A tomada de decisão baseada na evidência é um importante elemento na qualidade dos cuidados em todos os domínios da intervenção de enfermagem.
Nursing nº 219
Autor:
Fernando Manuel Ferreira Nunes,
Enfº Graduado,
UCIP – HGSA, Porto
Resumo
Dois temas bastantes actuais. Tomada de Decisão do Enfermeiro e a prestação de Cuidados de Enfermagem em contexto de Emergência. Até que ponto o ambiente da prestação de cuidados emergentes influencia as decisões a intervenções que o enfermeiro toma e quantas dessas decisões serão autónomas, interdependentes, ou até, nenhuma das duas. Qual o papel da formação em contexto de trabalho para uma melhor eficácia e sistematização dos cuidados. Estes são alguns dos aspectos que irão ser abordados neste pequeno trabalho e que pretende de algum modo ajudar a reflectir práticas de quem diariamente tem de lidar e gerir estas questões.
Tomada de Decisão de Enfermagem em Emergência
“Agir rápidamente, pensar lentamente”
provérbio grego
A nova realidade social, caracterizada por alterações aceleradas e profundas e pela tomada de consciência dos cidadãos sobre os seus direitos, tem conduzido a enfermagem, enquanto profissão, a reconstruir a sua actividade e a definir o seu papel perante a restante equipa de profissionais de saúde. Dos enfermeiros espera-se que sejam capazes de assumir a sua função cuidadora e que sejam capazes de forma autónoma ou interdependente tomar as decisões adequadas para as suas intervenções.
De acordo com a Ordem dos Enfermeiros (Conselho de Enfermagem – competências do enfermeiro de cuidados gerais, 2003), o exercício profissional de enfermagem requer que “a tomada de decisão do enfermeiro que orienta o exercício autónomo implique uma abordagem sistémica e sistemática. Na tomada de decisão, o enfermeiro identifica as necessidades de cuidados de enfermagem da pessoa individual ou do grupo (família e comunidade)” (p.6)
Decidir, tomar decisões, pode ser definido como sendo a escolha entre duas ou mais alternativas de acção que possibilitem atingir um determinado resultado esperado. Esta escolha deve ser feita com racionalidade, competência e consciência para que se escolha a alternativa que resulte no objectivo esperado ou mais próximo dele. A tomada de decisão é consistente com os valores culturais, sociais e ideológicos, com o nível de conhecimento, com a informação presente e com as práticas experienciadas do indivíduo.
Gradualmente tem sido dado ênfase à necessidade dos profissionais da saúde, e neste caso, dos enfermeiros, justificarem e serem responsabilizados pelas decisões que tomam para com e em nome dos seus doentes/clientes. A má prática e as decisões que conduziram a essa má prática serão cada vez mais questionadas e menos aceites, quer pelas estruturas responsáveis onde se prestam os cuidados, quer pelos próprios utentes dos serviços. A prática baseada na evidência e o desenvolvimento de decisões claras, racionais e sedimentadas no conhecimento são obrigação de todos os profissionais ao serviço da saúde.
A relação entre um corpo de conhecimentos e a tomada de decisão permanece como um dos elementos essenciais para aumentar e proporcionar um estatuto profissional. Macdonald (1955), Millerson (1964), Freidson (1970), referem a necessidade da construção de um corpo de conhecimentos como base para a prática.
A tomada de decisão baseada na evidência é um importante elemento na qualidade dos cuidados em todos os domínios da intervenção de enfermagem. É essencial para optimizar os resultados para e com os doentes, melhorar a prática clínica, melhorar os custos e assegurar transparência na tomada de decisão. Um corpo de conhecimentos reconhecido traduz-se na liberdade para a prática autónoma que é acompanhada pela responsabilização das decisões tomadas e pela autoregulação profissional – a Ordem dos Enfermeiros.
A tomada de decisão em Enfermagem, sendo a nomenclatura mais comum, Tomada de Decisão Clínica (Field, 1987; Ford, 1979; Luker e Kenrick, 1992), envolve diversos aspectos: colheita de dados, elaboração de um diagnóstico, selecção da intervenção, prognóstico da acção ou intervenção.
