A ades\u00e3o ao tratamento passa em grande parte pela rela\u00e7\u00e3o que se estabelece entre o Profissional de Sa\u00fade e a Pessoa doente.<\/p>\n
I REUMACARE: Curso de Reumatologia para Profissionais de Sa\u00fade, CHUC, EPE<\/p>\n
\u201cExcel\u00eancia de Cuidados Multidisciplinares em Reumatologia\u201d<\/p>\n
\u201cA mente uma vez esticada por uma ideia poderosa, nunca voltar\u00e1 a encolher \u00e0 sua dimens\u00e3o original\u201d
\nOliver Wendell Holmes<\/p>\n
Foi nos dias 1 e 2 de Junho de 2012 que teve lugar no Hotel Vila Gal\u00e9, em Coimbra, o I Reumacare, organizado pela Associa\u00e7\u00e3o de Reumatologia de Coimbra (ARCo) e pela Equipa de Enfermagem do Servi\u00e7o de Reumatologia do CHUC (SRCHUC). Contou com o patroc\u00ednio cient\u00edfico da Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR) e com o apoio do Standing Committee of Health Professionals in Rheumatology da Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR).<\/p>\n
Participaram cerca de uma centena de profissionais de sa\u00fade, maioritariamente enfermeiros, mas tamb\u00e9m fisioterapeutas, m\u00e9dicos, farmac\u00eauticos e terapeutas ocupacionais. Esta foi uma forma\u00e7\u00e3o desenhada com um formato multidisciplinar, procurando centrar-se na mais recente evid\u00eancia cient\u00edfica e sua aplica\u00e7\u00e3o na pr\u00e1tica, entendendo a complementaridade das interven\u00e7\u00f5es dos diferentes grupos profissionais decisiva para a qualidade e efici\u00eancia dos servi\u00e7os de sa\u00fade.<\/p>\n
Muitos poder\u00e3o pensar que a reumatologia \u00e9 uma \u00e1rea muito espec\u00edfica e que pouco poder\u00e3o retirar de proveitoso de encontros como o ReumaCare. Acreditamos que est\u00e3o equivocados, dada a preval\u00eancia deste tipo de patologia:<\/p>\n
\n\u201cAs Doen\u00e7as Reum\u00e1ticas para al\u00e9m de serem, nos pa\u00edses desenvolvidos, o grupo de doen\u00e7as mais frequentes da ra\u00e7a humana, devem ser assumidas como um importante problema social e econ\u00f3mico, cujo impacto negativo, em termos de sa\u00fade p\u00fablica, tem tend\u00eancia crescente, tendo em conta os actuais estilos de vida e o aumento da longevidade da popula\u00e7\u00e3o.\u201d (Programa Nacional Contra as Doen\u00e7as Reum\u00e1ticas, DGS, 2004:3)<\/p>\n<\/blockquote>\n
Eventualmente, se em vez de se falar em reumatologia se abordar a problem\u00e1tica das doen\u00e7as m\u00fasculo-esquel\u00e9ticas (lombalgia, artrose, osteoporose, tendinite…) as pessoas j\u00e1 conseguem mais facilmente avaliar o alcance e o desafio colocado por esta tem\u00e1tica.<\/p>\n
De facto, as doen\u00e7as reum\u00e1ticas colocam desafios muito especiais; quando uma pessoa tem que viver com incapacidade e elevado sofrimento, como acontece frequentemente na doen\u00e7a cr\u00f3nica em Reumatologia, a sua vida pode sofrer variad\u00edssimas altera\u00e7\u00f5es, tornando-se fundamental encontrar um equil\u00edbrio e um significado para as experi\u00eancias de vida di\u00e1ria, exigindo-se aos Profissionais de Sa\u00fade uma abordagem compreensiva, global e multidisciplinar, que contribua para n\u00edveis elevados de recupera\u00e7\u00e3o do estado de sa\u00fade, conforto, bem-estar e m\u00e1xima capacidade de autonomia.<\/p>\n
