SAPE: Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem

Entrevista com a Dra. Raquel Deveza do IGIF Porto

FE – Como surgiu o Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE)?

O SAPE, conhecido inicialmente por “ENFIN” (Enfermagem/Informática), cuja concepção em termos funcionais tem origem na Escola Superior de S. João do Porto pelo Enfº Abel Paiva na sua tese de Doutoramento, foi apresentado ao C.A. do IGIF para se pronunciar sobre o seu desenvolvimento. Foi aprovado pelo C.A. e o módulo foi desenvolvido, com a colaboração com o Enfº Abel, na sua vertente Hospitalar (âmbito do internamento). Este aplicativo tem como base fundamental a CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem).

Janela principal do SAPE: clique na imagem para ver vista expandida

Este aplicativo foi testado em 3 serviços-piloto de três hospitais, na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital de Braga, no serviço de medicina do Hospital Padre Américo em vale de Sousa e no serviço de cardiologia do Hospital de São João. Foi o Enfº Abel que acompanhou o processo de informatização nesses 3 serviços e, juntamente comigo, ajustamos este módulo à sua implementação prática. O trabalho desenvolvido pelo Enfº Abel nestas unidades foi documentado na sua tese de Doutoramento.

Paralelamente foi desenvolvido o módulo para os cuidados de saúde primários, com o apoio do Enfº Paulino Sousa, também da Esc. Sup. De Enf. De S. João do Porto. Este módulo, conhecido inicialmente por “ENFINCO”, foi também testado em alguns Centros de Saúde Piloto, com o apoio do Enf. Paulino.

Neste momento a aplicação encontra-se muito diferente daquilo que foi a sua primeira versão. A implementação em outros hospitais foi exigindo o desenvolvimento de novas funcionalidade e ajuste de outras às diferentes práticas. Além disso a própia classificação sofreu evoluções (em 1999 tínhamos a versão alfa e entretanto, em finais de 2000 salvo erro, surgiu a versão beta, pelo que houve alguns ajustes que tiveram de ser efectuados).

O trabalho ao nível da CIPE, na construção de intervenções e diagnósticos a partir de um conjunto de eixos da CIPE, face aos focos frequentes em cada serviço, foi feito nesses serviços-piloto, construindo uma série de diagnósticos e intervenções base que neste momento são instaladas nos hospitais que vêm vindo a aderir ao sistema.

É o que se chama a “Parametrização”. Este trabalho tem de ser efectuado por cada serviço que queira utilizar o aplicativo. O serviço deve fazer o levantamento dos focos frequentes do seu serviço, e para cada foco construir (ou utilizar) as intervenções que fazem sentido executar. Este conjunto de intervenções que ficam parametrizadas vai ser apresentado ao enfermeiro, que diagnosticou esse foco, como sendo o conjunto de intervenções que fazem sentido executar. Cabe a esse enfermeiro seleccionar, desse conjunto, aquelas que fazem sentido para o caso particular. Além disso, para cada foco, deve ser elaborado o conjunto de diagnósticos que permitem avaliar a evolução desse mesmo foco no doente. Sempre que é levantado um foco para um doente, o sistema obriga a que exista pelo menos um diagnóstico.
Com a adesão de outros serviços a este módulo, neste momento já temos um conteúdo muito mais vasto de intervenções / diagnósticos (cerca de 1200 intervenções). Desta forma o trabalho de outros serviços que adiram ao módulo é facilitado, retirando-lhes o trabalho de construir as intervenções. Todo este trabalho pressupõe um conhecimento da classificação que está na base deste aplicativo, a CIPE, pelo que tem sido a Escola de Enfermagem de S. João do Porto que tem tido esta tarefa de criar este conjunto “base” de intervenções, em conjunto com os hospitais, de forma a facilitar a parametrização a outros serviços.

A Escola Sup. de Enfermagem de S. João tem sido fundamental na informatização da maioria dos serviços que tem vindo a aderir ao sistema.