Na tomada de decisão várias fontes de informação contribuem para a escolha da alternativa adequada: a experiência, o saber cognitivo, os dados e informações recolhidos, o conselho e experiência dos outros e ainda a pesquisa.
O processo de comunicação na recolha de dados é muito importante no contexto da tomada de decisão. O enfermeiro tem de ser capaz de contextualizar a informação para que a possa interpretar e processar retirando os dados realmente importantes minimizando as interferências individuais. Nomeadamente, a forma como a informação é transmitida pode ser desvirtuada, pois existem diferenças entre o que se quer dizer e o que realmente se diz, entre o que se lembra e que se retransmite, entre o que se escutou e se retransmite alterado pelos pré-juizos, entre o que se vê e realmente é percepcionado e até pelo próprio estado de espírito do momento. Como muitas vezes a informação encontra-se dispersa, fragmentada e sujeita às diversas interferências, o processo de tomada de decisão pode ser mais efectivo quando ocorre o trabalho em equipa em que todas as opiniões são escutadas e analisadas em conjunto sendo possível obter um consenso em que se toma a melhor opção fruto não só dos recursos materiais e humanos, mas também como do tipo de doente, do prognóstico e das diferentes intervenções e das diferentes experiências vivenciadas.
Tomar a decisão mais adequada na presença de situações complexas nem sempre é fácil Mais difícil é saber quais as probabilidades de obter um resultado satisfatório. A falta de dados e o tempo disponível são dois dos factores que interferem na tomada de decisão clínica. Dependendo da falta de um ou de outro, ou ainda dos dois, a decisão pode ser suportada por uma das três possíveis formas de abordagem do processo de tomada de decisão: Informação; Intuição e Continuum Cognitivo.
No processo de tomada de decisão por Informação (Newell & Simon, 1972), a decisão é racional, baseada na colheita de dados, na formulação das hipóteses, na interpretação adequada dos dados, na avaliação das hipóteses e da escolha da mais adequada.
No Processo por Intuição (Patrícia Benner, 1984), a decisão simplesmente acontece, sendo resultado de um juízo, não sendo portanto racional, estando, no entanto, relacionada muitas vezes com o grau de experiência. Por vezes, é esta forma de tomada de decisão que separa o novato do experiente.
No Processo de Continuum Cognitivo (Philips e Rempushki, 1985), o julgamento profissional é a comunhão do racional e analítico com o intuitivo, na medida em que as decisões são tomadas em função dos dados disponíveis (ainda que sejam poucos), do tempo para a tomada de decisão e da informação ser visual ou transmitida. Pode-se quase afirmar que muitas das decisões clínicas recaem neste tipo de processo de decisão.
Contudo, para além dos já referidos factores, tempo e dados, influentes na tomada de decisão clínica, existem outros que podem também eles influenciar a decisão ou simplesmente impedir a tomada de decisão. Esses factores incluem as variáveis individuais, como a experiência e o corpo de conhecimentos (Benner,1984; Benner & Tanner, 1987); pensamento criativo (Berger, 1984), educação (Pardue, 1987), domínio do exercício (Crow 1995); o auto-conceito (Joseph 1985), o ambiente e stress situacional (Cleland, 1967; Evans, 1990)
A experiência e a mobilização adequada do saber são sem dúvida, dois dos factores que mais contribuem para a tomada de decisão consciente e com melhores resultados. Segundo Tanner (1987) que estudou as diferentes estratégias de diagnóstico elaboradas por estudantes de enfermagem e profissionais experientes, os segundos conseguiam uma aquisição de dados mais sistemática, rapidamente identificavam os factos mais importantes, limitavam o número de alternativas e obtinham um diagnóstico mais adequado. A diferença na elaboração do diagnóstico mais adequado traduzia-se em decisões para acção mais eficazes. Naturalmente esta forma de decisão intuitiva e experiente é também fonte de conflitos, pois segundo alguns autores (Correnti, 1992) pode ser confundida com “o deitar a adivinhar” e por isso não corresponder a um corpo de conhecimentos científicos com base na evidência.
