Autores:<\/strong><\/h4>\nFilipa Banha; Pedro Vivas; Ros\u00e1lia Pires (Enfermeiros da U.T.M. do I.P.O.L.F.G.)<\/p>\n
RESUMO<\/strong><\/h4>\nA utiliza\u00e7\u00e3o de um cateter venoso central (CVC), na abordagem terap\u00eautica ao doente, \u00e9 cada vez mais uma realidade nos servi\u00e7os de sa\u00fade em Portugal. O CVC deixou de ser apenas utilizado nas unidades de cuidados intensivos, servi\u00e7os de hemodi\u00e1lise e unidades de oncologia, passando a ser uma constante nos diferentes contextos cl\u00ednicos.<\/p>\n
Os cuidados de enfermagem \u00e0 pessoa com um CVC exigem do enfermeiro conhecimentos te\u00f3rico-pr\u00e1ticos indispens\u00e1veis para a correcta manipula\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o deste dispositivo, evitando complica\u00e7\u00f5es que poder\u00e3o ser de enorme gravidade.<\/p>\n
A forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos e consequente obstru\u00e7\u00e3o do cateter surge como uma das complica\u00e7\u00f5es mais frequentes. Contudo, pode ser prevenida, a maioria das vezes, com uma correcta hepariniza\u00e7\u00e3o dos l\u00famenes do CVC.<\/p>\n
Neste artigo descreve-se a experi\u00eancia dos autores nesta \u00e1rea, divulgando-se o protocolo institu\u00eddo no local de trabalho, cujos resultados s\u00e3o positivos. Espera-se contribuir com conhecimento experienciado para que outros profissionais possam aperfei\u00e7oar o seu desempenho e uniformizar procedimentos tendo como objectivo melhorar a qualidade dos cuidados de enfermagem.<\/p>\n
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ABSTRACT<\/strong><\/h4>\nThe use of a venous central catheter (CVC) on the therapeutic approach to the patient is more and more a reality in Health Care services in Portugal. The CVC as left to only used in intensive care units, haemodyalisis units, and oncology units, been a usual presence in the difference clinical contexts.<\/p>\n
The nursing care to the person with a CVC demands from the nurse knowledge theorical-practical indispensable for the correct manipulation e support of this device, avoiding complications that can become of severe gravity.<\/p>\n
The formation of blood clots e subsequent obstruction of the catheter appears as one of the most frequent complications. However, it can be prevent, in the most of the cases, with a correct heparinization of the lumen.<\/p>\n
In this article, we describe the experience of the authors in this area, presenting the protocol that as been in use the ward, whose results are positive. We hope contribute with experienced knowledge so that other health professionals may increase skills in their performance, uniform procedures having as goal increase the quality of nursing care.<\/p>\n
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INTRODU\u00c7\u00c3O<\/strong><\/h4>\nO acesso venoso central \u00e9 cada vez mais uma exig\u00eancia nos cuidados \u00e0 pessoa com doen\u00e7a cr\u00f3nica. Tornando-se a sua utiliza\u00e7\u00e3o comum, tanto em contexto de internamento como de ambulat\u00f3rio.<\/p>\n
Este tipo de acesso inclui uma grande variedade de cateteres e reservat\u00f3rios, assumindo a designa\u00e7\u00e3o de central porque o extremo distal do cateter se posiciona na veia cava superior ou inferior.<\/p>\n
\u00c0 utiliza\u00e7\u00e3o do cateter venoso central (CVC) est\u00e3o associadas v\u00e1rias complica\u00e7\u00f5es que podem ser prevenidas ou minimizadas respeitando cuidados espec\u00edficos de manipula\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o do mesmo. Estes cuidados necessitam de ser pensados e adaptados aos diferentes contextos da pr\u00e1tica, de forma a uniformizar procedimentos e a garantir a qualidade dos cuidados.<\/p>\n
No seguimento do Workshop Hepariniza\u00e7\u00e3o de Cateteres, apresentado no \u00faltimo Congresso da Revista Nursing, surge este artigo que descreve a utiliza\u00e7\u00e3o do CVC no contexto de trabalho dos autores, bem como os procedimentos e cuidados de enfermagem relativos \u00e0 hepariniza\u00e7\u00e3o, como forma de prevenir a forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos no cateter e consequentemente a sua obstru\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Na Unidade Transplanta\u00e7\u00e3o Medular (UTM) do Instituto Portugu\u00eas de Oncologia de Lisboa \u2013 Francisco Gentil, local de trabalho dos autores, \u00e9 requisito obrigat\u00f3rio para a realiza\u00e7\u00e3o de um transplante de medula \u00f3ssea a coloca\u00e7\u00e3o de um CVC. Apesar da maioria dos CVC n\u00e3o ser colocada no servi\u00e7o, os cuidados de manipula\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o s\u00e3o realizados pelos enfermeiros do servi\u00e7o que possuem uma larga experi\u00eancia na presta\u00e7\u00e3o de cuidados ao doente com CVC.<\/p>\n
A hepariniza\u00e7\u00e3o do CVC \u00e9 um procedimento muito discutido, verificando-se a exist\u00eancia de diferentes protocolos, consoante o servi\u00e7o, n\u00e3o existindo uma opini\u00e3o un\u00e2nime. Neste artigo, descrevemos a nossa experi\u00eancia neste \u00e1rea que tem sido muito positiva.<\/p>\n
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Cateteres Venosos Centrais<\/strong><\/h4>\nBroviac (1973 cit. por ALBUQUERQUE, 2005) descreve o CVC como uma estrutura tubular, de di\u00e2metro variado, introduzido no sistema vascular com o objectivo de manter um acesso por longo per\u00edodo de tempo que permita colheitas de sangue e administra\u00e7\u00e3o de terap\u00eauticas peri\u00f3dicas.<\/p>\n
Os materiais do CVC s\u00e3o vari\u00e1veis – silicone ou poliuretano -, mas todos possuem uma tira radiopaca que permite a sua observa\u00e7\u00e3o (KORAN e NEWBERRY 2001). A maioria dos cateteres \u00e9 flex\u00edvel e macia (URDEN, STACY e LOUGH 2008).<\/p>\n
Os cateteres variam conforme o n\u00famero de l\u00famens, desde apenas um l\u00famen ou v\u00e1rios, por exemplo, cinco. Os l\u00famens t\u00eam diferentes di\u00e2metros e s\u00e3o classificados de acordo com a dist\u00e2ncia ao cora\u00e7\u00e3o em proximal ou distal.<\/p>\n
A escolha do material do cateter e do n\u00famero de l\u00famens do mesmo depende das necessidades do doente e dos objectivos terap\u00eauticos.<\/p>\n
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Indica\u00e7\u00f5es<\/strong><\/p>\nS\u00e3o v\u00e1rias as indica\u00e7\u00f5es para a utiliza\u00e7\u00e3o de um acesso central, nomeadamente: a administra\u00e7\u00e3o r\u00e1pida de grande volume de fluidos ou f\u00e1rmacos em situa\u00e7\u00f5es de colapso das veias perif\u00e9ricas (choque); a administra\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos irritantes e\/ou agressivos, como por exemplo as catecolaminas ou a quimioterapia; a administra\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00f5es com elevada osmolariedade, por exemplo a alimenta\u00e7\u00e3o parent\u00e9rica; a administra\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos de forma prolongada, durante v\u00e1rios dias ou semanas; a realiza\u00e7\u00e3o de colheitas de sangue frequentes; a realiza\u00e7\u00e3o de af\u00e9reses ou tratamentos de hemodi\u00e1lise; a administra\u00e7\u00e3o de transfus\u00f5es; a realiza\u00e7\u00e3o de um transplante de medula \u00f3ssea.<\/p>\n
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Implanta\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\nA inser\u00e7\u00e3o de um CVC pode ser feita atrav\u00e9s de uma abordagem tor\u00e1cica, inguinal ou abdominal. Na abordagem tor\u00e1cica as grandes veias do t\u00f3rax superior (subcl\u00e1via, jugular ou axilar) s\u00e3o as mais utilizadas. Na abordagem inguinal utiliza-se a veia femoral, enquanto que na abordagem abdominal se utiliza a veia cava inferior.<\/p>\n