Nos Hospitais o ENFIN/SAPE liga com o SONHO (Sistema Integrado de Informação Hospitalar), também desenvolvido pelo IGIF, e instalado na maioria dos Hospitais. Nos Centros de Saúde o ENFINCO/SAPE liga com o SINUS (Sistema de Informação para Unidades de Saúde) que é também um sistema de gestão de utentes que está instalado em todos os centros de saúde/Extensões de saúde. Este sistema tem uma cobertura de 100%, pois é também o sistema responsável pela emissão do Cartão de utente.

Esta ligação garante que, quando o enfermeiro está perante o utente/doente, ele já tenha sido identificado por estes sistemas, pelo que terá apenas de registar os cuidados de enfermagem prestados ou a prestar.

Um trabalho importante a citar é a comunicação entre estes dois Sistemas SAPE Hospital e SAPE Centros de saúde, no sentido da continuidade de cuidados de enfermagem. Este estudo foi realizado pelo Enfº Paulino, também no âmbito do seu doutoramento, e foi efectuado na ULS de Matosinhos. No SAPE Hospitalar existe um output, chamado de “Carta de Transferência”, cujo objectivo é documentar a informação necessária para que, na instituição destino, exista um conhecimento de facto do utente e possibilite a continuidade de cuidados de enfermagem. Neste output vão documentados os focos activos e o último diagnóstico observado, as intervenções activas, a intervenções realizadas no âmbito do “informar”, a última administração da medicação activa, etc. A dificuldade está em saber, para o caso concreto de um doente, qual a informação relevante. Se para uns casos a informação que vai em papel é suficiente, para outros pode não ser.

Foi então feito um outro estudo, concebido pelo Enfº Paulino, sobre a partilha de informação electrónica entre duas instituições, evitando assim o papel. Esta partilha de informação encontra-se escalonada por três Níveis de Acesso : no primeiro nível encontra-se a informação sobre o processo de Cuidados actual (doença actual, áreas de atenção de enfermagem/ processo de enfermagem, parceria de cuidados, etc), a um segundo nível a informação chamada de Complementar (Sistemas de apoio/acompanhamento, processo de diagnóstico e tratamento médico, etc) e , por último, informação sobre o histórico do processo de cuidados de enfermagem. Neste caso, cabe ao Enfermeiro que recebe o doente decidir até que nível quer a informação.

Esta experiência não foi implementada pela questão do doente ter que permitir ou não o acesso aos seus dados. Portanto ficou aqui um modelo mas enquanto isto não for resolvido não se pode pôr isto em prática. Mas digamos tecnicamente a solução existe, mas torna-se necessário que haja um contexto jurídico-legal para que a informação possa circular. O doente terá sempre uma palavra a dizer.

FE – Isto vai obrigar a mudanças no próprio cartão de utente?

Está a ser analisado um novo cartão. A equipa que criou o actual cartão de utente estimava que passados cinco anos este seria revisto, no entanto já passaram cerca de 8 anos. Independentemente do cartão, poderia-se arranjar outras soluções, como atribuição de uma “chave” ou “password” ao utente, e só com essa chave é que se teria acesso aos dados clínicos. Digamos que existem várias formas de assegurar que a informação só esteja acessível caso o doente queira. É preciso é regulamentar e definir um conjunto de regras para que esta informação possa circular com segurança.

FE – Este é um processo que está a acontecer só no Norte do país ou em todo o país?

