Mestre em Enfermagem de Reabilita\u00e7\u00e3o<\/p>\n
Instituto Portugu\u00eas de Oncologia do Porto<\/p>\n
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Olga Fernandes<\/strong><\/p>\n PhD, Prof Coordenador<\/p>\n Escola Superior de Enfermagem do Porto<\/p>\n Resumo<\/strong>: O cancro da mama e tratamentos acarretam para a mulher uma s\u00e9rie de altera\u00e7\u00f5es f\u00edsicas e psicol\u00f3gicas vastamente descritas pela literatura. Pol\u00edticas nacionais e europeias ao n\u00edvel da conce\u00e7\u00e3o da sa\u00fade, identificam o cidad\u00e3o como parceiro ativo na sa\u00fade e recupera\u00e7\u00e3o. Na mulher mastectomizada com linfadenectomia est\u00e1 descrita: a diminui\u00e7\u00e3o da for\u00e7a e da amplitude do movimento, rigidez articular, edema e linfedema do membro homolateral com consequentes perdas para a mulher e sociedade. O processo de alta hospitalar e o desenvolvimento de capacidades nos doentes, s\u00e3o aspetos chave no seu empoderamento. A acessibilidade \u00e0 informa\u00e7\u00e3o, instru\u00e7\u00e3o e treino dos exerc\u00edcios que possibilitem a recupera\u00e7\u00e3o da capacidade funcional do membro homolateral \u00e0 mastectomia s\u00e3o aspetos chave da boa pr\u00e1tica profissional. Este estudo, qualitativo, explorat\u00f3rio, descritivo, teve como objetivos: i) perceber a informa\u00e7\u00e3o transmitida pela equipa de sa\u00fade para a aprendizagem de capacidades da mulher;\u00a0 ii) perceber recursos e estrat\u00e9gias que utilizaram para suprir as dificuldades com que se depararam. O contexto de estudo foi a consulta da mama de um hospital do Porto, uma amostra de 12 mulheres mastectomizadas com linfadenectomia e submetidas a tratamentos de quimioterapia e radioterapia. A colheita de dados atrav\u00e9s de entrevista semi-estruturada. Resultados: 50% recebeu informa\u00e7\u00e3o sobre a doen\u00e7a; 83,3%, informa\u00e7\u00e3o sobre o tratamento, dada pelo m\u00e9dico na consulta; informa\u00e7\u00e3o dos enfermeiros durante o internamento, sobre os cuidados a ter com o bra\u00e7o (75%); 75% recebeu uma brochura com exerc\u00edcios a efetuar com o bra\u00e7o, no servi\u00e7o de fisioterapia; 66,6% foram informadas sobre cuidados a ter com o bra\u00e7o afetado, pegar em pesos e realizar esfor\u00e7os relacionados com a preven\u00e7\u00e3o de complica\u00e7\u00f5es; 16,6% assistiram \u00e0 realiza\u00e7\u00e3o de exerc\u00edcios por outras doentes e 33,3% \u00e0 exemplifica\u00e7\u00e3o dos exerc\u00edcios pelo fisioterapeuta. Apenas 25% diz compreender a import\u00e2ncia dos exerc\u00edcios, pelo que se torna importante a reestrutura\u00e7\u00e3o de um cat\u00e1logo orientador para o desenvolvimento da aprendizagem de capacidades neste dom\u00ednio.<\/p>\n Palavras-chave<\/strong>: mastectomia; informar; treinar; aprendizagem de capacidades.<\/p>\n Abstract<\/strong>: Breast cancer and its treatment bring the woman physical and psychological consequences widely described by literature. National and European policies in health concept identifies the person as an active partner in health and recovery. In the mastectomized woman with lymphedema, it\u2019s described: reduced movement range, reduced strength, joint stiffness, edema and lymphedema of the same side limb with consequences for the women and society. The process of hospital clearance and development of abilities in patients, are key aspects to their empowerment. The accessibility to information, instruction and training of the exercises that allow the recovery of the functional capability of the same sided limb are key aspects of good professional practice. This study, qualitative, exploratory, descriptive, had as goals: i) understanding the information transmitted by the health care team for the learning of abilities by the woman; ii) understanding which resources and strategies they used to overcome their difficulties. The context of this study was the breast consults of a hospital in Porto, a sample of 12 women already performed mastectomy, with lymphoadenectomy and chemotherapy and radiotherapy treatments. Data collection was done through a semi-structured interview. Results: 50% got informed about the illness, 83,3% about the treatment, given by the consult doctor;\u00a0 information from the nurses in internment about cares with the arm (75%); 75% got a brochure with exercises to do with the arm, at the physical therapy service; 66,6% where informed about cares to have with the affected arm, with weights and efforts related with complication prevention; 16,6% watched other patients exercise and 33,3% watched their physical therapist exemplify the exercises. Only 25% says they understand the importance of these exercises, so it becomes important the restructure of a guiding catalogue for the development of the learning of abilities in this field.