As vítimas de trauma penetrante do tórax beneficiariam mais de um transporte rápido para o hospital, do que iniciar a administração de qualquer soro em contexto pré-hospitalar.
Autoria:
Jorge Miguel Baião Pereira
Enfermeiro de Cuidados Gerais no Hospital José Joaquim Fernandes, Beja
Ex-Provedor do Estudante do Instituto Politécnico de Beja
Resumo:
Durante a segunda metade do século XX, generalizou-se a ideia junto aos profissionais de saúde, que as vítimas de trauma deveriam beneficiar de uma intervenção pré-hospitalar em que fosse assegurada a infusão vigorosa de soros. Contudo, estudos recentes vêm demonstrar que a administração indiscriminada de soros neste tipo de doentes pode, em alguns casos, contribuir para aumentar a mortalidade. Com base nestas evidências, uma “nova era” tem agora lugar, embora esteja ainda pouco divulgada junto dos principais agentes do pré-hospitalar.
Abstract:
During the second half of the twentieth century, the idea widespread among health professionals, was the trauma victims should benefit from a pre-hospital intervention care in which vigorous fluid infusion is ensured. However, recent studies show that the indiscriminated administration of fluid therapy in these patients may, in some cases, contribute to increase the mortality. Based on this evidence, a “new era” takes place now, though there is still little knowledge about that, among key actors of pre-hospital care.
Palavras-chave: Reanimação hipovolémica; trauma fechado; trauma aberto; traumatismo craniano; Pressão arterial sistólica (PAS).
Keywords: Hypovolemic resuscitation; Blunt trauma; Penetrating trauma; head trauma; Systolic blood pressure (SBP).
Metodologia:
Teve-se por base um livro de referência na área da abordagem à pessoa adulta vítima de trauma, o qual foca a temática da soroterapia endovenosa através da análise de resultados de inúmeros estudos. Para além disso, consultaram-se ainda alguns artigos e guidelines nacionais e internacionais, no sentido de reforçar e alargar as conclusões apresentadas pelos autores.
Desenvolvimento e Resultados:
De uma forma muito simplista, as situações em que os profissionais de emergência pré-hospitalar são chamados a intervir podem ser classificadas em duas categorias distintas, nomeadamente a assistência às vítimas de patologia médica e a assistência às vítimas de trauma. O presente artigo irá debruçar-se apenas sobre as vítimas de trauma, tendo como ponto de partida que neste tipo de vítimas o principal objectivo da intervenção dos profissionais é a prevenção da hipóxia, da hipercapnia, da hipovolémia e da acidose e simultaneamente a promoção de um transporte rápido para o hospital, onde a vítima poderá beneficiar do tratamento definitivo, muitas vezes conseguido apenas através de cirurgia. (Soreide & Grande, 2001) Por este motivo, segundo os mesmos autores, as decisões tomadas sobre as intervenções a realizar na cena1, devem sempre ser pesadas tendo em conta a sua real necessidade no momento e o tempo que consomem, no sentido de não atrasarem a chegada da vítima às “mãos” do cirurgião. O que difere portanto o atendimento às vítimas de trauma do atendimento às vítimas de patologia médica, é que segundo Barnett (2003), nas primeiras não se pode saber com rigor se a hemorragia está ou não controlada, enquanto que nas segundas esta questão não se coloca e os meios técnicos, matérias e tecnológicos disponíveis nos meios de emergência, permitem realizar procedimentos com igual “alcance” aos praticados a nível hospitalar, pelo que o tempo em cena pode e deve ser estendido até a vítima estabilizar.
