Muitos traumatismos exigem intervenção cirúrgica nas primeiras horas, para minimizar sequelas graves.
Esmeralda Rocha
Luísa Santos
Mayra Cristina
Enfermeiras do serviço de Ortopedia A r/c dos Hospitas da Universidade de Coimbra, EPE
 | Pelo 5º ano consecutivo decorreram, nos dias 17 e 18 de 2010, as V Jornadas de Urgência/Emergência, organizadas pelo 5º Curso de Pós-Graduação em Urgência e Emergência da Escola Superior de Saúde de Viseu. A pertinência na selecção dos temas, bem como dos prelectores que deram voz aos mesmos, mobilizaram uma participação activa enriquecedora, com momentos de reflexão pessoal e em grupo, para todos os congressistas. As alterações epidemiológicas, as instabilidades geográficas, climáticas e ambientais que perturbam a sociedade actual, exigem dos profissionais de saúde respostas quer em termos de planos estratégicos de actuação em emergência, quer em termos de actuação efectiva em situações reais. Neste contexto decorreram vários debates, organizados em cinco mesas de trabalho, que abordaram uma diversidade de temáticas referentes ao doente politraumatizado. A partilha de conhecimentos e experiências foi uma preocupação da organização deste evento, numa concepção global de reanimar competências na emergência do cuidar. |
Na mesa I – O politraumatizado em contexto de Urgência/Emergência, moderada pela Enf.ª Catarina Carvalho, foi iniciada com a apresentação da Enfermeira Patrícia Cardoso (Serviço de Urgência do Hospital Infante Dom Pedro – Aveiro), com a abordagem da Tríade Letal em Trauma, como sendo um conjunto de situações que, associadas, levam à morte em trauma, tornando-se esta numa das principais causas de morte no mundo.
A Enfermeira Patrícia elogiou a organização pela escolha deste tema tão complexo e pertinente, mas raramente abordado em contexto de jornadas.
A tríade letal (hipotermia, coagulopatia e acidose), associada ao politraumatizado grave, em virtude de uma hemorragia severa e não tratada preventivamente leva a que o doente sofra consequências de disfunção orgânica múltipla, com aumento da morbilidade, custos elevados de tratamento, sofrimento associado a um tratamento prolongado e aumento da mortalidade, com perdas incalculáveis no seio familiar.
A Enfermeira Patrícia finalizou a sua apresentação com 4 princípios importantes para evitar a tríade letal:
- Abordagem sistematizada do doente politraumatizado por toda a equipa (formação prática);
- Meios e recursos humanos diferenciados;
- Protocolos de actuação bem definidos;
- Equipas especializadas em trauma (segundo a prelectora, “cada vez mais se recomenda para a prática”).
O segundo tema abordado nesta mesa – O Trauma Torácico – pelo Dr. Luís Filipe Pinheiro (Cirurgião do Hospital S. Teotónio – Viseu) deu ênfase ao trauma torácico como a segunda causa de morte no doente politraumatizado, sendo as causas mais frequentes os acidentes de trabalho, rodoviários e agressões, que afectam quase sempre uma população em idade produtiva, trazendo implicações socioeconómicas graves.
Muitas destas mortes são evitadas com uma abordagem sistematizada do politraumatizado, com medidas simples mas que salvam a vida.
A abordagem do doente com trauma torácico deve seguir as guidelines da abordagem do doente politraumatizado, sendo que as seis lesões potencialmente fatais (obstrução da via aérea, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, tórax instável, hemotórax maciço e o tamponamento cardíaco) devem ser tratadas em sala de emergência e nenhum outro procedimento de diagnóstico deve atrasar a actuação.
Esta primeira mesa de trabalho foi concluída com a apresentação da Dra. Ernestina Gomes (UCI do Hospital Geral de S. António – Porto), que introduziu a temática da dor, muitas vezes esquecida quando se fala em doente politraumatizado.
A Dor, definida pela Direcção Geral de Saúde (DGS) como um quinto sinal vital, deve ser também uma prioridade dos profissionais de saúde na abordagem destes doentes, que devem reconhecer a dor não aliviada como um sinal de alerta. Como foi referido pela Dra. Ernestina, “a dor não mata, mas mói”.