<\/p>\n Keywords<\/strong>: mastectomy; inform; training; learning capabilities.<\/p>\n Segundo as estat\u00edsticas nacionais sobre cancro (DGS, 2008) a mortalidade por cancro em Portugal situa-se em 10 mortes por dez mil habitantes. A taxa de incid\u00eancia de cancro, padronizada pela idade \u00e9 de 428 em 100000 no sexo masculino e 289 em 100000 no feminino. A n\u00edvel mundial, o Cancro da Mama \u00e9 o cancro mais frequente no sexo feminino com uma estimativa de 1.380.000 novos casos diagnosticados em 2008 (23% de todos os cancros). Em Portugal e no ano de 2008, os valores apontam para cerca de 60 novos casos por 100.000 mulheres, representando cerca de 27.7% do total de cancros no sexo feminino (GLOBOCAN, 2008). A incid\u00eancia desta doen\u00e7a aumenta com a idade e, aproximadamente 8 em cada 10 casos, s\u00e3o diagnosticados em idades superiores a 50 anos, contudo nos \u00faltimos anos, esta doen\u00e7a tem sido diagnosticada em mulheres cada vez mais jovens, com idades inferiores a 40 anos (Portal de Oncologia Portugu\u00eas, 2011).<\/p>\n A investiga\u00e7\u00e3o tem conduzido a importantes avan\u00e7os no conhecimento do cancro da mama, nomeadamente na descoberta de formas de o prevenir, detetar, diagnosticar e tratar de forma segura e eficaz. A identifica\u00e7\u00e3o do perfil g\u00e9nico do tumor e o reconhecimento dos genes que est\u00e3o superexpressos parece ser o melhor caminho a ser seguido para que se obtenha\u00a0 um melhor resultado terap\u00eautico (Tosello, 2007).<\/p>\n Numa fase inicial e na sua maioria, os tumores mam\u00e1rios s\u00e3o assintom\u00e1ticos. \u00c0 medida que o tumor cresce pode surgir: protuber\u00e2ncia mam\u00e1ria; uma \u00e1rea de endurecimento; dor; prurido; eros\u00e3o superficial ou ulcera\u00e7\u00e3o; altera\u00e7\u00e3o no tamanho ou forma da mama, depress\u00e3o local da pele (indenta\u00e7\u00e3o); secre\u00e7\u00e3o pelo mamilo, ou altera\u00e7\u00e3o do mamilo com invers\u00e3o ou retra\u00e7\u00e3o; edema; dilata\u00e7\u00e3o dos vasos sangu\u00edneos e altera\u00e7\u00e3o na cor da pele (exantema ou eritema). Dores \u00f3sseas ou de coluna, icter\u00edcia ou perda de peso podem resultar de met\u00e1stases sist\u00e9micas, contudo estes sintomas raramente s\u00e3o encontrados numa observa\u00e7\u00e3o inicial (Otto, 2000; Way, 2004; Smeltzer\u00a0 et al., 2008).<\/p>\n O auto-exame da mama, regular e cuidadoso, deve fazer parte da rotina da mulher, pois permite-lhe conhecer melhor a forma e superf\u00edcie da sua gl\u00e2ndula mam\u00e1ria, para que seja a primeira a detetar qualquer altera\u00e7\u00e3o uma vez que cerca de 90% das massas tumorais s\u00e3o detetadas pelas pr\u00f3prias (Way, 2004). A mamografia serve de suporte na dete\u00e7\u00e3o do cancro da mama antes de se tornar clinicamente palp\u00e1vel. Este exame tem uma sensibilidade diagn\u00f3stica que varia entre 80% e 97% e depende de v\u00e1rios fatores como: a idade da mulher (densidade mam\u00e1ria), tamanho do tumor e tamanho da mama, localiza\u00e7\u00e3o e aspeto mamogr\u00e1fico (Phipps, Long & Woods, 1990; Otto, 2000). S\u00e3o conhecidas algumas carater\u00edsticas do tumor relevantes para o diagn\u00f3stico e tratamento: tamanho do tumor, tipo histol\u00f3gico, grau histol\u00f3gico, a invas\u00e3o vascular peri tumoral nos vasos sangu\u00edneos ou linf\u00e1ticos, avalia\u00e7\u00e3o das margens cir\u00fargicas de resse\u00e7\u00e3o do tumor e marcadores sangu\u00edneos tumorais (Barros et al., 2001)<\/p>\n O tratamento consiste na remo\u00e7\u00e3o ou destrui\u00e7\u00e3o do tumor numa \u00e1rea espec\u00edfica e \u00e9 feito atrav\u00e9s da cirurgia e da radioterapia. Estes tratamentos mostram-se eficazes enquanto a doen\u00e7a ainda estiver confinada ao local de origem ou aos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos regionais. O tratamento sist\u00e9mico \u00e9 utilizado para destruir ou controlar o cancro ao longo do corpo atrav\u00e9s da hormonoterapia, da quimioterapia e da terapia biol\u00f3gica. No \u00faltimo s\u00e9culo t\u00eam surgido grandes preocupa\u00e7\u00f5es no sentido de tornar a cirurgia o menos agressiva e mutilante preservando o tecido mam\u00e1rio sempre que poss\u00edvel, uma vez que a tradicional mastectomia levava a altas taxas de morbilidade. Os procedimentos cir\u00fargicos podem implicar: quadrantectomia; mastectomia parcial; lumpectomia; tilectomia; mastectomia total simples; mastectomia radical modificada (tipo Patey ou tipo Madden) e mastectomia radical de Halsted (Bland, 1994; Schwartz, 1996; Marchant, 1997 e Chaves, 1999 Cit. por Bergmann, 2000; Otto, 2000).