Soreide e Grande (2001), apresentam resultados de vários estudos que demonstram que cerca de 25% das mortes por trauma ocorrem antes da vítima chegar ao hospital e que, em alguns países, 25% a 40% das mortes em politraumatizados podiam ser evitadas através de uma melhor performance dos profissionais de emergência pré-hospitalar. Estes números vêm evidenciar que existe sempre “espaço” para que se continue a trabalhar, no sentido de garantir uma melhoria contínua da intervenção destes profissionais e, assim, contribuir para diminuir a taxa de mortalidade nesta população. É precisamente com esta motivação, que alguns autores e investigadores têm vindo a pôr em causa uma prática que nas últimas décadas tem sido largamente divulgada e executada por estes profissionais, mais concretamente a administração vigorosa de soros em vítimas de trauma, que apresentam sintomas de sangramento interno e/ou choque hemorrágico. Soreide e Grande (2001) explicam que o raciocínio que suporta esta prática é, em certa medida, lógico, uma vez que o objectivo passa por manter a perfusão dos tecidos através de uma compensação da volémia em relação às perdas hemáticas causadas pelo trauma. Contudo, os mesmos autores, baseando-se num estudo de Bickell, concluíram que as vítimas de trauma penetrante do tórax beneficiariam mais de um transporte rápido para o hospital, do que iniciar a administração de qualquer soro em contexto pré-hospitalar. Também Barnett (2003), reportando-se a um estudo realizado em 598 vítimas de trauma penetrante no Reino Unido, concluiu que o grupo de indivíduos que recebeu soros obteve uma taxa de sobrevivência de 62%, enquanto que no grupo de vítimas que foi transportado rapidamente para o hospital e não beneficiou de qualquer soro, a taxa foi de 70%.
No sentido de esclarecer estas conclusões, que se apresentaram contraditórias ao raciocínio aparentemente lógico subjacente ao princípio da infusão vigorosa de soros, Dretzke, Sandercock, Bayliss e Burls (2004), basearam-se numa experiência realizada em 1980 em animas e concluíram que embora possa haver uma resposta positiva transitória dos valores de pressão arterial sistólica, os mesmos voltam a baixar quando existe hemorragia interna não controlada. Para Revell, Greaves e Porter (2003), a explicação é simples, embora ultrapasse em complexidade o raciocínio exposto anteriormente pelos defensores da administração liberal de soros. Desta feita, os mesmos afirmam que ao administrar grandes quantidades de soros, estar-se-á a contribuir para aumentar o fluxo sanguíneo e transitoriamente a pressão arterial e para diminuir a viscosidade sanguínea, provocando a diluição e destruição dos coágulos já formados e aderentes aos tecidos lesados por onde ocorrem as perdas hemáticas. Quer isto dizer, que a administração vigorosa de soros (ainda defendida em muitos manuais da especialidade) irá ter um efeito deletério sobre o processo de coagulação (coagulopatia iatrogénica) e impedir a acção do efeito protector da hipotensão resultante da hemorragia, que iria também contribuir para a coagulação. Todos estes acontecimentos culminam inevitavelmente num consequente aumento do sangramento e numa aceleração do processo de choque hemorrágico.
Deste modo, Soreide e Grande (2001), bem como os restantes autores supracitados, apontam uma perspectiva bem mais completa em relação à administração de soros às vítimas de trauma, defendendo que a decisão de infundir soros deverá ter em conta não só a necessidade de garantir a perfusão dos órgãos vitais, como também de prevenir o aumento das perdas hemáticas. A este princípio dá-se o nome de: – Reanimação hipovolémica.
Para além desta justificação, também a necessidade permanente de transportar urgentemente a vítima para o hospital onde receberá o tratamento definitivo (cirurgia), acaba por constituir razão para não se perder tempo na cena a tentar cateterizar um acesso venoso, pelo que este procedimento, a demonstrar ser necessário para a vítima, deverá ser realizado durante o transporte. Soreide e Grande (2001), acrescentam que no seio da comunidade científica da área do pré-hospitalar, está postulado que é errado tratar uma vítima com hemorragia apenas através da administração de soros, sem se equacionar o controlo da perda, que aliás deve constituir sempre que possível a primeira intervenção. Solomonov, Hirsh, Yahiya e Krausz (2000), reforçam este raciocínio ao afirmar que a estabilidade hemodinâmica não vai depender de uma administração agressiva de soros, mas sim da severidade da lesão e da velocidade da perda, daí a importância do seu controlo.