A abordagem tor\u00e1cica \u00e9 a mais utilizada, sendo as restantes abordagens geralmente utilizadas quando as grandes veias tor\u00e1cicas n\u00e3o est\u00e3o acess\u00edveis. A abordagem abdominal \u00e9 a menos utilizada.<\/p>\n
A veia jugular \u00e9 o acesso mais usado pois, comparado com as outras veias tor\u00e1cicas, \u00e9 a mais f\u00e1cil de canalizar, representa menor risco de pneumot\u00f3rax, contudo tem maior risco de contamina\u00e7\u00e3o local pelas secre\u00e7\u00f5es orais ou traqueias, especialmente se o doente estiver entubado ou com traqueotomia (URDEN, STACY e LOUGH 2008). Em contrapartida, \u00e0 veia subcl\u00e1via est\u00e1 associada uma menor taxa de infec\u00e7\u00e3o e um menor desconforto para o doente, contudo \u00e9 de mais dif\u00edcil acesso.<\/p>\n
A abordagem femoral, atrav\u00e9s da veia femoral permite um grande fluxo sangu\u00edneo, sendo indicada para af\u00e9reses ou para terap\u00eautica de substitui\u00e7\u00e3o renal cont\u00ednua. As suas maiores desvantagens s\u00e3o o aumento substancial do risco de infec\u00e7\u00e3o e as restri\u00e7\u00f5es de movimentos impostas ao doente.<\/p>\n
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Tipos<\/strong><\/p>\nPara al\u00e9m das diferencia\u00e7\u00f5es anteriores, \u00e9 ainda poss\u00edvel distinguir os cateteres em: n\u00e3o tunelizado, tunelizado e com reservat\u00f3rio subcut\u00e2neo. Tanto os cateteres n\u00e3o tunelizados como os tunelizados podem ser de baixo ou de alto d\u00e9bito.<\/p>\n
Os cateteres n\u00e3o tunelizados s\u00e3o os mais utilizados, de f\u00e1cil coloca\u00e7\u00e3o e extrac\u00e7\u00e3o, n\u00e3o necessitando de cirurgia. Contudo t\u00eam uma curta durabilidade e est\u00e3o associados a 90 por cento das infec\u00e7\u00f5es em cateteres (CABALLERO, 2006). Um dos modelos mais conhecidos \u00e9 o Arrow\u00ae<\/sup>.<\/p>\nNa UTM os cateteres n\u00e3o tunelizados de baixo d\u00e9bito (imagem 1) s\u00e3o utilizados para a realiza\u00e7\u00e3o de transplantes de medula \u00f3ssea aut\u00f3logos, sendo geralmente implantado na v\u00e9spera do doente ser internado para o transplante e \u00e9 extra\u00eddo no momento da alta ou uma a duas semanas depois de ter tido alta. Em media, o cateter n\u00e3o fica implantado mais do que um m\u00eas. Os cateteres de alto d\u00e9bito (imagem 2) s\u00e3o preferencialmente utilizados para as colheitas de c\u00e9lulas progenitoras hematopoi\u00e9ticas em sangue perif\u00e9rico, sendo implantados no in\u00edcio do procedimento e extra\u00eddos quatro horas ap\u00f3s o seu termino.<\/p>\n
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Imagem 1<\/p>\n
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Imagem 2<\/p>\n
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Os cateteres tunelizados t\u00eam um trajecto subcut\u00e2neo antes da inser\u00e7\u00e3o a n\u00edvel venoso. Neste trajecto encontra-se uma tuneliza\u00e7\u00e3o subcut\u00e2nea denominada por cuff, a sua presen\u00e7a \u00e9 a principal caracter\u00edstica destes cateteres e permite a ader\u00eancia de tecido no espa\u00e7o subcut\u00e2neo atrav\u00e9s de uma reac\u00e7\u00e3o fibrosa, ajudando a manter o cateter no local e a diminuir o risco de infec\u00e7\u00e3o. Estes cateteres s\u00e3o implantados cirurgicamente e t\u00eam uma longa durabilidade. Habitualmente, utilizam-se com 1 ou 2 l\u00famens, sendo o de maior calibre utilizado para colheitas de sangue ou infus\u00e3o de hemoderivados. Os modelos mais conhecidos s\u00e3o o Hickman\u00ae<\/sup> e o Broviac\u00ae<\/sup>. (imagem 3)<\/p>\n\n
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Imagem 3<\/p>\n
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No caso dos transplantes de medula \u00f3ssea, este tipo de cateter \u00e9 utilizado nos transplantes alog\u00e9nicos, sendo implantado na v\u00e9spera do internamento e apenas extra\u00eddo cerca de seis meses ap\u00f3s o transplante.<\/p>\n
Os cateteres com reservat\u00f3rio subcut\u00e2neo, tamb\u00e9m conhecidos como totalmente implant\u00e1veis, s\u00e3o implantados cirurgicamente na parede tor\u00e1cica, ficando totalmente inseridos no organismo. Para se aceder ao cateter punciona-se a c\u00e2mara do cateter com uma agulha pr\u00f3pria, de ponta biselada, para evitar danificar a membrana autovedante da c\u00e2mara. (imagem 4)<\/p>\n
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Imagem 4<\/p>\n
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Este tipo de cateter \u00e9 de uso prolongado, sendo muito utilizado para a administra\u00e7\u00e3o de quimioterapia em ambulat\u00f3rio. As principais vantagens associadas a este tipo de cateter s\u00e3o o menor risco de infec\u00e7\u00e3o, a menor periodicidade de manuten\u00e7\u00e3o e o menor impacto causado na imagem corporal o que resulta numa maior comodidade para o utente. Um dos modelos \u00e9 o Implantofix\u00ae<\/sup>.\n<\/p>\nComplica\u00e7\u00f5es associadas \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\nA manipula\u00e7\u00e3o do CVC n\u00e3o est\u00e1 isenta de complica\u00e7\u00f5es e riscos, s\u00e3o eles: flebite, trombose venosa, arritmia, embolia, infec\u00e7\u00e3o local, sepsis, endocardite, desloca\u00e7\u00e3o do cateter ou migra\u00e7\u00e3o da ponta do cateter, rotura do CVC, alergia ao material do cateter, forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos e obstru\u00e7\u00e3o do l\u00famen (CABALLERO 2006; THIBODEAU, RILEY e ROUSE 2007; URDEN, STACY e LOUGH 2008).<\/p>\n
Algumas destas complica\u00e7\u00f5es associadas \u00e0 manipula\u00e7\u00e3o podem ser prevenidas respeitando t\u00e9cnica ass\u00e9ptica nos procedimentos, enquanto que a forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos e\/ou obstru\u00e7\u00e3o do l\u00famen podem ser prevenidas com a hepariniza\u00e7\u00e3o do l\u00famen do cateter.<\/p>\n
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Obstru\u00e7\u00e3o do cateter<\/strong><\/p>\nA obstru\u00e7\u00e3o do cateter \u00e9 umas das principais causas da perda do acesso venoso. Consiste num bloqueio causado pela precipita\u00e7\u00e3o de perfus\u00f5es, forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos ou compress\u00e3o anat\u00f3mica, o que conduz \u00e0 incapacidade de infundir ou injectar fluidos e de aspirar sangue.<\/p>\n
As causas de obstru\u00e7\u00e3o podem ser agrupadas em tr\u00eas grandes grupos: intr\u00ednsecas \u00e0 implanta\u00e7\u00e3o, intr\u00ednsecas \u00e0 manipula\u00e7\u00e3o do CVC ou intr\u00ednsecas \u00e0 pessoa (CABALLERO 2006). As causas intr\u00ednsecas \u00e0 implanta\u00e7\u00e3o est\u00e3o directamente relacionadas com a coloca\u00e7\u00e3o do cateter quando a ponta do cateter fica localizada no espa\u00e7o intracard\u00edaco, quando h\u00e1 a migra\u00e7\u00e3o da ponta do cateter para outro vaso ou quando a ponta do cateter se encontra encostada \u00e0 parede do vaso.<\/p>\n
As causas intr\u00ednsecas \u00e0 manipula\u00e7\u00e3o do CVC englobam a t\u00e9cnica de manipula\u00e7\u00e3o e a t\u00e9cnica de lavagem, a precipita\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos e a actua\u00e7\u00e3o em caso de obstru\u00e7\u00e3o parcial, ou seja, a actua\u00e7\u00e3o quando se suspeita de dep\u00f3sitos de fibrina no interior do l\u00famen do cateter.<\/p>\n
Por \u00faltimo, as causas intr\u00ednsecas \u00e0 pessoa est\u00e3o directamente relacionadas com o doente englobando as altera\u00e7\u00f5es da coagula\u00e7\u00e3o, a hipertens\u00e3o venosa, a presen\u00e7a de tumores mediastinicos ou de altera\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas que provoquem compress\u00e3o ao longo do percurso de inser\u00e7\u00e3o do cateter, bem como, a fibrose dos vasos.<\/p>\n