Este é um processo que está a acontecer em vários locais do país, mas é obvio que no Norte a adesão por parte dos hospitais foi muito maior porque, em primeiro lugar, foi mais divulgado e depois porque tinham as Escolas de Enfermagem, nomeadamente a ESEnfSJ, que sempre prestou apoio aos serviços dos diferentes hospitais neste processo de informatização. Neste momento já temos instalações no Centro e no Sul do país, no entanto é no Norte que se encontram mais serviços informatizados com este aplicativo. Neste informatização dos serviços debatemos-nos com um problema que é a formação, quem é que dá a formação? Não há muita gente a dar formação nesta área. É necessária formação teórica na classificação CIPE, e é necessária formação na utilização do computador, nomeadamente no aplicativo. Aqui no Norte a ESEnfSJ criou uma unidade de investigação e neste momento os seus alunos já saem formados no âmbito da CIPE, quer mesmo em termos informáticos pois a aplicação está instalada na escola e pode ser utilizada pelos alunos. Este alunos, que vão para os diferentes hospitais, ajudam os serviços onde estão integrados a aderir a este aplicativo e assim são um “motor” de mudança nas suas próprias instituições. Também é verdade que temos tido inúmeros pedidos de diferentes Escolas de Enfermagem do país para instalar o aplicativo, de forma a poderem, também elas, formar os seus alunos. O IGIF tem vindo a disponibilizar a aplicação sempre que ela é solicitada, para efeitos de formação. Neste momento existem já várias escolas de enfermagem que têm a aplicação instalada.

Além disso a própria Administração Regional de Saúde do Norte (ARS Norte) formou enfermeiros-formadores nesta área com o objectivo de apoiar os serviços que quiserem aderir ao SAPE.

FE – Em termos de coordenação isto é complexo?

Na verdade isto muda muito a forma de actuar do enfermeiro no serviço. Quando num serviço entra a informática no início é tudo muito complicado (risos), é um caos. Fica um pouco mal no final do turno ver todos os enfermeiros agarrados aos computadores. Os próprios médicos olhavam para isso com um pé atrás. Isto porque é obvio que no início as pessoas não estão adaptadas à aplicação, portanto cometem erros, é complicado esta passagem para o sistema informático. Por isso eu digo, que no inicio não devem começar pelos doentes todos, devem começar por um ou dois doentes e tem que ser faseado. os primeiros dois meses é o caos mas depois começa, digamos, a entrar na rotina. e ao entrar na rotina normal, o computador já passa a ser uma ajuda e não um drama. De todas maneiras aconselho a perguntarem aos enfermeiros onde o sistema está implementado.

FE – E quanto aos “outputs” que o sistema proporciona?

O objectivo é que todo o Processo de Enfermagem fique informatizado, ou seja, chega-se ao final do internamento e o sistema dá uma série de “outputs” que podem ser colocadas no processo clínico, porque há informação que tem que ficar registada em papel. Os administradores reclamam muito que se gasta muito papel (risos), porque o plano de enfermagem pode ser complexo gerando listagens enormes, pelo que é necessário seleccionar a informação que é imprescindível no processo, evitando assim processos “gordos” e, está claro, assumindo que toda a outra informação pode ser consultada informaticamente. Também acontece que inicialmente o enfermeiro tem alguma tendência para registar em “texto livre” factos que já foram registados por outras palavras, com receio que não tenha sido explícito, duplicando o registo de informação. Mas os próprios enfermeiros vão evoluindo e vão tendo consciência desse acto pelo que cada vez mais tendem a evitar esta duplicação de registos.

Processo de Enfermagem: clique nas imagens para ver vista expandida

FE – A aplicação abrange a maior parte daquilo que o enfermeiro faz…

Penso que a maioria dos actos de enfermagem podem ser registados, mas de uma forma diferente. Se o doente tem uma ferida, por exemplo, não necessitam de dizer por palavras suas o que observaram e o que actos de enfermagem vão executar para este foco. Basta levantar o fenómeno “Ferida”, registar o diagnósticos (s) inicial e sempre que há alterações, de forma a observar a evolução do fenómeno e seleccionar as intervenções necessárias a executar em relação a este foco, e respectivo horário. Digamos que de uma forma diferente diz exactamente o mesmo que poderia dizer por texto livre, com a vantagem que todas as pessoas “lêem” de forma clara e sem ambiguidades esta informação, além da possibilidade de, mais tarde, poder “tratar” estes dados para efectuar estudos.

