Como metodologia utilizada procedeu-se a uma revis\u00e3o da literatura em bases de dados cient\u00edficas e manuais t\u00e9cnicos da \u00e1rea da sa\u00fade. Os descritores utilizados foram \u201cDecis\u00e3o de N\u00e3o Reanimar\u201d, \u201cOrdem para N\u00e3o Reanimar\u201d, \u201cCuidados no final de vida\u201d e \u201cCuidados ao doente terminal\u201d.<\/p>\n
Palavras \u2013 Chave:<\/strong> Obstina\u00e7\u00e3o terap\u00eautica, distan\u00e1sia, Decis\u00e3o de N\u00e3o Reanimar e Ordem de n\u00e3o Reanimar<\/p>\n Marco Pinto<\/p>\n Aluno do 4<\/span>.\u00ba Ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem. Escola Superior de Enfermagem do Porto.<\/span><\/p>\n E-mail: pinto.marcoac@gmail.com<\/a><\/span><\/p>\n \u00a0<\/span><\/p>\n A<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n \u00a0morte \u00e9 a \u00fanica certeza da vida do Ser Humano, e constitui um acontecimento que perturba as pessoas, na medida em que representa o desconhecido e recorda a sua finitude. Tal como afirma Almeida (1997, p. 47) se nascer e viver foi o privil\u00e9gio de apenas alguns bili\u00f5es de seres humanos, morrer \u00e9 a certeza de todos quantos nasceram. Uma vez nascidas, todas as criaturas t\u00eam uma probabilidade de morrer de 100% (cit in<\/i> Pacheco, in<\/i> Ordem dos Enfermeiros, 2006, p. 31)<\/i><\/p>\n Atualmente, com os avan\u00e7os cient\u00edficos e tecnol\u00f3gicos no \u00e2mbito das ci\u00eancias biom\u00e9dicas, assistimos a altera\u00e7\u00f5es marcadas no modo como as pessoas vivenciam, experienciam e encaram a morte. Mesmo os hospitais, na sua estrutura f\u00edsica, est\u00e3o particularmente dirigidos para a evolu\u00e7\u00e3o tecnol\u00f3gica com o intuito de tratar ativamente a doen\u00e7a (Fran\u00e7a, Rego e Nunes, 2010, p. 470). \u00c9 neste sentido que, o que h\u00e1 alguns anos constitu\u00eda um obst\u00e1culo \u00e0 vida, atualmente \u00e9 considerado uma facilidade. Consequentemente, os profissionais de sa\u00fade sentem-se capazes de fazer tudo, n\u00e3o reconhecendo o limite (Fran\u00e7a, 2011, p. 35), surgindo a obstina\u00e7\u00e3o terap\u00eautica (OT). A obstina\u00e7\u00e3o terap\u00eautica \u00e9 considerada como o emprego ou a manuten\u00e7\u00e3o de procedimentos diagn\u00f3sticos ou terap\u00eauticos, sem que exista efic\u00e1cia comprovada para evolu\u00e7\u00e3o positiva e melhoramento das condi\u00e7\u00f5es dos pacientes, seja em termos de sobrevida ou de qualidade de vida <\/i>(Urban, Bardoe e Silva, 2003, cit in<\/i> Fran\u00e7a, 2011, p. 34). Deste modo, est\u00e1-se a prolongar o sofrimento do doente e a despender de meios t\u00e9cnicos \u00fateis para outros doentes. Tal pr\u00e1tica contraria os princ\u00edpios bio\u00e9ticos pela qual os profissionais de sa\u00fade se deviam orientar na sua presta\u00e7\u00e3o de cuidados (princ\u00edpios do respeito pela autonomia, benefic\u00eancia, n\u00e3o malefic\u00eancia e justi\u00e7a). Ao abordar o tema da OT aborda-se simultaneamente a distan\u00e1sia, medida pela qual se prolonga o processo de morrer. A distan\u00e1sia consiste em atrasar o mais poss\u00edvel o momento da morte usando todos os meios [\u2026], ainda que n\u00e3o haja esperan\u00e7a alguma de cura, e ainda que isso signifique infligir ao moribundo sofrimentos adicionais e que, obviamente, n\u00e3o conseguir\u00e3o afastar a inevit\u00e1vel morte, mas apenas atras\u00e1-la umas horas ou uns dias em condi\u00e7\u00f5es deplor\u00e1veis para o enfermo<\/i> (Fran\u00e7a, 2011, p. 55).<\/p>\n De modo a evitar a OT e promover o respeito pela autonomia do doente e da fam\u00edlia (Urban, Bardoe e Silva, 2003, cit in<\/i> Fran\u00e7a, 2011, p. 58), a Comiss\u00e3o de Cuidados Intensivos do Hospital Geral de Massachussets, em 1970, definiu o conceito DNR, que foi conclu\u00eddo em 1974 com a proposta de uma pol\u00edtica de DNR, pela Associa\u00e7\u00e3o Americana de Cardiologia (cit in<\/i> Almeida, 2009, p. 12).<\/p>\n A DNR \u00e9 uma ordem escrita pelo m\u00e9dico, na qual d\u00e1 indica\u00e7\u00e3o para n\u00e3o realizar reanima\u00e7\u00e3o a um doente que sofre paragem card\u00edaca ou respirat\u00f3ria (Fran\u00e7a, 2011, p. 57), e deve ter em foco tr\u00eas aspetos fundamentais: o primeiro reporta-se \u00e0 futilidade da Reanima\u00e7\u00e3o Cardiopulmonar (RCP), i.e.<\/i>, ter diminutas probabilidades de ser eficaz; o segundo est\u00e1 direcionado para a decis\u00e3o do doente, se for previamente conhecida; o terceiro deve ter em considera\u00e7\u00e3o a qualidade de vida do doente quando a reanima\u00e7\u00e3o \u00e9 bem-sucedida (Morais, 2003, p. 53).<\/p>\n A tomada de decis\u00e3o da DNR \u00e9 uma problem\u00e1tica que levanta muitas interroga\u00e7\u00f5es e diverg\u00eancias. Pois, se por um lado, n\u00e3o existe um momento convencionado para esta decis\u00e3o, por outro n\u00e3o existem crit\u00e9rios espec\u00edficos e padronizados para tomar a decis\u00e3o.<\/p>\n A DNR deve ser tomada no momento em que o doente se encontra em fase terminal, na qual \u00e9 determinada por conhecimentos cient\u00edficos e exames complementares que validem a previsibilidade e inevitabilidade da morte (Palm e Filho, cit in<\/i> Fran\u00e7a, 2011, p. 62). N\u00e3o obstante, existem situa\u00e7\u00f5es espec\u00edficas e concretas na qual a DNR est\u00e1 indicada, tais como, quando \u00e9 expressa previamente a vontade do doente em n\u00e3o querer ser reanimado e quando existe uma elevada probabilidade de o doente n\u00e3o sobreviver, mesmo se forem aplicadas as manobras de reanima\u00e7\u00e3o (European Ressuscitation Council, 2006, cit in<\/i> Almeida, 2009, p. 12).<\/p>\n Relativamente aos fatores que influenciam a DNR, ap\u00f3s a leitura e an\u00e1lise da bibliografia documentada, verifica-se que a idade do doente constitui o fator mais apontado, pois aceita-se mais facilmente a morte de um idoso do que a de um jovem, o que reflete os atuais valores da sociedade. Por outro lado, a idade mais avan\u00e7ada est\u00e1 associada a uma diminui\u00e7\u00e3o da reserva funcional e maior preval\u00eancia de co-morbilidades, o que implica uma menor capacidade de recupera\u00e7\u00e3o no caso de PCR (Mendes et al<\/i>, 2009, p. 138). Outros aspetos a ter em considera\u00e7\u00e3o na DNR s\u00e3o a vontade do doente e da fam\u00edlia, a situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica do doente, o progn\u00f3stico da doen\u00e7a terminal e a quantidade de recursos dispon\u00edveis. Tendo em conta que o doente \u00e9 o pilar da DNR, a sua decis\u00e3o deve ser conhecida e respeitada (princ\u00edpio da autonomia), desde que a mesma n\u00e3o se oponha \u00e0 autonomia do profissional de sa\u00fade (Fran\u00e7a, 2011, p. 65). Num estudo sobre os Fatores Associados \u00c0 Decis\u00e3o de n\u00e3o Reanimar<\/i>, concluiu-se que a presen\u00e7a de co-morbilidades (e.g.<\/i> presen\u00e7a de neoplasias) e a aus\u00eancia de interven\u00e7\u00f5es em curso aquando da chegada da equipa de Reanima\u00e7\u00e3o Intra-Hospitalar (RIH) (nomeadamente presen\u00e7a de acesso venoso, medica\u00e7\u00e3o em curso, realiza\u00e7\u00e3o de entuba\u00e7\u00e3o endotraqueal) eram fatores consider\u00e1veis na decis\u00e3o (Mendes et al<\/i>, 2009, p. 136).<\/p>\n No que diz respeito \u00e0 figura que toma a decis\u00e3o, Ara\u00fajo e Ara\u00fajo (2001) advogam que a decis\u00e3o de n\u00e3o reanimar caber\u00e1 sempre a um m\u00e9dico qualificado pela carreira m\u00e9dica e pelos seus conhecimentos sobre o doente cr\u00edtico ap\u00f3s an\u00e1lise e discuss\u00e3o com outros membros da equipa <\/i>(cit in<\/i> Fran\u00e7a, Rego e Nunes, 2010, p. 471). Por outro lado, tal como afirma Mendes et al<\/i> (2009, p. 133) a decis\u00e3o tamb\u00e9m pode ser tomada pelas Equipas de Emerg\u00eancia M\u00e9dica (EEM), isoladamente, ou em conjunto com o m\u00e9dico assistente. Note-se que a decis\u00e3o n\u00e3o deve ser tomada unilateralmente pelo m\u00e9dico, pelo que deve envolver, primeiramente, a participa\u00e7\u00e3o do doente e, a priori<\/i>, da fam\u00edlia e da restante equipa multidisciplinar. No que diz respeito \u00e0 participa\u00e7\u00e3o dos enfermeiros, Saraiva (2007) defende que provavelmente eles consideram que mais do que poder, devem participar nessa tomada de decis\u00e3o, porque durante as 24 horas de um dia, enfermeiro e doente relacionam-se de uma forma \u00edntima e pr\u00f3xima, o que os pode levar a sentir que embora legalmente n\u00e3o possam prescrever, devem eticamente serem ouvidos <\/i>(cit in<\/i> Fran\u00e7a, 2011, p. 71).<\/p>\n Por \u00faltimo, ap\u00f3s a tomada da DNR, esta deve ficar documentada no processo cl\u00ednico do doente, conjuntamente com as raz\u00f5es que levaram \u00e0 decis\u00e3o e a informa\u00e7\u00e3o sobre a discuss\u00e3o com os familiares e\/ou doentes (Centro Regional de Oncologia do Porto, 2006, cit in<\/i> Fran\u00e7a, 2011, p. 73). O registo da DNR \u00e9 t\u00e3o importante como a sua tomada de decis\u00e3o, na medida em que estes dois aspetos complementam-se e permitem que todos os profissionais trabalhem unanimemente (Santos, 2004, cit in<\/i> Fran\u00e7a, 2011, p. 73). \u00c9 imperioso que a DNR seja diariamente renovada, documentada e justificada (Urban, Bardoe e Silva, 2003, cit in<\/i> Fran\u00e7a, Rego e Nunes, 2010, p. 471). De acordo com os mesmos autores, a DNR \u00e9 apenas uma orienta\u00e7\u00e3o e n\u00e3o uma decis\u00e3o final. Para al\u00e9m de ser indispens\u00e1vel a sua documenta\u00e7\u00e3o no processo cl\u00ednico, a DNR tem de ser do conhecimento de toda a equipa que cuida diretamente do doente, bem como do doente e da fam\u00edlia (Fran\u00e7a, 2011, p. 75).<\/p>\n A figura que se segue sintetiza a informa\u00e7\u00e3o anteriormente descrita.<\/p>\n<\/div>\n Bibliografia<\/span><\/strong><\/p>\n ALMEIDA, Gisela Patr\u00edcia Duarte de Almeida \u2013 Direitos Humanos em Fim de Vida: Decis\u00e3o de N\u00e3o Reanimar<\/i>. Coimbra: Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra, 2009. Disserta\u00e7\u00e3o de P\u00f3s-Gradua\u00e7\u00e3o.<\/p>\n CRUZ, Manuel Jorge Santos da Silva \u2013 O conceito de morte cerebral numa perspetiva \u00e9tica<\/i>. Porto: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 2003. Tese de Mestrado.<\/p>\n FRAN\u00c7A, Daniela Clara Silva \u2013 Ordem<\/i> de N\u00e3o reanimar no Doente Terminal: Dilemas \u00c9ticos dos Enfermeiros<\/i>. 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Porto: Servi\u00e7o de Bio\u00e9tica e \u00e9tica M\u00e9dica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 2008. [Consult. 24 setembro 2013]. Dispon\u00edvel em: WWW: <http:\/\/www.apbioetica.org\/fotos\/gca\/12802541901211800343guidelines_p_11_apb_08.pdf<\/a> ><\/p>\n \u00a0<\/i><\/p>\n ORDEM DOS ENFERMEIROS:<\/i> Final de Vida – VI Semin\u00e1rio do Conselho Jurisdicional. Lisboa, 2006, n.\u00ba 20. ISSN: 1646-2629<\/p>\n PACHECO, Susana \u2013 Cuidar da Pessoa em Fase Terminal: Perspetiva \u00c9tica<\/i>. 1.\u00aa Edi\u00e7\u00e3o. Loures: Lusoci\u00eancia, 2002.<\/p>\n\n\n
\n \n ![\"dnr\"](\"https:\/\/forumenfermagem.org\/site\/wp-content\/uploads\/2013\/11\/dnr.png\")
<\/span><\/p>\n