No caso da obstru\u00e7\u00e3o do cateter por forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos, esta surge como consequ\u00eancia da activa\u00e7\u00e3o da coagula\u00e7\u00e3o. Na obstru\u00e7\u00e3o por forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos, as causas principais s\u00e3o o contacto do sangue com uma superf\u00edcie estranha como \u00e9 o material do cateter, a perda de endot\u00e9lio vascular como dano secund\u00e1rio \u00e0 implanta\u00e7\u00e3o do pr\u00f3prio cateter, os f\u00e1rmacos administrados, os epis\u00f3dios de infec\u00e7\u00e3o do cateter ou a estase venosa no l\u00famen do CVC.<\/p>\n
A utiliza\u00e7\u00e3o do cateter para colheitas de sangue repetidas aumenta a probabilidade de forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos atrav\u00e9s de precipitados de fibrina. Quando a fibrina se acumula pode conduzir \u00e0 obstru\u00e7\u00e3o parcial ou \u00e0 oclus\u00e3o total do l\u00famen. Os dep\u00f3sitos de fibrina s\u00e3o ainda um meio de cultura para poss\u00edveis infec\u00e7\u00f5es (URDEN, STACY e LOUGH 2008).<\/p>\n
Para prevenir a oclus\u00e3o ou a obstru\u00e7\u00e3o do l\u00famen por forma\u00e7\u00e3o de dep\u00f3sitos de fibrina ou por estase de f\u00e1rmacos \u00e9 fundamental a lavagem do l\u00famen com soro fisiol\u00f3gico ap\u00f3s a perfus\u00e3o de um f\u00e1rmaco, transfus\u00e3o ou colheita de sangue e a correcta hepariniza\u00e7\u00e3o do l\u00famen.<\/p>\n
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Hepariniza\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\nA hepariniza\u00e7\u00e3o consiste na utiliza\u00e7\u00e3o de um agente farmacol\u00f3gico anticoagulante, para a manuten\u00e7\u00e3o de uma via de acesso venoso. Mas, para a manuten\u00e7\u00e3o da via n\u00e3o basta hepariniz\u00e1-la, o procedimento completo engloba tr\u00eas passos. Primeiro injecta-se 10cc de soro fisiol\u00f3gico no l\u00famen a heparinizar para limp\u00e1-lo de perfus\u00f5es anteriores ou de sangue, posteriormente, injecta-se uma monodose de heparina s\u00f3dica com concentra\u00e7\u00e3o de 20 UI\/ml para preencher o l\u00famen com um anticoagulante e, por fim, clampa-se o l\u00famen e verifica-se a v\u00e1lvula anti retorno para preven\u00e7\u00e3o da infec\u00e7\u00e3o e do refluxo. (Tabela 1)<\/p>\n
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Tabela 1\n<\/p>\n
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A utiliza\u00e7\u00e3o de um cateter venoso central (CVC), na abordagem terap\u00eautica ao doente, \u00e9 cada vez mais uma realidade nos servi\u00e7os de sa\u00fade em Portugal. O CVC deixou de ser apenas utilizado nas unidades de cuidados intensivos, servi\u00e7os de hemodi\u00e1lise e unidades de oncologia, passando a ser uma constante nos diferentes contextos cl\u00ednicos.<\/p>\n
Os cuidados de enfermagem \u00e0 pessoa com um CVC exigem do enfermeiro conhecimentos te\u00f3rico-pr\u00e1ticos indispens\u00e1veis para a correcta manipula\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o deste dispositivo, evitando complica\u00e7\u00f5es que poder\u00e3o ser de enorme gravidade.<\/p>\n
A forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos e consequente obstru\u00e7\u00e3o do cateter surge como uma das complica\u00e7\u00f5es mais frequentes. Contudo, pode ser prevenida, a maioria das vezes, com uma correcta hepariniza\u00e7\u00e3o dos l\u00famenes do CVC.<\/p>\n
Neste artigo descreve-se a experi\u00eancia dos autores nesta \u00e1rea, divulgando-se o protocolo institu\u00eddo no local de trabalho, cujos resultados s\u00e3o positivos. Espera-se contribuir com conhecimento experienciado para que outros profissionais possam aperfei\u00e7oar o seu desempenho e uniformizar procedimentos tendo como objectivo melhorar a qualidade dos cuidados de enfermagem.<\/p>\n
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ABSTRACT<\/strong><\/h4>\nThe use of a venous central catheter (CVC) on the therapeutic approach to the patient is more and more a reality in Health Care services in Portugal. The CVC as left to only used in intensive care units, haemodyalisis units, and oncology units, been a usual presence in the difference clinical contexts.<\/p>\n
The nursing care to the person with a CVC demands from the nurse knowledge theorical-practical indispensable for the correct manipulation e support of this device, avoiding complications that can become of severe gravity.<\/p>\n
The formation of blood clots e subsequent obstruction of the catheter appears as one of the most frequent complications. However, it can be prevent, in the most of the cases, with a correct heparinization of the lumen.<\/p>\n
In this article, we describe the experience of the authors in this area, presenting the protocol that as been in use the ward, whose results are positive. We hope contribute with experienced knowledge so that other health professionals may increase skills in their performance, uniform procedures having as goal increase the quality of nursing care.<\/p>\n
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INTRODU\u00c7\u00c3O<\/strong><\/h4>\nO acesso venoso central \u00e9 cada vez mais uma exig\u00eancia nos cuidados \u00e0 pessoa com doen\u00e7a cr\u00f3nica. Tornando-se a sua utiliza\u00e7\u00e3o comum, tanto em contexto de internamento como de ambulat\u00f3rio.<\/p>\n
Este tipo de acesso inclui uma grande variedade de cateteres e reservat\u00f3rios, assumindo a designa\u00e7\u00e3o de central porque o extremo distal do cateter se posiciona na veia cava superior ou inferior.<\/p>\n
\u00c0 utiliza\u00e7\u00e3o do cateter venoso central (CVC) est\u00e3o associadas v\u00e1rias complica\u00e7\u00f5es que podem ser prevenidas ou minimizadas respeitando cuidados espec\u00edficos de manipula\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o do mesmo. Estes cuidados necessitam de ser pensados e adaptados aos diferentes contextos da pr\u00e1tica, de forma a uniformizar procedimentos e a garantir a qualidade dos cuidados.<\/p>\n
No seguimento do Workshop Hepariniza\u00e7\u00e3o de Cateteres, apresentado no \u00faltimo Congresso da Revista Nursing, surge este artigo que descreve a utiliza\u00e7\u00e3o do CVC no contexto de trabalho dos autores, bem como os procedimentos e cuidados de enfermagem relativos \u00e0 hepariniza\u00e7\u00e3o, como forma de prevenir a forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos no cateter e consequentemente a sua obstru\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Na Unidade Transplanta\u00e7\u00e3o Medular (UTM) do Instituto Portugu\u00eas de Oncologia de Lisboa \u2013 Francisco Gentil, local de trabalho dos autores, \u00e9 requisito obrigat\u00f3rio para a realiza\u00e7\u00e3o de um transplante de medula \u00f3ssea a coloca\u00e7\u00e3o de um CVC. Apesar da maioria dos CVC n\u00e3o ser colocada no servi\u00e7o, os cuidados de manipula\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o s\u00e3o realizados pelos enfermeiros do servi\u00e7o que possuem uma larga experi\u00eancia na presta\u00e7\u00e3o de cuidados ao doente com CVC.<\/p>\n
A hepariniza\u00e7\u00e3o do CVC \u00e9 um procedimento muito discutido, verificando-se a exist\u00eancia de diferentes protocolos, consoante o servi\u00e7o, n\u00e3o existindo uma opini\u00e3o un\u00e2nime. Neste artigo, descrevemos a nossa experi\u00eancia neste \u00e1rea que tem sido muito positiva.<\/p>\n
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Cateteres Venosos Centrais<\/strong><\/h4>\nBroviac (1973 cit. por ALBUQUERQUE, 2005) descreve o CVC como uma estrutura tubular, de di\u00e2metro variado, introduzido no sistema vascular com o objectivo de manter um acesso por longo per\u00edodo de tempo que permita colheitas de sangue e administra\u00e7\u00e3o de terap\u00eauticas peri\u00f3dicas.<\/p>\n
