Uma abordagem adequada com o objectivo de manter a pele integra deve assentar em 4 \u00e1reas fundamentais: a limpeza, a hidrata\u00e7\u00e3o, a protec\u00e7\u00e3o e continuidade destes cuidados<\/p>\n
<\/p>\n
IMPRESS\u00c3O: UM INSTRUMENTO PARA A PREVEN\u00c7\u00c3O DE \u00daLCERAS DE PRESS\u00c3O<\/p>\n
Jo\u00e3o Gouveia (C. S. Montemor o Velho)<\/p>\n
Cristina Migu\u00e9ns (C. S. Figueira da Foz)\n<\/p>\n
A preven\u00e7\u00e3o das \u00falceras de press\u00e3o tem vindo a revelar-se a melhor forma de evitar o desenvolvimento de situa\u00e7\u00f5es de perda de integridade cut\u00e2nea, que podem levar, em situa\u00e7\u00f5es extremas, a condi\u00e7\u00f5es de doen\u00e7a amea\u00e7adoras da vida. Tamb\u00e9m em termos de custos se comprova que fica mais rent\u00e1vel prevenir do que tratar \u00falceras de press\u00e3o. Porque nem sempre existe uma uniformidade de crit\u00e9rios preventivos, ou estratifica\u00e7\u00e3o de interven\u00e7\u00f5es preventivas consistentes e eficazes, foi criado um acr\u00f3nimo preventivo com o intuito de facilitar a presta\u00e7\u00e3o de cuidados preventivos na \u00e1rea das \u00falceras de press\u00e3o.<\/p>\n
\n
The prevention of pressure ulcers as becoming to reveal the best way to avoid the development of skin integrity lost situations, which may lead, in critical cases, to life threatening conditions.\u00a0 Also in terms of costs it has been proven that is more desirable prevent than treat pressure ulcers. Because there\u2019s not a single preventive criterion, or stratification of solid and effective preventive measures, it was created a preventive acronym with the purpose to facilitate the deliver of preventive care on pressure ulcers.<\/p>\n
\n
As \u00falceras de press\u00e3o t\u00eam vindo a assumir-se como um problema de sa\u00fade grave, transversal a todo o tipo de cuidados de sa\u00fade, consumidor de recursos humanos e materiais, e no entanto, a sua maioria \u00e9 evit\u00e1vel. De facto, alguns autores refiram que 95% das \u00falceras de press\u00e3o s\u00e3o pass\u00edveis de ser prevenidas1<\/sup>, constata-se que em Portugal a preval\u00eancia m\u00e9dia, em meio hospitalar, \u00e9 de 11,5%2<\/sup>. Ou seja, aceitando-se uma preval\u00eancia m\u00e9dia de 5%-7% como indicador de qualidade, temos mais do dobro em meio hospitalar, sendo que para cuidados domicili\u00e1rios n\u00e3o existem dados fi\u00e1veis para Portugal, mas estes autores calculam um n\u00famero aproximado entre 30-40%.<\/p>\n No entanto, do que se sabe e est\u00e1\u00a0documentado para a popula\u00e7\u00e3o portuguesa, em Servi\u00e7os de Medicina, existe uma preval\u00eancia de 17,2% de pacientes institucionalizados com \u00falceras de press\u00e3o, sendo que em m\u00e9dia, cada paciente portador de \u00falceras de press\u00e3o, n\u00e3o tem s\u00f3 uma mas sim 2,07 \u00falceras de press\u00e3o2<\/sup>.<\/p>\n Embora alguns autores defendam que \u00e9 apenas um exerc\u00edcio emp\u00edrico, \u00e9 opini\u00e3o maiorit\u00e1ria que a preven\u00e7\u00e3o de \u00falceras de press\u00e3o melhora a qualidade de vida dos pacientes, reduz o sofrimento, e os custos s\u00e3o menores do quando comparados com o tratamento3,4<\/sup>.<\/p>\n Sabe-se que n\u00e3o existem ainda protocolos ou recomenda\u00e7\u00f5es universais, levando os profissionais de sa\u00fade a adoptar medidas de preven\u00e7\u00e3o avulsas e por vezes sem continuidade ou resultados positivos. Assim, de forma a tornar mais simples a implementa\u00e7\u00e3o de medidas preventivas, de uma forma sequenciada e sistematizada, foi criada uma ferramenta denominada IMPRESSAO (Tabela 1), para tentar tornar mais f\u00e1cil a tarefa de prevenir \u00falceras de press\u00e3o. Este instrumento encontra-se protegido por direitos de autor, \u00e9 de livre utiliza\u00e7\u00e3o (ap\u00f3s solicita\u00e7\u00e3o de autoriza\u00e7\u00e3o aos autores), n\u00e3o sendo autorizada qualquer altera\u00e7\u00e3o a este acr\u00f3nimo.<\/p>\n \n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Tabela n\u00ba\u00a01 \u2013 Acr\u00f3nimo IMPRESS\u00c3O<\/p>\n \n Manter a pele limpa e hidratada<\/p>\n Protec\u00e7\u00e3o de zonas de press\u00e3o e fric\u00e7\u00e3o<\/p>\n Reposicionamentos frequentes e adequados ao grau de risco<\/p>\n Ensinos ao paciente e familiares<\/p>\n Superf\u00edcies de alivio de press\u00e3o na cama e cadeira<\/p>\n Sensibilidade afectada, aten\u00e7\u00e3o redobrada<\/p>\n Avalia\u00e7\u00e3o nutricional<\/p>\n Observa\u00e7\u00e3o di\u00e1ria da pele<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a9 <\/sup>Gouveia e Migu\u00e9ns, 2009\n<\/p>\n \n INTERVEN\u00c7\u00c3O<\/p>\n Implementa\u00e7\u00e3o de uma Escala de Avalia\u00e7\u00e3o de Risco\n<\/p>\n Justifica\u00e7\u00e3o<\/p>\n As escalas de avalia\u00e7\u00e3o de risco apoiam grande parte destas formas de c\u00e1lculo, assentando em bases cient\u00edficas. De facto, 90% das pol\u00edticas de preven\u00e7\u00e3o recomendam o uso de escalas de avalia\u00e7\u00e3o de risco4<\/sup>. Mais, alguns autores defendem que o primeiro passo para um programa abrangente de gest\u00e3o de \u00falceras de press\u00e3o passa pelo uso apropriado de uma escala de avalia\u00e7\u00e3o de risco5,6<\/sup>, permitindo a escolha de equipamento de preven\u00e7\u00e3o baseado no grau de risco, disponibilidade do equipamento e prefer\u00eancia do paciente7<\/sup>.