Apercebi-me, contudo, que existem serviços onde os enfermeiros têm um conjunto de rotinas quando recebem um doente, imaginemos, medir a TA. Neste sistema, qualquer intervenção que seja realizada tem de ter um objectivo e deve estar ligada a um foco, pelo que estas rotinas não teriam sentido. Para executar essas rotinas os enfermeiros teriam de abrir um fenómeno onde essas intervenções tivessem “cabimento”, de forma a poder registá-las. Isso tem gerado alguma confusão e cada serviço tem resolvido esta questão à sua maneira: ou através do registo desses actos na Avaliação Inicial, ou pelo levantamento de um foco genérico onde cabem essas “rotinas”.

FE – ele pode dar uma visão global do serviço à gestão?

Neste momento ainda não foi desenvolvido um sistema que permita à gestão explorar a informação de forma a obter um conjunto de indicadores que para eles possam ser importantes, quer ao nível da gestão corrente (actos de enfermagem/custos por doente, número de enfermeiros por serviço, etc) , como a nível da qualidade de serviço que é prestada ao doente. Este sistema contém um conjunto muito rico de informação, que uma vez explorado pode ser muito útil nas várias vertentes. Vários hospitais já questionam esse tipo de exploração e o que temos vindo a executar é responder a várias questões que nos são colocadas, isto é, nós vamos explorando o sistema para ir respondendo a alguma questões particulares.

Faz sentido, nesta altura, falar de uma outra aplicação do IGIF, designada por SCD (Sistema Classificação de Doentes por graus de dependência) em que um dos seus objectivos é fornecer dados à gestão: digamos que este sistema pretende prever o número de enfermeiros necessários para as próxima 24 horas em cada serviço, com base na classificação que é efectuada, doente a doente, onde se calcula o número de horas necessárias por cada doente. Este sistema pretende distribuir de uma forma correcta os enfermeiros por serviço, de acordo com as necessidades reais que cada serviço apresenta, face aos doente que lá estão internados.

Plano de trabalho: clique nas imagens para ver vista expandida

Esta aplicação, para funcionar, pressupões que é realizada uma classificação diária por doente. Com o aparecimento do SAPE, como todo o plano de trabalho está informatizado, o que se pretende é que esta classificação seja gerada de forma “automática”, com base nos focos/diagnósticos de enfermagem levantados para cada doente mais as intervenções planeadas. Houve um grupo de trabalho que se formou para estudar a ligação entre estas duas aplicações, e neste momento este “sistema único” já está em teste em dois hospitais. Como estas duas classificações são “distantes” uma da outra, quer pelos diferentes objectivos que cada uma pretende atingir, quer pelo tempo que as separa, a ligação entre elas prevê sempre uma revisão e ajuste por parte do enfermeiro.

FE – Estes dados existem no IGIF? Um pesquisador pode ter acesso a esses dados?

Ainda não existe uma base de dados central que reuna a informação registada nos vários serviços. Cada hospital tem a informação respeitante a cada serviço e cada Centro de Saúde tem a informação relativa às suas extensões de saúde.
A informação é assim de cada instituição e cabe a essa mesmas instituições definir os perfis de acesso à informação.

A respeito deste assunto vale a pena falar de um projecto, também ele promovido pela Esc. Sup. Enf. de S. João, pelo Enfº Filipe Pereira, em colaboração com a ARS Norte, onde foi definido um conjunto de indicadores de enfermagem. Foi desenvolvido pelo IGIF uma pequena aplicação, via WEB, para a recolha dos dados necessários para o cálculo desses mesmos indicadores. Neste momento existem vários C.Saúde e Hospitais que, através deste aplicativo, fazem o registo de dados. Após este registos, esses dados irão ser tratados pelas respectivas entidades.

FE – Que questões se levantam em termos de segurança ao nível da circulação da informação?