O pensamento criativo, depende não só do indivíduo, da sua criatividade pessoal, mas é também fruto do ambiente de aprendizagem e/ou do ambiente onde trabalha. Para Berger (1984), o encorajamento para a discussão crítica com os tutores, o desafio lançado para promover novas ideias e novas formas de acção, pertencer a um grupo onde as competências e os competentes são a regra e não a excepção, promove a habilidade para o pensamento criativo. Segundo Crow (1995), nos vários domínios, disciplinas e especialidades da Enfermagem, as decisões para a acção passíveis de serem tomadas são de certa forma limitadas a um número de hipóteses mais adequadas ou fiáveis, fruto da experiência e da evidência. Por exemplo, um enfermeiro que trabalha na Urgência consegue tomar as decisões mais adequadas e mais rapidamente perante um doente vitima de acidente de viação e em choque do que um enfermeiro que trabalha, ainda que há o dobro de anos do primeiro, mas sempre num ambiente de Medicina. Assim se deduz, que não é a idade que dá experiência, mas sim o ambiente e as experiências anteriores apreendidas.
O auto-conceito, segundo Joseph (1985), pode interferir na tomada de decisão, na medida em que o indivíduo por se julgar menos inteligente, menos competente e menos conhecedor se coloca num papel secundário, esperando que sejam outros a tomar as decisões. Este auto-conceito é fundamental para a percepção do stress. O stress surge quando o indivíduo percebe que o ambiente está a exigir demasiado dele (Lazarus & Folkman, 1984). No entanto, se para uns estas situações são fonte de ansiedade e interferem na tomada de decisão, retardando-a ou até mesmo impedindo-a (Neaves, 1989), para outros poderá ser fonte de desafios a superar e incentiva-os a enfrentar as situações, minimizando o stress. Para Cleland (1967) um nível moderado de stress será sempre necessário, pois o risco de desmotivação e até mesmo de displicência poderá interferir nas decisões.
Contudo o stress pode ser resultado não apenas de tarefas demasiados exigentes e complexas, mas também de factores que se tornam cada vez mais actuais. A acção e cognição têm tendência a ser influenciadas pelos ciclos circadianos. Desde logo, a actividade de enfermagem está sujeita a esta influência devido ao trabalho por turnos, resultando em alteração da atenção, na eficácia do julgamento profissional e até da segurança das decisões (Siebenaler & McCovern, 1991). Outro factor importante relaciona-se com os recursos humanos (Huchabay e Jagla, 1979). Estes autores sugerem que não é só o ratio enfermeiro/doente que pode aumentar o stress, devido à multiplicidade de tarefas a realizar em menos tempo, mas também o grau de menor experiência dos colegas que se encontram no turno que obrigam a redobrada atenção nas múltiplas decisões/acções e ainda o esforço adicional de acompanhamento e ensino de colegas mais novos ou alunos.
Factor também importante e que constitui, sem dúvida, uma barreira à tomada de decisão clínica, são os conflitos interpessoais. A tomada de decisão clínica é uma actividade social que envolve diversos elementos da equipa de saúde, e o doente. Em geral o doente coloca-se nas mãos dos profissionais e espera que em seu favor sejam tomadas as melhores decisões. A maior fonte de conflitos interpessoais e de influência na tomada de decisões é a relação médico-enfermeiro (Haddad, 1991). A actividade de enfermagem tem acções autónomas e acções interdependentes. Estas acções que para os enfermeiros são fruto de uma aproximação holística, enquanto que para os médicos é mais vocacionada para a patologia, são fonte de discussão entre os dois grupos profissionais. O fundamental, segundo Haddad (1991), é que no jogo médico-enfermeiro não ocorra um desacordo aberto, pelo que muitas vezes o enfermeiro não toma as decisões simplesmente as recomenda, sem contudo, dar a entender que o está a fazer.