O profissional de saúde, no entender da prelectora, com maior capacidade, competência e sensibilidade de medir/avaliar a dor é o Enfermeiro.
Os mitos e medos em torno da administração de analgésicos, anti-inflamatórios, opióides e antidepressivos, em contexto de emergência devem ser ultrapassados e discutidos em equipa multidisciplinar.
Foi frisada, durante esta apresentação, a importância de avaliar e tratar a dor crónica no doente politraumatizado, quando este se encontra já em fase de recuperação, quer em internamento ou no domicílio e é importante não esquecer que “É fundamental identificar a dor crónica” – neropática, fantasma (…) o nosso cérebro como centro da dor”.
Foi concluída a apresentação com a referência a que todos podemos fazer algo em relação à dor no doente politraumatizado, tendo sido descritos cinco passos para controlar a dor:
- Perguntar se tem dor;
- Fazer uma avaliação da dor;
- Desenvolver um plano de tratamento;
- Tratar;
- Reavaliar.
A mesa II – Grandes catástrofes do Século. XXI – Experiências no terreno, teve como moderador o Enf.º Mário Emídio e começou com a apresentação de um filme em conjunto pelas pessoas duas pessoas que prelectaram a mesa: o Enf.º Pedro Vasconcelos e o Enf.º Ricardo (SU e VMER Hospital S. Francisco Xavier – Lisboa), onde se podiam observar várias imagens da nossa natureza, embora em situações menos belas (Confrontos em Israel, Sismo no Haiti, Inundações na Madeira, etc.) fazendo uma reflexão conjunta e emotiva sobre as grandes catástrofes do séc. XXI, que têm atingido o mundo e também surgiram algumas questões retóricas associadas a essas imagens, tais como:
“A natureza é imprevisível”
“Serão anjos que salvam? Ou apenas pessoas altruístas?”
“O que os move?”
Podemos pensar que as catástrofes são imprevisíveis e que de um momento para o outro se pode desmoronar uma sociedade física e psicologicamente. Pode acontecer em qualquer ponto do globo e nós estamos envolvidos, quer como cidadãos, quer como profissionais de saúde.
Os confrontos étnicos e sociais em determinados pontos do globo, como por exemplo em Israel, como referiu o Enfº Pedro obrigaram estes países a desenvolverem-se em termos de respostas adequadas ao trauma, problema que inunda os hospitais diariamente com um grande número de vítimas politraumatizadas graves.
Foi enfatizado que aprender com as experiências e vivências dos outros nos faz crescer e repensar atitudes e procedimentos que nos capacitam a intervir em qualquer uma delas – situação de catástrofe.
O Enf.º Ricardo apresentou algumas comparações entre Portugal e Israel, nomeadamente no que diz respeito aos gastos em saúde em ambos os países:
- Portugal – 9,9% PIB e Israel – 7,7% PIB,
- População (mais ou menos a mesma população que em Portugal),
- Nº de hospitais centrais (menos em Israel)
- Nº de enfermeiros nos dois países – bem maior em Israel
Seguidamente, estes enfermeiros descreveram um Hospital de Israel (Rambam Health Care Campus) e elogiaram a capacidade de organização que os profissionais têm, curiosamente não há portas nos armários das salas de trauma, sendo que a sigla KISS – keep it simple and stupid – tem grande significado para os profissionais de saúde israelitas.
Quase no final da sua intervenção, o enfermeiro Ricardo lançou para a plateia a seguinte questão: que perspectivas de mudança nos serviços de urgências em Portugal?
Actualmente, como resposta, apenas se pode apresentar uma circular normativa da DGS “Organização dos cuidados hospitalares urgentes ao doente traumatizado”, cujo prazo de implementação, nos SU portugueses deverá ser até ao final de 2010.
Em termos conclusivos, os prelectores referiram que, por vezes há um “ (…) tipo de resposta que nem sempre estamos habituados a dar”, embora “A melhor preparação para enfrentar o amanhã é fazer superiormente o trabalho de hoje”
Esta mesa foi concluída com a emotiva apresentação da Dr.ª Fátima Rato (INEM – Lisboa) onde veio falar sobre a sua experiência e da sua equipa no Haiti.