<\/p>\n As complica\u00e7\u00f5es associadas \u00e0 cirurgia podem ser a v\u00e1rios n\u00edveis: locais, sist\u00e9micas e ainda f\u00edsicas e psicol\u00f3gicas, podendo surgir imediata ou posteriormente \u00e0 cirurgia. No p\u00f3s-operat\u00f3rio imediato pode surgir dor, febre, hemorragia, hipotens\u00e3o, reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria, tromboembolismo, disrritmias, desequil\u00edbrios hidro-eletrol\u00edticos, entre outros. Quando a mulher j\u00e1 se encontra no domic\u00edlio deve estar atenta a sinais como dor, febre, hematomas e infe\u00e7\u00e3o no local cir\u00fargico (Silva, 2002; Leal et al., 2004; Bara\u00fana et al., 2004; Prado et al., 2004; Nogueira et al., 2005; Smeltzer\u00a0 et al., 2008).<\/p>\n Numa fase mais tardia, e sobretudo se a cirurgia for acompanhada por radioterapia pode surgir: altera\u00e7\u00e3o da sensibilidade; linfedema; diminui\u00e7\u00e3o da amplitude de movimento da articula\u00e7\u00e3o do ombro relacionada com restri\u00e7\u00f5es impostas podendo levar a rigidez, muitas vezes associada a atrofia muscular e articular; diminui\u00e7\u00e3o da for\u00e7a do membro; retra\u00e7\u00e3o e fibrose cicatricial; fibrose da articula\u00e7\u00e3o escapuloumeral e altera\u00e7\u00f5es posturais, principalmente da coluna vertebral e regi\u00e3o da cintura escapular provocadas, essencialmente pela desigualdade de peso provocando queda do ombro (Ara\u00fajo; Mamede, cit. por Prado, 2004; Hack, 2009).<\/p>\n Estudos cl\u00ednicos e experimentais realizados por v\u00e1rios investigadores mostraram que o linfedema do membro superior p\u00f3s mastectomia ocorre devido \u00e0 obstru\u00e7\u00e3o ao fluxo linf\u00e1tico na axila (Freitas et al., 2001; Bergman, et al., 2004). O uso reduzido do bra\u00e7o nas atividades funcionais e a posi\u00e7\u00e3o do membro superior em posi\u00e7\u00e3o pendente pode tamb\u00e9m contribuir para o desenvolvimento de linfedema no p\u00f3s-operat\u00f3rio (Kisner & Colby, 2005). A sua incid\u00eancia varia conforme a extens\u00e3o da cirurgia axilar, idades mais avan\u00e7adas, a obesidade, presen\u00e7a de doen\u00e7a axilar extensa, tratamento com radia\u00e7\u00e3o, e les\u00e3o ou infe\u00e7\u00e3o do membro.Este pode ocorrer logo ap\u00f3s o tratamento cir\u00fargico, durante os tratamentos de radioterapia ou, meses ou anos ap\u00f3s o t\u00e9rmino dos tratamentos (Smeltzer, et al., 2008; Leal et al, 2009), e pode variar entre 5 % em mulheres submetidas a mastectomia radical modificada e cerca de 10 a 30% em mulheres ap\u00f3s mastectomia radical. As mulheres submetidas a mastectomia parcial associada a radia\u00e7\u00e3o axilar podem desenvolver edema cr\u00f3nico do bra\u00e7o em 10 a 20% (Way 2004).<\/p>\n A rigidez do ombro pode resultar de tratamentos cir\u00fargicos mais alargados e consequente altera\u00e7\u00e3o da fisiologia normal das estruturas da cavidade axilar, uma vez que a l\u00e2mina celuloadiposa e a aponeurose superficial s\u00e3o removidas, resultando em restri\u00e7\u00e3o articular com quadro \u00e1lgico podendo levar ao chamado \u201cs\u00edndrome do desuso\u201d. O uso diminu\u00eddo do membro superior devido \u00e0 dor que ocorre no p\u00f3s-operat\u00f3rio, predisp\u00f5e ao desenvolvimento de ombro congelado cr\u00f3nico e aumenta a probabilidade de linfedema na m\u00e3o e no bra\u00e7o (Kisner & Colby, 2005). Num dos estudos publicado em 2003, Rietman et al. concluiram que a preval\u00eancia da limita\u00e7\u00e3o das amplitudes articulares variou entre os 2 e os 51% dos doentes, em que uma limita\u00e7\u00e3o mais acentuada (mais de 50% de diminui\u00e7\u00e3o da amplitude articular) foi encontrada em 2% das doentes.