O encontro come\u00e7ou com a mesa redonda \u201cEnfermagem em Reumatologia: Percurso e Futuro\u201d. Numa an\u00e1lise ao percurso Nacional, a Enfermeira Lurdes Barbosa (hospital Garcia de Horta) enunciou os encontros formativos promovidos pela ind\u00fastria farmac\u00eautica e pela SPR na \u00faltima d\u00e9cada, evidenciou ainda a crescente produ\u00e7\u00e3o cient\u00edfica por enfermeiros em reumatologia, nacional e internacionalmente, fazendo, por fim, uma caracteriza\u00e7\u00e3o dos centros de reumatologia do pa\u00eds, do n\u00famero de enfermeiros e da sua forma\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Seguiu-se a perspetiva internacional, realizada pela Doutora Jill Firth, Professora da Universidade de Leeds, Enfermeira especializada em reumatologia, que partilhou a sua perspectiva com base na sua experi\u00eancia pessoal enquanto Coordenadora de uma unidade de reumatologia. De salientar que a Inglaterra \u00e9, a par da Holanda, um dos pa\u00edses europeus com maior desenvolvimento nesta \u00e1rea. A professora Jill descreveu o percurso hist\u00f3rico da especialidade, que se iniciou com o trabalho de um pequeno grupo de enfermeiras em geriatria e que culminou no momento atual, com a exist\u00eancia de servi\u00e7os de reumatologia que s\u00e3o liderados por enfermeiros. Neste percurso e, por ordem cronol\u00f3gica, salienta-se: o in\u00edcio com a participa\u00e7\u00e3o em confer\u00eancias nacionais e a publica\u00e7\u00e3o de artigos e livros; o providenciar de suporte psicol\u00f3gico estruturado aos doentes; a educa\u00e7\u00e3o do doente; a referencia\u00e7\u00e3o de doentes para os m\u00e9dicos reumatologistas e para outros profissionais de sa\u00fade; a cria\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o de linhas de apoio telef\u00f3nico; a cria\u00e7\u00e3o do curso de mestrado em reumatologia; o desenvolvimento da pr\u00e1tica, nomeadamente do exame f\u00edsico reumatol\u00f3gico; a realiza\u00e7\u00e3o\/ interpreta\u00e7\u00e3o de investiga\u00e7\u00e3o liderada por enfermeiros; a realiza\u00e7\u00e3o de consultas para gest\u00e3o da doen\u00e7a, monitorizando a efic\u00e1cia da medica\u00e7\u00e3o (entre outros); a autonomia para internar doentes; a possibilidade de administra\u00e7\u00e3o de inje\u00e7\u00f5es intra-articulares; a consolida\u00e7\u00e3o cient\u00edfica do ensino, lideran\u00e7a e mentorship realizado por enfermeiros; a possibilidade de prescri\u00e7\u00e3o medicamentosa; a realiza\u00e7\u00e3o de investiga\u00e7\u00e3o publicada em revistas com alto fator de impacto; e, por fim, a cria\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os liderados por enfermeiros, com resultados cientificamente comprovados (Ndosi et al., 2011a; 2011b).<\/p>\n
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A artrite reumat\u00f3ide, um dos temas de reflex\u00e3o neste Curso, \u00e9 uma doen\u00e7a inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica, sist\u00e9mica e de etiologia desconhecida. \u00c9 caracterizada por dor e tumefac\u00e7\u00e3o nas articula\u00e7\u00f5es, com uma preval\u00eancia de cerca de 0,4% na popula\u00e7\u00e3o portuguesa e afeta cerca de duas a tr\u00eas vezes mais as mulheres que os homens entre a terceira e a sexta d\u00e9cada de vida. Est\u00e1 ainda associada a fen\u00f3menos de morbilidade e incapacidade funcional importantes. Por\u00e9m, hoje \u00e9 poss\u00edvel alterar este panorama com o diagn\u00f3stico precoce, institui\u00e7\u00e3o de terap\u00eautica adequada e monitoriza\u00e7\u00e3o regular do doente, com o objectivo de atingir a remiss\u00e3o ou a quase remiss\u00e3o, ou seja, baixo n\u00edvel de actividade da doen\u00e7a, evitando dano estrutural e incapacidade funcional.<\/p>\n
Foi este o foco da segunda mesa redonda \u201cArtrite Reumat\u00f3ide: Diagn\u00f3stico e Tratamento\u201d, que contou com o patroc\u00ednio dos Laborat\u00f3rios ABBOTT e com a participa\u00e7\u00e3o do Dr. Armando Malcata e da Dr.\u00aa Dolores Nour, bem como da Enf.\u00aa Anabela Silva e da Enf.\u00aa Andr\u00e9a Marques, elementos do SRCHUC.<\/p>\n
Ap\u00f3s a discuss\u00e3o da import\u00e2ncia do diagn\u00f3stico precoce e focado em objetivos apertados, abordou-se a estrat\u00e9gia terap\u00eautica, que passa pela avalia\u00e7\u00e3o criteriosa do doente e op\u00e7\u00e3o por terap\u00eauticas eficazes, mas que n\u00e3o est\u00e3o isentas de riscos. As terap\u00eauticas biol\u00f3gicas podem melhorar significativamente a qualidade de vida dos doentes, por\u00e9m provocam imunossupress\u00e3o, o seu principal problema. S\u00e3o realizadas essencialmente em regime ambulat\u00f3rio, cabendo ao Enfermeiro um papel importante na avalia\u00e7\u00e3o antes e durante o tratamento e na educa\u00e7\u00e3o para a sa\u00fade, no ensino e capacita\u00e7\u00e3o do doente, preparando-o para a vigil\u00e2ncia de sinais de alerta. Algumas reac\u00e7\u00f5es adversas podem ocorrer tardiamente, sendo que para minimizar os seus efeitos foi criada uma linha de apoio telef\u00f3nico do SRCHUC, que permite ao doente o contacto com os profissionais do servi\u00e7o e agilizar respostas em tempo \u00fatil, tema tamb\u00e9m abordado pela Enf.\u00aa Anabela Silva.<\/p>\n
A doen\u00e7a cr\u00f3nica, como a artrite reumat\u00f3ide, tem enorme impacto sobre a pessoa; impacto econ\u00f3mico, social e humano. Cada pessoa \u00e9 \u00fanica e a forma de lidar com a doen\u00e7a tamb\u00e9m. Uma das principais dificuldades no seu controlo reside na ades\u00e3o ao regime terap\u00eautico e o atual momento que vivemos, traduzido pela crise econ\u00f3mica que o Pa\u00eds atravessa, constitui um sinal de alerta (acesso aos cuidados de sa\u00fade e aos medicamentos, desloca\u00e7\u00f5es), sobretudo para aqueles cujos recursos econ\u00f3micos s\u00e3o mais d\u00e9beis.<\/p>\n
A ades\u00e3o ao tratamento passa em grande parte pela rela\u00e7\u00e3o que se estabelece entre o Profissional de Sa\u00fade e a Pessoa doente. A forma de comunicar \u00e9 crucial; saber ouvir, mostrar disponibilidade para escutar e compreender as queixas e preocupa\u00e7\u00f5es, informar e orientar para os apoios dispon\u00edveis, estabelecendo uma verdadeira rela\u00e7\u00e3o de confian\u00e7a, constituem factores para a motiva\u00e7\u00e3o, a mudan\u00e7a de comportamentos e a melhoria dos resultados. Estes foram os principais aspetos focados pela Doutora Isabel Silva, Psic\u00f3loga eProfessora na Universidade Fernando Pessoa, Porto.<\/p>\n
A dor e a limita\u00e7\u00e3o funcional provocadas pela doen\u00e7a t\u00eam impacto significativo nas actividades de vida di\u00e1ria, ou seja, em actividades simples mas muito relevantes para o doente, tais como: o vestir e o despir, a realiza\u00e7\u00e3o da higiene pessoal, a alimenta\u00e7\u00e3o e as tarefas dom\u00e9sticas, entre outras. Para colmatar estas dificuldades constituem-se como \u00fateis as ajudas t\u00e9cnicas e dispositivos que aumentam, melhoram e controlam as fun\u00e7\u00f5es comprometidas, contribuindo para a recupera\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o e diminui\u00e7\u00e3o da dor. Esta foi a tem\u00e1tica da palestra da Enf.\u00aa Andreia Gon\u00e7alves (SRCHUC).<\/p>\n
Os doentes constituem a nossa motiva\u00e7\u00e3o e a sua participa\u00e7\u00e3o no ReumaCare serviu \u00e0 reflex\u00e3o sobre \u201cO que os doentes precisam e esperam dos profissionais\u201d, o mote que deu in\u00edcio \u00e0 mesa redonda \u201cNecessidades do doente com AR\u201d, com um depoimento de uma associada da Associa\u00e7\u00e3o Nacional de Doentes com Artrite Reumat\u00f3ide (ANDAR). Neste depoimento ficou evidenciada a necessidade do estabelecimento de uma verdadeira rela\u00e7\u00e3o de confian\u00e7a e empatia com os profissionais de sa\u00fade, a compreens\u00e3o dos seus problemas e necessidades, ajuda e orienta\u00e7\u00e3o nos tratamentos e acessibilidade aos profissionais, bem como foi enfaticamente discutida a diferen\u00e7a do sistema p\u00fablico e privado em sa\u00fade e a sua (des)liga\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Promover a capacita\u00e7\u00e3o do doente, fazendo-o acreditar que \u00e9 capaz de lidar com a situa\u00e7\u00e3o e que disp\u00f5e de capacidades para superar as adversidades e encarar o processo com otimismo, aprendendo a viver com a doen\u00e7a, melhorando a auto estima, reconhecendo as dificuldades e enfrentando os desafios, representam contributos essenciais para a felicidade dos doentes. Nesse sentido, o Enf. Ricardo Ferreira focou-se na \u201cCapacita\u00e7\u00e3o do doente com AR: Resili\u00eancia e Autoajuda\u201d e o Psic\u00f3logo Miguel Pereira Leite no \u201cPromover a felicidade e o otimismo no contexto terap\u00eautico\u201d, sendo que este \u00faltima comunica\u00e7\u00e3o foi muito provavelmente o ponto alto deste encontro. Ficaram evidentes os ganhos em sa\u00fade e bem-estar das pessoas otimistas bem como foram facultadas dicas\/estrat\u00e9gias para atingir o bem-estar e ainda destacados os \u201c7 pecados (potencialmente) mortais contra o otimismo\u201d: perfecionismo; autoestima viciosa; depend\u00eancias; ina\u00e7\u00e3o e limita\u00e7\u00f5es autoimpostas; intoxica\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica de stress; desculpite e irresponsabilidade aguda; rumina\u00e7\u00e3o pessimista.<\/p>\n
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Outro tema central deste encontro foi a \u201cInvestiga\u00e7\u00e3o em reumatologia para profissionais de sa\u00fade: desafios e oportunidades\u201d, palestra ministrada pelo Doutor Rui Soles Gon\u00e7alves, Fisioterapeuta, Professor na Escola Superior de Tecnologias de Sa\u00fade de Coimbra (ESTeSC), Investigador no Centro de Estudos e Investiga\u00e7\u00e3o em Sa\u00fade da Universidade de Coimbra (CEISUC). Com elevado rigor e clareza, o Professor Rui abordou o desafio de investigar em reumatologia, as principais raz\u00f5es para desenvolver investiga\u00e7\u00e3o neste \u00e2mbito, as principais barreiras e a sua experi\u00eancia profissional que lhe permitiu publicar j\u00e1 v\u00e1rios artigos em revistas internacionais de reconhecido valor. Uma das ideias base da sua apresenta\u00e7\u00e3o foi a Pr\u00e1tica Baseada na Evid\u00eancia, que todos os profissionais devem almejar e que resulta da interliga\u00e7\u00e3o de 3 aspetos: a melhor evid\u00eancia resultante da pesquisa\/investiga\u00e7\u00e3o; a experi\u00eancia cl\u00ednica do profissional; os valores do doente. A sua exposi\u00e7\u00e3o terminou com a apresenta\u00e7\u00e3o do Reposit\u00f3rio de Instrumentos de Medi\u00e7\u00e3o e Avalia\u00e7\u00e3o em Sa\u00fade (RIMAS), nomeadamente sobre estrat\u00e9gias de pesquisa.<\/p>\n
A dor constitui o sintoma dominante nas doen\u00e7as m\u00fasculo esquel\u00e9ticas, \u00e9 uma das principais causas de sofrimento humano, atingindo cada vez mais um n\u00famero elevado de pessoas, representando um importante problema de sa\u00fade p\u00fablica que exige dos profissionais de sa\u00fade a adop\u00e7\u00e3o de medidas eficazes para o seu controlo. Este foi ent\u00e3o o tema dominante do segundo dia do ReumaCare: \u201cTratamento da dor Cr\u00f3nica M\u00fasculo-Esquel\u00e9tica\u201d.<\/p>\n