Pelo exposto, a tomada de decisão é uma situação complexa e que, sem dúvida, está sujeita a todos estes múltiplos factores de interferência. Em Emergência a abordagem de um doente crítico é uma situação potenciadora de stress, em que as decisões devem ser tomadas de forma sistemática e sistematizada, rapidamente e numa sequencia de prioridades. O domínio cognitivo, do saber-saber e do saber-fazer, da experiência e da prática são factores de extrema importância para reduzir o stress da decisão e da acção.
Apesar de tudo, na verdade, temos de reconhecer que, para o enfermeiro da emergência, não há uma verdadeira tomada de decisão. Igualmente, os ganhos sensíveis para a saúde dos cuidados prestados pelos enfermeiros na emergência são escassos, pois a maioria das intervenções são interdependentes, responsabilizando-se o enfermeiro pela implementação das prescrições de outros. Contudo e observando atentamente, nas situações de risco de vida imediato, também para os restantes profissionais da equipa não existe uma verdadeira tomada de decisão. Porquê? Porque actualmente as decisões a serem tomadas nas situações emergentes e life-saving que encontramos na Sala de Emergência estão, e de uma forma gradual e crescente, a serem colocadas em guidelines, ou se preferirem, algoritmos de decisão.
No dicionário, algoritmo define-se como conjunto de etapas bem definidas necessárias para chegar à resolução de um problema. A aplicação de algoritmos de decisão pretende, então, definir um determinado número de alternativas e opções a observar perante os dados presentes para tomar a melhor decisão. Consegue-se assim que o decisor tome a decisão mais rápida, com menor risco e com mais probabilidade de sucesso.
Os algoritmos de decisão foram definidos em consenso por diversos peritos, baseados na pesquisa, na evidência prática e nos melhores resultados obtidos e são elaborados para que o decisor no terreno rapidamente siga uma decisão/acção que foi pré-determinada como a mais adequada para uma determinada situação.
Como um exemplo típico de algoritmos de decisão temos o Sistema de Triagem de Manchester, que através da recolha de dados sintéticos e simples estabelece uma prioridade de atendimento, bem como define qual o serviço que atenderá o doente quando ele acorre ao Serviço de Urgência. Mas em emergência os algoritmos mais usuais sãos os do Suporte Básico de Vida (SBV), Suporte Imediato de Vida (SIV), Suporte Avançado de Vida (SAV), Advanced Trauma Life Support (ATLS). Qualquer um deles pressupõe o seguimento de uma linha de raciocínio que conduz a decisões e respectivas acções que se pretendem rápidas.
Se a actuação na Sala de Emergência é decorrente, muitas vezes, do seguimento de determinados algoritmos de decisão, pressupõe-se, sem dúvida, que os enfermeiros que ali trabalham têm de possuir formação específica para estas e outras áreas de intervenção. Na formação de base, ainda que abordadas e discutidas, não são incluídas competências específicas na área da emergência.
Esta formação não deveria ser dada nas escolas (com excepção do SBV que se pretende massificar por toda a população, pois são gestos simples que salvam vidas). É uma formação que deve ser dada em contexto de trabalho, a profissionais com alguma experiência, preferencialmente nos domínios da urgência e cuidados intensivos, pois na emergência estes dois domínios do saber estão intimamente relacionados. Mais ainda, a formação não deve ser apenas teórica, mas deve ser teórico-prática tentando colocar os profissionais em contexto de formação na situação mais próximo do real. Segundo Gaeth e Shanteau (1984) que compararam os dois tipos de formação, a formação em sala foi capaz de reduzir de facto a influência dos dados irrelevantes e que não trazem qualquer tipo de influência na tomada de decisão. No entanto, a grande mudança ocorre na formação activa, em que a prática faz parte do plano do curso. O adulto necessita de motivação para aprender, mas também aprende melhor fazendo. O treino interactivo melhorou substancialmente a eficácia da acção e da decisão, não apenas em termos de rapidez, mas também em resultados.