<\/p>\n A recupera\u00e7\u00e3o da funcionalidade do ombro e bra\u00e7o, assim como a preven\u00e7\u00e3o do linfedema pode ser feita atrav\u00e9s de uma boa vigil\u00e2ncia de sinais de altera\u00e7\u00e3o da circula\u00e7\u00e3o sangu\u00ednea e linf\u00e1tica do bra\u00e7o e de exerc\u00edcios ativos espec\u00edficos realizados pelas mulheres com orienta\u00e7\u00e3o de profissionais competentes, \u00a0e que ser\u00e3o decisivos na reabilita\u00e7\u00e3o da amplitude de movimento do bra\u00e7o, da cintura escapular e na diminui\u00e7\u00e3o de complica\u00e7\u00f5es (Silva et al., 2004; Lauridsen et al., 2005).<\/p>\n Ainda n\u00e3o existe consenso sobre o momento \u201ccerto\u201d para a inicia\u00e7\u00e3o da mobiliza\u00e7\u00e3o do bra\u00e7o e do ombro, do lado operado, ap\u00f3s a cirurgia (Otto, 2000). A evid\u00eancia cient\u00edfica parece demonstrar que, no p\u00f3s-operat\u00f3rio imediato, h\u00e1 exerc\u00edcios que parecem indicados tais como: flex\u00e3o e extens\u00e3o das articula\u00e7\u00f5es do ombro, cotovelo e punho. Estes poder\u00e3o ser aumentados gradualmente, por volta do 3\u00ba e 5\u00ba dias, com o objetivo de evitar e\/ou melhorar: limita\u00e7\u00f5es do movimento; diminui\u00e7\u00e3o da for\u00e7a muscular; altera\u00e7\u00f5es posturais; ader\u00eancias tecidulares; desconforto na \u00e1rea submetida \u00e0 cirurgia; altera\u00e7\u00f5es na circula\u00e7\u00e3o sangu\u00ednea e linf\u00e1tica e linfedema (Otto, 2000; Prado, 2001;\u00ad Silva et al., 2004; Rezende et al., 2006).<\/p>\n Do exposto torna-se importante real\u00e7ar a import\u00e2ncia da informa\u00e7\u00e3o que \u00e9 dada \u00e0s mulheres, potencializando uma informa\u00e7\u00e3o sobre a sua situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, riscos descritos e plano de a\u00e7\u00e3o para a manuten\u00e7\u00e3o da sua independ\u00eancia. N\u00e3o pode ser um fen\u00f3meno de tudo ou nada, ter\u00e1 que ter um car\u00e1ter cont\u00ednuo, ser alvo de uma avalia\u00e7\u00e3o sistem\u00e1tica fornecida ao longo do processo de doen\u00e7a (Dias, 1997).<\/p>\n A informa\u00e7\u00e3o em sa\u00fade desempenha um papel muito importante nos sistemas de sa\u00fade e contribui para a melhoria dos resultados em sa\u00fade. \u00c9 um recurso entre outros, para a qualidade em sa\u00fade, conforto da pessoa e capacita\u00e7\u00e3o no sentido de esta aprender a viver com a sua sa\u00fade. Espanha et al (2011) apontam um valor m\u00e9dio de 1,54% para a pesquisa de sites de associa\u00e7\u00f5es de doentes ou, grupos de doentes com doen\u00e7a espec\u00edfica,\u00a0 de entre os v\u00e1rios tipos de sites consultados sobre sa\u00fade, o que em nosso entender significa que as pessoas procuram informa\u00e7\u00e3o sobre o problema de sa\u00fade que t\u00eam. A informa\u00e7\u00e3o dota os clientes de maior conhecimento sobre a sua doen\u00e7a e por consequ\u00eancia de uma maior capacidade de participa\u00e7\u00e3o numa \u00e9poca em que h\u00e1 um crescente reconhecimento do direito da participa\u00e7\u00e3o dos doentes nas decis\u00f5es sobre a sua sa\u00fade e do seu valor. Neste sentido, torna-se importante que os enfermeiros n\u00e3o s\u00f3 criem oportunidades para que as mulheres possam fazer perguntas, mas tamb\u00e9m que estejam devidamente preparados para responder adequadamente, indo de encontro \u00e0s necessidades das mesmas (Ribeiro 1998). O acesso \u00e0 informa\u00e7\u00e3o \u00e9 traduzido no \u00e2mbito deste projeto como a informa\u00e7\u00e3o considerada v\u00e1lida e necess\u00e1ria para que a mulher mastectomizada tome decis\u00f5es informadas. Acesso \u00e0 informa\u00e7\u00e3o \u00e9 aqui considerado tamb\u00e9m, como a informa\u00e7\u00e3o que ocorre no momento adequado ao atendimento do problema de sa\u00fade provendo o cuidado apropriado, no momento adequado e no local certo (Donabedian,1973; Travassos, 2004; Espanha et al., 2011). Pretende-se pois que adquira informa\u00e7\u00e3o e desenvolva capacidades para gerir a sua pr\u00f3pria sa\u00fade.<\/p>\n A aprendizagem de capacidades \u00e9 um foco de aten\u00e7\u00e3o da pr\u00e1tica de enfermagem descrita como \u201caquisi\u00e7\u00e3o do dom\u00ednio de atividades pr\u00e1ticas associada a treino, pr\u00e1tica e exerc\u00edcio.