Começou por dizer que o objectivo da missão que lhe foi proposta seria a instalação e montagem de um campo de desalojados e permaneceriam no local. O primeiro desafio, segundo a prelectora, foi o tempo de preparação antes da partida : 18 h
Uma vez que o tempo era muito escasso, aconteceram alguns problemas: acondicionamento de material e recursos humanos, entre outros.
A partir daqui a Dr.ª Fátima passou a descrever as “peripécias” da viagem, desde a partida de Portugal e enfatizou várias vezes que “estabeleceram-se relações de confiança excelentes”.
A vivência da réplica do sismo que a equipa portuguesa vivenciou não foi de todo agradável.
A prelectora fez questão de sublinhar como é importante o papel dos órgãos de comunicação social, pois sensibilizaram para a enorme necessidade de ajuda. “Foi muito gratificante o trabalho da equipa de 20 e tal pessoas”, sublinhou.
A população no Haiti é muito jovem, sendo constituída por altas taxas de natalidade, mas também de mortalidade.
Nos primeiros dias após o desastre natural, as amputações eram as intervenções cirúrgicas mais frequentes e “Nestas situações temos que estar preparados para o que der e vier” – falando do calor que incidia sobre o bloco operatório.
O Campo Azul da União Portugal – nome dado pelos habitantes Haitianos às tendas azuis, fornecidas pela protecção civil, montadas por Portugal – só foi possível estar pronto ao final de 10 dias após a chegada ao terreno, devido às inúmeras questões organizacionais que foram surgindo de todas as missões presentes no Haiti.
No final da sua intervenção, a Dr.ª Fátima realçou alguns pontos positivos tais como: espírito de equipa; capacidade de adaptação; excelente relacionamento com outros países; condições do acampamento, etc. Referiu ainda pontos a melhorar, nomeadamente: a criação de uma base de dados sobre os recursos humanos em Portugal, disponíveis para estas situações de catástrofe; a padronização do acondicionamento do equipamento; existir uma equipa prévia de avaliação do local de catástrofe em questão; existir transportes no local.
Referiu ainda em jeito de conclusão que “há características que são importantes que cada um tenha para fazer parte de uma equipa assim!”
Uma questão colocada pela moderadora da mesa, no final desta intervenção, aos participantes da mesa foi: Afinal, o que os move? Isto é, porque dão o seu contributo em situações de catástrofe? E as respostas foram várias.
“É um impulso”.
“Já há qualquer coisa aqui nos cromossomas que nos impele”.
“Ter os pés bem assentes no chão e perceber que não é fácil”.
“Perceber que é preciso ter uma disponibilidade mental extraordinariamente grande”.
“É uma experiência para a vida e se fosse preciso ia agora outra vez”.
“Penso que é bom trazer as experiências para Portugal pois devemos estar preparados, por exemplo para um sismo”.
A mesa III – o Doente crítico … que desafios?, moderado pela Enf.ª Teresa Pais encerrou os trabalhos do primeiro dia.
O Dr. José Luís Alves (Neurocirurgião no Centro Hospitalar de Coimbra) deu inicio à mesa com a abordagem do “TCE – Descompressão cerebral – quando e como?” O traumatismo craneoencefálico (TCE) é a primeira causa de morte em Portugal, referiu, afectando cerca de 50 habitantes/ano. Este traumatismo é muito frequente e envolve gasto de muitos recursos materiais. O traumatismo craniano é uma entidade multifactorial, com diferentes apresentações e índice de gravidade e pressupõe emergência de actuação.
Do TCE enunciou os seguintes:
- Hematoma epidural;
- Hematoma subdural (alguns apenas exigem vigilância);
- Higroma subdural (semelhante ao hematoma subdural, mas anómalo e com LCR);
- Contusão cerebral (mais heterogéneo; transtorno em consequência directa do movimento de aceleração-desaceleração);
- Edema cerebral;
- Lesão Axonal Difusa;
- Hidrocefalia;
- Síndrome Concussional;
A Avaliação clínica é importante, bem como avaliar as consequências gerais do TCE. Assim, a abordagem ao doente politraumatizado com TCE deve seguir o Protocolo Nacional de TCE’s e a maioria dos hospitais segue-o, referiu o Dr. José Luís, não esquecendo ainda que o doente para além do TCE pode apresentar outros traumatismso que lhe causem ameaça à vida e a abordagem global ao doente não deve ser descurada.
