{"id":1274,"date":"2010-01-14T12:08:51","date_gmt":"2010-01-14T12:08:51","guid":{"rendered":"https:\/\/forumenfermagem.org\/site\/cuidar-de-uma-pessoa-com-ulcera-venosa\/"},"modified":"2021-05-04T09:35:56","modified_gmt":"2021-05-04T09:35:56","slug":"cuidar-de-uma-pessoa-com-ulcera-venosa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/forumenfermagem.org\/site\/cuidar-de-uma-pessoa-com-ulcera-venosa\/","title":{"rendered":"Cuidar de uma Pessoa com \u00dalcera Venosa"},"content":{"rendered":"

Trata-se de um Estudo Caso, no qual foi aplicado uma matriz moduladora da protease associada a uma terapia compressiva no tratamento de uma \u00falcera venosa.<\/p>\n

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Autores:<\/strong><\/h4>\n

Ant\u00f3nio Morgado Jer\u00f3nimo*<\/p>\n

Fab\u00edola Maria de Almeida Figueiredo**<\/p>\n

Pedro Ricardo Coelho Gon\u00e7alves**<\/p>\n

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* Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilita\u00e7\u00e3o, no Servi\u00e7o de Neurologia 3 dos Hospitais da Universidade de Coimbra<\/p>\n

** Enfermeiros de N\u00edvel 1, no Servi\u00e7o de Neurocirurgia 1 dos Hospitais da Universidade de Coimbra<\/p>\n

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Palavras-Chave:<\/strong> \u00dalcera Venosa, Insufici\u00eancia Venosa Cr\u00f3nica, Colag\u00e9nio, Cicatriza\u00e7\u00e3o, Compress\u00e3o<\/p>\n

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Resumo:<\/strong><\/h4>\n

O presente artigo pretende real\u00e7ar a import\u00e2ncia da sistematiza\u00e7\u00e3o (observar, planear, avaliar) dos Cuidados de Enfermagem a uma pessoa com \u00falcera venosa. Trata-se de um Estudo Caso, no qual foi aplicado uma matriz moduladora da protease associada a uma terapia compressiva no tratamento de uma \u00falcera venosa.<\/p>\n

A insufici\u00eancia venosa cr\u00f3nica \u00e9\u00a0a principal causa de \u00falcera da perna. Esta resulta do desvio da press\u00e3o venosa profunda, gerada por contrac\u00e7\u00f5es musculares em redor das veias, para as veias superficiais que n\u00e3o est\u00e3o preparadas para resistir a press\u00f5es elevadas. Essas veias dilatam-se (veias varicosas) e ocorre acumula\u00e7\u00e3o de sangue, resultando em estase venosa na pele, a qual se apresenta como uma \u00e1rea descorada, frequentemente eczematosa, em geral na regi\u00e3o de veias varicosas salientes. Eventualmente, a drenagem venosa da pele torna-se muito insatisfat\u00f3ria para sustentar o metabolismo da epiderme, que morre e descama deixando uma \u00falcera venosa. Esta situa\u00e7\u00e3o pode acontecer espontaneamente ou ser acelerada por um traumatismo relativamente pequeno (UNDERWOOD, 1995). O sistema linf\u00e1tico tamb\u00e9m pode estar afectado. Os vasos linf\u00e1ticos s\u00e3o respons\u00e1veis por remover dos tecidos as prote\u00ednas, gorduras, c\u00e9lulas e flu\u00eddo excessivo. DEALEY (2001) ao citar Ryan refere que os vasos linf\u00e1ticos superficiais da derme ao desaparecerem, provocam uma acumula\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias t\u00f3xicas nos tecidos, a qual pode causar fibrose e edemas acentuados.<\/p>\n

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A preval\u00eancia das \u00falceras venosas aumenta com a idade, sendo tamb\u00e9m mais comum nas mulheres do que nos homens (JOHNSON&JOHNSON, 2001).<\/p>\n

Este tipo de \u00falcera, normalmente, localiza-se na regi\u00e3o do tornozelo.<\/p>\n

As \u00falceras venosas podem-se classificar em:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Classe 0 \u2013 assintom\u00e1tica;<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Classe 1 \u2013 edema ligeiro a moderado dos tornozelos, dilata\u00e7\u00e3o generalizada dos capilares;<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Classe 2 \u2013 edema moderado, aparecimento de manchas, fibrose na zona do mal\u00e9olo;<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Classe 3 \u2013 dor cr\u00f3nica na zona distal da perna, ulcera\u00e7\u00f5es, edema grave;<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Classe 4 \u2013 pigmenta\u00e7\u00e3o, eczema, lipodermatosclerose;<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Classe 5 \u2013 altera\u00e7\u00f5es da pele com \u00falcera cicatrizada;<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Classe 6 \u2013 altera\u00e7\u00f5es da pele com \u00falcera activa (idem, 2001).<\/p>\n