\u201d (CIPE 2.0, 2011,p. 39). O conhecimento e o desenvolvimento de capacidades sobre os processos de sa\u00fade e atividades para a vigil\u00e2ncia e gest\u00e3o da doen\u00e7a, permitem aos cidad\u00e3os terem um papel mais ativo no seu tratamento e na tomada de decis\u00e3o, diminuindo-lhe os seus n\u00edveis de ansiedade e depress\u00e3o (Davidson, 1997). Deste modo, para que as mulheres mastectomizadas possam ter esse papel ativo de vigil\u00e2ncia de sintomas e participa\u00e7\u00e3o no processo de recupera\u00e7\u00e3o minimizando o risco de complica\u00e7\u00f5es j\u00e1 descritas, \u00e9 necess\u00e1rio que recebam informa\u00e7\u00e3o variada, nomeadamente a que se refere \u00e0s complica\u00e7\u00f5es que decorrem do tratamento cir\u00fargico, ser instru\u00edda e treinada sobre novas habilidades que ter\u00e1 que desenvolver no futuro, assim como ser capaz de compreender e de explicar tais mudan\u00e7as.O processo de conhecimento e desenvolvimento de capacidades\/habilidades abrange diferentes \u00e1reas, tais como: a transmiss\u00e3o de informa\u00e7\u00f5es acerca das diferentes etapas da recupera\u00e7\u00e3o; exerc\u00edcio para recuperar a capacidade funcional do bra\u00e7o e ombro; posicionamento do bra\u00e7o ap\u00f3s a cirurgia e preven\u00e7\u00e3o de linfedema; reabilita\u00e7\u00e3o psicossocial, nomeadamente relacionada com altera\u00e7\u00f5es da auto- imagem e sexualidade; e reabilita\u00e7\u00e3o profissional ou ocupacional (Mamede, et al., 2000; Soares e Fraz\u00e3o, 2001; Oliveira et al., 2012 ).<\/p>\n A necessidade de sabermos como \u00e9 constru\u00eddo o acesso \u00e0 informa\u00e7\u00e3o e processo de aprendizagem de capacidades tendentes a minimizar os riscos inerentes, como linfedema, da rigidez do ombro, entre outros levou-nos ao presente estudo, acreditando que qualquer contributo para um melhor conhecimento e compreens\u00e3o deste fen\u00f3meno pudesse conduzir a uma melhoria da informa\u00e7\u00e3o e empowerment desde que estas mulheres s\u00e3o admitidas na institui\u00e7\u00e3o, assim como, a melhoria da informa\u00e7\u00e3o entre hospital e Cuidados de Sa\u00fade Prim\u00e1rios podendo ainda diminuir a morbilidade associada ao cancro da mama e tratamentos. O estudo qualitativo, explorat\u00f3rio e descritivo decorreu num hospital de oncologia, no \u00e2mbito do mestrado em Enfermagem de Reabilita\u00e7\u00e3o. A popula\u00e7\u00e3o alvo foram mulheres da consulta da mama, j\u00e1 mastectomizadas e submetidas a tratamentos de quimioterapia e radioterapia. Recorremos ao m\u00e9todo n\u00e3o probabil\u00edstico e intencional para sele\u00e7\u00e3o da amostra, constitu\u00edda por 12 mulheres cuja m\u00e9dia de idades foi 43,25 anos, com varia\u00e7\u00e3o entre 24 e 57 anos. A m\u00e9dia do tempo de internamento foi de 5,4 dias, 75% tinham sido operadas \u00e0 mama direita e apenas 25% \u00e0 mama esquerda. Metade (50%) t\u00eam ou tiveram familiares ou pessoas significativas com cancro, 25% cuida de familiares dependentes. As participantes relataram a sua experi\u00eancia relativa a um conjunto de quest\u00f5es que orientaram uma entrevista do tipo semi-estruturada. Os objetivos e crit\u00e9rios de inclus\u00e3o na amostra encontram-se nas tabelas 1 e 2.<\/p>\n Durante a entrevista a informa\u00e7\u00e3o foi gravada, recorrendo-se a an\u00e1lise de conte\u00fado segundo Lawrence Bardin para a tratar. Foram organizados segundo 4 categorias major: informar; instruir; interpretar e treinar, uma vez que o Conselho Internacional de Enfermagem e a Ordem dos Enfermeiros preconizam a utiliza\u00e7\u00e3o da Classifica\u00e7\u00e3o Internacional para a Pr\u00e1tica de Enfermagem (CIPE), para o exerc\u00edcio profissional dos enfermeiros como forma de identificar \u00e1reas de aten\u00e7\u00e3o pr\u00e1tica, potencializando a continuidade de cuidados, o planeamento, a execu\u00e7\u00e3o, os registos e os ganhos em sa\u00fade. Efetivamente os quatro conceitos permitiram organizar os dados obtidos. Dois investigadores procederam \u00e0 codifica\u00e7\u00e3o recorrendo-se conforme preconizado por Bardin a uma quase estat\u00edstica no sentido de perceber a intensidade das unidades de c\u00f3digo. Respeitaram-se todos os procedimentos \u00e9ticos inerentes a uma investiga\u00e7\u00e3o de campo, nomeadamente o consentimento informado para os participantes e autoriza\u00e7\u00e3o da comiss\u00e3o de \u00e9tica da institui\u00e7\u00e3o.