O Dr. José Luís reforçou a importância da abordagem do TCE no contexto global do doente politraumatizado.
A avaliação do politraumatizado suporta-se de ferramentas de avaliação, como a Escala de Glasgow, que é a mais utilizada e serve como indicador da gravidade da lesão.
EG < 7/8 – TCE’s graves (entubação; neurointensivistas)
EG 9-13 – TCE’s moderados
EG 14-15 – TCE’s ligeiros onde existem critérios de vigilância, tais como: sonolência; confusão; perda de conhecimento; cefaleias incapacitantes e/o vómitos; etc.
Muitos destes doentes com traumatismo craniano ligeiro têm alta dos serviços de urgência, no entanto é importante avaliar se o doente tem um suporte social e familiar que lhe permita assegurar-lhe uma vigilância eficaz, que significa uma detecção rigorosa de sinais de alarme e possíveis sequelas.
Muitos traumatismos exigem intervenção cirúrgica nas primeiras horas, para minimizar sequelas graves.
O Dr. Manuel Campos(Anestesista do Hospital Geral de Santo. António – Porto) inovou com a apresentação do tema: “Monitorização e vigilância do doente neurocrítico”.
Segundo o prelector, o cérebro é um “pedaço de matéria complexa” em diversas situações, nomeadamente em situações de urgências e em cuidados intensivos, sendo que a monitorização cerebral constitui-se como um elevado contributo clínico para médicos e enfermeiros destas unidades.
A monitorização permite uma avaliação global da função cerebral e, em situações de traumatismo devem avaliar-se as modificações que o cérebro sofre, quer a nível de metabolismo, quer a nível da perfusão cerebral.
Segundo o Dr. Manuel, estes avanços científicos e a tecnologia ao dispor das ciências da saúde permitem ter uma resposta mais eficiente e eficaz em várias situações, possibilitando um maior sucesso das intervenções, minimizando complicações e reduzindo as sequelas graves no doente, concluiu.
Esta conclusão deu o mote para a apresentação do último tema desta mesa que a Enf.ª Luísa Santos(Serviço de Ortopedia A R/C dos Hospitais da Universidade de Coimbra) deu voz: Da Urgência à Reabilitação, que cuidados?
Os enfermeiros como elementos da equipa de saúde devem reflectir e analisar as práticas, aumentando as competências técnicas e científicas, tendo em vista a melhoria da qualidade dos cuidados de Enfermagem. Devem, por isso, assegurar os cuidados e serviços de forma personalizada, global, sistematizada e contínua, alicerçados no projecto de saúde da pessoa doente e garantindo a reconstrução desse projecto de saúde com efectiva qualidade de vida.
As práticas profissionais devem ser, como situou a Enf.ª Luísa, em todos os momentos promotoras do bem-estar, ao mesmo tempo que previnem incapacidades e complicações posteriores e visam que a pessoa doente atinja o máximo potencial funcional e um estilo de vida independente.
O objectivo que considera subjacente a esta reflexão prende-se com o repensar as práticas de forma global. Todos os profissionais são importantes no processo de cuidados, se por um lado, como referiu, há enfermeiros que salvam vidas, outros há que no mesmo processo de cuidados. Dão qualidade de vida a essa mesmas vidas salvas, numa harmonia de cuidados que começa a montante no pré-hospitalar e/ou no serviço de urgência e termina a jusante nas unidades de cuidados com o enfermeiro de reabilitação, numa cadeia contínua e inseparável dos cuidados.
Pela sua experiência, as equipas de saúde trabalham e contextualizam-se individualmente nos processos de cuidados. Os actores de saúde trabalham em direcções diferentes, sem realmente conjugar os seus esforços no sentido de uma consertação sobre uma concepção global de cuidados que tem inicio no momento em que a pessoa é atendida no pré hospitalar e/ou no serviço de urgência até ao momento de reinserção social.