Acerca do princípio da reanimação hipovolémica, é preciso ter presente que apesar de na maioria dos casos o mesmo poder ser aplicado de forma linear, o profissional deverá ter em conta as características dos diferentes tipos de trauma. Soreide e Grande (2001) e Pepe, Mosesso e Flak (2002), explicam que enquanto no trauma penetrante a lesão acaba por estar confinada a nível anatómico, no trauma fechado (torácico e/ou abdominal) as lesões anatómicas causadas por movimentos de aceleração e desaceleração acabam por envolver com maior frequência vários órgãos e tecidos. Quer isto dizer que as perdas sanguíneas podem ser elevadas quer no trauma penetrante, se envolverem o tórax ou o abdómen e no seu trajecto lesarem um vaso de grande calibre ou um órgão, quer no trauma fechado, em que as perdas circulatórias acontecem por hemorragia interna e pela deslocação de fluídos para o terceiro espaço. Por outro lado, nas vítimas que sofrem traumatismo craniano ocorre um consequente aumento da pressão intracraniana pelo edema dos tecidos e pela ruptura de vasos, pressão essa que acaba por dificultar a perfusão cerebral, pela oposição que gera em relação à pressão arterial média.
Deste modo, tanto os autores supracitados como o Comitê do PHTLS (2007), concluíram que conforme o tipo de trauma apresentado pela vítima, assim deverá ser traçado um objectivo referente ao valor da pressão arterial sistólica ou da pressão arterial média a atingir ou manter. Através deste grau de personalização das intervenções que caracterizam as novas guidelines de abordagem à vítima traumatizada/ politraumatizada, está a aplicar-se o princípio da reanimação hipovolémica que, por um lado, permite diminuir o sangramento e, por outro, manter o suprimento dos órgãos vitais, nomeadamente do cérebro, sendo para isso necessária uma pressão arterial média mínima de 60 mmHg (quando não existe traumatismo craniano).
Em função de cada tipo de trauma e da sua localização, preconizam-se a manutenção dos seguintes valores de pressão arterial sistólica e média:
– Traumatismo craniano isolado – pressão arterial sistólica ≥ 120 mmHg ou pressão arterial média ≥ 90 mmHg;
– Trauma penetrante ou fechado associado a traumatismo craniano – pressão arterial sistólica ≥ 110 mmHg ou pressão arterial média ≥ 90 mmHg;
– Trauma fechado (torácico e/ ou abdominal) – pressão arterial sistólica ≥ 90 mmHg;
– Trauma penetrante (torácico e/ ou abdominal) – pressão arterial sistólica ≥ 70 mmHg.
Através desta síntese, é possível compreender que é nas vítimas de traumatismo craniano que existe a necessidade de assegurar valores mais elevados de pressão arterial sistólica, por vezes em detrimento da possível exacerbação de perdas hemáticas em outras regiões anatómicas. Esta situação pode ocorrer nomeadamente quanto o traumatismo craniano não acontece de forma isolada, mas sim associado a trauma penetrante (situação mais delicada, uma vez que neste tipo de trauma a pressão arterial sistólica deve ser mantida baixa) ou a trauma fechado (70% dos traumas fechados ocorrem com traumatismo craniano associado, mas aqui o risco de sangramento é substancialmente menor). A preocupação em manter a pressão arterial sistólica acima de 120 mmHg nestas vítimas, prende-se com a explicação apresentada anteriormente em relação ao aumento da pressão intracraniana e ainda ao facto do cérebro ser o órgão que mais rapidamente sofre consequências graves relacionadas com a hipoperfusão. Soreide e Grande (2001) ilustram este facto, ao afirmar que nas vítimas com traumatismo craniano e que apresentam concomitantemente valores tensionais baixos durante a fase de assistência pré-hospitalar, o risco de mau prognóstico é 15 vezes superior.