<\/p>\n Informar \u00e9 um conceito e, segundo a CIPE vers\u00e3o 2.0 com as seguintes caracter\u00edsticas definidoras \u201cac\u00e7\u00e3o de comunicar alguma coisa a algu\u00e9m\u201d (2011, p. 97). Essa comunica\u00e7\u00e3o aconteceu em diferentes momentos, promovendo a informa\u00e7\u00e3o, conhecimento, tomada de consci\u00eancia e a aprendizagem de algo. Assim:<\/p>\n Quando nos referimos a processos de instruir, estamos perante uma a\u00e7\u00e3o de \u201censinar: Fornecer informa\u00e7\u00e3o sistematizada a algu\u00e9m, sobre como fazer alguma coisa\u201d (CIPE 2.0,2011, p.97). Assim sobre os processos de instruir:<\/p>\n Dada a redu\u00e7\u00e3o dos per\u00edodos de internamento: uma pequena percentagem de participantes assistiu \u00e0 realiza\u00e7\u00e3o dos exerc\u00edcios desenvolvida por outras doentes (8,3%);\u00a0 um pequeno grupo assistiu \u00e0 sua explica\u00e7\u00e3o e demonstra\u00e7\u00e3o feita pelo fisioterapeuta(33,3%), ambos no servi\u00e7o de fisioterapia e antes da alta.<\/p>\n Interpretar \u00e9 a a\u00e7\u00e3o de avaliar, \u201cCompreender ou explicar alguma coisa\u201d, (CIPE 2.0, 2011, p. 97), pelo que quisemos perceber de que forma as mulheres compreendem e explicam a import\u00e2ncia dos cuidados a ter com o membro homolateral, assim como os exerc\u00edcios por elas realizados.<\/p>\n Dos relatos conclu\u00edmos que: N\u00e3o h\u00e1 promo\u00e7\u00e3o da sa\u00fade, n\u00e3o h\u00e1 capacita\u00e7\u00e3o, n\u00e3o h\u00e1 empowerment sem que tenhamos trabalhado a interpreta\u00e7\u00e3o dos factos com as pessoas no sentido da sua consciencializa\u00e7\u00e3o sobre os processos, sobre a import\u00e2ncia que para a sua sa\u00fade e bem-estar podem ter estas atividades (exerc\u00edcios). Elas precisam de entender o benef\u00edcio que esse plano de exerc\u00edcios pode trazer-lhes e ao enfermeiro conv\u00e9m perceber como \u00e9 que a cliente faz a gest\u00e3o dessa informa\u00e7\u00e3o, que valor lhe atribui e que uso faz dela. A informa\u00e7\u00e3o recebida \u00e9 importante para a reestrutura\u00e7\u00e3o do plano para o desenvolvimento de capacidades na pessoa.<\/p>\n Treinar e segundo a CIPE \u00e9 a \u201cAc\u00e7\u00e3o de Instruir com as caracter\u00edsticas espec\u00edficas: Desenvolver as capacidades de algu\u00e9m ou o funcionamento de alguma coisa\u201d (2011, p. 100).<\/p>\n Figura 2 – Sobre os processos de interpretar<\/span><\/strong><\/p>\n \u00a0<\/span><\/strong><\/p>\n O treino de habilidades, forma\u00e7\u00e3o pr\u00e1tica no sentido de serem consolidadas as capacidades\/habilidades e os conhecimentos para a fun\u00e7\u00e3o metade dos participantes treina alguns dos exerc\u00edcios em casa, e destes mais de metade f\u00e1-lo diariamente (66,6%), sendo o exerc\u00edcio da roldana e o de trepar a parede com o bra\u00e7o do lado afectado os mais referidos. Para que a reabilita\u00e7\u00e3o consiga alcan\u00e7ar os resultados esperados, al\u00e9m de ser iniciada de imediato, deve contar com a ades\u00e3o das mulheres. Aderir ao tratamento significa entend\u00ea-lo, concordar com o mesmo e segui-lo conforme recomendado. Segundo a Organiza\u00e7\u00e3o Mundial da Sa\u00fade, a ades\u00e3o \u00e9 um importante indicador da efetividade do sistema de sa\u00fade e faz real\u00e7ar a qualidade do relacionamento entre a equipa de sa\u00fade e utente, \u00e9 um dos fatores determinantes da ades\u00e3o. Sendo v\u00e1rios os fatores que influenciam a ades\u00e3o ao tratamento, a mudan\u00e7a de comportamentos em sa\u00fade implica que os clientes percebem e acreditem que a pr\u00e1tica de determinadas a\u00e7\u00f5es lhes trar\u00e1 benef\u00edcios, ou seja, que ser\u00e3o capazes de evitar complica\u00e7\u00f5es ou reduzir a sua gravidade (Guti\u00e9rrez et al., 2007). De referir que as participantes que mencionam este aspeto citam o suporte familiar, especificamente o marido ou companheiro como motor para o cumprimento destes exerc\u00edcios (25%).<\/p>\n Em rela\u00e7\u00e3o ao momento em que todo este processo de aprendizagem se inicia os resultados n\u00e3o s\u00e3o iguais para as diferentes participantes. Dir\u00edamos que h\u00e1 necessidade de estabelecer fases que pode ser o p\u00f3s-operat\u00f3rio, a previs\u00e3o da alta e a prepara\u00e7\u00e3o do regresso ao domic\u00edlio. Alguns dos participantes referem que n\u00e3o foi dada prioridade a este tipo de informa\u00e7\u00e3o uma vez que as suas preocupa\u00e7\u00f5es do momento se prendiam com os resultados dos tratamentos efetuados, pela ansiedade de come\u00e7ar o tratamento seguinte o mais r\u00e1pido poss\u00edvel, assim como planear estrat\u00e9gias de adapta\u00e7\u00e3o \u00e0 sua nova condi\u00e7\u00e3o de mulher mastectomizada. Assim, tamb\u00e9m a aprendizagem de capacidades e estrat\u00e9gias a desenvolver, dever\u00e3o contemplar a fase emocial e f\u00edsica em que se encontra a mulher. Trabalhar informa\u00e7\u00e3o sem que esta demonstre disponibilidade mental e f\u00edsica, revelou-se neste estudo ineficaz. Em nossa opini\u00e3o sempre que estes aspectos forem avaliados, o aconselhamento dever\u00e1 ser feito n\u00e3o apenas ao pr\u00f3prio mas ao cuidador informal que pode ser o marido ou pessoa significativa.