A Enf.ª Luísa vinculou a necessidade de articulação das equipas e de todos compreenderem qual o seu papel na cadeia de cuidados. A acção de todos os intervenientes no processo de cuidados, à pessoa doente, não deve inibir ou limitar oportunidades de esta obter o máximo de resultados positivos.
A palavra que concluiu esta apresentação, que referiu diversas vezes como sendo um momento de reflexão conjunta foi a palavra “CUIDADO”. É uma palavra que reúne toda uma equipa, com uma intenção comum, a de cuidar a pessoa respeitando a singularidade da sua existência. É também uma palavra que permite a cada membro da equipa, independentemente das suas qualificações, repensar a sua maneira de actuar, com vista a inscrevê-la numa perspectiva contínua de cuidados à pessoa doente, desde o aparecimento do obstáculo que gerou incapacidades e desvantagens na pessoa, até ao momento em que esta assume de forma própria o seu projecto individual de saúde.
Os trabalhos deste dia finalizaram com o testemunho de alguns congressistas sobre as suas experiências como profissionais nos diversos temas abordados.
A abertura do segundo dia de trabalhos começou com a Enf.ª Ana Raquel Ribeiro a moderar a mesa IV intitulada DAE´S na Comunidade apresentada pelo Dr. Vítor Sanfins (Serviço de Cardiologia do Hospital da Senhora da Oliveira – Guimarães)
O Dr. Vítor Sanfins é o responsável pelo Programa Rotary Clube de Guimarães. Este, segundo o médico, é uma organização internacional, com 32000 clubes em 200 países e com mais ou menos 1.300.000 sócios. A razão da existência deste programa é tão somente promover a paz e o bem-estar mundial e a saúde pública.
A morte súbita (MS) é um problema de saúde pública que atinge 325 000 europeus. O Dr. Vítor fez referência a um estudo efectuado a 157 doentes, em que 62.4% sofreram fibrilhação ventricular (FV). Estes dados parecem justificar grandemente a intervenção dos profissionais de saúde, pois a “única forma de sobreviver à MS é a desfibrilhação precoce”.
Então, o tratamento efectivo para situações de FV ou Taquicardia ventricular (TV) é fornecer o choque eléctrico, por DAE (desfibrilhação/desfibrilhador automática/o externa/o) ou CDI (cardioversor-desfibrilhador implantado). Como referiu, “tempo é miocárdio!”, daí que com o choque fornecido nos primeiros 2/4 minutos há elevada probabilidade de reanimação do doente. Infelizmente, o tempo médio de chegada do INEM corresponde a 18 minutos, o que se torna tarde, muitas vezes, para salvar a vida de uma pessoa, referenciou.
No nosso país, segundo o prelector, tem havido um patrocínio científico “forte”, por parte de várias entidades.
Relativamente aos objectivos do programa Rotary em Guimarães, estes são sobretudo o aumento do nº de DAE em instalações de acesso e uso público; facilitar o acesso dos cidadãos ao DAE e sensibilizar para o problema da MS.
As condições fundamentais para o seu sucesso são o envolvimento da comunidade e das sociedades científicas! A “Intervenção destes programas pode ser a diferença entre a vida e a morte”!
O Dr. Vítor pôs uma questão que muitas vezes inquieta as pessoas quando se fala em Portugal em DAE, “mas poderá a desfibrilhação ser feita por qualquer pessoa que tenha formação da mesma? Não será legalmente um acto médico?
Curiosamente respondeu, que não existe em Portugal definição com valor legal de “acto médico”, por isso o DAE pode ser utilizado por qualquer pessoa, não tem de ser exclusivamente o médico. A plateia foi sensibilizada para este facto.
Na sua apresentação referiu que o Programa Rotary Clube de Guimarães já fez formação, nomeadamente a todos os efectivos do corpo de Polícia Municipal, Treinadores e Jogadores do Vitória de Guimarães e tem ainda em preparação a formação de formadores para expandir o programa ao maior número de pessoas e a colocação de um maior número de DAE na comunidade. Imagine-se que, referiu, que em Singapura, no Campus Universitário existem 64 DAE!
A apresentação foi concluída com três passos que devem estar presentes para assegurar a sobrevivência à MS:
- Desfibrilhação precoce;
- Cadeia de sobrevivência eficaz;
- Intervenção adequada.
A Enfª Catarina Costa moderou a mesa V – Sépsis… uma Ameaça (In)visível, em que a abordagem do tema esteve a cargo da Enf.ª. JandiraCarneiro e do Dr. Francisco Esteves (UCIP do Hospital de Vila Real)
Sendo a Sépsis considerada um problema de Saúde pública e estando a sua incidência a aumentar 1.5 % ao ano, a abordagem desta temática fez todo o sentido.
A Sépsis é caracterizada por uma resposta inflamatória sistémica, geralmente causada pela presença de um agente infeccioso na corrente sanguínea.
Em vários estudos epidemiológicos, a Sépsis é apontada como a principal causa de morte em doentes críticos.
Devido à sua gravidade é geralmente tratada na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), porém, existem estudos reveladores que uma intervenção precoce diminui em 11% a necessidade dos doentes serem admitidos nas UCI.
O envelhecimento da população, a maior longevidade dos doentes crónicos, a crescente existência de imunosupressão por doenças ou por iatrogenia, bem como o maior recurso a técnicas invasivas são factores que convergem para o desencadeamento da Sépsis.
Neste contexto a Enf.ª Jandira divulgou aos congressistas alguns conceitos/recomendações acerca desta temática, dando ênfase à importância do tratamento precoce, testes diagnósticos mais rápidos e educação do público como formas de prevenção.
Seguidamente, o Dr. Francisco Esteves abordou o tema: Da epidemiologia à precocidade das intervenções -importância da Via-Verde.
Quer a nível internacional bem como a nível nacional, tal como nos demonstram estudos efectuados recentemente, a Sépsis apresenta um elevado impacto a nível social.
O reconhecimento da capacidade de influência de forma significativa no prognóstico de uma intervenção adequada e atempada conduziram a que a DGS divulgasse uma circular normativa que determina, por recomendação do Departamento da Qualidade na saúde, a criação, a nível nacional, da Via-Verde da Sépsis, até 2011.
Esta decisão surge com base no facto de, actualmente ser aceite que uma intervenção precoce e adequada, tanto em termos de antibioterapia como de suporte hemodinâmico pode melhorar significativamente o prognóstico dos doentes com Sépsis grave e choque séptico.
Por outro lado, a implementação de um protocolo terapêutico de Sépsis permite, não só diminuir a mortalidade, mas também reduzir de forma substancial os custos para as instituições.
Actualmente dão-se os 1º passos a nível nacional da implementação da Via-Verde da Sépsis. Desta forma, o Dr. Francisco Esteves deu o seu contributo, efectuando uma partilha de experiências e conhecimentos desta temática e da sua implementação no Hospital de Vila Real.
Os trabalhos foram concluídos com a participação dos congressistas que partilharam as suas experiências e enriqueceram o conhecimento de todos.
Na sessão da tarde os congressistas participaram nos Workshops sobre Suporte Básico de Vida Pediátrico – pelo Enf.º Manuel Cordeiro (Urgência Pediátrica e VMER do Hospital Infante Dom Pedro – Aveiro) e sobre Ventilação Não Invasiva – pelo Enf.º Silvino Mourisco (Elemento do Grupo VNI do Hospital S. João – Porto) e Enf.º Bruno Santos (Serviço de Urgência Hospital S. João – Porto).
A qualidade dos workshops manifestou-se pela elevada adesão dos congressistas.
O encerramento das V Jornadas de Urgência/Emergência, integradas no curso de Pós-Graduação de Urgência/Emergência da Escola Superior de Saúde de Viseu culminou com a avaliação dos posters e a entrega de prémios e das menções honrosas.
Concluímos que estes dois dias de trabalho foram, em cada momento, um crescendo para o desenvolvimento do conhecimento científico em diversas áreas de actuação e no reanimar de competências na emergência do cuidar.
