Reduzir a Dor e o Trauma no Tratamento às Feridas

A mudança de penso é o processo mais doloroso referido pelo doente. Distintos materiais de penso podem condicionar de forma ainda mais negativa esta experiência.

Nursing nº250

Autores:

Paulo Alves, Assistente – Instituto Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa – Porto

Arminda Costeira, Enfermeira Especialista – Unidade Cuidados Intermédios Cirurgia – Hospital S. João, E.P.E – Porto

Lúcia Vales, Enfermeira graduada – Serviço de Urgência Adultos -Hospital S. João, E.P.E. – Porto

Resumo:

A dor desempenha um papel importante no tratamento de feridas, controlá-la é essencial para o sucesso na cicatrização. A dor está presente em quase todas as feridas, daí ser fundamental identificar quais os factores que a potenciam durante o tratamento. A mudança de penso é o processo mais doloroso referido pelo doente. Distintos materiais de penso podem condicionar de forma ainda mais negativa esta experiência. É importante realizar uma abordagem holística ao doente com ferida, a fim de planear intervenções específicas que reduzam a dor, como limpeza não agressiva e selecção adequada do material de penso a aplicar. A diminuição ou eliminação da dor contribui para o sucesso do processo de cicatrização e consequentemente para a melhoria da qualidade de vida.

Palavras-chave: Dor, cicatrização, feridas, material de penso.

Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão (IASP, 1994), relatada como uma experiência individual subjectiva e multidimensional. A dor é um tema vasto e desempenha um papel muito importante no tratamento de feridas (White, 2008).

A dor é um fenómeno fisiológico de extrema importância para a integridade física do indivíduo, pois funciona alertando o organismo para fenómenos de agressão, na tentativa de evitar o aparecimento de lesões ou o seu agravamento, e é descrita como uma experiência singular para cada pessoa (Holman e Turk, 1986).

Cumprida esta função vital de sinal de alarme, a dor não representa qualquer outra vantagem fisiológica para o organismo. Pelo contrário, para além do sofrimento e da redução da qualidade de vida que causa, a dor provoca alterações fisiopatológicas dos sistemas imunitário, endócrino e nervoso, que vão contribuir para o aparecimento de co-morbilidades orgânicas e psicológicas que podem conduzir à perpetuação do fenómeno doloroso (DGS, 2008).

A dor é uma constante nas feridas, sejam elas agudas ou crónicas. A presença deste factor poderá condicionar a qualidade de vida do doente, bem como ter um impacto directo e negativo nas pessoas com quem convivem directamente (Hollinworth, 2005). Assim, devem ser identificados quais os factores que aumentam e atenuam a dor durante o tratamento de feridas.

As principais referências na área do tratamento de feridas têm dado bastante ênfase à importância da minimização da dor durante o procedimento da mudança do penso (Hollinworth, 2005; White, 2008). Certo é que, nem sempre é possível eliminar a dor na totalidade, contudo podemos implementar medidas específicas, com o objectivo de aliviar o desconforto e o sofrimento do doente com feridas.

A dor chega a ser, por vezes de tal forma persistente, que condiciona de forma negativa a qualidade de vida dos doentes e familiares que os apoiam. Para outros, a dor é apenas referenciada, e por vezes agravada, no momento da mudança do penso (EWMA, 2002).

O controlo da dor deve, pois, ser encarado como uma prioridade no âmbito da prestação de cuidados de saúde, sendo, igualmente, um factor decisivo para a indispensável humanização dos cuidados de saúde (DGS, 2008).

A Circular Normativa em 14 de Junho de 2003 (nº 09/DGCG), emitida pela Direcção-Geral de Saúde definiu a dor como o 5º sinal vital. Pese embora tenha sido considerada como boa prática clínica e obrigatórios a avaliação e o registo regular da intensidade da dor em todos os serviços prestadores de cuidados de saúde, à semelhança do que já acontece, há muito tempo, para os quatro restantes sinais vitais, ainda não se verifica em todas as realidades a avaliação e o registo deste 5º sinal vital.