Existe uma rede privada da saúde, nomeada de RIS (Rede de Informação da Saúde), onde estão ligadas apenas instituições de saúde. É sobre esta rede que circulam os dados. Esta rede contém já um conjunto de mecanismos que nos dão algumas garantias de segurança.

Em relação à circulação de dados das instituições para alimentarem base de dados nacionais, é necessário que cada instituição dê autorização para circulação dessa informação e, além disso, essas bases de dados nacionais necessitam de um parecer favorável da CNPD (Comissão Nacional de Protecção de dados Pessoais).

A circulação de dados entre instituições, necessita que cada instituição dê autorização de acesso e circulação desses mesmos dados e exista também um parecer favorável da CNPDP.

Neste momento todos os hospitais têm uma base de dados Local e os Centros de Saúde têm uma base de dados local com a informação relativo às suas extensões. A informação de um utente, está assim distribuída por “n” base de dados, pelo menos uma por cada instituição diferente que ele tenha passado. Actualmente está a ser construído nas instalações do IGIF Porto um DataCenter, cujo objectivo é centralizar toda a informação dos vários centros de saúde. Ao mesmo tempo está a ser reconvertida a aplicação SINUS, e prevê-se que para final do ano todos os centros de saúde estejam a trabalhar neste DataCenter, eliminando-se assim as máquina locais e todos os problemas que advêm do facto de a informação estar distribuída. Desta forma também o SAPE dos Centros de saúde vai estar num só local, pelo que a informação deixará de “circular”, no sentido que ela “navega” de um local para outro. A informação vai ficar centralizada e será o perfil de acesso que define o tipo de informação que pode ser consultado e os detalhes dessa mesma informação.

É obvio que o acesso aos dados para investigação vai ter que continuar a passar pelo parecer da CNPD, mas o trabalho fica mais facilitado porque já não será necessário ligarmo-nos a todas as bases de dados locais. Este processo é muito moroso. Claro que terá que haver mais restrições em termos de quem tem acesso, e a que tipo de informação.

FE – E o doente pode ter acesso a toda a sua ficha clínica?

Isso é uma das possibilidades que nesta altura de pode colocar com a construção deste DataCenter. Actualmente, com a informação distribuída pelas “n” base de dados residentes nos vários centros de saúde e hospitais, este processo seria complicado, pois teria de haver uma consulta de dados a “n” locais distintos. Com a construção do DataCenter, os dados passam a residir num único local, pelo que é uma das funcionalidade que, sem qualquer dificuldade, poderá ficar disponível.

FE – Como se faz a interligação e partilha de informação a nível hospitalar do modulo de Enfermagem SAPE com os outros módulos, como o Sistema de Apoio ao Médico (SAM)?

No que respeita ao SAPE Hospital, o plano de trabalho do enfermeiro deve reflectir toda a actividade do enfermeiro perante o doente, pelo que nele deve constar as prescrições médicas e prescrições de enfermagem. Não existe, no entanto, uma passagem das prescrições médicas do SAM para o SAPE (como a medicação, prescrição de exames, atitudes terapêuticas, etc), pelo que o enfermeiro tem uma opção que lhe permite fazer a transcrição dessas mesmas prescrições, de forma a contemplar no seu plano de trabalho todas as tarefas a realizar.

Penso que esta lacuna terá de ser ultrapassada rapidamente, porque além da duplicação de registos que torna o processo mais moroso existe ainda o risco resultante do possível erro na transcrição da prescrição, principalmente no que respeita à medicação.

Prescrições: clique na imagem para ver vista expandida

É possível, no entanto, através do SAPE, aceder ao processo clínico do SAM e assim consultar os registos médicos elaborados para esse doente.

O aplicativo SAM, utilizado pelos médicos, permite que seja consultada a informação registada pelos enfermeiros, podendo assim o médico ter acesso aos diferentes registos efectuados no SAPE.

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