Os materiais do CVC s\u00e3o vari\u00e1veis – silicone ou poliuretano -, mas todos possuem uma tira radiopaca que permite a sua observa\u00e7\u00e3o (KORAN e NEWBERRY 2001). A maioria dos cateteres \u00e9 flex\u00edvel e macia (URDEN, STACY e LOUGH 2008).<\/p>\n
Os cateteres variam conforme o n\u00famero de l\u00famens, desde apenas um l\u00famen ou v\u00e1rios, por exemplo, cinco. Os l\u00famens t\u00eam diferentes di\u00e2metros e s\u00e3o classificados de acordo com a dist\u00e2ncia ao cora\u00e7\u00e3o em proximal ou distal.<\/p>\n
A escolha do material do cateter e do n\u00famero de l\u00famens do mesmo depende das necessidades do doente e dos objectivos terap\u00eauticos.<\/p>\n
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Indica\u00e7\u00f5es<\/strong><\/p>\nS\u00e3o v\u00e1rias as indica\u00e7\u00f5es para a utiliza\u00e7\u00e3o de um acesso central, nomeadamente: a administra\u00e7\u00e3o r\u00e1pida de grande volume de fluidos ou f\u00e1rmacos em situa\u00e7\u00f5es de colapso das veias perif\u00e9ricas (choque); a administra\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos irritantes e\/ou agressivos, como por exemplo as catecolaminas ou a quimioterapia; a administra\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00f5es com elevada osmolariedade, por exemplo a alimenta\u00e7\u00e3o parent\u00e9rica; a administra\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos de forma prolongada, durante v\u00e1rios dias ou semanas; a realiza\u00e7\u00e3o de colheitas de sangue frequentes; a realiza\u00e7\u00e3o de af\u00e9reses ou tratamentos de hemodi\u00e1lise; a administra\u00e7\u00e3o de transfus\u00f5es; a realiza\u00e7\u00e3o de um transplante de medula \u00f3ssea.<\/p>\n
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Implanta\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\nA inser\u00e7\u00e3o de um CVC pode ser feita atrav\u00e9s de uma abordagem tor\u00e1cica, inguinal ou abdominal. Na abordagem tor\u00e1cica as grandes veias do t\u00f3rax superior (subcl\u00e1via, jugular ou axilar) s\u00e3o as mais utilizadas. Na abordagem inguinal utiliza-se a veia femoral, enquanto que na abordagem abdominal se utiliza a veia cava inferior.<\/p>\n
A abordagem tor\u00e1cica \u00e9 a mais utilizada, sendo as restantes abordagens geralmente utilizadas quando as grandes veias tor\u00e1cicas n\u00e3o est\u00e3o acess\u00edveis. A abordagem abdominal \u00e9 a menos utilizada.<\/p>\n
A veia jugular \u00e9 o acesso mais usado pois, comparado com as outras veias tor\u00e1cicas, \u00e9 a mais f\u00e1cil de canalizar, representa menor risco de pneumot\u00f3rax, contudo tem maior risco de contamina\u00e7\u00e3o local pelas secre\u00e7\u00f5es orais ou traqueias, especialmente se o doente estiver entubado ou com traqueotomia (URDEN, STACY e LOUGH 2008). Em contrapartida, \u00e0 veia subcl\u00e1via est\u00e1 associada uma menor taxa de infec\u00e7\u00e3o e um menor desconforto para o doente, contudo \u00e9 de mais dif\u00edcil acesso.<\/p>\n
A abordagem femoral, atrav\u00e9s da veia femoral permite um grande fluxo sangu\u00edneo, sendo indicada para af\u00e9reses ou para terap\u00eautica de substitui\u00e7\u00e3o renal cont\u00ednua. As suas maiores desvantagens s\u00e3o o aumento substancial do risco de infec\u00e7\u00e3o e as restri\u00e7\u00f5es de movimentos impostas ao doente.<\/p>\n
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Tipos<\/strong><\/p>\nPara al\u00e9m das diferencia\u00e7\u00f5es anteriores, \u00e9 ainda poss\u00edvel distinguir os cateteres em: n\u00e3o tunelizado, tunelizado e com reservat\u00f3rio subcut\u00e2neo. Tanto os cateteres n\u00e3o tunelizados como os tunelizados podem ser de baixo ou de alto d\u00e9bito.<\/p>\n
Os cateteres n\u00e3o tunelizados s\u00e3o os mais utilizados, de f\u00e1cil coloca\u00e7\u00e3o e extrac\u00e7\u00e3o, n\u00e3o necessitando de cirurgia. Contudo t\u00eam uma curta durabilidade e est\u00e3o associados a 90 por cento das infec\u00e7\u00f5es em cateteres (CABALLERO, 2006). Um dos modelos mais conhecidos \u00e9 o Arrow\u00ae<\/sup>.<\/p>\nNa UTM os cateteres n\u00e3o tunelizados de baixo d\u00e9bito (imagem 1) s\u00e3o utilizados para a realiza\u00e7\u00e3o de transplantes de medula \u00f3ssea aut\u00f3logos, sendo geralmente implantado na v\u00e9spera do doente ser internado para o transplante e \u00e9 extra\u00eddo no momento da alta ou uma a duas semanas depois de ter tido alta. Em media, o cateter n\u00e3o fica implantado mais do que um m\u00eas. Os cateteres de alto d\u00e9bito (imagem 2) s\u00e3o preferencialmente utilizados para as colheitas de c\u00e9lulas progenitoras hematopoi\u00e9ticas em sangue perif\u00e9rico, sendo implantados no in\u00edcio do procedimento e extra\u00eddos quatro horas ap\u00f3s o seu termino.<\/p>\n
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Imagem 1<\/p>\n
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Imagem 2<\/p>\n
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Os cateteres tunelizados t\u00eam um trajecto subcut\u00e2neo antes da inser\u00e7\u00e3o a n\u00edvel venoso. Neste trajecto encontra-se uma tuneliza\u00e7\u00e3o subcut\u00e2nea denominada por cuff, a sua presen\u00e7a \u00e9 a principal caracter\u00edstica destes cateteres e permite a ader\u00eancia de tecido no espa\u00e7o subcut\u00e2neo atrav\u00e9s de uma reac\u00e7\u00e3o fibrosa, ajudando a manter o cateter no local e a diminuir o risco de infec\u00e7\u00e3o. Estes cateteres s\u00e3o implantados cirurgicamente e t\u00eam uma longa durabilidade. Habitualmente, utilizam-se com 1 ou 2 l\u00famens, sendo o de maior calibre utilizado para colheitas de sangue ou infus\u00e3o de hemoderivados. Os modelos mais conhecidos s\u00e3o o Hickman\u00ae<\/sup> e o Broviac\u00ae<\/sup>. (imagem 3)<\/p>\n\n
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Imagem 3<\/p>\n
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No caso dos transplantes de medula \u00f3ssea, este tipo de cateter \u00e9 utilizado nos transplantes alog\u00e9nicos, sendo implantado na v\u00e9spera do internamento e apenas extra\u00eddo cerca de seis meses ap\u00f3s o transplante.<\/p>\n
Os cateteres com reservat\u00f3rio subcut\u00e2neo, tamb\u00e9m conhecidos como totalmente implant\u00e1veis, s\u00e3o implantados cirurgicamente na parede tor\u00e1cica, ficando totalmente inseridos no organismo. Para se aceder ao cateter punciona-se a c\u00e2mara do cateter com uma agulha pr\u00f3pria, de ponta biselada, para evitar danificar a membrana autovedante da c\u00e2mara. (imagem 4)<\/p>\n
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Imagem 4<\/p>\n
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Este tipo de cateter \u00e9 de uso prolongado, sendo muito utilizado para a administra\u00e7\u00e3o de quimioterapia em ambulat\u00f3rio. As principais vantagens associadas a este tipo de cateter s\u00e3o o menor risco de infec\u00e7\u00e3o, a menor periodicidade de manuten\u00e7\u00e3o e o menor impacto causado na imagem corporal o que resulta numa maior comodidade para o utente. Um dos modelos \u00e9 o Implantofix\u00ae<\/sup>.\n<\/p>\nComplica\u00e7\u00f5es associadas \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\nA manipula\u00e7\u00e3o do CVC n\u00e3o est\u00e1 isenta de complica\u00e7\u00f5es e riscos, s\u00e3o eles: flebite, trombose venosa, arritmia, embolia, infec\u00e7\u00e3o local, sepsis, endocardite, desloca\u00e7\u00e3o do cateter ou migra\u00e7\u00e3o da ponta do cateter, rotura do CVC, alergia ao material do cateter, forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos e obstru\u00e7\u00e3o do l\u00famen (CABALLERO 2006; THIBODEAU, RILEY e ROUSE 2007; URDEN, STACY e LOUGH 2008).<\/p>\n