<\/p>\n 1. Direito \u00e0 informa\u00e7\u00e3o: Conhecer a sua condi\u00e7\u00e3o de sa\u00fade, os tratamentos previstos, as consequ\u00eancias para decidir, depois de devidamente informada das consequ\u00eancias impostas pelos mesmos e das limita\u00e7\u00f5es que da\u00ed poder\u00e3o resultar. Tem o direito de saber quais as alternativas, como gerir sinais e sintomas, assim como o de decidir se quer, ou n\u00e3o deixar que a doen\u00e7a percorra o seu percurso natural;<\/p>\n 2. Momento de transmiss\u00e3o da informa\u00e7\u00e3o: Os momentos em que a informa\u00e7\u00e3o decorre s\u00e3o influenciados pela condi\u00e7\u00e3o de cada pessoa, a forma como vive, as diferentes fases da doen\u00e7a, promovendo a ades\u00e3o a um determinado tipo de informa\u00e7\u00e3o em detrimento de outra. Assim, o momento de informa\u00e7\u00e3o sobre os cuidados inerentes ao tratamento cir\u00fargico por cancro da mama deve ser desenvolvido tendo em conta a singularidade que cada mulher representa. Dos resultados entendemos que n\u00e3o h\u00e1 momentos \u201cchave\u201d, mas que deve iniciar-se logo no pr\u00e9-operat\u00f3rio,\u00a0 na consulta, e continuar no p\u00f3s-operat\u00f3rio imediato segundo recomenda a literatura atentando \u00e1 cogni\u00e7\u00e3o da mulher, \u00e1 sua energia, \u00e1 sua motiva\u00e7\u00e3o, interesse e disponibilidade para ouvir.<\/p>\n 3. Condicionantes da ades\u00e3o ao programa de desenvolvimento de capacidades: Importa salientar que apesar dos processos desenvolvidos, existem condicionantes que n\u00e3o permitem a ades\u00e3o e cumprimento das informa\u00e7\u00f5es desenvolvidas ao longo dos processos de informar, instruir e treinar.\u00a0 Conclu\u00edmos que os processos inquinaram por falta de um standard do que deve ser informado, instru\u00eddo ou treinado com estas mulheres, espartilhando-se um programa que sendo do \u00e2mbito do exerc\u00edcio profissional do enfermeiro, sobretudo de enfermagem de reabilita\u00e7\u00e3o passa a ser informado pelo voluntariado ou instru\u00eddo e treinado pelo fisioterapeuta.<\/p>\n 4. H\u00e1 uma necessidade premente de articula\u00e7\u00e3o entre os v\u00e1rios profissionais no meio hospitalar, para que a informa\u00e7\u00e3o se desenvolva de forma sistematizada, utilizando de forma eficiente os recursos dispon\u00edveis, assim como a necessidade de articula\u00e7\u00e3o com os Cuidados de Sa\u00fade Prim\u00e1rios, para que os enfermeiros de CSP possam acompanhar as capacidades desenvolvidas pela mulher mastectomizada, e deste modo a assist\u00eancia prestada possa ir de encontro \u00e0s necessidades das mesmas sem que estas tenham de recorrer ao hospital sempre que algo corre mal ou necessitam de uma informa\u00e7\u00e3o. Dos relatos, a patilha de informa\u00e7\u00e3o entre hospital e Cuidados Sa\u00fade Prim\u00e1rios a que nos referimos e que fazem parte das compet\u00eancias dos enfermeiros, apenas dizia respeito aos cuidados \u00e0 ferida cir\u00fargica. Nenhuma das mulheres refere que da informa\u00e7\u00e3o da carta de alta recebida, fazia parte informa\u00e7\u00e3o relativa \u00e1 aquisi\u00e7\u00e3o\/desenvolvimento de capacidades relativa a vigil\u00e2ncia de sinais e sintomas (edema, rigidez do ombro, cor da pele), ou outro tipo de informa\u00e7\u00e3o sobre este assunto lhe tinha sido transmitida, bem como capacidade e recurso para o treino dos exerc\u00edcios do bra\u00e7o.<\/p>\n 5. Conclu\u00edmos que n\u00e3o h\u00e1 uma ades\u00e3o significativa dos participantes em rela\u00e7\u00e3o ao treino dos exerc\u00edcios recomendados na literatura. Apenas algumas participantes treinam os exerc\u00edcios em casa. Esta fraca ades\u00e3o pode estar relacionada com v\u00e1rios fatores como a informa\u00e7\u00e3o, o momento da informa\u00e7\u00e3o, a inexist\u00eancia de um padr\u00e3o comum de capacidades e habilidades a desenvolver ou performance a atingir, escasso valor atribu\u00eddo ao programa de exerc\u00edcios. N\u00e3o pudemos concluir se as metodologias de ensino desenvolvidas s\u00e3o adequadas, mas pudemos concluir que o trabalho sobre o desenvolvimento de capacidades para a gest\u00e3o de sinais e sintomas pela pr\u00f3pria mulher e da import\u00e2ncia dos exerc\u00edcios tendentes a reduzir o linfedema do bra\u00e7o n\u00e3o foi referido pelas participantes neste estudo.