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A avalia\u00e7\u00e3o global do cliente \u00e9\u00a0essencial, porque muitos factores retardam a cicatriza\u00e7\u00e3o das feridas cr\u00f3nicas, tais como: estado nutricional, mobilidade, sono, tabagismo, anemia, diabetes, dor, efeitos psicol\u00f3gicos negativos provocados pela \u00falcera venosa e outras doen\u00e7as associadas (trombose venosa profunda, doen\u00e7a cardiovascular e reumat\u00f3ide).<\/p>\n

A avalia\u00e7\u00e3o m\u00e9dica \u00e9 necess\u00e1ria para assegurar um diagn\u00f3stico diferencial correcto, entre \u00falceras venosas e arteriais, dado que o tratamento de uma \u00falcera venosa \u00e9 diferente do tratamento de uma \u00falcera arterial, nomeadamente no que se refere \u00e0 terap\u00eautica compressiva. O diagn\u00f3stico diferencial, \u00e9 efectuado atrav\u00e9s de um exame simples e que se designa por Ultrasonografia Doppler (DEALEY, 2001).<\/p>\n

Este artigo traduz o resumo de um Estudo Caso sobre o tratamento de uma \u00falcera venosa, onde foi utilizado um ap\u00f3sito rico em colag\u00e9nio, (PROMOGRAN* \u2013 nome comercial), que funciona como uma matriz moduladora da protease, no leito da ferida, diminuindo o processo inflamat\u00f3rio e ajudando na limpeza enzim\u00e1tica da mesma. Trata-se de um processo bioqu\u00edmico complexo que tem como finalidade promover a forma\u00e7\u00e3o de tecido de granula\u00e7\u00e3o e uma mais r\u00e1pida cicatriza\u00e7\u00e3o da \u00falcera.<\/p>\n

Numa primeira parte tecer-se-\u00e3o algumas considera\u00e7\u00f5es sobre a matriz moduladora da protease, para de seguida se apresentar o Estudo Caso.<\/p>\n

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Matriz moduladora da protease<\/strong><\/p>\n

Trata-se de uma terapia interactiva e de uso t\u00f3pico, sendo um composto est\u00e9ril e liofilizado de celulose regenerada oxidada (45%) e colag\u00e9nio (55%). Tem como fun\u00e7\u00f5es modular e reequilibrar o ambiente da ferida cr\u00f3nica atrav\u00e9s da combina\u00e7\u00e3o de:<\/p>\n

– Liga\u00e7\u00e3o e inactiva\u00e7\u00e3o das proteases (enzimas que est\u00e3o presentes em todos os exsudados de feridas e que desempenham um papel importante na regula\u00e7\u00e3o do equil\u00edbrio entre a s\u00edntese e a degrada\u00e7\u00e3o dos tecidos no processo inflamat\u00f3rio);<\/p>\n

– Liga\u00e7\u00e3o e protec\u00e7\u00e3o dos factores de crescimento naturais contra a degrada\u00e7\u00e3o pelo excesso destas proteases (JOHNSON&JOHNSON, 2001).<\/p>\n

Esta matriz, tamb\u00e9m, promove a angiog\u00e9nese (forma\u00e7\u00e3o de novos vasos capilares), suportando o desenvolvimento de um novo tecido conjuntivo e apresenta propriedades hemost\u00e1ticas. Est\u00e1 indicada no controlo de todas as feridas cr\u00f3nicas sem tecido necr\u00f3tico e sinais de infec\u00e7\u00e3o, podendo ser utilizada sob uma terapia de compress\u00e3o.<\/p>\n

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Estudo Caso<\/strong><\/p>\n

O presente Estudo Caso iniciado a 28 de Mar\u00e7o de 2004, incide num indiv\u00edduo do sexo feminino, 67 anos, o qual apresenta artrite reumat\u00f3ide desde os 24 anos e por isso utiliza corticoterapia di\u00e1ria. Os resultados bioqu\u00edmicos e hematol\u00f3gicos da an\u00e1lise ao sangue encontram-se dentro dos valores considerados normais. Foi submetida a cirurgia por fractura do colo do f\u00e9mur, em Mar\u00e7o de 2004, deambulando com a ajuda de canadianas.<\/p>\n

Este indiv\u00edduo apresentava uma \u00dalcera Venosa de Classe 6 (confirmada pelo Cirurgi\u00e3o Vascular), no Membro Inferior Direito, resultante de insufici\u00eancia venosa cr\u00f3nica, com 8 meses de evolu\u00e7\u00e3o (trata-se portanto de uma ferida cr\u00f3nica). O indiv\u00edduo desconhece o valor do \u00cdndice de Press\u00e3o Tornozelo \u2013 Bra\u00e7o (IPTB).<\/p>\n

Segundo informa\u00e7\u00e3o do pr\u00f3prio, aquando do diagn\u00f3stico da \u00falcera venosa, o tratamento inicial foi a aplica\u00e7\u00e3o de pensos hidrocol\u00f3ides. Como n\u00e3o apresentava melhorias, foi efectuada uma nova avalia\u00e7\u00e3o m\u00e9dica e submetida a um tratamento por radia\u00e7\u00e3o com laser. Ter\u00e1 havido um retrocesso no processo cicatricial, segundo a doente.<\/p>\n

Da observa\u00e7\u00e3o da ferida a 28 de Mar\u00e7o de 2004 (Fig. 1), verificou-se que a \u00e1rea mais distal da perna se encontrava numa fase de granula\u00e7\u00e3o, os bordos superior e antero-lateral externos numa fase inflamat\u00f3ria, com presen\u00e7a de exsudado moderado e os bordos externos \u00e0 \u00falcera apresentavam uma demarcada \u00e1rea de tecido rosado que corresponde \u00e0 \u00e1rea radiada com laser (nesta \u00e1rea a pele encontrava-se muito fragilizada). A pessoa n\u00e3o apresentava o membro inferior edemaciado, contudo apresentava dor ao toque e a ferida n\u00e3o tinha odor. No primeiro dia a ferida foi medida, tendo 5,5 cm de comprimento (Fig. 2) e 3 cm de largura (Fig.3). \u00c9 importante medir e fotografar periodicamente a ferida, com o objectivo de se fazer uma correcta avalia\u00e7\u00e3o da evolu\u00e7\u00e3o da ferida e da efic\u00e1cia do tratamento.<\/p>\n

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Figura 1\u00a0 \u2013 \u00dalcera Venosa de 28 de Mar\u00e7o de 2004<\/p>\n

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Figura 2 – Medi\u00e7\u00e3o da \u00dalcera Venosa (comprimento) a 28 de Mar\u00e7o<\/p>\n

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Figura 3 – Medi\u00e7\u00e3o da \u00dalcera Venosa (largura) a 28 de Mar\u00e7o<\/p>\n

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Esta ferida reunia as condi\u00e7\u00f5es ideais para a aplica\u00e7\u00e3o da matriz moduladora da protease.<\/p>\n

Existem tr\u00eas aspectos importantes no tratamento das \u00falceras venosas: melhorar a drenagem da perna (exerc\u00edcio, compress\u00e3o e eleva\u00e7\u00e3o), cuidar da pele e usar os produtos apropriados para a ferida. Nenhum destes aspectos isoladamente ser\u00e1 realmente eficaz sem os outros (DEALEY, 2001).<\/p>\n

A matriz moduladora da protease (Fig. 4) foi aplicada de acordo com as instru\u00e7\u00f5es de aplica\u00e7\u00e3o. Numa primeira fase a ferida foi lavada com NaCl 0,9%, de forma suave para n\u00e3o provocar hemorragia; de seguida foi aplicada a matriz (previamente humedecida com NaCl 0,9%) em toda a extens\u00e3o da ferida. Este produto tem propriedades el\u00e1sticas ap\u00f3s estar humedecido, pelo que \u00e9 poss\u00edvel moldar a matriz a toda a extens\u00e3o da ferida. Ap\u00f3s a coloca\u00e7\u00e3o da matriz, aplicou-se creme hidratante na \u00e1rea envolvente \u00e0 ferida (hidratar e proteger a pele circundante), colocou-se um penso secund\u00e1rio, uma espuma hidropol\u00edmera (mant\u00e9m o ambiente h\u00famido favor\u00e1vel para a cicatriza\u00e7\u00e3o da ferida), aplicando-se de seguida uma ligadura el\u00e1stica compressiva de curta trac\u00e7\u00e3o, tendo o cuidado de aconselhar a doente a efectuar repouso no leito, no m\u00ednimo uma hora por dia, com o membro inferior elevado. Quanto \u00e0 aplica\u00e7\u00e3o de uma ligadura el\u00e1stica compressiva h\u00e1 que real\u00e7ar o facto de haver algum cuidado na sua aplica\u00e7\u00e3o, dado que a press\u00e3o exercida n\u00e3o deve exceder os 35 mmHg, j\u00e1 que press\u00f5es mais elevadas provocam diminui\u00e7\u00e3o da irriga\u00e7\u00e3o arterial tecidular, estase venosa com agravamento da \u00falcera e de toda a \u00e1rea envolvente. A aplica\u00e7\u00e3o da ligadura \u00e9 em espiral, sendo que numa fase inicial deve-se aplicar pouca press\u00e3o e s\u00f3 a partir do tornozelo aumentar a press\u00e3o.<\/p>\n

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Figura 4 – Aplica\u00e7\u00e3o da matriz moduladora da protease<\/p>\n

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Os pensos \u00e0\u00a0\u00falcera venosa foram realizados de 48\/48 horas e 72\/72 horas de acordo com a quantidade de exsudato: exsudativa \u2013 48\/48 horas e pouco exsudativa \u2013 72\/72 horas.<\/p>\n

No dia 3 de Abril (Fig. 5) observou-se a transforma\u00e7\u00e3o da matriz num gel (celulose regenerada oxidada) que \u00e9 biodegrad\u00e1vel e absorvido ao longo do tempo, mantendo uma humidade relativa (\u00f3ptima para a cicatriza\u00e7\u00e3o) entre esta e o leito da ferida. N\u00e3o apresentava sinais de agravamento ou alergia na \u00e1rea circundante \u00e0 \u00falcera. Foi novamente realizado o penso, como descrito anteriormente, tendo o cuidado de n\u00e3o se retirarem os res\u00edduos anteriores da matriz. Esta foi sendo colocada por camadas ao longo dos v\u00e1rios pensos realizados, \u201ccomo que se ia reconstruindo a pele camada a camada.\u201d<\/p>\n

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Figura 5 – \u00dalcera Venosa de 3 de Abril<\/p>\n

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Ap\u00f3s nove dias foram realizadas novas medi\u00e7\u00f5es: 4,5 cm de comprimento e 2,5 cm de largura. Houve uma diminui\u00e7\u00e3o do tamanho da ferida: 1 cm no comprimento e 0,5 cm na largura.<\/p>\n

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A partir do dia 10 de Abril (Fig. 6) come\u00e7ou-se a observar a forma\u00e7\u00e3o de um tecido de granula\u00e7\u00e3o mais exuberante na parte distal e no bordo mais interno da ferida.<\/p>\n

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Figura 6 – \u00dalcera Venosa de 10 de Abril<\/p>\n

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Da observa\u00e7\u00e3o de 29 de Abril (Fig. 7), continuou-se a assistir a uma evolu\u00e7\u00e3o favor\u00e1vel da ferida. No entanto, continuou a formar-se um tecido de granula\u00e7\u00e3o exuberante, principalmente na sua parte mais distal. Tamb\u00e9m se observou a forma\u00e7\u00e3o de novos vasos. Neste momento, colocava-se a seguinte quest\u00e3o: Colocar ou n\u00e3o um corticoster\u00f3ide t\u00f3pico para abrandar o crescimento deste tecido de granula\u00e7\u00e3o? Optou-se por continuar o \"\u00c9 tratamento, sem aplicar o corticoster\u00f3ide.<\/p>\n

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Figura 7 – \u00dalcera Venosa de 29 de Abril<\/p>\n

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A 13 de Maio (Fig. 8) verificou-se uma diminui\u00e7\u00e3o do tecido de granula\u00e7\u00e3o, uma angiog\u00e9nese bastante acentuada, com o aparecimento de pequenos focos de hemorragia naturais e controlados pela pr\u00f3pria matriz. Possivelmente, estes focos hemorr\u00e1gicos foram desencadeados pela pr\u00f3pria tens\u00e3o perif\u00e9rica capilar, provocada pela forma\u00e7\u00e3o dos novos vasos sangu\u00edneos e consequente auto-destrui\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

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Figura 8 – \u00dalcera Venosa de 13 de Maio<\/p>\n