<\/p>\n Existem mais de 20 escalas originais de avalia\u00e7\u00e3o de risco e pensa-se que existam mais de 150 adapta\u00e7\u00f5es destas a n\u00edvel mundial. As mais conhecidas s\u00e3o a Escala de Norton e de Braden. A escala de Waterlow tamb\u00e9m se encontra disseminada, mas preferencialmente a n\u00edvel do Reino Unido. Para Portugal, a escala de avalia\u00e7\u00e3o de risco recomendada \u00e9 a Escala de Braden8<\/sup>. A n\u00edvel internacional, tamb\u00e9m a Escala de Braden \u00e9 a mais utilizada, sendo a mais fi\u00e1vel e que apresenta melhores valores predictivos9<\/sup>.<\/p>\n Todavia, o uso de escalas de avalia\u00e7\u00e3o de risco de desenvolvimento de \u00falceras de press\u00e3o n\u00e3o\u00a0\u00e9\u00a0consensual. De facto, existem alguns autores que defendem que existem alguns obst\u00e1culos importantes \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o destas escalas como sejam: a falta de consenso sobre quais os factores de risco que s\u00e3o verdadeiros factores de risco, a falta de consenso sobre quais os factores de risco que devem ser combinados com um instrumento de risco, a falha em identificar quais as formas de c\u00e1lculo de risco predictoras que podem desenvolver \u00falceras de press\u00e3o, as liga\u00e7\u00f5es entre os scores dos c\u00e1lculos de risco e a selec\u00e7\u00e3o de equipamento de redistribui\u00e7\u00e3o da press\u00e3o10<\/sup>.<\/p>\n Todavia, \u00e9\u00a0nossa opini\u00e3o e da maioria dos autores, que os benef\u00edcios da utiliza\u00e7\u00e3o de uma escala de avalia\u00e7\u00e3o de risco se sobrep\u00f5em \u00e0s falhas apontadas.<\/p>\n \n INTERVEN\u00c7\u00c3O<\/p>\n Manter a pele limpa e hidratada<\/p>\n Justifica\u00e7\u00e3o<\/p>\n A preven\u00e7\u00e3o do dano na pele \u00e9\u00a0uma das pedras angulares na preven\u00e7\u00e3o das \u00falceras de press\u00e3o e \u00e9 um dos maiores desafios para os profissionais de sa\u00fade em todos os ambientes assistenciais.<\/p>\n Uma abordagem adequada com o objectivo de manter a pele integra deve assentar em 4 \u00e1reas fundamentais: a limpeza, a hidrata\u00e7\u00e3o, a protec\u00e7\u00e3o e continuidade destes cuidados11<\/sup>.<\/p>\n A fun\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria da pele \u00e9\u00a0de protec\u00e7\u00e3o contra a entrada de microorganismos, produtos qu\u00edmicos, \u00e1gua e traumatismos12<\/sup>. O pH da pele normal \u00e9 ligeiramente \u00e1cido entre os 4,0-5,513<\/sup>.<\/p>\n Quer a urina, quer as fezes s\u00e3o ambas subst\u00e2ncias alcalinas que em contacto com a pele, aumentam o seu pH, provocando a inflama\u00e7\u00e3o e irrita\u00e7\u00e3o da regi\u00e3o perineal14<\/sup>. Esta exposi\u00e7\u00e3o a agentes c\u00e1usticos, tais como a am\u00f3nia que se encontra na urina, \u00e9 que pode ser associada a quebras na pele15<\/sup>.<\/p>\n A am\u00f3nia aumenta o pH da pele, o que causa irrita\u00e7\u00e3o na pele e potencial ulcera\u00e7\u00e3o. As bact\u00e9rias utilizam a am\u00f3nia como fonte nutriente, contribuindo para a reprodu\u00e7\u00e3o de mais microorganismos16<\/sup>. Os doentes com incontin\u00eancia fecal t\u00eam ainda um risco acrescido de coloniza\u00e7\u00e3o bacteriana da pele15<\/sup>. \u00c9 desaconselhada a utiliza\u00e7\u00e3o de fralda, uma vez que a fralda mant\u00e9m humidade junto \u00e0 pele, n\u00e3o permitindo ao ar circular17<\/sup>.<\/p>\n A exposi\u00e7\u00e3o da pele a uma variedade de subst\u00e2ncias, tais como a urina e as fezes ou ainda a transpira\u00e7\u00e3o e drenagens das feridas, aumenta a susceptibilidade da pele para o dano18,19 <\/sup>e \u00e9 consensual que a pele h\u00famida \u00e9 mais fr\u00e1gil e mais suscept\u00edvel a les\u00f5es por fric\u00e7\u00e3o e a quebras cut\u00e2neas, em particular no momento da higiene da mesma20<\/sup>.<\/p>\n A pele h\u00famida tamb\u00e9m aumenta o risco de eritema irritante e de infec\u00e7\u00f5es tais como por C\u00e2ndida21<\/sup>. A recomenda\u00e7\u00e3o mais frequente para a higiene da pele \u00e9 a utiliza\u00e7\u00e3o de \u00e1gua e sab\u00e3o para lavar com uma man\u00e1pula de tecido suave ou esponja, e toalha para secar ao inv\u00e9s de esfregar22<\/sup>. \u00c9 encorajada a utiliza\u00e7\u00e3o de um creme barreira a cada 8 horas e a cada epis\u00f3dio de incontin\u00eancia23<\/sup>, ou em sua substitui\u00e7\u00e3o a utiliza\u00e7\u00e3o de \u00f3xido de zinco em creme ou spray.