteriais.<\/td>\n<\/tr>\n \n Card\u00edacas:<\/p>\n Resultam da introdu\u00e7\u00e3o profunda do mandril e\/ou do CVC na aur\u00edcula direita sendo a arritmia observ\u00e1vel durante o procedimento, em doentes monitorizados.<\/td>\n Monitoriza\u00e7\u00e3o da frequ\u00eancia card\u00edaca e vigil\u00e2ncia de altera\u00e7\u00f5es do tra\u00e7ado electrocardiogr\u00e1fico referindo-as ao m\u00e9dico caso estejam presentes.<\/td>\n<\/tr>\n \n Neurol\u00f3gicas:<\/p>\n O traumatismo do plexo braquial pode resultar de les\u00e3o aquando da pun\u00e7\u00e3o da veia subcl\u00e1via.<\/td>\n Vigiar altera\u00e7\u00f5es de compromisso neurol\u00f3gico como parestesias, referindo-as ao m\u00e9dico.<\/td>\n<\/tr>\n \n Linf\u00e1ticas<\/td>\n Resultam de lacera\u00e7\u00e3o do canal tor\u00e1cico e ducto linf\u00e1tico direito.<\/td>\n <\/td>\n<\/tr>\n \n Mec\u00e2nicas:<\/p>\n A migra\u00e7\u00e3o e a angula\u00e7\u00e3o podem resultar da entrada em tecidos adjacentes ou na entrada de outros vasos (na pun\u00e7\u00e3o da veia subcl\u00e1via o CVC pode entrar nas veias jugulares). A compress\u00e3o do cat\u00e9ter resulta quando este \u201cencosta\u201d na parede da veia sendo tamb\u00e9m chamado de funcionamento posicional. (Este fen\u00f3meno pode observar-se imediatamente ap\u00f3s a introdu\u00e7\u00e3o aquando da verifica\u00e7\u00e3o de refluxo e influxo do Soro preparado, procedendo-se \u00e0 ligeira mobiliza\u00e7\u00e3o do CVC para o exterior).<\/td>\n Vigiar a presen\u00e7a de cefaleias, edema ou altera\u00e7\u00f5es no estado de consci\u00eancia (na pun\u00e7\u00e3o da veia subcl\u00e1via podem ser sinais de migra\u00e7\u00e3o para a veia jugular com consequente infus\u00e3o de l\u00edquidos em contra-corrente) e referir ao m\u00e9dico.<\/p>\n \n Infec\u00e7\u00e3o<\/td>\n Constituindo o CVC uma porta de entrada no organismo a infec\u00e7\u00e3o bacteriana pode proliferar em volta do CVC ou entrar por ele (atrav\u00e9s de m\u00e1 ass\u00e9psia na prepara\u00e7\u00e3o de terap\u00eauticas e\/ou manipula\u00e7\u00e3o do CVC) e provocar uma septic\u00e9mia<\/td>\n Observar normas de ass\u00e9psia no sentido de diminuir o risco de infec\u00e7\u00e3o aquando da manipula\u00e7\u00e3o do CVC.<\/p>\n \n Obstru\u00e7\u00e3o<\/td>\n Resulta quando n\u00e3o se consegue aspirar conte\u00fado algum de um ou mais l\u00famens do CVC exclu\u00eddo fen\u00f3meno de compress\u00e3o do cat\u00e9ter.<\/td>\n Verificar se se trata de funcionamento posicional ou se h\u00e1 mesmo obstru\u00e7\u00e3o. No caso de obstru\u00e7\u00e3o, tentar efectuar a desobstru\u00e7\u00e3o com heparina. Se a desobstru\u00e7\u00e3o \u00e9 ineficaz, deve-se clampar e proteger o l\u00famen, alertando o m\u00e9dico.<\/td>\n<\/tr>\n \n Exterioriza\u00e7\u00e3o<\/td>\n Pode resultar de m\u00e1 fixa\u00e7\u00e3o e\/ou de trac\u00e7\u00e3o no CVC, que em casos extremos pode levar \u00e0 sua remo\u00e7\u00e3o acidental.<\/td>\n Aplicar tiras ades\u00edveis para fixar o CVC, (caso se detecte m\u00e1 fixa\u00e7\u00e3o do CVC). Fixar linhas infusoras e colocar prolongadores para permitir a mobiliza\u00e7\u00e3o, sem trac\u00e7\u00e3o do CVC.<\/td>\n<\/tr>\n \n Remo\u00e7\u00e3o Acidental<\/td>\n Pode resultar de m\u00e1 fixa\u00e7\u00e3o ou, de trac\u00e7\u00e3o no CVC.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n Retirada do Cateter Venoso Central<\/strong><\/h4>\n
CONCLUS\u00c3O<\/strong><\/h4>\n
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