Foi referido que na Sala de Emergência não há tomada de decisão por parte do enfermeiro. Mas será mesmo assim? Na abordagem do traumatizado é ensinado no curso que no C de Circulação com controlo de hemorragias, deve-se colocar dois acessos venosos de largo calibre, preferencialmente G14 e nunca abaixo de G16 e que no segundo se colhem análises. No entanto, nem sempre é possível: o choque, a temperatura da vítima, a idade, são alguns os factores que podem impedir de cumprir eficazmente este ponto. Nesta altura, o enfermeiro deverá tomar uma decisão rápida: “arrisco colocar um G14 onde já será difícil colocar um G18 e perco o acesso, ou decido imediatamente por colocar o G18, até estabilizar o doente, nem que para isso coloque mais acessos posteriormente?”. Este tipo de decisão só pode ser tomada rapidamente se associarmos ao conhecimento cognitivo, a experiência, a prática e porque não a intuição.
Esta formação deverá ser incentivada e fomentada pela própria instituição prestadora de cuidados. Não deverá ser fruto apenas da motivação pessoal do enfermeiro. Será a instituição a principal financiadora da formação, pois que, sem dúvida, o enfermeiro beneficia a nível pessoal e profissional dos conhecimentos adquiridos, mas a instituição beneficia do melhor profissionalismo e competência que se traduz numa melhor prestação de cuidados.
Cabe também à instituição o papel de proporcionar as melhores condições de trabalho para a redução de stress situacional. Como? Promovendo e proporcionando as condições para uma organização interna em que a emergência não seja responsabilidade de todos, e consequentemente de ninguém, mas de um grupo ou serviço especifico, com o número de profissionais adequado, com algum grau de experiência, que depois de devidamente formado e treinado seja capaz de trabalhar em equipa, falando uma mesma linguagem e em que cada um saiba qual o seu papel no seio da equipa e quais as suas competências. A instituição deverá ainda proporcionar adequadas condições de trabalho, nomeadamente, ao nível do espaço físico, dos recursos materiais disponíveis e da colaboração e relacionamento com as outras áreas de intervenção directa e indirecta (laboratórios, radiologia, etc.)
“A reconceptualização da noção de saúde, a par com o desenvolvimento cientifico e tecnológico nesta aérea, e na sociedade em geral, tem implicado profundas alterações a vários níveis que, por um lado contribuem para a resolução de múltiplos problemas, por outro põe em evidência novos problemas que requerem dos profissionais uma capacidade de constante reconstrução da sua actividade.” (Grupo de Trabalho de Implementação do Processo de Bolonha).
Um artigo recente (Abril 2005) do National Council for the Professional Development of Nursing and Midwifery, foca a sua atenção no desenvolvimento de novas competências na áreas da urgência e emergência para os enfermeiros a adquirir segundo diferentes graus académicos. Esta visão de alteração de competências e espectro de acção é decorrente do crescente desenvolvimento dos serviços de saúde e do contexto socio-político actual, bem como das crescentes necessidades em saúde das populações. Este Conselho propõe competências a diferentes níveis consoante o grau de experiência e grau académico (pós-graduação e master). O seu objectivo é o desenvolvimento da Clinical Nurse Specialist (CNS) e a Advanced Nurse Practitioner (ANP). Diferentes graus de especialização que permitem no ambiente da urgência/emergência a tomada de decisão autónoma, ainda que por vezes guiada por protocolos e algoritmos de decisão. As competências de ambas são em quase tudo idênticas, diferem, contudo num aspecto muito importante. Enquanto que a CNS recolhe dados, avalia, faz diagnóstico e prescreve intervenções em cuidados de enfermagem, e refere o doente ao especialista adequado, a ANP pode ser a única responsável por toda a tomada de decisão clínica relativa ao doente, incluindo a prescrição de tratamentos e terapêuticas e a avaliação dos resultados.
Será este também o nosso futuro? Não sabemos. O que sabemos é que com a autonomia vem a responsabilidade. O que sabemos é que queremos uma enfermagem que não ande a reboque das outras disciplinas, mas que seja ela capaz de criar conhecimento numa perspectiva de cuidados de enfermagem na procura da melhoria da qualidade de vida e bem-estar das pessoas.
Para terminar, um pensamento para reflectir….
“Somos aquilo que fazemos consistentemente.
Assim, a excelência não é um acto, mas sim um hábito”
Aristóteles
Bibliografia
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