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A 25 de Maio (Fig. 9) a ferida apresentava tecido de granula\u00e7\u00e3o recoberto com uma placa hemost\u00e1tica, resultando deste processo de autodestrui\u00e7\u00e3o do tecido de granula\u00e7\u00e3o, uma diminui\u00e7\u00e3o e horizontalidade da ferida. Real\u00e7a-se a propriedade hemost\u00e1tica da matriz moduladora da protease (ela controlou a hemorragia).<\/p>\n

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Figura 9 – \u00dalcera Venosa de 25 de Maio<\/p>\n

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A 1 de Junho (Fig. 10) observou-se uma evidente re-epiteliza\u00e7\u00e3o, tendo sido aplicada gaze gorda na \u00e1rea envolvente \u00e0 ferida (com a fun\u00e7\u00e3o de protec\u00e7\u00e3o).<\/p>\n

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Figura 10 – \u00dalcera Venosa de 1 de Junho<\/p>\n

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A 4 de Junho (Fig. 11) verificou-se uma completa cicatriza\u00e7\u00e3o da \u00falcera. A \u00falcera venosa ficou cicatrizada em 10 semanas. Relembramos que foi uma cicatriza\u00e7\u00e3o por segunda inten\u00e7\u00e3o, visto tratar-se de uma ferida cr\u00f3nica, na qual os bordos da ferida n\u00e3o podiam ser suturados.<\/p>\n

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Figura 11 – \u00dalcera Venosa de 4 de Junho<\/p>\n

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Continuou-se a aplicar o creme hidratante, visto que a pele se encontrava muito fr\u00e1gil.<\/p>\n

Por \u00faltimo e segundo a nossa opini\u00e3o, pretendemos real\u00e7ar alguns factores que pensamos terem sido primordiais para o \u00eaxito deste Estudo Caso:<\/p>\n

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  • O planeamento sistem\u00e1tico dos cuidados \u2013 \u00c9 muito importante observar, planear e avaliar sistematicamente a ferida. Os resultados n\u00e3o surgem de um dia para o outro, pelo que \u00e9 necess\u00e1rio tempo para compreender e avaliar melhor as diversas fases do processo cicatricial;<\/li>\n
  • Necessidade de uniformizar os procedimentos no tratamento de \u00falceras venosas;<\/li>\n
  • \"\u00c9 O compromisso de um acompanhamento sistem\u00e1tico ao doente e fam\u00edlia durante o processo do cuidar;<\/li>\n
  • O uso da matriz moduladora da protease;<\/li>\n
  • \"\u00c9 O uso de terapia compressiva (Fig.12) \u2013 contudo, relembro, ter cuidado com a press\u00e3o exercida;<\/li>\n
  • O repouso no leito com o membro inferior elevado, no m\u00ednimo uma hora por dia;<\/li>\n
  • \"\u00c9 O uso de material de protec\u00e7\u00e3o nos cuidados de higiene (evitar a humidade) (Fig. 13);<\/li>\n
  • \"\u00c9 A comunica\u00e7\u00e3o eficaz, entre a pessoa, necessitada de cuidados\u00a0 e os profissionais de\u00a0 sa\u00fade que acompanharam todo este processo.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Figura 12 – Terapia compressiva<\/p>\n

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    Figura 13 \u2013 Material de protec\u00e7\u00e3o usado nos cuidados de higiene<\/p>\n

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    Em jeito de conclus\u00e3o, o conjunto de todos estes factores foi eficaz na cicatriza\u00e7\u00e3o da \u00falcera venosa, o que trouxe satisfa\u00e7\u00e3o para o cliente e para os profissionais de sa\u00fade.<\/p>\n

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    Refer\u00eancias Bibliogr\u00e1ficas:<\/strong><\/h4>\n
      \n
    • \n

      JOHNSON & JOHNSON, Lda \u2013 PROMOGRAN \u2013 Monografia do Produto. 2001;<\/p>\n<\/li>\n

    • \n

      DEALEY, Carol \u2013 Cuidando de feridas \u2013 Um guia para as enfermeiras. S\u00e3o Paulo: Atheneu Editora. 2001, 2.\u00aa Edi\u00e7\u00e3o. ISBN: 85-7454-070-6.<\/p>\n<\/li>\n

    • \n

      UNDERWOOD, J. C. E. \u2013 Patologia \u2013 Geral e Especial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A. 1995. ISBN: 85-277-0299-1.<\/p>\n<\/li>\n

    • \n

      JORGE, S\u00edlvia A.; DANTAS, S\u00f3nia Regina P.E. \u2013 Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas, S\u00e3o Paulo: Editora Atheneu. 2004. ISBN 85-7379-575-1.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<\/div>\n

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