Embora estas guidelines apontem para a necessidade de administrar soros no sentido de manter a pressão arterial dentro dos valores definidos, importa não esquecer que o transporte urgente da vítima para o hospital onde esta receberá o tratamento definitivo, continua a ser a principal medida a adoptar. Deste modo, o técnico de emergência pré-hospitalar deverá aproveitar o tempo de transporte da vítima no meio de emergência, para cateterizar um acesso venoso e iniciar a administração de soros, sempre que se comprove necessário em função dos valores tensionais. Contudo, existem excepções em que não é possível realizar um transporte rápido, nomeadamente nos casos em que a vítima se encontra encarcerada (normalmente associado a trauma fechado). Nestes casos a vítima deverá beneficiar de soros ainda na cena do acidente, enquanto são criadas as condições de segurança para a sua extracção. (Soreide & Grande, 2001)
Importa alertar também para dois tipos de situações “extremas”, relacionadas com as vítimas de trauma penetrante e que podem ocorrer quando se seguem estas guidelines. Segundo Pepe, Mosesso e Flak (2002), nas vítimas que apresentem pressão arterial sistólica superior a 70 mmHg durante toda a assistência pré-hospitalar, pode acontecer que o profissional realize a operação abstendo-se de administrar qualquer soro. Por outro lado, no caso da vítima apresentar valores de pressão arterial sistólica inferiores a 70 mmHg, o profissional poderá ter de administrar vários bólus de soro de forma vigorosa durante o transporte (apesar de se tratar de uma vítima com trauma penetrante e por isso deter maior risco de sangramento).
Apesar das guidelines parecerem simples de implementar, os profissionais de emergência pré-hospitalar sabem, melhor que ninguém, que nem sempre é fácil quer na cena, quer durante o transporte, obter os valores de pressão arterial da vítima. Muitos são os factores que dificultam essa avaliação, entre eles o barulho causado pelas pessoas e pelo meio de socorro, a falta de luminosidade, a dificuldade de acesso à vítima, a mobilização/ vibração constante da mesma durante o transporte ou até, em alguns casos, a impossibilidade de utilizar o material necessário. Embora a avaliação convencional da pressão arterial seja o método que permite obter valores mais objectivos, Soreide e Grande (2001) descrevem um método alternativo que permite ultrapassar as situações descritas acima. Estes autores afirmam que através da palpação dos pulsos radial e carotídeo, é possível retirar ilações acerca do valor aproximado da pressão arterial sistólica. Desta feita, quando o profissional consegue palpar o pulso carotídeo da vítima, significa que a sua pressão arterial sistólica se encontra no mínimo a 60 mmHg. Por outro lado, quando o pulso radial também está presente, significa que a pressão arterial sistólica se encontra no mínimo a 90 mmHg.
Tendo em conta este método, Barnett (2003) explica que é possível conjuga-lo com as guidelines supracitadas, baseadas no princípio da reanimação hipovolémica. Assim sendo, o profissional deve abster-se de administrar soros se for possível palpar o pulso radial em vítimas de trauma fechado sem associação com traumatismo craniano, ou se o pulso carotídeo estiver presente em vítimas de trauma penetrante. Na eventualidade de não ser possível palpar o pulso carotídeo da vítima, a administração de bólus de soro deve ser vigorosa e repetida até se conseguir palpar novamente o pulso. Importa não esquecer também que perante esta ausência de pulso central (se correctamente avaliado), a vítima apresentará simultaneamente paragem respiratória e será necessário iniciar manobras de suporte básico e avançado de vida, contemplando compressões torácicas e ventilações.
Para Soreide e Grande (2001), Barnett (2003) e o Comitê do PHTLS (2007), o tipo de soro a administrar é uma questão que merece também alguma reflexão e ponderação por parte dos profissionais de emergência pré-hospitalar, uma vez que as possibilidades de escolha são variadas, mas nem todas as mais correctas. No sentido de encontrar a melhor opção, é importante analisar a presente questão à luz do raciocínio subjacente ao princípio da reanimação hipovolémica. Através deste raciocínio, o técnico de emergência pré-hospitalar deverá escolher o soro que mais permitirá contribuir para o aumento efectivo dos valores de pressão arterial da vítima, ainda que esse aumento deva ser conseguido à custa do menor volume de soro possível, evitando desta forma que a hemorragia seja potenciada. Assim sendo, os mesmos autores afirmam que a escolha deve passar por soluções de colóides ou cristalóides hipertónicos, uma vez que pelo tamanho das suas moléculas e pela sua concentração, respectivamente, estas soluções possuem capacidade de provocar uma maior expansão plasmática, mesmo quando administradas em quantidades reduzidas. A título de exemplo, o Comitê do PHTLS (2007), afirma que 250 ml de NaCl a 7,5% possuem a mesma capacidade de aumento da pressão arterial que 2 a 3 litros de uma solução cristalóide isotónica. Para além desta vantagem, Carvalho (2003) explica que pelas suas características, são soros que se mantêm com maior facilidade no espaço intravenoso, provocando a reentrada dos líquidos em circulação, diminuindo o edema dos tecidos moles, mecanismo que adquire a sua máxima importância no combate da hipotensão resultante do trauma fechado e da hipertensão intracraniana, nas vítimas de traumatismo craniano.