Esta Normativa baseia-se em cinco princípios orientadores: Subjectividade da dor; a dor como 5º sinal vital; direito ao controlo da dor; dever do controlo da dor; e tratamento diferenciado da dor.

Se aludirmos ao doente com ferida, a experiência de dor é complexa e é influenciada por uma ampla gama de factores específicos para o indivíduo (Hanks, 1999; Mcmullen, 2004), sendo então necessário fazer a correcta avaliação e implementar medidas de alívio.

Avaliação da dor

A dor pode ser dividida em dois tipos: dor nociceptiva e dor neuropática. A maioria das pessoas já experienciou dor nociceptiva, podendo ser definido como o fisiológico, resposta normal a um estímulo doloroso (WUWHS, 2005). Trauma associado a dor nociceptiva pode causar inflamação e danos nos nervos periféricos, o que resulta em hipersensibilidade, ao ponto de pequenas estimulações poderem causar dores intensas. Felizmente, a dor nociceptiva é usualmente aliviada por analgesia e desaparece com o tempo.

A dor neuropática é iniciada ou provocada por uma lesão primária ou disfunção no sistema nervoso (Jonhson, 2004). Este pode ser o resultado da dor nociceptiva, isquemia, diabetes ou trauma no sistema nervoso periférico que altera a resposta à dor.

Compreender os efeitos emocionais e sociais da vida de um doente com ferida, que se submete regularmente aos procedimentos relacionados com a mudança frequente de penso é extremamente importante. A avaliação da dor deve ser verdadeiramente centrada no doente (Moffatt, 2002), os profissionais de saúde devem ter tempo para ouvir e apoiar os doentes, segundo a EWMA Position Document, no tempo dispendido antes da mudança do penso, deve-se falar com os doentes sobre as suas expectativas em relação à dor e planear estratégias para a diminuir. Os pacientes, desta forma, vão reduzir a ansiedade e o medo.

Aspectos psicológicos relacionados com sensação de ansiedade, depressão e medo podem exacerbar a dor do doente (Roth, 2004; Soon, 2006).

O stress induzido pela dor também pode afectar outros parâmetros importantes no tratamento de feridas, como por exemplo, a maior susceptibilidade à infecção (Rojas et al 2002, Godbout and Glaser 2006, Tengvall et al 2006, Ashcraft and Bonneau 2008).

Sempre que um procedimento é realizado deverá ser realizada uma avaliação centrada e específica para cada doente, o registo da intensidade da dor é percepcionado pelo doente. Contudo, a dor mesmo estando quase sempre associada à ferida, a avaliação não é realizada com frequência (Krasner, 1995).

A dor no Doente com feridas

O aumento da dor pode ser um indicador de infecção, esta deve ser a primeira coisa a ser tratada (Dealey, 2006). Além disso, vários estudos indicaram que a infecção pode aumentar a gravidade da dor associada à ferida (Tengvall et al 2006, Carter et al 2007, Young 2007).

A mudança de penso e actividades de tratamento de feridas como o desbridamento podem causar dor (Dealey, 2006). A dor é um factor importante que afecta a qualidade de vida e a saúde geral dos doentes que sofrem de feridas (Acton 2007, White 2008b). Os níveis de dor mais intensos são frequentemente os que se sentem na altura da mudança do penso (Hollinworth & Collier 2000, Kammerlander & Eberlein 2002).

A utilização de adesivos inapropriados ou agressivos pode traumatizar o leito da ferida e a pele circundante (Hollinworth & Collier 2000, Dykes et al 2001, Cutting 2008,). Em consequência deste traumatismo, a remoção do penso pode ser muito dolorosa e consequentemente atrasar a cicatrização (Hollinworth & White 2006).

Estudos relacionados com a qualidade de vida dos doentes têm demonstrado de forma consistente que a dor controlada com tratamento adequado, influenciará de forma positiva o processo de cicatrização (Franks, 1999).

A dor é, portanto, uma grande preocupação, tanto para os doentes como para os profissionais de saúde (Kammerlander, 2002).