Algumas destas complica\u00e7\u00f5es associadas \u00e0 manipula\u00e7\u00e3o podem ser prevenidas respeitando t\u00e9cnica ass\u00e9ptica nos procedimentos, enquanto que a forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos e\/ou obstru\u00e7\u00e3o do l\u00famen podem ser prevenidas com a hepariniza\u00e7\u00e3o do l\u00famen do cateter.<\/p>\n
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Obstru\u00e7\u00e3o do cateter<\/strong><\/p>\nA obstru\u00e7\u00e3o do cateter \u00e9 umas das principais causas da perda do acesso venoso. Consiste num bloqueio causado pela precipita\u00e7\u00e3o de perfus\u00f5es, forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos ou compress\u00e3o anat\u00f3mica, o que conduz \u00e0 incapacidade de infundir ou injectar fluidos e de aspirar sangue.<\/p>\n
As causas de obstru\u00e7\u00e3o podem ser agrupadas em tr\u00eas grandes grupos: intr\u00ednsecas \u00e0 implanta\u00e7\u00e3o, intr\u00ednsecas \u00e0 manipula\u00e7\u00e3o do CVC ou intr\u00ednsecas \u00e0 pessoa (CABALLERO 2006). As causas intr\u00ednsecas \u00e0 implanta\u00e7\u00e3o est\u00e3o directamente relacionadas com a coloca\u00e7\u00e3o do cateter quando a ponta do cateter fica localizada no espa\u00e7o intracard\u00edaco, quando h\u00e1 a migra\u00e7\u00e3o da ponta do cateter para outro vaso ou quando a ponta do cateter se encontra encostada \u00e0 parede do vaso.<\/p>\n
As causas intr\u00ednsecas \u00e0 manipula\u00e7\u00e3o do CVC englobam a t\u00e9cnica de manipula\u00e7\u00e3o e a t\u00e9cnica de lavagem, a precipita\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos e a actua\u00e7\u00e3o em caso de obstru\u00e7\u00e3o parcial, ou seja, a actua\u00e7\u00e3o quando se suspeita de dep\u00f3sitos de fibrina no interior do l\u00famen do cateter.<\/p>\n
Por \u00faltimo, as causas intr\u00ednsecas \u00e0 pessoa est\u00e3o directamente relacionadas com o doente englobando as altera\u00e7\u00f5es da coagula\u00e7\u00e3o, a hipertens\u00e3o venosa, a presen\u00e7a de tumores mediastinicos ou de altera\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas que provoquem compress\u00e3o ao longo do percurso de inser\u00e7\u00e3o do cateter, bem como, a fibrose dos vasos.<\/p>\n
No caso da obstru\u00e7\u00e3o do cateter por forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos, esta surge como consequ\u00eancia da activa\u00e7\u00e3o da coagula\u00e7\u00e3o. Na obstru\u00e7\u00e3o por forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos, as causas principais s\u00e3o o contacto do sangue com uma superf\u00edcie estranha como \u00e9 o material do cateter, a perda de endot\u00e9lio vascular como dano secund\u00e1rio \u00e0 implanta\u00e7\u00e3o do pr\u00f3prio cateter, os f\u00e1rmacos administrados, os epis\u00f3dios de infec\u00e7\u00e3o do cateter ou a estase venosa no l\u00famen do CVC.<\/p>\n
A utiliza\u00e7\u00e3o do cateter para colheitas de sangue repetidas aumenta a probabilidade de forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos atrav\u00e9s de precipitados de fibrina. Quando a fibrina se acumula pode conduzir \u00e0 obstru\u00e7\u00e3o parcial ou \u00e0 oclus\u00e3o total do l\u00famen. Os dep\u00f3sitos de fibrina s\u00e3o ainda um meio de cultura para poss\u00edveis infec\u00e7\u00f5es (URDEN, STACY e LOUGH 2008).<\/p>\n
Para prevenir a oclus\u00e3o ou a obstru\u00e7\u00e3o do l\u00famen por forma\u00e7\u00e3o de dep\u00f3sitos de fibrina ou por estase de f\u00e1rmacos \u00e9 fundamental a lavagem do l\u00famen com soro fisiol\u00f3gico ap\u00f3s a perfus\u00e3o de um f\u00e1rmaco, transfus\u00e3o ou colheita de sangue e a correcta hepariniza\u00e7\u00e3o do l\u00famen.<\/p>\n
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Hepariniza\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\nA hepariniza\u00e7\u00e3o consiste na utiliza\u00e7\u00e3o de um agente farmacol\u00f3gico anticoagulante, para a manuten\u00e7\u00e3o de uma via de acesso venoso. Mas, para a manuten\u00e7\u00e3o da via n\u00e3o basta hepariniz\u00e1-la, o procedimento completo engloba tr\u00eas passos. Primeiro injecta-se 10cc de soro fisiol\u00f3gico no l\u00famen a heparinizar para limp\u00e1-lo de perfus\u00f5es anteriores ou de sangue, posteriormente, injecta-se uma monodose de heparina s\u00f3dica com concentra\u00e7\u00e3o de 20 UI\/ml para preencher o l\u00famen com um anticoagulante e, por fim, clampa-se o l\u00famen e verifica-se a v\u00e1lvula anti retorno para preven\u00e7\u00e3o da infec\u00e7\u00e3o e do refluxo. (Tabela 1)<\/p>\n
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Tabela 1\n<\/p>\n
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O acesso venoso central \u00e9 cada vez mais uma exig\u00eancia nos cuidados \u00e0 pessoa com doen\u00e7a cr\u00f3nica. Tornando-se a sua utiliza\u00e7\u00e3o comum, tanto em contexto de internamento como de ambulat\u00f3rio.<\/p>\n
Este tipo de acesso inclui uma grande variedade de cateteres e reservat\u00f3rios, assumindo a designa\u00e7\u00e3o de central porque o extremo distal do cateter se posiciona na veia cava superior ou inferior.<\/p>\n
\u00c0 utiliza\u00e7\u00e3o do cateter venoso central (CVC) est\u00e3o associadas v\u00e1rias complica\u00e7\u00f5es que podem ser prevenidas ou minimizadas respeitando cuidados espec\u00edficos de manipula\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o do mesmo. Estes cuidados necessitam de ser pensados e adaptados aos diferentes contextos da pr\u00e1tica, de forma a uniformizar procedimentos e a garantir a qualidade dos cuidados.<\/p>\n
No seguimento do Workshop Hepariniza\u00e7\u00e3o de Cateteres, apresentado no \u00faltimo Congresso da Revista Nursing, surge este artigo que descreve a utiliza\u00e7\u00e3o do CVC no contexto de trabalho dos autores, bem como os procedimentos e cuidados de enfermagem relativos \u00e0 hepariniza\u00e7\u00e3o, como forma de prevenir a forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos no cateter e consequentemente a sua obstru\u00e7\u00e3o.<\/p>\n
Na Unidade Transplanta\u00e7\u00e3o Medular (UTM) do Instituto Portugu\u00eas de Oncologia de Lisboa \u2013 Francisco Gentil, local de trabalho dos autores, \u00e9 requisito obrigat\u00f3rio para a realiza\u00e7\u00e3o de um transplante de medula \u00f3ssea a coloca\u00e7\u00e3o de um CVC. Apesar da maioria dos CVC n\u00e3o ser colocada no servi\u00e7o, os cuidados de manipula\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o s\u00e3o realizados pelos enfermeiros do servi\u00e7o que possuem uma larga experi\u00eancia na presta\u00e7\u00e3o de cuidados ao doente com CVC.<\/p>\n
A hepariniza\u00e7\u00e3o do CVC \u00e9 um procedimento muito discutido, verificando-se a exist\u00eancia de diferentes protocolos, consoante o servi\u00e7o, n\u00e3o existindo uma opini\u00e3o un\u00e2nime. Neste artigo, descrevemos a nossa experi\u00eancia neste \u00e1rea que tem sido muito positiva.<\/p>\n
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Cateteres Venosos Centrais<\/strong><\/h4>\nBroviac (1973 cit. por ALBUQUERQUE, 2005) descreve o CVC como uma estrutura tubular, de di\u00e2metro variado, introduzido no sistema vascular com o objectivo de manter um acesso por longo per\u00edodo de tempo que permita colheitas de sangue e administra\u00e7\u00e3o de terap\u00eauticas peri\u00f3dicas.<\/p>\n
Os materiais do CVC s\u00e3o vari\u00e1veis – silicone ou poliuretano -, mas todos possuem uma tira radiopaca que permite a sua observa\u00e7\u00e3o (KORAN e NEWBERRY 2001). A maioria dos cateteres \u00e9 flex\u00edvel e macia (URDEN, STACY e LOUGH 2008).<\/p>\n