Apesar desta explicação que orienta para a escolha dos soros mais indicados, a questão não se esgota aqui. O próprio método de administração dos soros tem sido alvo de estudos ao longo dos últimos anos por vários autores e, recentemente, Barnett (2003) e Dretzke, Sandercock, Bayliss e Burls (2004) chegaram à conclusão que estes devem ser administrados em bólus de 250 a 500 ml de cada vez, sendo que após cada administração o profissional deverá avaliar ou aferir a pressão arterial sistólica ou média alcançada, decidindo se será ou não necessário repetir o bólus. Esta sequência de acontecimentos deve manter-se, até que os valores de pressão arterial definidos nas guidelines sejam assegurados e a hemorragia controlada.
Por último, Soreide e Grande (2001) e Barnett (2003) afirmam que para além do tipo de soro e do método pelo qual este é administrado, também as características do próprio cateter têm influência neste processo. Estes autores apresentam evidências que contrariam a prática da maioria dos profissionais de emergência pré-hospitalar, que sempre se tem baseado na cateterização de dois acessos venosos de grande calibre, permitindo desta forma a administração de grandes volumes de soros. Sabendo que as orientações mais recentes apontadas pelos diversos estudos evidenciam a necessidade de administrar pequenas quantidades de soro em bólus rápidos, os autores supracitados afirmam que é apenas necessária a cateterização de um acesso venoso (o que permite diminuir o tempo dispensado com a cateterização), o qual deve ser de grande calibre e curto, uma vez que estas são as características físicas ideais para uma infusão rápida. A este método dá-se o nome de Rapid Infusion Sistem (RIS).
Após terem sido abordados e explicados todos os conteúdos e raciocínios que sustentam o princípio da reanimação hipovolémica, torna-se pertinente perceber qual a sequência mental e prática que os profissionais de emergência pré-hospitalar devem incorporar na sua abordagem ao adulto vítima de trauma, no sentido de recolher todas as informações necessárias à implementação das guidelines apresentadas. Assim sendo, segundo Pepe, Mosesso e Flak (2002), o primeiro passo é compreender qual o tipo de trauma que a vítima apresenta (penetrante, fechado e/ ou craniano), podendo para isso fazer-se uso da avaliação primária da vítima e de conhecimentos de cinemática e de biomecânica do trauma. O segundo passo prende-se com a identificação da localização anatómica (tórax, abdómen e/ ou cabeça) da ou das regiões afectadas, a partir da avaliação primária da vítima. O terceiro e último passo implica classificar a vítima em hemodinamicamente estável ou instável, através dos dois métodos de avaliação da pressão arterial abordados e pela avaliação da frequência cardíaca e do tempo de preenchimento capilar. Recolhidas todas estas informações, o profissional pode iniciar a administração de soros de forma consciente, sabendo que não estará certamente a contribuir para acelerar o processo de choque.
Conclusão:
A leitura sequencial do presente artigo, permite compreender a evolução científica que a administração de soros às vítimas de trauma tem vindo a sofrer nas últimas décadas. Através da exposição dos resultados de vários estudos e da explicação do raciocínio subjacente aos mesmos, foi possível abordar e compreender passo-a-passo o princípio da reanimação hipovolémica, que se traduz na principal mensagem que o presente artigo pretende difundir junto dos profissionais de emergência pré-hospitalar. Desta forma, espera-se que os profissionais usufruam das conclusões aqui demonstradas e as adaptem ao seu dia-a-dia na prestação de cuidados aos adultos vítimas de trauma, contrariando desta forma os conteúdos de alguns dos manuais da especialidade, que continuam a valorizar as práticas da segunda metade do século XX. Deste modo, acredita-se que é possível contribuir para a diminuição da taxa de mortalidade destas vítimas, uma vez que segundo Soreide e Grande (2001), esta pode ser reduzida em 25% a 40% apenas pela melhoria da performance destes profissionais.
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