<\/p>\n 6. Como sugest\u00f5es finais parece-nos importante fomentar uma participa\u00e7\u00e3o mais ativa dos enfermeiros e dos enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilita\u00e7\u00e3o em todo o processo de aquisi\u00e7\u00e3o de habilidades\/capacidades da mulher mastectomizada, pelo que a sua prepara\u00e7\u00e3o para a alta e regresso ao domic\u00edlio deve ser preparado cuidadosamente por uma equipa multidisciplinar que englobe sobre o informar, o standard para instruir, aspetos a atender para perceber a interpreta\u00e7\u00e3o das mulheres acerca da informa\u00e7\u00e3o transmitida, consensualizando sobre o tipo de exerc\u00edcios que esta deve desenvolver para que se torne capaz de gerir com toda a autonomia poss\u00edvel e empowerment o seu processo de sa\u00fade e bem-estar.\u00a0\u00a0 Parece-nos importante ainda, real\u00e7ar a utilidade do desenvolvimento deste foco de aten\u00e7\u00e3o da pr\u00e1tica, a aprendizagem de capacidades, quer na forma\u00e7\u00e3o inicial dos enfermeiros, quer na forma\u00e7\u00e3o dos enfermeiros especialistas refletindo carater\u00edsticas dos conceitos, paradigma de conce\u00e7\u00e3o de cuidados standards de interven\u00e7\u00f5es que gerem cuidados de enfermagem adequados e que potencializem o empoderamento dos cidad\u00e3os sobre a sua sa\u00fade.<\/p>\n A realiza\u00e7\u00e3o deste estudo possibilitou-nos perceber como \u00e9 que as mulheres com cancro da mama em fase de tratamento foram informadas sobre a sua doen\u00e7a, para os cuidados inerentes a ter ap\u00f3s uma mastectomia radical, com tratamentos como a radioterapia e quimioterapia. Saber que informa\u00e7\u00e3o det\u00e9m sobre os efeitos dos tratamentos, a altera\u00e7\u00e3o da sua energia f\u00edsica, sobre a ansiedade e depress\u00e3o. Segundo a Constitui\u00e7\u00e3o da Republica Portuguesa (Carta dos Direitos dos Doentes), o doente tem direito a ser informado sobre a sua situa\u00e7\u00e3o de sa\u00fade e tem o direito a recusar o seu consentimento. Aqueles que aceitam submeter-se a tratamento cir\u00fargico precisam de desenvolver todo um processo adaptativo, de aquisi\u00e7\u00e3o de conhecimentos\/capacidades que lhes permitam uma melhor gest\u00e3o e melhor adapta\u00e7\u00e3o \u00e0 nova condi\u00e7\u00e3o do seu corpo, do seu esp\u00edrito e at\u00e9 da sua fam\u00edlia. A informa\u00e7\u00e3o, a instru\u00e7\u00e3o, a interpreta\u00e7\u00e3o dos processos, s\u00e3o aspetos que precisam ser considerados no planeamento dos cuidados de sa\u00fade, para que as mulheres que realizaram este tratamento possam ter maior conhecimento, mais capacidade para gerir sinais e sintomas como edema\/linfedema; altera\u00e7\u00e3o da funcionalidade do membro homolateral, tens\u00e3o muscular e altera\u00e7\u00f5es posturais.<\/p>\n Bara\u00fana et al. (2004). Avalia\u00e7\u00e3o da Amplitude de Movimento do Ombro em Mulheres Mastectomizadas pela Biofotogrametria Computadorizada. Revista Brasileira de Cancerologia. 50(1), 27-31.<\/p>\n Barros et al. (2001). Diagn\u00f3stico e Tratamento do C\u00e2ncer da Mama. Projeto Diretrizes: Associa\u00e7\u00e3o M\u00e9dica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Consultado em mar\u00e7o, 2013, em\u00a0 http:\/\/www.saudedireta.com.br\/docsupload\/1331328369024.pdf<\/a>.<\/p>\n Bergmann, A. (2000). 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2. Material e M\u00e9todos<\/strong><\/h4>\n
![\"tabelas\"](\"https:\/\/forumenfermagem.org\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/tabelas.png\")
<\/p>\n3. Resultados e Discuss\u00e3o<\/strong><\/h4>\n
![\"sobre](\"https:\/\/forumenfermagem.org\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/sobre_os_processos_de_informar.png\")
<\/p>\n![\"Sobre](\"https:\/\/forumenfermagem.org\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/Sobre_os_processos_de_instruir.png\")
<\/p>\n![\"sobre](\"https:\/\/forumenfermagem.org\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/12\/sobre_os_processos_de_interpretar.gif\")
<\/p>\n4. Discuss\u00f5es Finais<\/strong><\/h4>\n
5. Conclus\u00e3o<\/strong><\/h4>\n
6. Refer\u00eancias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/h4>\n