Os cateteres variam conforme o n\u00famero de l\u00famens, desde apenas um l\u00famen ou v\u00e1rios, por exemplo, cinco. Os l\u00famens t\u00eam diferentes di\u00e2metros e s\u00e3o classificados de acordo com a dist\u00e2ncia ao cora\u00e7\u00e3o em proximal ou distal.<\/p>\n
A escolha do material do cateter e do n\u00famero de l\u00famens do mesmo depende das necessidades do doente e dos objectivos terap\u00eauticos.<\/p>\n
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Indica\u00e7\u00f5es<\/strong><\/p>\nS\u00e3o v\u00e1rias as indica\u00e7\u00f5es para a utiliza\u00e7\u00e3o de um acesso central, nomeadamente: a administra\u00e7\u00e3o r\u00e1pida de grande volume de fluidos ou f\u00e1rmacos em situa\u00e7\u00f5es de colapso das veias perif\u00e9ricas (choque); a administra\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos irritantes e\/ou agressivos, como por exemplo as catecolaminas ou a quimioterapia; a administra\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00f5es com elevada osmolariedade, por exemplo a alimenta\u00e7\u00e3o parent\u00e9rica; a administra\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos de forma prolongada, durante v\u00e1rios dias ou semanas; a realiza\u00e7\u00e3o de colheitas de sangue frequentes; a realiza\u00e7\u00e3o de af\u00e9reses ou tratamentos de hemodi\u00e1lise; a administra\u00e7\u00e3o de transfus\u00f5es; a realiza\u00e7\u00e3o de um transplante de medula \u00f3ssea.<\/p>\n
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Implanta\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\nA inser\u00e7\u00e3o de um CVC pode ser feita atrav\u00e9s de uma abordagem tor\u00e1cica, inguinal ou abdominal. Na abordagem tor\u00e1cica as grandes veias do t\u00f3rax superior (subcl\u00e1via, jugular ou axilar) s\u00e3o as mais utilizadas. Na abordagem inguinal utiliza-se a veia femoral, enquanto que na abordagem abdominal se utiliza a veia cava inferior.<\/p>\n
A abordagem tor\u00e1cica \u00e9 a mais utilizada, sendo as restantes abordagens geralmente utilizadas quando as grandes veias tor\u00e1cicas n\u00e3o est\u00e3o acess\u00edveis. A abordagem abdominal \u00e9 a menos utilizada.<\/p>\n
A veia jugular \u00e9 o acesso mais usado pois, comparado com as outras veias tor\u00e1cicas, \u00e9 a mais f\u00e1cil de canalizar, representa menor risco de pneumot\u00f3rax, contudo tem maior risco de contamina\u00e7\u00e3o local pelas secre\u00e7\u00f5es orais ou traqueias, especialmente se o doente estiver entubado ou com traqueotomia (URDEN, STACY e LOUGH 2008). Em contrapartida, \u00e0 veia subcl\u00e1via est\u00e1 associada uma menor taxa de infec\u00e7\u00e3o e um menor desconforto para o doente, contudo \u00e9 de mais dif\u00edcil acesso.<\/p>\n
A abordagem femoral, atrav\u00e9s da veia femoral permite um grande fluxo sangu\u00edneo, sendo indicada para af\u00e9reses ou para terap\u00eautica de substitui\u00e7\u00e3o renal cont\u00ednua. As suas maiores desvantagens s\u00e3o o aumento substancial do risco de infec\u00e7\u00e3o e as restri\u00e7\u00f5es de movimentos impostas ao doente.<\/p>\n
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Tipos<\/strong><\/p>\nPara al\u00e9m das diferencia\u00e7\u00f5es anteriores, \u00e9 ainda poss\u00edvel distinguir os cateteres em: n\u00e3o tunelizado, tunelizado e com reservat\u00f3rio subcut\u00e2neo. Tanto os cateteres n\u00e3o tunelizados como os tunelizados podem ser de baixo ou de alto d\u00e9bito.<\/p>\n
Os cateteres n\u00e3o tunelizados s\u00e3o os mais utilizados, de f\u00e1cil coloca\u00e7\u00e3o e extrac\u00e7\u00e3o, n\u00e3o necessitando de cirurgia. Contudo t\u00eam uma curta durabilidade e est\u00e3o associados a 90 por cento das infec\u00e7\u00f5es em cateteres (CABALLERO, 2006). Um dos modelos mais conhecidos \u00e9 o Arrow\u00ae<\/sup>.<\/p>\nNa UTM os cateteres n\u00e3o tunelizados de baixo d\u00e9bito (imagem 1) s\u00e3o utilizados para a realiza\u00e7\u00e3o de transplantes de medula \u00f3ssea aut\u00f3logos, sendo geralmente implantado na v\u00e9spera do doente ser internado para o transplante e \u00e9 extra\u00eddo no momento da alta ou uma a duas semanas depois de ter tido alta. Em media, o cateter n\u00e3o fica implantado mais do que um m\u00eas. Os cateteres de alto d\u00e9bito (imagem 2) s\u00e3o preferencialmente utilizados para as colheitas de c\u00e9lulas progenitoras hematopoi\u00e9ticas em sangue perif\u00e9rico, sendo implantados no in\u00edcio do procedimento e extra\u00eddos quatro horas ap\u00f3s o seu termino.<\/p>\n
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Imagem 1<\/p>\n
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Imagem 2<\/p>\n
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Os cateteres tunelizados t\u00eam um trajecto subcut\u00e2neo antes da inser\u00e7\u00e3o a n\u00edvel venoso. Neste trajecto encontra-se uma tuneliza\u00e7\u00e3o subcut\u00e2nea denominada por cuff, a sua presen\u00e7a \u00e9 a principal caracter\u00edstica destes cateteres e permite a ader\u00eancia de tecido no espa\u00e7o subcut\u00e2neo atrav\u00e9s de uma reac\u00e7\u00e3o fibrosa, ajudando a manter o cateter no local e a diminuir o risco de infec\u00e7\u00e3o. Estes cateteres s\u00e3o implantados cirurgicamente e t\u00eam uma longa durabilidade. Habitualmente, utilizam-se com 1 ou 2 l\u00famens, sendo o de maior calibre utilizado para colheitas de sangue ou infus\u00e3o de hemoderivados. Os modelos mais conhecidos s\u00e3o o Hickman\u00ae<\/sup> e o Broviac\u00ae<\/sup>. (imagem 3)<\/p>\n\n
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Imagem 3<\/p>\n
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No caso dos transplantes de medula \u00f3ssea, este tipo de cateter \u00e9 utilizado nos transplantes alog\u00e9nicos, sendo implantado na v\u00e9spera do internamento e apenas extra\u00eddo cerca de seis meses ap\u00f3s o transplante.<\/p>\n
Os cateteres com reservat\u00f3rio subcut\u00e2neo, tamb\u00e9m conhecidos como totalmente implant\u00e1veis, s\u00e3o implantados cirurgicamente na parede tor\u00e1cica, ficando totalmente inseridos no organismo. Para se aceder ao cateter punciona-se a c\u00e2mara do cateter com uma agulha pr\u00f3pria, de ponta biselada, para evitar danificar a membrana autovedante da c\u00e2mara. (imagem 4)<\/p>\n
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Imagem 4<\/p>\n
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Este tipo de cateter \u00e9 de uso prolongado, sendo muito utilizado para a administra\u00e7\u00e3o de quimioterapia em ambulat\u00f3rio. As principais vantagens associadas a este tipo de cateter s\u00e3o o menor risco de infec\u00e7\u00e3o, a menor periodicidade de manuten\u00e7\u00e3o e o menor impacto causado na imagem corporal o que resulta numa maior comodidade para o utente. Um dos modelos \u00e9 o Implantofix\u00ae<\/sup>.\n<\/p>\nComplica\u00e7\u00f5es associadas \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\nA manipula\u00e7\u00e3o do CVC n\u00e3o est\u00e1 isenta de complica\u00e7\u00f5es e riscos, s\u00e3o eles: flebite, trombose venosa, arritmia, embolia, infec\u00e7\u00e3o local, sepsis, endocardite, desloca\u00e7\u00e3o do cateter ou migra\u00e7\u00e3o da ponta do cateter, rotura do CVC, alergia ao material do cateter, forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos e obstru\u00e7\u00e3o do l\u00famen (CABALLERO 2006; THIBODEAU, RILEY e ROUSE 2007; URDEN, STACY e LOUGH 2008).<\/p>\n
Algumas destas complica\u00e7\u00f5es associadas \u00e0 manipula\u00e7\u00e3o podem ser prevenidas respeitando t\u00e9cnica ass\u00e9ptica nos procedimentos, enquanto que a forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos e\/ou obstru\u00e7\u00e3o do l\u00famen podem ser prevenidas com a hepariniza\u00e7\u00e3o do l\u00famen do cateter.<\/p>\n
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Obstru\u00e7\u00e3o do cateter<\/strong><\/p>\nA obstru\u00e7\u00e3o do cateter \u00e9 umas das principais causas da perda do acesso venoso. Consiste num bloqueio causado pela precipita\u00e7\u00e3o de perfus\u00f5es, forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos ou compress\u00e3o anat\u00f3mica, o que conduz \u00e0 incapacidade de infundir ou injectar fluidos e de aspirar sangue.<\/p>\n
As causas de obstru\u00e7\u00e3o podem ser agrupadas em tr\u00eas grandes grupos: intr\u00ednsecas \u00e0 implanta\u00e7\u00e3o, intr\u00ednsecas \u00e0 manipula\u00e7\u00e3o do CVC ou intr\u00ednsecas \u00e0 pessoa (CABALLERO 2006). As causas intr\u00ednsecas \u00e0 implanta\u00e7\u00e3o est\u00e3o directamente relacionadas com a coloca\u00e7\u00e3o do cateter quando a ponta do cateter fica localizada no espa\u00e7o intracard\u00edaco, quando h\u00e1 a migra\u00e7\u00e3o da ponta do cateter para outro vaso ou quando a ponta do cateter se encontra encostada \u00e0 parede do vaso.<\/p>\n
As causas intr\u00ednsecas \u00e0 manipula\u00e7\u00e3o do CVC englobam a t\u00e9cnica de manipula\u00e7\u00e3o e a t\u00e9cnica de lavagem, a precipita\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos e a actua\u00e7\u00e3o em caso de obstru\u00e7\u00e3o parcial, ou seja, a actua\u00e7\u00e3o quando se suspeita de dep\u00f3sitos de fibrina no interior do l\u00famen do cateter.<\/p>\n
Por \u00faltimo, as causas intr\u00ednsecas \u00e0 pessoa est\u00e3o directamente relacionadas com o doente englobando as altera\u00e7\u00f5es da coagula\u00e7\u00e3o, a hipertens\u00e3o venosa, a presen\u00e7a de tumores mediastinicos ou de altera\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas que provoquem compress\u00e3o ao longo do percurso de inser\u00e7\u00e3o do cateter, bem como, a fibrose dos vasos.<\/p>\n
No caso da obstru\u00e7\u00e3o do cateter por forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos, esta surge como consequ\u00eancia da activa\u00e7\u00e3o da coagula\u00e7\u00e3o. Na obstru\u00e7\u00e3o por forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos, as causas principais s\u00e3o o contacto do sangue com uma superf\u00edcie estranha como \u00e9 o material do cateter, a perda de endot\u00e9lio vascular como dano secund\u00e1rio \u00e0 implanta\u00e7\u00e3o do pr\u00f3prio cateter, os f\u00e1rmacos administrados, os epis\u00f3dios de infec\u00e7\u00e3o do cateter ou a estase venosa no l\u00famen do CVC.<\/p>\n
A utiliza\u00e7\u00e3o do cateter para colheitas de sangue repetidas aumenta a probabilidade de forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos atrav\u00e9s de precipitados de fibrina. Quando a fibrina se acumula pode conduzir \u00e0 obstru\u00e7\u00e3o parcial ou \u00e0 oclus\u00e3o total do l\u00famen. Os dep\u00f3sitos de fibrina s\u00e3o ainda um meio de cultura para poss\u00edveis infec\u00e7\u00f5es (URDEN, STACY e LOUGH 2008).<\/p>\n
Para prevenir a oclus\u00e3o ou a obstru\u00e7\u00e3o do l\u00famen por forma\u00e7\u00e3o de dep\u00f3sitos de fibrina ou por estase de f\u00e1rmacos \u00e9 fundamental a lavagem do l\u00famen com soro fisiol\u00f3gico ap\u00f3s a perfus\u00e3o de um f\u00e1rmaco, transfus\u00e3o ou colheita de sangue e a correcta hepariniza\u00e7\u00e3o do l\u00famen.<\/p>\n
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Hepariniza\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\nA hepariniza\u00e7\u00e3o consiste na utiliza\u00e7\u00e3o de um agente farmacol\u00f3gico anticoagulante, para a manuten\u00e7\u00e3o de uma via de acesso venoso. Mas, para a manuten\u00e7\u00e3o da via n\u00e3o basta hepariniz\u00e1-la, o procedimento completo engloba tr\u00eas passos. Primeiro injecta-se 10cc de soro fisiol\u00f3gico no l\u00famen a heparinizar para limp\u00e1-lo de perfus\u00f5es anteriores ou de sangue, posteriormente, injecta-se uma monodose de heparina s\u00f3dica com concentra\u00e7\u00e3o de 20 UI\/ml para preencher o l\u00famen com um anticoagulante e, por fim, clampa-se o l\u00famen e verifica-se a v\u00e1lvula anti retorno para preven\u00e7\u00e3o da infec\u00e7\u00e3o e do refluxo. (Tabela 1)<\/p>\n
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Tabela 1\n<\/p>\n
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S\u00e3o v\u00e1rias as indica\u00e7\u00f5es para a utiliza\u00e7\u00e3o de um acesso central, nomeadamente: a administra\u00e7\u00e3o r\u00e1pida de grande volume de fluidos ou f\u00e1rmacos em situa\u00e7\u00f5es de colapso das veias perif\u00e9ricas (choque); a administra\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos irritantes e\/ou agressivos, como por exemplo as catecolaminas ou a quimioterapia; a administra\u00e7\u00e3o de solu\u00e7\u00f5es com elevada osmolariedade, por exemplo a alimenta\u00e7\u00e3o parent\u00e9rica; a administra\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos de forma prolongada, durante v\u00e1rios dias ou semanas; a realiza\u00e7\u00e3o de colheitas de sangue frequentes; a realiza\u00e7\u00e3o de af\u00e9reses ou tratamentos de hemodi\u00e1lise; a administra\u00e7\u00e3o de transfus\u00f5es; a realiza\u00e7\u00e3o de um transplante de medula \u00f3ssea.<\/p>\n
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Implanta\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n A inser\u00e7\u00e3o de um CVC pode ser feita atrav\u00e9s de uma abordagem tor\u00e1cica, inguinal ou abdominal. Na abordagem tor\u00e1cica as grandes veias do t\u00f3rax superior (subcl\u00e1via, jugular ou axilar) s\u00e3o as mais utilizadas. Na abordagem inguinal utiliza-se a veia femoral, enquanto que na abordagem abdominal se utiliza a veia cava inferior.<\/p>\n A abordagem tor\u00e1cica \u00e9 a mais utilizada, sendo as restantes abordagens geralmente utilizadas quando as grandes veias tor\u00e1cicas n\u00e3o est\u00e3o acess\u00edveis. A abordagem abdominal \u00e9 a menos utilizada.<\/p>\n A veia jugular \u00e9 o acesso mais usado pois, comparado com as outras veias tor\u00e1cicas, \u00e9 a mais f\u00e1cil de canalizar, representa menor risco de pneumot\u00f3rax, contudo tem maior risco de contamina\u00e7\u00e3o local pelas secre\u00e7\u00f5es orais ou traqueias, especialmente se o doente estiver entubado ou com traqueotomia (URDEN, STACY e LOUGH 2008). Em contrapartida, \u00e0 veia subcl\u00e1via est\u00e1 associada uma menor taxa de infec\u00e7\u00e3o e um menor desconforto para o doente, contudo \u00e9 de mais dif\u00edcil acesso.<\/p>\n A abordagem femoral, atrav\u00e9s da veia femoral permite um grande fluxo sangu\u00edneo, sendo indicada para af\u00e9reses ou para terap\u00eautica de substitui\u00e7\u00e3o renal cont\u00ednua. As suas maiores desvantagens s\u00e3o o aumento substancial do risco de infec\u00e7\u00e3o e as restri\u00e7\u00f5es de movimentos impostas ao doente.<\/p>\n \n Tipos<\/strong><\/p>\n Para al\u00e9m das diferencia\u00e7\u00f5es anteriores, \u00e9 ainda poss\u00edvel distinguir os cateteres em: n\u00e3o tunelizado, tunelizado e com reservat\u00f3rio subcut\u00e2neo. Tanto os cateteres n\u00e3o tunelizados como os tunelizados podem ser de baixo ou de alto d\u00e9bito.<\/p>\n Os cateteres n\u00e3o tunelizados s\u00e3o os mais utilizados, de f\u00e1cil coloca\u00e7\u00e3o e extrac\u00e7\u00e3o, n\u00e3o necessitando de cirurgia. Contudo t\u00eam uma curta durabilidade e est\u00e3o associados a 90 por cento das infec\u00e7\u00f5es em cateteres (CABALLERO, 2006). Um dos modelos mais conhecidos \u00e9 o Arrow\u00ae<\/sup>.<\/p>\n Na UTM os cateteres n\u00e3o tunelizados de baixo d\u00e9bito (imagem 1) s\u00e3o utilizados para a realiza\u00e7\u00e3o de transplantes de medula \u00f3ssea aut\u00f3logos, sendo geralmente implantado na v\u00e9spera do doente ser internado para o transplante e \u00e9 extra\u00eddo no momento da alta ou uma a duas semanas depois de ter tido alta. Em media, o cateter n\u00e3o fica implantado mais do que um m\u00eas. Os cateteres de alto d\u00e9bito (imagem 2) s\u00e3o preferencialmente utilizados para as colheitas de c\u00e9lulas progenitoras hematopoi\u00e9ticas em sangue perif\u00e9rico, sendo implantados no in\u00edcio do procedimento e extra\u00eddos quatro horas ap\u00f3s o seu termino.<\/p>\n \n \n Imagem 1<\/p>\n \n \n \n \n Imagem 2<\/p>\n \n \n \n \n Os cateteres tunelizados t\u00eam um trajecto subcut\u00e2neo antes da inser\u00e7\u00e3o a n\u00edvel venoso. Neste trajecto encontra-se uma tuneliza\u00e7\u00e3o subcut\u00e2nea denominada por cuff, a sua presen\u00e7a \u00e9 a principal caracter\u00edstica destes cateteres e permite a ader\u00eancia de tecido no espa\u00e7o subcut\u00e2neo atrav\u00e9s de uma reac\u00e7\u00e3o fibrosa, ajudando a manter o cateter no local e a diminuir o risco de infec\u00e7\u00e3o. Estes cateteres s\u00e3o implantados cirurgicamente e t\u00eam uma longa durabilidade. Habitualmente, utilizam-se com 1 ou 2 l\u00famens, sendo o de maior calibre utilizado para colheitas de sangue ou infus\u00e3o de hemoderivados. Os modelos mais conhecidos s\u00e3o o Hickman\u00ae<\/sup> e o Broviac\u00ae<\/sup>. (imagem 3)<\/p>\n \n \n Imagem 3<\/p>\n \n \n \n No caso dos transplantes de medula \u00f3ssea, este tipo de cateter \u00e9 utilizado nos transplantes alog\u00e9nicos, sendo implantado na v\u00e9spera do internamento e apenas extra\u00eddo cerca de seis meses ap\u00f3s o transplante.<\/p>\n Os cateteres com reservat\u00f3rio subcut\u00e2neo, tamb\u00e9m conhecidos como totalmente implant\u00e1veis, s\u00e3o implantados cirurgicamente na parede tor\u00e1cica, ficando totalmente inseridos no organismo. Para se aceder ao cateter punciona-se a c\u00e2mara do cateter com uma agulha pr\u00f3pria, de ponta biselada, para evitar danificar a membrana autovedante da c\u00e2mara. (imagem 4)<\/p>\n \n \n Imagem 4<\/p>\n \n \n \n Este tipo de cateter \u00e9 de uso prolongado, sendo muito utilizado para a administra\u00e7\u00e3o de quimioterapia em ambulat\u00f3rio. As principais vantagens associadas a este tipo de cateter s\u00e3o o menor risco de infec\u00e7\u00e3o, a menor periodicidade de manuten\u00e7\u00e3o e o menor impacto causado na imagem corporal o que resulta numa maior comodidade para o utente. Um dos modelos \u00e9 o Implantofix\u00ae<\/sup>.\n<\/p>\n Complica\u00e7\u00f5es associadas \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n A manipula\u00e7\u00e3o do CVC n\u00e3o est\u00e1 isenta de complica\u00e7\u00f5es e riscos, s\u00e3o eles: flebite, trombose venosa, arritmia, embolia, infec\u00e7\u00e3o local, sepsis, endocardite, desloca\u00e7\u00e3o do cateter ou migra\u00e7\u00e3o da ponta do cateter, rotura do CVC, alergia ao material do cateter, forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos e obstru\u00e7\u00e3o do l\u00famen (CABALLERO 2006; THIBODEAU, RILEY e ROUSE 2007; URDEN, STACY e LOUGH 2008).<\/p>\n Algumas destas complica\u00e7\u00f5es associadas \u00e0 manipula\u00e7\u00e3o podem ser prevenidas respeitando t\u00e9cnica ass\u00e9ptica nos procedimentos, enquanto que a forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos e\/ou obstru\u00e7\u00e3o do l\u00famen podem ser prevenidas com a hepariniza\u00e7\u00e3o do l\u00famen do cateter.<\/p>\n \n Obstru\u00e7\u00e3o do cateter<\/strong><\/p>\n A obstru\u00e7\u00e3o do cateter \u00e9 umas das principais causas da perda do acesso venoso. Consiste num bloqueio causado pela precipita\u00e7\u00e3o de perfus\u00f5es, forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos ou compress\u00e3o anat\u00f3mica, o que conduz \u00e0 incapacidade de infundir ou injectar fluidos e de aspirar sangue.<\/p>\n As causas de obstru\u00e7\u00e3o podem ser agrupadas em tr\u00eas grandes grupos: intr\u00ednsecas \u00e0 implanta\u00e7\u00e3o, intr\u00ednsecas \u00e0 manipula\u00e7\u00e3o do CVC ou intr\u00ednsecas \u00e0 pessoa (CABALLERO 2006). As causas intr\u00ednsecas \u00e0 implanta\u00e7\u00e3o est\u00e3o directamente relacionadas com a coloca\u00e7\u00e3o do cateter quando a ponta do cateter fica localizada no espa\u00e7o intracard\u00edaco, quando h\u00e1 a migra\u00e7\u00e3o da ponta do cateter para outro vaso ou quando a ponta do cateter se encontra encostada \u00e0 parede do vaso.<\/p>\n As causas intr\u00ednsecas \u00e0 manipula\u00e7\u00e3o do CVC englobam a t\u00e9cnica de manipula\u00e7\u00e3o e a t\u00e9cnica de lavagem, a precipita\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos e a actua\u00e7\u00e3o em caso de obstru\u00e7\u00e3o parcial, ou seja, a actua\u00e7\u00e3o quando se suspeita de dep\u00f3sitos de fibrina no interior do l\u00famen do cateter.<\/p>\n Por \u00faltimo, as causas intr\u00ednsecas \u00e0 pessoa est\u00e3o directamente relacionadas com o doente englobando as altera\u00e7\u00f5es da coagula\u00e7\u00e3o, a hipertens\u00e3o venosa, a presen\u00e7a de tumores mediastinicos ou de altera\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas que provoquem compress\u00e3o ao longo do percurso de inser\u00e7\u00e3o do cateter, bem como, a fibrose dos vasos.<\/p>\n No caso da obstru\u00e7\u00e3o do cateter por forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos, esta surge como consequ\u00eancia da activa\u00e7\u00e3o da coagula\u00e7\u00e3o. Na obstru\u00e7\u00e3o por forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos, as causas principais s\u00e3o o contacto do sangue com uma superf\u00edcie estranha como \u00e9 o material do cateter, a perda de endot\u00e9lio vascular como dano secund\u00e1rio \u00e0 implanta\u00e7\u00e3o do pr\u00f3prio cateter, os f\u00e1rmacos administrados, os epis\u00f3dios de infec\u00e7\u00e3o do cateter ou a estase venosa no l\u00famen do CVC.<\/p>\n A utiliza\u00e7\u00e3o do cateter para colheitas de sangue repetidas aumenta a probabilidade de forma\u00e7\u00e3o de co\u00e1gulos atrav\u00e9s de precipitados de fibrina. Quando a fibrina se acumula pode conduzir \u00e0 obstru\u00e7\u00e3o parcial ou \u00e0 oclus\u00e3o total do l\u00famen. Os dep\u00f3sitos de fibrina s\u00e3o ainda um meio de cultura para poss\u00edveis infec\u00e7\u00f5es (URDEN, STACY e LOUGH 2008).<\/p>\n Para prevenir a oclus\u00e3o ou a obstru\u00e7\u00e3o do l\u00famen por forma\u00e7\u00e3o de dep\u00f3sitos de fibrina ou por estase de f\u00e1rmacos \u00e9 fundamental a lavagem do l\u00famen com soro fisiol\u00f3gico ap\u00f3s a perfus\u00e3o de um f\u00e1rmaco, transfus\u00e3o ou colheita de sangue e a correcta hepariniza\u00e7\u00e3o do l\u00famen.<\/p>\n \n Hepariniza\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n A hepariniza\u00e7\u00e3o consiste na utiliza\u00e7\u00e3o de um agente farmacol\u00f3gico anticoagulante, para a manuten\u00e7\u00e3o de uma via de acesso venoso. Mas, para a manuten\u00e7\u00e3o da via n\u00e3o basta hepariniz\u00e1-la, o procedimento completo engloba tr\u00eas passos. Primeiro injecta-se 10cc de soro fisiol\u00f3gico no l\u00famen a heparinizar para limp\u00e1-lo de perfus\u00f5es anteriores ou de sangue, posteriormente, injecta-se uma monodose de heparina s\u00f3dica com concentra\u00e7\u00e3o de 20 UI\/ml para preencher o l\u00famen com um anticoagulante e, por fim, clampa-se o l\u00famen e verifica-se a v\u00e1lvula anti retorno para preven\u00e7\u00e3o da infec\u00e7\u00e3o e do refluxo. (Tabela 1)<\/p>\n \n Tabela 1\n<\/p>\n<\/p>\n<\/p>\n<\/p>\n<\/p>\n<\/p>\n
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