Em várias publicações recentes salientou-se que esta é uma área que preocupa significativamente os prestadores de cuidados da saúde quando tratam de doentes com feridas (Hollinworth & Collier 2000, European Wound Management Association 2002, World Union of Wound Healing Societies 2004, Soon & Acton 2006, Acton 2007, Vileikyte 2007, Price 2008, White 2008a, World Union of Wound Healing Societies 2008).

Medidas para diminuir a dor no doente com feridas

Em três publicações importantes, foram destacadas medidas para reduzir ou controlar a dor no doente com feridas: um documento com o título “Dor nas mudanças de pensos de feridas” (Position Document – European Wound Management Association, EWMA -“Pain at wound dressing changes”), publicado em 2002, define a posição da Associação Europeia de Tratamento de Feridas.

Os outros dois documentos de consenso subsequentes representam as opiniões de grupos de trabalho de especialistas internacionais, publicados pela União Mundial das Sociedades de Tratamento de Feridas (World Union of Wound Healing Societies, WUWHS) em 2004 e 2008 (World Union of Wound Healing Societies 2004, World Union of Wound Healing Societies 2008).

Estas iniciativas promovem os princípios das melhores práticas para a minimização da dor em procedimentos relacionados com a mudança do penso e também incluem orientação para avaliação, tratamento e prevenção da dor associada à ferida.

No primeiro dos três documentos supracitados (Position Document – European Wound Management Association, EWMA -“Pain at wound dressing changes”), foi feito um levantamento internacional de profissionais para investigar as suas opiniões sobre a dor em feridas, descritas no quadro (1).

Quadro 1 – CJ Moffatt, PJ Franks, H Hollinworth, EWMA, 2002

As primeiras conclusões do estudo são extremamente interessantes e é de todo importante divulgar algumas conclusões do seu conteúdo científico a toda a comunidade. Serão consideradas neste artigo apenas as principais considerações durante a mudança de penso, quando é que os doentes referem ter mais dor, factores que contribuem para aumentar a dor, bem como o trauma.

Principais considerações durante a mudança do penso da ferida

Um dos aspectos mais relevantes, foi que os profissionais realçaram a necessidade de intervir directamente sobre o trauma causado na ferida e pele circundante (Fornells, 2006), causado nas mudanças frequentes de penso. No quadro (2) enumeramos as principais observações durante a mudança de penso, ordenando-as por ordem descendente de importância.

Quadro 2 – CJ Moffatt, PJ Franks, H Hollinworth, EWMA, 2002

Quando é que os doentes referem ter mais dor

Estas conclusões revelaram que existem diferenças significativas entre os países no tratamento de uma ferida (Moffatt, 2002), contudo, revelaram em todos os países a mesma conclusão, a altura da remoção do penso é a mais dolorosa, seguida pela limpeza do leito da ferida, que foi considerado o principal factor em quatro países. Diversas suposições poderiam ser consideradas como diferentes soluções e métodos de limpeza mais agressivos.

Factores que contribuem para a dor e trauma

Os resultados continuam a demonstrar que pensos secos, que aderem ao leito da ferida, adesivos e a limpeza da ferida são os factores mais referenciados como causa de dor (Moffatt, 2002). Apontam ainda a gaze como sendo o produto mais aderente que existe, já não sendo recomendado o seu uso (Thomas, 1990). Quanto ao trauma, os principais factores foram remoção do penso com materiais aderentes e secos (Woo, 2007).

Material de penso que causa menos dor na remoção

No quadro seguinte ficam claros os resultados obtidos, que demonstram, sem dúvida, que materiais como a gaze e película de poliuretano, são extremamente dolorosos, pelo contrário, os de silicone macio são os menos dolorosos (Quadro3).

Quadro 3 –Adaptado de CJ Moffatt, PJ Franks, H Hollinworth, EWMA, 2002

Material de penso que causa menos trauma na remoção

Dentro dos mesmos parâmetros foi trabalhado o trauma, tendo-se identificado a gaze como sendo o produto que mais trauma provoca durante a remoção do penso (Moffatt, 2002).

Uma secção do recente documento de consenso da WUWHS afirma especificamente que “vários factores contribuem para a remoção dolorosa do penso, incluindo materiais do penso secos, adesivos agressivos e exsudado de ferida com crosta. