A intoler\u00e2ncia \u00e0\u00a0lactose (IL) \u00e9\u00a0uma situa\u00e7\u00e3o razoavelmente frequente na popula\u00e7\u00e3o portuguesa, apesar de sub-diagnosticada<\/p>\n
<\/p>\n
\n
Intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose e alguns diagn\u00f3sticos diferenciais<\/p>\n
Lactose intolerance and some differential diagnoses<\/p>\n
Nursing n\u00ba271<\/em><\/p>\n \n AUTORES<\/strong><\/p>\n M. Santos<\/p>\n – Licenciada em Medicina pelo Instituto de Ci\u00eancias Biom\u00e9dicas de Abel Salazar (Universidade do Porto)<\/p>\n – Especialista em Medicina Geral e Familiar (com forma\u00e7\u00e3o disponibilizada pela ARS Norte)<\/p>\n – Mestre em Ci\u00eancias do Desporto (\u00e1rea de Actividade F\u00edsica e Sa\u00fade) pela Faculdade de Desporto da Universidade do Porto<\/p>\n – P\u00f3s-graduanda em Medicina do Trabalho pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra<\/p>\n Presentemente a exercer na Associa\u00e7\u00e3o da Liga Mutualista do Porto, Cliwork, CSW, Medictime, Control Safe e Atlanticare.<\/p>\n \n C. Gomes<\/p>\n – Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem Santa Maria<\/p>\n – P\u00f3s-graduada em Emerg\u00eancia e Cat\u00e1strofe pela Escola Superior de Enfermagem Santa Maria<\/p>\n Presentemente a exercer no I.P.O. (Porto), servi\u00e7o de Cuidados Paliativos.<\/p>\n \n Introdu\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n Apesar de a maioria dos casos n\u00e3o ser detentora de gravidade, trata-se de uma patologia que diminui a qualidade de vida e facilmente n\u00e3o\u00a0\u00e9 diagnosticada\/orientada.<\/p>\n Objectivo<\/strong><\/p>\n Fornecer aos profissionais de sa\u00fade os dados mais relevantes\/actuais sobre a tem\u00e1tica.<\/p>\n Metodologia<\/strong><\/p>\n Foi realizada uma pesquisa utilizando as palavras\/express\u00f5es-chave \u201clactose intolerance\u201d, \u201ccow\u2019s milk allergy\u201d e \u201cmalabsorption\u201d, nas bases de dados \u201cThe Cochrane Library\u201d, \u201cScience Direct\u201d, \u201cUptodate\u201d, \u201cBandolier\u201d, \u201cAcademic Search Premier\u201d, \u201cTripdatabase\u201d, \u201cCenter for evidence based Medicine\u201d e \u201cNational Guideline Clearinghouse\u201d; tendo como crit\u00e9rios de selec\u00e7\u00e3o a pertin\u00eancia, metodologia e data mais recente (sempre igual ou posterior ao ano 2000).<\/p>\n Resultados<\/strong><\/p>\n Na idade adulta a lactase est\u00e1\u00a0frequentemente diminu\u00edda.<\/p>\n A semiologia da intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose relaciona-se com a distens\u00e3o ou dor\/desconforto abdominais, flatul\u00eancia e\/ou dejec\u00e7\u00f5es aquosas, uma a v\u00e1rias horas ap\u00f3s a ingest\u00e3o de lactose.<\/p>\n Como principais exames auxiliares de diagn\u00f3stico consideram-se o pH fecal, prova de restri\u00e7\u00e3o alimentar, teste da toler\u00e2ncia \u00e0 lactose, teste respirat\u00f3rio do hidrog\u00e9nio, biopsia intestinal e o teste gen\u00e9tico.<\/p>\n Conclus\u00f5es<\/strong><\/p>\n Os M\u00e9dicos\/Enfermeiros Assistentes est\u00e3o em posi\u00e7\u00e3o privilegiada para diagnosticar, tratar, promover o auto-cuidado e reavaliar situa\u00e7\u00f5es relacionadas com a intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose.<\/p>\n Palavras-chave:<\/strong> Intoler\u00e2ncia \u00e0 lactose; Alergia \u00e0s prote\u00ednas do leite de vaca; M\u00e1-absor\u00e7\u00e3o.<\/p>\n \n Introduction<\/strong><\/p>\n Although the majority of cases do not hold gravity, it is a condition that decreases quality of life and is not easily diagnosed \/ oriented.<\/p>\n Objective <\/strong><\/p>\n Providing health care to the most relevant information about the topic.<\/p>\n Methodology <\/strong><\/p>\n Research was carried out using the word\/key expressions “lactose intolerance”, “cow’s milk allergy” and “malabsorption,” in databases: \u201cThe Cochrane Library\u201d, “Science Direct”, “Uptodate”, “Bandolier”, “Academic Search Premier”, “Tripdatabase”, “Center for Evidence-Based Medicine\u201d and the \u201cNational Guideline Clearinghouse\u201d; selection criteria were relevance, methodology and most recent date (always on or after the year 2000).<\/p>\n Results <\/strong><\/p>\n In adult lactase is often diminished.<\/p>\n The semiology of lactose intolerance is related to distension or pain\/discomfort, bloating and\/or watery stools, one to several hours after ingestion of lactose.<\/p>\n The main diagnostic tests are fecal pH, evidence of food restriction, lactose tolerance test, hydrogen breath test, intestinal biopsy and genetic testing.<\/p>\n Conclusions <\/strong><\/p>\n Doctor\/Nurse Assistants are well placed to diagnose, treat, promote self-care and re-evaluate situations related to lactose intolerance.<\/p>\n Keywords:<\/strong> Lactose intolerance; Allergy to proteins in cow’s milk; Malabsorption.<\/p>\n \n A intoler\u00e2ncia \u00e0\u00a0lactose (IL) \u00e9\u00a0uma situa\u00e7\u00e3o razoavelmente frequente na popula\u00e7\u00e3o portuguesa, apesar de sub-diagnosticada. Define-se como sendo a condi\u00e7\u00e3o em que, por defici\u00eancia (qualitativa e\/ou quantitativa) da enzima lactase surge, em alguns indiv\u00edduos, semiologia t\u00edpica ap\u00f3s a ingest\u00e3o de lactose. A qualidade de vida destes pacientes pode ficar gravemente diminu\u00edda.<\/p>\n \n Foi realizada uma pesquisa utilizando as palavras\/express\u00f5es-chave \u201clactose intolerence\u201d, \u201ccow\u2019s milk allergy\u201de \u201cmalabsorption\u201d, nas bases de dados \u201cThe Cochrane Library\u201d, \u201cScience Direct\u201d, \u201cUptodate\u201d , \u201cBandolier\u201d, \u201cAcademic Search Premier\u201d, \u201cTripdatabase\u201d, \u201cCenter for evidence based Medicine\u201d e \u201cNational Guideline Clearinghouse\u201d; tendo como crit\u00e9rios de selec\u00e7\u00e3o a pertin\u00eancia, metodologia e data mais recente (sempre igual ou posterior ao ano 2000). N\u00e3o foram encontrados artigos com refer\u00eancia directa a n\u00edveis de evid\u00eancia e\/ou for\u00e7as de recomenda\u00e7\u00e3o.<\/p>\n \n PATOFISIOLOGIA<\/strong><\/p>\n H\u00e1\u00a0 quem questione a designa\u00e7\u00e3o de IL uma vez que, na idade adulta, \u00e9\u00a0 razoavelmente frequente que a actividade da lactase esteja diminu\u00edda; ali\u00e1s, esse decr\u00e9scimo inicia-se aos dois anos, contudo, a semiologia t\u00edpica de tal condi\u00e7\u00e3o raramente surge antes dos seis anos (1) (2) (3)<\/sup> .<\/p>\n A intoler\u00e2ncia num beb\u00e9\u00a0de termo raramente se relacionar\u00e1\u00a0 com defici\u00eancia prim\u00e1ria da lactase – \u00e9 mais usual existir uma alergia \u00e0 prote\u00edna do leite. Note-se, no entanto, que ap\u00f3s uma gastroenterite (ou qualquer outro processo infeccioso\/inflamat\u00f3rio\/al\u00e9rgico) poder\u00e1 surgir IL, cuja semiologia facilmente reverte com a respectiva restri\u00e7\u00e3o diet\u00e9tica (1)<\/sup>. Alguns prematuros t\u00eam defici\u00eancia parcial da lactase devido \u00e0 imaturidade intestinal; no entanto, a ingest\u00e3o de lactose induzir\u00e1 uma maior produ\u00e7\u00e3o desta enzima (al\u00e9m da adapta\u00e7\u00e3o da flora) (1)<\/sup>. Note-se que no feto a actividade da lactase aumenta \u00e0 medida que a gesta\u00e7\u00e3o evolui; consequentemente, maior prematuridade (sobretudo abaixo das 32 semanas de gesta\u00e7\u00e3o) implica maior risco de IL (4)<\/sup>. A defici\u00eancia cong\u00e9nita da lactase \u00e9 muito rara e, neste caso, \u00e9 total. A defici\u00eancia que surge na idade adulta \u00e9 autoss\u00f3mica recessiva e muito comum. A n\u00edvel farmacol\u00f3gico, por exemplo, a tiroxina diminui a actividade da lactase, enquanto que a hidrocortisona faz o oposto (1)<\/sup>.<\/p>\n A lactose \u00e9\u00a0hidrolizada pela lactase em glucose e galactose; a absor\u00e7\u00e3o destas relaciona-se com um transportador dependente de s\u00f3dio. Nos que t\u00eam defici\u00eancia de lactase, cerca de 75% da lactose passa no c\u00f3lon, n\u00e3o absorvida; aqui \u00e9 convertida a hidrog\u00e9nio, atrav\u00e9s da flora bacteriana (4)<\/sup>.<\/p>\n \n ETIOLOGIA<\/strong><\/p>\n A etiologia poder\u00e1, segundo alguns autores, ser dividida em m\u00e1-absor\u00e7\u00e3o \u00e9tnica e defici\u00eancias da lactase adquirida ou cong\u00e9nita (4)<\/sup>.<\/p>\n Existem algumas ra\u00e7as\/etnias que, logo a partir da inf\u00e2ncia, apresentam n\u00edveis mais baixos de lactase; esta caracter\u00edstica \u00e9 muito prevalente nas popula\u00e7\u00f5es asi\u00e1ticas e africanas; por sua vez, alguns causasianos (sobretudo escandinavos), atrav\u00e9s de um mecanismo autoss\u00f3mico dominante, mant\u00eam altos n\u00edveis desta enzima, mesmo na fase adulta. No geral, a exist\u00eancia de semiologia compat\u00edvel com IL antes dos cinco anos dever\u00e1 levantar a suspeita de les\u00e3o na mucosa ou prolifera\u00e7\u00e3o bacteriana excessiva (4)<\/sup>.<\/p>\n A defici\u00eancia cong\u00e9nita da lactase \u00e9\u00a0transmitida num padr\u00e3o autoss\u00f3mico recessivo; geralmente o beb\u00e9\u00a0apresenta diarreia desde o nascimento; s\u00e3o tamb\u00e9m frequentes a hipercalcemia e a nefrocalcinose. Antes de existirem f\u00f3rmulas sem lactose, esta condi\u00e7\u00e3o era geralmente fatal (4)<\/sup>.<\/p>\n Por sua vez, a m\u00e1-absor\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria da lactose pode surgir quando h\u00e1\u00a0estase (e, consequentemente, potencia\u00e7\u00e3o do crescimento bacteriano), les\u00e3o na mucosa gastrointestinal (GI); bem como doen\u00e7a de Crohn e colite ulcerosa (4)<\/sup>.<\/p>\n Das dissacaridases, a lactase \u00e9\u00a0frequentemente a primeira a ser atingida (4)<\/sup>.<\/p>\n \n GEN\u00c9TICA<\/strong><\/p>\n O gene que codifica a lactase situa-se no cromossoma 2. (1)<\/sup>.<\/p>\n \n INCID\u00caNCIA\/PREVAL\u00caNCIA<\/strong><\/p>\n Nos EUA, cerca de 22% dos caucasianos adultos apresentavam defici\u00eancia de lactase e acredita-se que outras popula\u00e7\u00f5es norte-americanas apresentem preval\u00eancias parecidas; quanto \u00e0s crian\u00e7as, n\u00e3o existem estudos rigorosos. Contudo, dos indiv\u00edduos com defici\u00eancia de lactase, s\u00f3 cerca de 50% se sup\u00f5e serem sintom\u00e1ticos (1)<\/sup>.<\/p>\n As popula\u00e7\u00f5es da Europa do norte t\u00eam as menores preval\u00eancias (cerca de 5%), as da Europa Central 30% e 70% na Europa do Sul; os Judeus tamb\u00e9m apresentam cerca de 70%; os Asi\u00e1ticos e os Africanos s\u00e3o afectados em 90% (1) (2) (4) (7) (8)<\/sup>. Os amer\u00edndios t\u00eam IL em cerca de 80 a 95% (4)<\/sup>.<\/p>\n A defici\u00eancia adquirida da lactase, secund\u00e1ria a les\u00e3o na mucosa, poder\u00e1 surgir em qualquer idade; antes dos dois anos at\u00e9 h\u00e1 uma maior susceptibilidade a agentes infecciosos, al\u00e9m de que a dieta \u00e9 muito rica em lactose (1)<\/sup>. Outros estudos, por sua vez, afirmam que a preval\u00eancia desta condi\u00e7\u00e3o n\u00e3o difere significativamente entre diversos grupos et\u00e1rios (9)<\/sup>.<\/p>\n \n MORBILIDADE<\/strong><\/p>\n Geralmente, na maioria dos casos, a morbilidade da IL n\u00e3o det\u00e9m gravidade (1) (10)<\/sup>.<\/p>\n \n ANAMNESE\/SEMIOLOGIA<\/strong><\/p>\n Na anamnese deveremos recolher informa\u00e7\u00e3o relativa a semiologia GI (distens\u00e3o abdominal, dor\/desconforto abdominais, borborigmo e\/ou flatul\u00eancia), uma a v\u00e1rias horas ap\u00f3s a ingest\u00e3o da lactose. Contudo, a alergia \u00e0s prote\u00ednas do leite e\/ou a outros componentes da dieta, bem como a doen\u00e7a do intestino irrit\u00e1vel (DII), poder\u00e3o cursar com semiologia semelhante (1) (2) (4) (10)<\/sup>.<\/p>\n A velocidade do esvaziamento g\u00e1strico determina a semiologia (ou seja, a apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica \u00e9\u00a0tanto mais frequente quanto maior for essa velocidade). As gorduras diminuem esse ritmo, enquanto que os carbohidratos fazem o oposto (e estes s\u00e3o, geralmente, mais frequentes na dieta) (1) (4)<\/sup>. Al\u00e9m disso, refei\u00e7\u00f5es com osmolalidade elevada atrasam o esvaziamento. A sensibilidade para a distens\u00e3o abdominal varia muito entre pacientes (4)<\/sup>.<\/p>\n As dejec\u00e7\u00f5es s\u00e3o geralmente aquosas e acompanhadas por flatul\u00eancia e urg\u00eancia, algumas horas ap\u00f3s a ingest\u00e3o. Nos adolescentes pode ainda ocorrer o v\u00f3mito (1) (2) (4)<\/sup>.<\/p>\n A dor abdominal localiza-se mais frequentemente na \u00e1rea periumbilical e quadrantes inferiores (4)<\/sup>.<\/p>\n \n EXAME F\u00cdSICO<\/strong><\/p>\n No exame f\u00edsico deveremos estar atentos \u00e0\u00a0m\u00e1\u00a0evolu\u00e7\u00e3o estato-ponderal (apesar de rara). Al\u00e9m\u00a0 disso, a dor\/desconforto abdominais poder\u00e3o aumentar com a palpa\u00e7\u00e3o (1)<\/sup>.<\/p>\n \n EXAMES AUXILIARES DE DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n Poder-se-\u00e1\u00a0 pedir an\u00e1lise fecal, no sentido de verificar se existe um pH menor que 5,5 (o que \u00e9 indica\u00e7\u00e3o prov\u00e1vel de m\u00e1-absor\u00e7\u00e3o de carbohidratos) (1) (10)<\/sup>. Contudo esse teste s\u00f3 \u00e9 v\u00e1lido se tiver ocorrido ingest\u00e3o de lactose, se o tr\u00e2nsito intestinal for r\u00e1pido e se a amostra fecal for analisada pouco tempo ap\u00f3s a colheita (4)<\/sup>.<\/p>\n Tamb\u00e9m se poder\u00e1\u00a0considerar fazer uma prova de restri\u00e7\u00e3o alimentar, ou seja, averiguar se a semiologia desaparece com a elimina\u00e7\u00e3o\/redu\u00e7\u00e3o de lactose da dieta e, em caso afirmativo, reintroduzir posteriormente para avaliar o ressurgimento da apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica (10)<\/sup>. Contudo, a perman\u00eancia de sintomas ap\u00f3s a restri\u00e7\u00e3o n\u00e3o implica que n\u00e3o exista IL e vice-versa (1)<\/sup>.<\/p>\n O teste de toler\u00e2ncia \u00e0\u00a0lactose consiste em administrar 2 gr\/kg (at\u00e9 um m\u00e1ximo de 50 gr\/dose), em jejum. Se surgirem sintomas e se a glicose s\u00e9rica for menor que 20 mg\/dl, ser\u00e1 prov\u00e1vel a IL (1) (4)<\/sup>; doseia-se a glicose nos tempos 0,60 e 120 minutos. A sensibilidade do teste \u00e9 de 75 e a especificidade \u00e9 de 96%; contudo, o teste \u00e9 moroso e pouco pr\u00e1tico nas crian\u00e7as – da\u00ed se preferir o teste seguinte (4)<\/sup>.<\/p>\n O teste respirat\u00f3rio do hidrog\u00e9nio baseia-se no facto de que os carbohidratos n\u00e3o absorvidos s\u00e3o alvo de fermenta\u00e7\u00e3o bacteriana, resultando na produ\u00e7\u00e3o deste g\u00e1s, que ser\u00e1 posteriormente excretado pelos pulm\u00f5es (1)<\/sup>. Ou seja, trata-se de um teste que medir\u00e1 a n\u00e3o-absor\u00e7\u00e3o da lactose. \u00c9 simples e n\u00e3o invasivo; a sensibilidade e especificidade s\u00e3o superiores ao teste anterior. A dose \u00e9 de 2gr\/kg tamb\u00e9m, mas o m\u00e1ximo \u00e9 25 gr\/dose; o doseamento \u00e9 feito nos tempos 0 e de 30 em 30 minutos, at\u00e9 tr\u00eas horas. Considera-se que at\u00e9 10 ppm (partes por milh\u00e3o) \u00e9 normal; de 10 a 20 o resultado ser\u00e1 d\u00fabio e superior a 20 ser\u00e1 diagn\u00f3stico. Poder\u00e3o surgir falsos positivos com jejum incompleto e tabaco recente; os falsos negativos relacionam-se geralmente com o uso recente de antibi\u00f3ticos, doen\u00e7as pulmonares e no 1% de indiv\u00edduos que n\u00e3o produzem hidrog\u00e9nio. Um teste de hidrog\u00e9nio normal n\u00e3o descarta a realiza\u00e7\u00e3o da biopsia (4)<\/sup> (que poder\u00e1 ser obtida atrav\u00e9s da endoscopia e permitir\u00e1 destrin\u00e7ar alguns diagn\u00f3sticos diferenciais) (1)<\/sup>.<\/p>\n O teste gen\u00e9tico para detectar a m\u00e1-absor\u00e7\u00e3o da lactose tem sensibilidade e especificidade de 93 e 100%, respectivamente; contudo, \u00e9 dispendioso (4)<\/sup>. Ainda assim, alguns artigos consideram que este exame poderia substituir os testes da toler\u00e2ncia \u00e0 lactose e do hidrog\u00e9nio. \u00c9 recomendado sobretudo para popula\u00e7\u00f5es europeias; noutras origens \u00e9tnicas a interpreta\u00e7\u00e3o dever\u00e1 ser mais cuidadosa (2)<\/sup>.<\/p>\n \n TRATAMENTO<\/strong><\/p>\n Alguns estudos consideram que a ingest\u00e3o de uma f\u00f3rmula causar\u00e1\u00a0maior intoler\u00e2ncia quanto maior for o seu conte\u00fado em lactose, sobretudo em prematuros. Se a dieta conter quantidades suaves e progressivamente crescentes de lactose, h\u00e1 est\u00edmulo para a prolifera\u00e7\u00e3o de lactobacilos no intestino grosso (o que permitir\u00e1 maior absor\u00e7\u00e3o dos a\u00e7ucares, ficando menor quantidade para fermentar) (1) (4) (8)<\/sup>.<\/p>\n Os alimentos com maior concentra\u00e7\u00e3o de lactose s\u00e3o o leite e os gelados; o queijo, por exemplo, j\u00e1 tem menor quantidade. Contudo, o gelado, dado o seu alto teor em gordura, \u00e9 uma boa hip\u00f3tese para a introdu\u00e7\u00e3o da lactose (4)<\/sup>.<\/p>\n Por vezes, tamb\u00e9m se tenta administrar a enzima via gotas ou c\u00e1psulas; o resultado \u00e9\u00a0muito vari\u00e1vel (1) (4) (10)<\/sup>.<\/p>\n Acredita-se que a lactose participa na absor\u00e7\u00e3o de v\u00e1rios minerais (c\u00e1lcio, magn\u00e9sio, zinco), da\u00ed\u00a0que, por vezes, seja necess\u00e1rio dar suplementos, mais frequentemente de c\u00e1lcio (4) (8) (10)<\/sup>. A forma mais econ\u00f3mica \u00e9 o carbonato de c\u00e1lcio; nas crian\u00e7as pequenas pode-se usar o gluconato de c\u00e1lcio (l\u00edquido); a dose dever\u00e1 ser cerca de 500 mg\/dia. Tamb\u00e9m se dever\u00e1 avaliar a vitamina D (1)<\/sup>. O iogurte, dado ser bem tolerado geralmente, poder\u00e1 tamb\u00e9m ser uma boa fonte. H\u00e1 uma certa correla\u00e7\u00e3o entre densidade \u00f3ssea em adulto e IL (4) (8)<\/sup>.<\/p>\n A simeticone poder\u00e1\u00a0diminuir a flatul\u00eancia(1)<\/sup>.<\/p>\n \n RELA\u00c7\u00c3O SEMIOLOGIA\/QUANTIDADE DE LACTASE<\/strong><\/p>\n Alguns artigos referem que o grau de degrada\u00e7\u00e3o da lactose n\u00e3o difere muito entre os assumidos como tolerantes e intolerantes; ali\u00e1s, a composi\u00e7\u00e3o da flora intestinal tamb\u00e9m n\u00e3o apresenta grandes diferen\u00e7as; contudo, uma vez hidrolisada a lactose, quanto maior e mais r\u00e1pida for a produ\u00e7\u00e3o de produtos intermedi\u00e1rios, mais intensa ser\u00e1 a semiologia (11)<\/sup>. Note-se, no entanto, que a correla\u00e7\u00e3o entre semiologia e n\u00edveis de lactase\/ lactose n\u00e3o \u00e9 de forma alguma perfeita (2)<\/sup>.<\/p>\n \n OUTRAS INTOLER\u00c2NCIAS ALIMENTARES<\/strong><\/p>\n A intoler\u00e2ncia \u00e0\u00a0soja \u00e9\u00a0a segunda mais frequente; em muitos casos a crian\u00e7a passou a consumir leite de soja ap\u00f3s se manifestar intolerante ao de vaca.<\/p>\n A partir da idade escolar, a intoler\u00e2ncia \u00e0s prote\u00ednas do ovo torna-se a mais prevalente.<\/p>\n A semiologia \u00e9\u00a0em 50 a 80% dos casos GI, 20 a 40% dermatol\u00f3gica e 4 a 25% respirat\u00f3ria. A m\u00e1 evolu\u00e7\u00e3o estato-ponderal \u00e9 muito rara. As manifesta\u00e7\u00f5es GIs s\u00e3o as mais comuns (diarreia, v\u00f3mito) e, geralmente, n\u00e3o h\u00e1 envolvimento de outros sistemas. Poder\u00e3o surgir desidrata\u00e7\u00e3o e perda de peso. A semiologia dermatol\u00f3gica consiste em urtic\u00e1ria, angioedema, rash e\/ou eczema at\u00f3pico. A semiologia respirat\u00f3ria \u00e9 compat\u00edvel com quadros de rinite e\/ou asma.<\/p>\n Existe polisensibiliza\u00e7\u00e3o a v\u00e1rias prote\u00ednas em 75% dos casos. Todas as prote\u00ednas do leite podem actuar como al\u00e9rgenos, mesmo as que existem em quantidades vestigiais. Note-se que um beb\u00e9 em amamenta\u00e7\u00e3o exclusiva pode ter acesso \u00e0s prote\u00ednas do leite de vaca atrav\u00e9s da ingest\u00e3o materna.<\/p>\n A n\u00edvel internacional considera-se que cerca de 0,3-8% dos indiv\u00edduos possam apresentar intoler\u00e2ncias alimentares; valores esses que diminuem com a idade. N\u00e3o se encontra predilec\u00e7\u00e3o geral por ra\u00e7a\/etnia ou sexo, globalmente. A maioria resolve-se com medidas diet\u00e9ticas. Muito esporadicamente poder\u00e3o surgir casos de anafilaxia; aqui o paciente demonstra-se p\u00e1lido e diafor\u00e9tico, com urtic\u00e1ria ou angioedema, podendo atingir o choque. Anafilaxia consequente \u00e0 soja \u00e9 ainda mais rara.<\/p>\n A n\u00edvel de diagn\u00f3sticos diferenciais para a generalidade das intoler\u00e2ncias alimentares h\u00e1 que considerar a doen\u00e7a de Crohn, colite ulcerosa, gastroenterite, refluxo gastro-esof\u00e1gico, doen\u00e7a cel\u00edaca, enteropatia auto-imune, divert\u00edculo de Meckel, hemangioma intestinal e DII.<\/p>\n Poder\u00e1\u00a0 ter interesse realizar o RAST (radioallergosorbent test), no sentido de se identificarem IgEs espec\u00edficas a determinados ant\u00edgenos.<\/p>\n A exist\u00eancia de leuc\u00f3citos (sobretudo eosin\u00f3filos) fecais \u00e9\u00a0indica\u00e7\u00e3o do diagn\u00f3stico de colite al\u00e9rgica. Tamb\u00e9m se poder\u00e1\u00a0quantificar o pH. Geralmente n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio realizar biopsias esof\u00e1gica, g\u00e1strica ou intestinal. Em alguns casos, poder-se-\u00e3o realizar endoscopias (alta e\/ou baixa).<\/p>\n M\u00e3es em amamenta\u00e7\u00e3o, se necess\u00e1rio, dever\u00e3o eliminar o leite de vaca das suas dietas, bem como ovos e\/ou outros alimentos suspeitos.<\/p>\n Uma vez que 50% das crian\u00e7as intolerantes ao leite da vaca tamb\u00e9m o s\u00e3o ao de soja, este n\u00e3o \u00e9 uma boa op\u00e7\u00e3o.<\/p>\n Podem ser usados cortic\u00f3ides PO, t\u00f3picos ou intranasais para tratar a semiologia dermatol\u00f3gica e\/ou respirat\u00f3ria.<\/p>\n A introdu\u00e7\u00e3o mais tardia dos alimentos s\u00f3lidos pode prevenir\/atrasar as intoler\u00e2ncias alimentares.<\/p>\n O progn\u00f3stico geralmente \u00e9\u00a0bom; a intoler\u00e2ncia costuma ser tempor\u00e1ria; a maioria dos pacientes consegue reintroduzir os alimentos ap\u00f3s um a quatro anos de restri\u00e7\u00e3o (12) (13)<\/sup>.<\/p>\n No quadro I podem ser encontradas algumas patologias e respectivas semiologias, dentro do contexto do diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n \n Quadro I: Patologia e semiologia GI<\/p>\n Semiologia<\/p>\n<\/td>\n Patologia<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n S\u00cdNDROMAS DE M\u00c1-ABSOR\u00c7\u00c3O<\/strong><\/p>\n A m\u00e1-absor\u00e7\u00e3o pode ser consequente a danos produzidos na mucosa atrav\u00e9s de processos infeccioso\/inflamat\u00f3rio\/al\u00e9rgico e\/ou auto-imune; bem como por crescimento bacteriano excessivo. \u00c0s vezes, apenas uma alimenta\u00e7\u00e3o desadequada (por exemplo, crian\u00e7as que bebem muito sumo de fruta) pode justificar a diarreia. Em alguns casos tamb\u00e9m se relaciona com a defici\u00eancia qualitativa e\/ou quantitativa das enzimas digestivas (cong\u00e9nita ou secund\u00e1ria).<\/p>\n A absor\u00e7\u00e3o normal \u00e9\u00a0constitu\u00edda pela fase luminal, pela absor\u00e7\u00e3o intestinal em si, pelo processamento no enter\u00f3cito e transporte at\u00e9\u00a0 \u00e0\u00a0circula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n A m\u00e1\u00a0absor\u00e7\u00e3o pode ser global ou parcial. A primeira resulta de patologias que condicionam atingimento difuso da mucosa e\/ou redu\u00e7\u00e3o da superf\u00edcie de absor\u00e7\u00e3o – por exemplo, a doen\u00e7a cel\u00edaca. A segunda relaciona-se com situa\u00e7\u00f5es em que h\u00e1 altera\u00e7\u00e3o na absor\u00e7\u00e3o de nutrientes espec\u00edficos. Nos EUA, a causa cong\u00e9nita de pan-m\u00e1-absor\u00e7\u00e3o mais frequente em Pediatria \u00e9 a Fibrose Qu\u00edstica. M\u00e1 absor\u00e7\u00e3o relacionada com insufici\u00eancias hep\u00e1tica, pancre\u00e1tica e intestinal \u00e9 rara. Dentro das defici\u00eancias cong\u00e9nitas das enzimas digestivas, a mais comum \u00e9 a da sucrase-isomaltase (mais frequente nos esquim\u00f3s canadianos).<\/p>\n Quanto \u00e0\u00a0idade, no caso de defici\u00eancias cong\u00e9nitas, a semiologia surge pouco depois do nascimento; as restantes situa\u00e7\u00f5es geralmente aparecem entre os tr\u00eas e os oito meses.<\/p>\n Deve ser pedida a descri\u00e7\u00e3o da dieta habitual e da que foi realizada por, pelo menos, uma semana; devem tamb\u00e9m ser inclu\u00eddos detalhes relacionados com a ingest\u00e3o h\u00eddrica (100ml\/kg\/dia para beb\u00e9s pequenos; valores superiores podem levar \u00e0 m\u00e1-absor\u00e7\u00e3o e diarreia).<\/p>\n Deve ser dada particular aten\u00e7\u00e3o aos sinais de desnutri\u00e7\u00e3o (diminui\u00e7\u00e3o da massa muscular e da gordura), l\u00edngua atr\u00f3fica e\/ou hepatoesplenomegalia); bem como desidrata\u00e7\u00e3o (letargia, n\u00edvel de consci\u00eancia, afundamento da fontanela anterior, mucosas secas e\/ou olhos encovados).<\/p>\n Quanto a exames auxiliares de diagn\u00f3stico, a n\u00edvel das fezes, poderemos investigar a exist\u00eancia de subst\u00e2ncias redutoras e\/ou pH menor que 5,5 (indicadores de m\u00e1-absor\u00e7\u00e3o de carbohidratos); exist\u00eancia de \u00e1cidos biliares conjugados\/n\u00e3o conjugados, gordura (a absor\u00e7\u00e3o deve ser superior a 95%; entre 40 a 60 significa m\u00e1-absor\u00e7\u00e3o moderada e menos que 40 \u00e9 grave); prote\u00ednas de grandes dimens\u00f5es (por exemplo, a alfa 1-antitripsina, que indica altera\u00e7\u00e3o na permeabilidade intestinal); ovos e\/ou parasitas (por exemplo, giardia), bem como pesquisa de Clostridium difficile e Crysptosporidium.<\/p>\n A urina poder\u00e1\u00a0revelar uma determinada subst\u00e2ncia que n\u00e3o\u00a0 \u00e9\u00a0bem absorvida e\/ou foi ingerida\/produzida em quantidades excessivas.<\/p>\n Em alguns casos tamb\u00e9m ser\u00e1\u00a0\u00fatil pedir hemograma (anemia megalobl\u00e1stica, neutropenia) e\/ou LDH (absor\u00e7\u00e3o de \u00e1cidos biliares); VHS (doen\u00e7a de Crohn); fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica; anticorpos antigliadina e antiendom\u00edsio IgG e IgA, bem como anticorpos transglutaminase (intoler\u00e2ncia ao gl\u00faten).<\/p>\n O teste da m\u00e1-absor\u00e7\u00e3o da vitamina B12 consiste em administrar a cobalamina com e sem alimentos, com e sem factor intr\u00ednseco, com e sem prova antibi\u00f3tica, por exemplo.<\/p>\n Uma vez que o intestino se regenera lentamente, a diarreia pode demorar algum tempo a responder ao tratamento.<\/p>\n A colestiramina (enzima sequestradora de \u00e1cidos biliares) poder\u00e1 ser dada na posologia de 2 a 4 gr\/dia PO a dividir por tr\u00eas a quatro doses, por oito a dez dias.<\/p>\n Poder\u00e1\u00a0 ser pertinente adicionar suplementos vitam\u00ednicos e minerais (por exemplo, vitamina D, ferro e \u00e1cido f\u00f3lico – sobretudo na doen\u00e7a cel\u00edaca), bem como c\u00e1lcio e magn\u00e9sio (principalmente nos com s\u00edndroma do intestino curto).<\/p>\n A administra\u00e7\u00e3o das enzimas pancre\u00e1ticas pode ser realizada atrav\u00e9s de microc\u00e1psulas resistentes ao pH \u00e1cido do est\u00f4mago, de modo a libertarem o seu conte\u00fado s\u00f3 no intestino delgado, recomendam-se cerca de 30.000 U de lipase pancre\u00e1tica a cada refei\u00e7\u00e3o para diminuir a esteatorreia e o emagrecimento; ou ent\u00e3o a dose suficiente para controlar a gordura nas fezes – a dose m\u00e1xima s\u00e3o 250 U\/kg\/dose. Por vezes \u00e9 necess\u00e1rio adicionar inibidores da bomba de prot\u00f5es. Em pacientes com acloridria e\/ou altera\u00e7\u00f5es no esvaziamento g\u00e1strico, poder\u00e1 ser mais adequado o uso de uma forma n\u00e3o capsulada.<\/p>\n Com o s\u00edndroma do intestino curto poder\u00e1 ser necess\u00e1ria a nutri\u00e7\u00e3o parent\u00e9rica (14) (15)<\/sup>.<\/p>\n Dever-se-\u00e1\u00a0 consultar o quadro II para observar as principais caracter\u00edsticas de alguns tipos de m\u00e1-absor\u00e7\u00e3o.<\/p>\n \n Quadro II: Tipos de M\u00e1 Absor\u00e7\u00e3o<\/p>\nRESUMO<\/strong><\/h4>\n
ABSTRACT<\/strong><\/h4>\n
INTRODU\u00c7\u00c3O<\/strong><\/h4>\n
METODOLOGIA<\/strong><\/h4>\n
Revis\u00e3o<\/strong><\/h4>\n
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\n \n \n \n – distens\u00e3o abdominal, diarreia aquosa e dor abdominal<\/td>\n – m\u00e1\u00a0absor\u00e7\u00e3o dos carbohidratos<\/td>\n<\/tr>\n \n – n\u00e1usea, distens\u00e3o abdominal, dor e diarreia<\/td>\n – infec\u00e7\u00e3o por Giardia<\/td>\n<\/tr>\n \n – v\u00f3mito, dor abdominal, fezes com sangue<\/td>\n – sensibilidade proteica, DII<\/td>\n<\/tr>\n \n – dor abdominal recorrente<\/td>\n – ansiedade, altera\u00e7\u00f5es comportamentais<\/td>\n<\/tr>\n \n – anorexia<\/td>\n – sensibilidade proteica<\/td>\n<\/tr>\n \n – aumento do apetite<\/td>\n – fibrose qu\u00edstica<\/td>\n<\/tr>\n \n – diarreia aquosa frequente<\/td>\n – intoler\u00e2ncia aos carbohidratos<\/td>\n<\/tr>\n \n – fezes gordurosas e com odor muito intenso<\/td>\n – infec\u00e7\u00e3o por Giardia; defici\u00eancia da enterocinase; disfun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica e\/ou pancre\u00e1tica; sensibilidade proteica<\/td>\n<\/tr>\n \n – astenia e m\u00e1\u00a0 evolu\u00e7\u00e3o estato- ponderal<\/td>\n – defici\u00eancia de folato, vitamina B12<\/td>\n<\/tr>\n \n – retinite pigmentosa a ataxia<\/td>\n – defici\u00eancias das vitaminas A e E<\/td>\n<\/tr>\n \n – rash<\/td>\n – sensibilidade proteica<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n