A primeira palestra coube ao Doutor Jos\u00e9 Ant\u00f3nio Pereira da Silva, Diretor do SRCHUC, Professor na Faculdade de Medicina da UC, que abordou o tema \u201cInterpretar e avaliar a dor\u201d. A\u00ed destacou que a dor \u00e9 um fen\u00f3meno complexo, multidimensional, de avalia\u00e7\u00e3o subjetiva. Est\u00e1 relacionada n\u00e3o s\u00f3 com a sensibiliza\u00e7\u00e3o do Sistema Nervoso Central, que nos d\u00e1 a informa\u00e7\u00e3o sobre a sensa\u00e7\u00e3o que estamos a sentir, (dor nociceptiva), mas tamb\u00e9m com factores psicol\u00f3gicos, culturais, experi\u00eancias pr\u00e9vias, cren\u00e7as, ambiente social, atitudes e expectativas face \u00e0 dor, sexo, personalidade e estado emocional, que por sua vez influenciam a avalia\u00e7\u00e3o individual de dor, nomeadamente na forma como cada indiv\u00edduo descreve e identifica a sua intensidade.<\/p>\n
Para melhorar os resultados e obter ganhos no controlo da dor \u00e9 fundamental a comunica\u00e7\u00e3o eficaz entre o profissional e a pessoa com dor, bem como o estabelecimento de um plano de auto controlo da dor. Deve-se promover a educa\u00e7\u00e3o e capacita\u00e7\u00e3o do doente e fam\u00edlia para lidar com o fen\u00f3meno dor, reconhecendo a dor e suas caracter\u00edsticas, factores de al\u00edvio e de agravamento, garantindo o conhecimento de si pr\u00f3prio, da medica\u00e7\u00e3o e a ades\u00e3o ao regime terap\u00eautico, gerindo o fen\u00f3meno dor refor\u00e7ando a autonomia. Conhecer os \u201cAlcances e limita\u00e7\u00f5es do tratamento farmacol\u00f3gico da dor\u201d foi o tema abordado pela Dr.\u00aa Maria Jo\u00e3o Salvador (SRCHUC).<\/p>\n
A circular normativa n.\u00ba9\/2003 da Direc\u00e7\u00e3o Geral de Sa\u00fade institui a dor como o 5.\u00ba sinal vital e preconiza como norma de boa pr\u00e1tica a avalia\u00e7\u00e3o e o registo sistem\u00e1tico da intensidade da dor pelos profissionais de sa\u00fade. Interpretar e avaliar a dor, n\u00e3o s\u00f3 a intensidade mas tamb\u00e9m as suas caracter\u00edsticas, os factores de al\u00edvio e de agravamento e as estrat\u00e9gias de coping usadas revelam-se fundamentais para uma atua\u00e7\u00e3o eficaz no controlo da dor, nomeadamente da dor cr\u00f3nica. Este foi, em parte, o conte\u00fado da comunica\u00e7\u00e3o do Enf. Jos\u00e9 Laranjeiro (SRCHUC).<\/p>\n
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As \u201cT\u00e9cnicas n\u00e3o farmacol\u00f3gicas no tratamento da dor Cr\u00f3nica m\u00fasculo esquel\u00e9tica\u201d constitu\u00edram o foco de um painel que contou novamente com o Professor Rui Soles Gon\u00e7alves como orador principal, que realizou uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica das t\u00e9cnicas que demonstraram ser eficazes no tratamento da dor na osteoartrose. Assim, apresentadas como t\u00e9cnicas com elevada qualidade de evid\u00eancia foram o exerc\u00edcio e a redu\u00e7\u00e3o de peso. Com moderada qualidade de evid\u00eancia destacou-se: o campo eletromagn\u00e9tico; a acupunctura; a estimula\u00e7\u00e3o el\u00e9ctrica transcut\u00e2nea (TENS); a terapia laser de baixo n\u00edvel; as interven\u00e7\u00f5es psicoeducacionais. Com baixa qualidade de evid\u00eancia apresentou-se: o ultra-som; a estimula\u00e7\u00e3o el\u00e9trica muscular; os suportes e ort\u00f3teses; a termoterapia e balneoterapia. Sem evid\u00eancia apresentaram-se as t\u00e9cnicas: massagem; trac\u00e7\u00e3o; pulseiras magn\u00e9ticas; ligaduras funcionais. Concluiu-se assim que as interven\u00e7\u00f5es de fisioterapia s\u00e3o \u00fateis para a pessoa com osteoartrose do joelho e que o exerc\u00edcio e a redu\u00e7\u00e3o de peso s\u00e3o as op\u00e7\u00f5es mais v\u00e1lidas. Foram depois debatidos os resultados de diferentes programas neste \u00e2mbito (frequ\u00eancia, intensidade, tempo e tipo), sendo que se concluiu tamb\u00e9m que para ser eficaz a redu\u00e7\u00e3o de peso deve ser de pelo menos 5% num per\u00edodo de 20 semanas.<\/p>\n
O ReumaCare terminou com um workshop sobre Contagens Articulares, parte integrante de um Exame Reumatol\u00f3gico, que contou com a participa\u00e7\u00e3o volunt\u00e1ria de 8 doentes seguidos na consulta externa do SRCHUC, no qual os participantes foram treinados na determina\u00e7\u00e3o do n\u00famero de articula\u00e7\u00f5es tumefactas e dolorosas.<\/p>\n
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No entanto, antes do t\u00e9rminus do encontro foram ainda votados pela audi\u00eancia os temas propostos para o II ReumaCare, tendo sido os seguintes: 1) Promo\u00e7\u00e3o da autonomia funcional na pessoa com patologia m\u00fasculo-esquel\u00e9tica; 2) Estrat\u00e9gias n\u00e3o farmacol\u00f3gicas de al\u00edvio da dor (discuss\u00e3o mais pormenorizada e centrada na pr\u00e1tica); 3) tratamento de feridas em pessoas com doen\u00e7a reumatol\u00f3gica. De acrescentar que a vota\u00e7\u00e3o pode continuar no website do curso ou na sua p\u00e1gina do Facebook, assim como tamb\u00e9m as comunica\u00e7\u00f5es apresenta\u00e7\u00f5es durante o curso foram disponibilizadas no website.<\/p>\n
Por fim, torna-se importante referir que este evento, com a qualidade proporcionada, n\u00e3o teria sido poss\u00edvel sem o apoio da ind\u00fastria farmac\u00eautica (Abbott, Medi Bayreuth, MSD, Roche, Pfizer, UCB). O pa\u00eds atravessa um momento econ\u00f3mico e social muito dif\u00edcil e a \u00e1rea da sa\u00fade tem sido afetada por este clima desfavor\u00e1vel. Muitos profissionais de sa\u00fade mostram-se desalentados com o presente e com o futuro e alguns praticamente desistiram de investir (economicamente) na sua forma\u00e7\u00e3o profissional. Compreende-se esta posi\u00e7\u00e3o. Contudo, \u00e9 tamb\u00e9m nos momentos de adversidade que novos caminhos devem ser explorados, na procura do desenvolvimento de nichos de atua\u00e7\u00e3o que sirvam os interesses de todos, principalmente das pessoas, o centro dos nossos cuidados e a raz\u00e3o da nossa exist\u00eancia profissional.<\/p>\n
Com os melhores cumprimentos,
\nBecause We Care<\/p>\n
Enf.\u00ba Ricardo Ferreira e Enf.\u00ba Jos\u00e9 Laranjeiro Costa
\n(Servi\u00e7o de Reumatologia \u2013 CHUC-HUC, EPE)<\/p>\n
Refer\u00eancias Bibliogr\u00e1ficas e sites sugeridos:<\/strong><\/p>\nBRANCO, Jaime (2010). Abordagem terap\u00eautica em Reumatologia. Lous\u00e3: Lidel .
\nNDOSI, Mwidimi [et al.] (2011a). The effectiveness of nurse-led care in people with rheumatoid arthritis: A systematic review. International Journal of Nursing Studies (vers\u00e3o online www.elsevier.com\/ijns).
\nNDOSI, Mwidimi [et al.] (2011b). A randomised, controlled study of outcome and cost effectiveness for RA patients attending nurse-led rheumatology clinics: Study protocol of an ongoing nationwide multi-centre study. International Journal of Nursing Studies (vers\u00e3o online em www.elsevier.com\/ijns).
\nPlano Nacional de Luta Contra a Dor (2001). Lisboa: Dire\u00e7\u00e3o Geral de Sa\u00fade.
\nPrograma Nacional contra as Doen\u00e7as Reum\u00e1ticas (2004). Lisboa: Dire\u00e7\u00e3o Geral de Sa\u00fade.
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