<\/p>\n O sab\u00e3o vulgar \u00e9\u00a0alcalino, o que aumenta o pH da pele e remove o sebo (normal) da pele, reduzindo a sua fun\u00e7\u00e3o de protec\u00e7\u00e3o24<\/sup>. Isto precipita a secura da pele, sendo este efeito agravado se a \u00e1gua utilizada estiver muito quente25<\/sup>.<\/p>\n A pele seca pode causar comich\u00e3o generalizada (prurido) tornando a pele vulner\u00e1vel a danos futuros devido ao acto de co\u00e7ar, esfregar as \u00e1reas afectadas26<\/sup>.<\/p>\n Embora n\u00e3o existam ainda estudos robustos acerca do papel que os produtos indicados para cuidados \u00e0\u00a0pele podem desempenhar na preven\u00e7\u00e3o de \u00falceras de press\u00e3o, um estudo randomizado comprovou uma diminui\u00e7\u00e3o em 50% no desenvolvimento de \u00falceras de press\u00e3o no grupo tratado com uma gama pr\u00f3pria de cuidados \u00e0 pele, abrindo portas para investiga\u00e7\u00e3o mais aprofundada27<\/sup>.<\/p>\n \n INTERVEN\u00c7\u00c3O<\/p>\n Protec\u00e7\u00e3o de zonas de press\u00e3o e fric\u00e7\u00e3o<\/p>\n Justifica\u00e7\u00e3o<\/p>\n A protec\u00e7\u00e3o de zonas de press\u00e3o ou de fric\u00e7\u00e3o deve incidir primordialmente na regi\u00e3o sagrada, calc\u00e2neos, troc\u00e2nteres e outras grandes proemin\u00eancias \u00f3sseas. A t\u00edtulo de exemplo, os calc\u00e2neos s\u00e3o a segunda \u00e1rea corporal mais comum de aparecimento de \u00falceras de press\u00e3o, logo a seguir \u00e0 sacrum28,29<\/sup>.<\/p>\n A protec\u00e7\u00e3o de zonas de press\u00e3o e de fric\u00e7\u00e3o pode passar por dois tipos de actua\u00e7\u00e3o: utiliza\u00e7\u00e3o de dispositivos de al\u00edvio de press\u00e3o e a sua combina\u00e7\u00e3o com produtos que permitam a diminui\u00e7\u00e3o da fric\u00e7\u00e3o junto \u00e0\u00a0pele. Se os primeiros ser\u00e3o abordados mais abaixo, no segundo grupo podemos incluir a utiliza\u00e7\u00e3o de cremes barreira, \u00f3xido de zinco em creme30<\/sup>, material de penso com propriedades de al\u00edvio da press\u00e3o e fric\u00e7\u00e3o como sejam pensos de espuma (press\u00e3o), filmes transparentes ou hidrocol\u00f3ides transparentes extra-finos (fric\u00e7\u00e3o).<\/p>\n As proemin\u00eancias \u00f3sseas devem estar sempre afastadas (importante na quest\u00e3o dos joelhos), atrav\u00e9s da utiliza\u00e7\u00e3o de cunhas, e os calc\u00e2neos devem estar sempre elevados em rela\u00e7\u00e3o \u00e0\u00a0superf\u00edcie de apoio.<\/p>\n Relativamente a um produto muito utilizado nos calc\u00e2neos com o falso conceito de aliviar a press\u00e3o, a pele de carneiro, n\u00e3o existem evid\u00eancias que este tipo de material reduza a incid\u00eancia de \u00falceras ou faculte al\u00edvio directo de press\u00e3o28<\/sup>.<\/p>\n As zonas de press\u00e3o nunca devem ser tapadas com pensos oclusivos ou algod\u00e3o, visto que aumentam a temperatura local e n\u00e3o permitem visualizar a evolu\u00e7\u00e3o, positiva ou negativa, dessa zona.<\/p>\n \n INTERVEN\u00c7\u00c3O<\/p>\n Reposicionamentos frequentes e adequados ao grau de risco<\/p>\n Justifica\u00e7\u00e3o<\/p>\n A quest\u00e3o dos reposicionamentos frequentes e adequados ao grau de risco s\u00e3o de elevada import\u00e2ncia. De facto, j\u00e1 em 2005, o NHS Quality Improvement Scotland\u00b4s Best Pratice Statement acerca de \u00falceras de press\u00e3o alertava os profissionais de sa\u00fade para a necessidade de se lembrarem que os indiv\u00edduos devem ser reposicionados para minimizar press\u00e3o, fric\u00e7\u00e3o e for\u00e7as de deslizamento31<\/sup>. Tamb\u00e9m \u00e9 sugerido que deve ser utilizado um plano escrito de reposicionamentos destacando os tempos em que cada individuo tem de ser reposicionado e para que posi\u00e7\u00e3o32,33<\/sup>. Mais, os posicionamentos devem ser diferentes para cada indiv\u00edduo e dependem da avalia\u00e7\u00e3o do fisioterapeuta ou do pessoal de enfermagem34<\/sup>.<\/p>\n Esta quest\u00e3o da individualiza\u00e7\u00e3o dos reposicionamentos \u00e9\u00a0importante, porque tendo em conta o grau de risco e o score da dimens\u00e3o \u201cMobilidade\u201d, \u00e9 poss\u00edvel ajustar um hor\u00e1rio mais correcto \u00e0s reais necessidades do indiv\u00edduo.<\/p>\n Os reposicionamentos referem-se ao indiv\u00edduo na cama ou cadeira, sendo um mito que transferir um indiv\u00edduo da cama para a cadeira, por si s\u00f3, ir\u00e1 diminuir o risco de desenvolver \u00falceras de press\u00e3o. Assim, pacientes em risco desenvolver \u00falceras de press\u00e3o n\u00e3o devem ficar sentados mais de duas horas sem serem reposicionados35<\/sup>.Isto porque se verificou que pacientes em situa\u00e7\u00e3o de sentado e incapazes de mudar a sua posi\u00e7\u00e3o est\u00e3o em maior risco de desenvolvimento de \u00falceras de press\u00e3o que pacientes acamados36<\/sup>. No leito, e embora n\u00e3o existam evid\u00eancias cientificas para tal, o posicionamento mais adoptado e com melhores resultados tem sido o semi-lateral 30\u00ba, uma vez que se pensa que dissipa qualquer press\u00e3o aplicada redistribuindo a press\u00e3o das proemin\u00eancias \u00f3sseas para zonas de maior massa tecidular37<\/sup>.<\/p>\n Deve ser tida aten\u00e7\u00e3o especial de n\u00e3o deixar len\u00e7\u00f3is dobrados, resguardos ou rolos em sob o paciente, pois pode provocar zonas de grande press\u00e3o ou levar o paciente a cair da cama ou cadeira34<\/sup>.<\/p>\n Tamb\u00e9m a superf\u00edcie em que o paciente est\u00e1 deitado pode influenciar os tempos de reposicionamento, sendo que um estudo verificou que os reposicionamentos de 4 horas resultou numa redu\u00e7\u00e3o significativa no n\u00famero de \u00falceras de press\u00e3o e torna o posicionamento um m\u00e9todo preventivo fi\u00e1vel em termos de esfor\u00e7o e custo38<\/sup>.<\/p>\n Para ajudar a uma maior efic\u00e1cia dos posicionamentos, pode ser necess\u00e1rio utilizar a conjuga\u00e7\u00e3o com superf\u00edcies de apoio na cama e cadeira.<\/p>\n \n INTERVEN\u00c7\u00c3O<\/p>\n Ensinos ao paciente e familiares<\/p>\n Justifica\u00e7\u00e3o<\/p>\n Para se conseguir a maior ades\u00e3o poss\u00edvel do paciente e futuros cuidadores informais, estes devem ser inseridos no processo de cuidados da forma mais franca e integrada poss\u00edvel. Assim, estes actores do processo devem fazer parte da equipa de tomada de decis\u00e3o, para que se sintam vinculados e parte integrante e efectiva no processo de presta\u00e7\u00e3o de cuidados, sejam eles preventivos ou de tratamento. Existem manuais que referem que os profissionais de sa\u00fade devem descrever os riscos do desenvolvimento de \u00falceras de press\u00e3o e as medidas preventivas necess\u00e1rias que est\u00e3o a ser implementadas para prevenir tais dados. Isto ir\u00e1 assegurar ao paciente que participa totalmente nos seus cuidados39<\/sup>. Em acr\u00e9scimo, os profissionais de sa\u00fade devem respeitar o conhecimento dos pacientes e cuidadores informais em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 \u00falcera de press\u00e3o actual ou anteriores e utilizar esse conhecimento no planeamento de cuidados34<\/sup>.<\/p>\n Deve existir uma preocupa\u00e7\u00e3o real e constante de educa\u00e7\u00e3o\/forma\u00e7\u00e3o dos profissionais, membros familiares e cuidadores informais acerca da avalia\u00e7\u00e3o do risco, t\u00e9cnicas da avalia\u00e7\u00e3o da pele, e interven\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas de seguran\u00e7a39<\/sup>. Por exemplo, e abordando uma popula\u00e7\u00e3o especial como s\u00e3o os pacientes com les\u00e3o da espinal medula, um estudo demonstrou que \u00e9 critico a necessidade de educa\u00e7\u00e3o eficaz entre os adultos com esta situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, na preven\u00e7\u00e3o e detec\u00e7\u00e3o precoce de \u00falceras de press\u00e3o, atrav\u00e9s da das seguintes necessidades educativas que devem ser abordadas40<\/sup>:<\/p>\n Sensibiliza\u00e7\u00e3o para a situa\u00e7\u00e3o de risco a longo prazo para desenvolvimento de \u00falceras de press\u00e3o, incluindo a capacidade de avaliar os pr\u00f3prios factores de risco e como o risco varia ao longo do tempo.<\/p>\n<\/li>\n Capacidade de ser respons\u00e1vel pelo regime individual de cuidados \u00e0\u00a0pele e ser parceiro com os prestadores de cuidados.<\/p>\n<\/li>\n Realizar, de forma consistente, estrat\u00e9gias preventivas que se enquadrem no n\u00edvel de fun\u00e7\u00e3o e actividade, e actualizar pr\u00e1ticas \u00e0 medida que o risco varia.<\/p>\n<\/li>\n Capacidade de coordenar apoios sociais.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n Em termos de evid\u00eancia cientifica, infelizmente ainda n\u00e3o existem muitos estudos que comprovem que a educa\u00e7\u00e3o do paciente e cuidadores pode diminuir, de forma real, a incid\u00eancia de \u00falceras de press\u00e3o, mas existe uma recomenda\u00e7\u00e3o pela Canadian Association of Wound Care (CAWC), de n\u00edvel IV (opini\u00e3o de peritos, indica aus\u00eancia de estudos aplic\u00e1veis) para a educa\u00e7\u00e3o de pacientes, cuidadores informais e profissionais de sa\u00fade na preven\u00e7\u00e3o e tratamento de \u00falceras de press\u00e3o33<\/sup>.<\/p>\n \n INTERVEN\u00c7\u00c3O<\/p>\n Superf\u00edcies de alivio de press\u00e3o na cama e cadeira<\/p>\n Justifica\u00e7\u00e3o<\/p>\n A quest\u00e3o das superf\u00edcies de al\u00edvio de press\u00e3o\u00a0toma uma import\u00e2ncia fulcral na preven\u00e7\u00e3o das \u00falceras de press\u00e3o. V\u00e1rios documentos de consenso referem a necessidade de, no m\u00ednimo, um paciente em risco de desenvolver \u00falcera de press\u00e3o, ser colocado num colch\u00e3o de espuma de alta densidade, que se poderia moldar \u00e0 superf\u00edcie corporal do paciente e assim redistribuir a press\u00e3o41,42,43<\/sup>, e em que a aplica\u00e7\u00e3o de interven\u00e7\u00f5es preventivas deve ser facultada atrav\u00e9s do uso de superf\u00edcies de redu\u00e7\u00e3o ou alivio de press\u00e3o para aliviar a press\u00e3o44<\/sup>.<\/p>\n O tipo de equipamento de al\u00edvio de press\u00e3o est\u00e1\u00a0dependente da avalia\u00e7\u00e3o, do paciente, realizada pelo profissional de sa\u00fade21<\/sup>. Mais ainda, quando muita gente fala do valor elevado deste tipo de material de preven\u00e7\u00e3o de \u00falceras de press\u00e3o, dever\u00e1 ter-se em conta que as superf\u00edcies de apoio, em particular, t\u00eam duas fun\u00e7\u00f5es principais: a redistribui\u00e7\u00e3o da press\u00e3o para prevenir dano tecidular e facultar uma superf\u00edcie confort\u00e1vel para o paciente que se deita nele45<\/sup>.<\/p>\n As superf\u00edcies de al\u00edvio de press\u00e3o podem ser divididas em superf\u00edcies est\u00e1ticas e din\u00e2micas. Em termos de forma de actua\u00e7\u00e3o, as superf\u00edcies de al\u00edvio de press\u00e3o redistribuem o peso sobre uma \u00e1rea maior46<\/sup>. Assim, a superf\u00edcie de apoio molda-se ao corpo do paciente aumentando a \u00e1rea de distribui\u00e7\u00e3o de press\u00e3o, diminuindo a press\u00e3o sobre as proemin\u00eancias \u00f3sseas. Dentro do material de al\u00edvio de press\u00e3o de actua\u00e7\u00e3o est\u00e1tica, podemos incluir superf\u00edcies de espuma ou material visco-el\u00e1stico, pensos de espuma ou alguns colch\u00f5es de ar46<\/sup>.<\/p>\n A n\u00edvel de material din\u00e2mico, temos os colch\u00f5es de baixa press\u00e3o de ar, ligados a uma fonte de energia el\u00e9ctrica, constitu\u00eddos por c\u00e9lulas de ar, constantemente cheias, mas em que o movimento e o peso corporal levam a perdas lentas de ar atrav\u00e9s do revestimento perme\u00e1vel ao vapor. Este tipo de material \u00e9 indicado para pacientes gravemente doentes, pacientes em alto risco de desenvolvimento de \u00falceras de press\u00e3o ou que apresentam \u00falceras de press\u00e3o grau 3 e 447<\/sup>.<\/p>\n Finalmente, as superf\u00edcies de al\u00edvio de press\u00e3o de ar fluidificado s\u00e3o constitu\u00eddas por c\u00e9lulas cheias de ar que enchem e esvaziam de forma autom\u00e1tica ou programada, permitindo uma redistribui\u00e7\u00e3o do peso corporal nos tecidos moles e encorajando a reperfus\u00e3o de \u00e1reas corporais anteriormente sob press\u00e3o45<\/sup>.<\/p>\n No que \u00e0\u00a0cadeira de rodas diz respeito, em particular, as almofadas de cadeira devem mimetizar a superf\u00edcie de apoio que o paciente tem na cama46<\/sup>. Ou seja, se o paciente na cama se encontra sobre uma superf\u00edcie din\u00e2mica, ent\u00e3o na cadeira dever\u00e1 tamb\u00e9m ter uma superf\u00edcie din\u00e2mica. Como nota, o facto de se ter de dar aten\u00e7\u00e3o a altera\u00e7\u00f5es do peso corporal e alinhamento corporal do paciente, visto que uma almofada de al\u00edvio de press\u00e3o perfeita hoje pode n\u00e3o ser adequada daqui a 2 anos44<\/sup>.<\/p>\n Como conselhos acerca de um bom posicionamento na cadeira, e porque alguns pacientes ao fim de algum tempo deslizam ou se desposicionam, deve manter-se uma posi\u00e7\u00e3o equilibrada e sim\u00e9trica do corpo, reduzir a fric\u00e7\u00e3o e for\u00e7as de deslizamento estabilizando as tuberosidades isqui\u00e1ticas e apoiando as n\u00e1degas, manter flex\u00e3o do joelho a 90\u00ba, maximizar a capacidade funcional e a capacidade do paciente se transferir sozinho ou com ajuda.<\/p>\n Outro aspecto importante a ter em conta \u00e9\u00a0a capacidade do paciente se conseguir reposicionar. Por exemplo, \u00e9\u00a0importante que um paciente seja capaz de se posicionar sozinho numa superf\u00edcie est\u00e1tica, mas em algumas superf\u00edcies din\u00e2micas, tal revela-se muito dif\u00edcil34<\/sup>. De facto, o sucesso de uma superf\u00edcie din\u00e2mica de ar\/espuma assenta na capacidade de do paciente ser capaz de se reposicionar ou ser reposicionado por outros, de forma a aliviar a press\u00e3o46<\/sup>.<\/p>\n \n INTERVEN\u00c7\u00c3O<\/p>\n Sensibilidade afectada, aten\u00e7\u00e3o redobrada<\/p>\n Justifica\u00e7\u00e3o<\/p>\n A quest\u00e3o da sensibilidade \u00e9\u00a0um tema muito importante a ser avaliado e acompanhado. \u00c9\u00a0conhecido que entre os indiv\u00edduos portadores de \u00falceras de press\u00e3o, de les\u00e3o da espinal-medula, a preval\u00eancia de \u00falceras de press\u00e3o pode variar entre 20% a 60%48<\/sup>. Mas n\u00e3o devemos resumir a quest\u00e3o da sensibilidade apenas aos pacientes com les\u00f5es v\u00e9rtebro-medulares, incluindo-se tamb\u00e9m os pacientes com doen\u00e7a neurol\u00f3gica degenerativa e os diab\u00e9ticos. Estes \u00faltimos s\u00e3o particularmente importantes, em primeiro lugar porque a tend\u00eancia \u00e9 para aumentarem em n\u00famero, e em segundo lugar porque n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel prever quando \u00e9 que a neuropatia sensitiva est\u00e1 presente ou se j\u00e1 se estabeleceu.<\/p>\n N\u00e3o podemos tamb\u00e9m excluir destes grupos os pacientes em Cuidados Intensivos, que pela sua situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica ou medicamentosa associada, t\u00eam toda a sua sensibilidade afectada, sendo assim um grupo de risco. A t\u00edtulo de exemplo, calcula-se que a preval\u00eancia de \u00falceras de press\u00e3o em Servi\u00e7os de Cuidados Intensivos se encontre entre 14% e 42%49<\/sup>.<\/p>\n Desta forma, \u00e9 recomenda\u00e7\u00e3o destes autores, aquando da avalia\u00e7\u00e3o da Escala de Braden, na dimens\u00e3o\u201dPercep\u00e7\u00e3o Sensorial\u201d, nunca atribuir a pondera\u00e7\u00e3o 4 a um paciente diab\u00e9tico.<\/p>\n Existem organiza\u00e7\u00f5es que relembram aos profissionais de sa\u00fade da vulnerabilidade aumentada de pacientes em cadeiras de rodas, cujas necessidades devem ser avaliadas por um terapeuta ocupacional com experi\u00eancia no sentar34<\/sup>.<\/p>\n Tamb\u00e9m aqui a educa\u00e7\u00e3o do paciente e dos familiares tem um peso fulcral, visto que existem evid\u00eancias de que, por exemplo, indiv\u00edduos com les\u00e3o da espinal-medula que n\u00e3o t\u00eam comportamentos preventivos, t\u00eam tend\u00eancia a pensar que n\u00e3o se encontram em risco48<\/sup>.<\/p>\n \n INTERVEN\u00c7\u00c3O<\/p>\n Avalia\u00e7\u00e3o nutricional<\/p>\n Justifica\u00e7\u00e3o<\/p>\n A avalia\u00e7\u00e3o nutricional \u00e9 outro factor extremamente importante na preven\u00e7\u00e3o das \u00falceras de press\u00e3o43<\/sup>. De facto, a m\u00e1 nutri\u00e7\u00e3o tem sido associada, numa correla\u00e7\u00e3o positiva, com a incid\u00eancia e gravidade das \u00falceras de press\u00e3o52<\/sup>. Tamb\u00e9m o baixo aporte cal\u00f3rico, desidrata\u00e7\u00e3o ou uma diminui\u00e7\u00e3o na albumina s\u00e9rica podem diminuir a toler\u00e2ncia da pele e tecidos subjacentes \u00e0 press\u00e3o, fric\u00e7\u00e3o e for\u00e7as de deslizamento43<\/sup>.<\/p>\n Existe alguns dados curiosos, como seja o facto de se um individuo com um mau estado nutricional com fractura da anca, for nutricionalmente compensado, \u00e9 poss\u00edvel diminuir a incid\u00eancia de \u00falceras de press\u00e3o em 50%53<\/sup>, ou ent\u00e3o que o mau estado nutricional est\u00e1 relacionado com o desenvolvimento de \u00falceras de press\u00e3o em Unidades de Cuidados Intensivos54<\/sup>.<\/p>\n Infelizmente, n\u00e3o existem muitos estudos nesta \u00e1rea e por isso n\u00e3o se conseguem evid\u00eancia tipo A, quer pelo n\u00famero baixo de pacientes nas amostras dos estudos j\u00e1 realizados, quer pelo n\u00famero elevado de drop-outs ao longo dos estudos. Assim, n\u00e3o existe ainda uma recomenda\u00e7\u00e3o de interven\u00e7\u00e3o nutricional espec\u00edfica para a preven\u00e7\u00e3o de \u00falceras de press\u00e3o, embora seja consensual que uma nutri\u00e7\u00e3o adequada deve fazer parte dos cuidados ao paciente e deve ser tida em conta55<\/sup>.<\/p>\n Independentemente da falta de evid\u00eancias, se em d\u00e9fice, \u00e9 sugerido que o paciente tome suplementa\u00e7\u00e3o proteica, calorias, vitamina C e zinco55<\/sup>.<\/p>\n A avalia\u00e7\u00e3o nutricional deve ser realizada aquando da admiss\u00e3o e semanalmente para os pacientes em alto risco de desenvolvimento de \u00falceras de press\u00e3o55,50<\/sup>. A avalia\u00e7\u00e3o do peso do paciente ainda \u00e9 o m\u00e9todo mais utilizado, fi\u00e1vel, barato e n\u00e3o invasivo para determinar se um paciente est\u00e1 em estado catab\u00f3lico, anab\u00f3lico ou est\u00e1vel23<\/sup>.Outras interven\u00e7\u00f5es importantes passam pelo registo do aporte diet\u00e9tico para determinar as prefer\u00eancias nos l\u00edquidos e nos alimentos por parte do paciente e avaliar se o paciente \u00e9 capaz de mastigar, para al\u00e9m do facultar de bebidas e dietas de elevado valor proteico34<\/sup>.<\/p>\n Aquando da admiss\u00e3o, se for detectada alguma situa\u00e7\u00e3o de m\u00e1\u00a0nutri\u00e7\u00e3o ou risco de m\u00e1 nutri\u00e7\u00e3o, deve ser solicitada sempre a colabora\u00e7\u00e3o de um nutricionista.<\/p>\n \n INTERVEN\u00c7\u00c3O<\/p>\n Observa\u00e7\u00e3o di\u00e1ria da pele<\/p>\n Justifica\u00e7\u00e3o<\/p>\n A observa\u00e7\u00e3o da pele da pele, especialmente aquando do reposicionamento do paciente, ou ap\u00f3s um epis\u00f3dio de incontin\u00eancia, pode conduzir \u00e0 identifica\u00e7\u00e3o precoce de risco de desenvolvimento de \u00falceras de press\u00e3o e preven\u00e7\u00e3o precoce para evitar dano34<\/sup>. De facto, no desenvolvimento de \u00falceras de press\u00e3o, o tempo urge e assim \u00e9 recomendado que indiv\u00edduos em risco de desenvolver \u00falceras de press\u00e3o sejam levadas a cabo inspec\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas regulares para identificar qualquer altera\u00e7\u00e3o na condi\u00e7\u00e3o da pele que possa indicar dano cut\u00e2neo56<\/sup>. Mais ainda, \u00e9 n\u00edvel de evid\u00eancia II que uma ferramenta de avalia\u00e7\u00e3o da pele pode ser \u00fatil quando utilizada em combina\u00e7\u00e3o com estrat\u00e9gias como politica e procedimentos de avalia\u00e7\u00e3o adicional da pele, equipas de cuidados \u00e0 pele e programas educacionais50<\/sup>.<\/p>\n Umas das zonas principais de desenvolvimento de \u00falceras de press\u00e3o s\u00e3o zonas de alta press\u00e3o, normalmente as proemin\u00eancias \u00f3sseas33<\/sup>. O indicador mais significativo de altera\u00e7\u00e3o da integridade cut\u00e2nea em direc\u00e7\u00e3o ao desenvolvimento de uma \u00falcera de press\u00e3o \u00e9 o eritema n\u00e3o branque\u00e1vel, que em indiv\u00edduos de ra\u00e7a negra pode ser identificado por uma zona de calor localizado, indura\u00e7\u00e3o e descolora\u00e7\u00e3o p\u00farpura\/negra51<\/sup>. Existem autores que recomendam a avalia\u00e7\u00e3o da pele a cada 8 horas17<\/sup> (isto permitiria \u00e0 enfermeira estar atenta a zonas de press\u00e3o), mas a nossa recomenda\u00e7\u00e3o ser\u00e1 de 24 em 24 horas, pelo menos, de forma a tornar funcional e exequ\u00edvel a sua aplica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n A avalia\u00e7\u00e3o deve ter em conta a cor da pele, temperatura, textura da pele, assim como queixas locais do paciente. A melhor altura para realizar esta avalia\u00e7\u00e3o di\u00e1ria \u00e9\u00a0durante os cuidados de higiene.<\/p>\n A avalia\u00e7\u00e3o da pele pode facultar-nos informa\u00e7\u00f5es importantes que ainda n\u00e3o tinham sido recolhidas, relacionadas com factores intr\u00ednsecos ou extr\u00ednsecos do paciente, como sejam52<\/sup>:<\/p>\n \n A avalia\u00e7\u00e3o da pele deve fazer parte de uma rotina de servi\u00e7o e n\u00e3o ser vista como uma actividade extra dos cuidados s prestar.<\/p>\n \n A problem\u00e1tica das \u00falceras de press\u00e3o encontra-se cada vez mais presente nos nossos servi\u00e7os de sa\u00fade, sendo a grande a probabilidade de se verificar um aumento na preval\u00eancia e incid\u00eancia das mesmas se n\u00e3o se investir em termos preventivos. Atrav\u00e9s da utiliza\u00e7\u00e3o do IMPRESSAO, parece-nos que os profissionais ficam com um conjunto de ferramentas \u00fatil, pr\u00e1tico e exequ\u00edvel, para utiliza\u00e7\u00e3o em tempo \u00fatil e que pode substituir, em muito, planos de cuidados de enfermagem que n\u00e3o s\u00e3o cumpridos com rigor.<\/p>\n Este acr\u00f3nimo \u00e9\u00a0de utiliza\u00e7\u00e3o pessoal, devendo ser adoptado pelas equipas multidisciplinares como fio condutor de uma actua\u00e7\u00e3o conjunta para um problema comum. \u00c0\u00a0luz das evid\u00eancias actuais, podemos e devemos fazer mais em prol da preven\u00e7\u00e3o de \u00falceras de press\u00e3o e temos de utilizar todas as ferramentas ao nosso dispor para um mal que provoca dor, sofrimento, morte e gastos extraordin\u00e1rios em recursos humanos e materiais.<\/p>\n \n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a01<\/sup>MOYA et al- Nursing Management of Chronic Wounds, Mosby, Londres, 1999.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a02<\/sup> Ferreira, P., Migu\u00e9ns, C., Gouveia, J., Furtado, K \u2013 Risco de Desenvolvimento de \u00dalceras de Press\u00e3o \u2013 Implementa\u00e7\u00e3o Nacional da Escala de Braden, Lusodidacta, Loures, 2007.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a03<\/sup>Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. An investigation of geriatric nursing problems in hospital. London: National Corporation for the Care of Old People (agora conhecido como the Centre for Policy on Ageing); 1962, Reeditado por Churchill Livingstone (Edinburgh); 1975.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a04<\/sup>Oot-Giromini B, Bidwell FC, Heller NB, Parks ML, Prebish EM, Wicks P, et al. Pressure ulcer prevention versus treatment: comparative product cost study. Decubitus 1989;2:52-4.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a05<\/sup>Cullen M, Cox F. Developing a Wound Management Orientation Program Using Evidence-Based Guidelines, Home Health Care Management Practice, 2005; 17; 308.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a06<\/sup>O\u00b4Neil, Christine K., Prevention and Treatment of Pressure Ulcers, Journal of Pharmacy Practice, 2004; 17; 137.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a07<\/sup>Department of Health, Pressure Ulcer – Prevention & Management Practices: Integrations of evidence, 2005.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a08<\/sup>Direc\u00e7\u00e3o Geral de Sa\u00fade, Avalia\u00e7\u00e3o do risco para a \u00falcera de press\u00e3o \u2013 Escala de Risco de Braden, Circular Informativa n\u00ba35, 2008.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a09<\/sup>Ayello, Elizabeth A., Predicting Pressure Ulcer Risk, American Journal of Nursing, 2007; 107; 11, 45.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a010<\/sup>M. Clark et al- The UK contribution to the 2nd World Union of Wound Healing Societies Conference, Journal of Tissue Viability, Vol. 15, n\u00ba2, Maio 2005.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a011<\/sup>Voegeli\u00a0 D (2008) Care or harm: exploring essential components in skin care regimens British Journal of Nursing, Vol. 17, No 1<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a012<\/sup>Ersser, S.J., Getliffe, K., Voegeli, D., Regan, S. ( 2005 ) A critical review of the inter-relationship between skin vulnerability and urinary incontinence and related nursing intervention. Inter J Nurs Studies, 42: 823-835<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a013<\/sup>Cooper, P., Gray, D.(2001) Comparison of two skin care regimes for\u00a0\u00a0 incontinence. Br J Nurs, 10: (6 Suppl.), 6-20<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a014<\/sup>Cooper, P. (2002) Incontinence: induced pressure ulcers. Nurs Residential Care , 5: 4, 16-21<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a015<\/sup>Draelos ZD (1997) Skin care and cosmetic use in elderly patients. J Geriatr Dermatol 5(2): 60\u20136<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a016<\/sup>Holloway S, Jones V (2005) The importance of skin care and assessment. British Journal of Nursing, Vol 14, No 22<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a017<\/sup>Perrilynn Baldelli, Mary Paciella Creation and Implementation of a Pressure Ulcer Prevention Bundle Improves Patient Outcomes, American Journal of Medical Quality 2008; 23; 136<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a018<\/sup>Braden BJ. Risk assessment in pressure ulcer prevention. In Krasner DL, RodeheaverGT, Sibbald RG, (eds.). Chronic Wound Care: A Clinical Source Book For Healthcare Professionals, Third Edition. Wayne, PA: HMP Communications, 2001:641-651.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a019<\/sup>Royal College of Nursing. Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention. London: Royal College of Nursing. 2000.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a020<\/sup>Keas D e colegas (2007) Best Practice Recommendations for the Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Update 2006 Advances in Skin & Wound Care , August, 447-460<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a021<\/sup>Keast\u00a0 D e colegas (2006)Best Practice Recommendations for the Prevention and Treatment of Pressure Ulcers:Update 2006.Wound Care Canada, Volume 4, Number 1, 31-43<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a022<\/sup>Ersser SJ, Getliffe K, Voegeli D, Regan S (2005) A critical review of the interrelationship between skin vulnerability and urinary incontinence and related nursing intervention. Int J Nurs Stud 42 (7): 823\u201335<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a023<\/sup>Cooper P., The management of skin excoriation due to urinary incontinence,Wound Essentials, Volume 1, 2006: 92-93<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a024<\/sup>Voegeli, D. The effect of washing and drying practices on skin barrier function. J Wound Ostomy Continence Nurs 2008; 35: 1, 84-90.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a025<\/sup>Baillie L, Arrowsmith V (2001) Meeting Elimination Needs. Developing Practical Nursing Skills. Hodder Arnold, London<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a026<\/sup>Bianch J, Cameron J(2008) Assessment of skin integrity in the elderly 1. Wound Care, March, S26-S32<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a027<\/sup>Gouveia J. Ser\u00e1 poss\u00edvel prevenir \u00falceras de press\u00e3o melhorando os cuidados de higiene, dispon\u00edvel em http:\/\/www.gaif.net\/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=39&Itemid=86<\/a><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a028<\/sup>Wilson M, Heel pressure ulcers : An overview of pressure relieving equipment, Wound Essentials,Volume 2, 2007:115-120<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a029<\/sup>Vanderwee K.\u00a0 e colegas Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study, Journal of Evaluation in Clinical Practice 13(2007): 227\u2013235<\/p>\n\n\n
\n Implementa\u00e7\u00e3o de uma Escala de Avalia\u00e7\u00e3o de Risco<\/p>\n \n
\n
CONCLUS\u00c3O<\/strong><\/h4>\n
BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/h4>\n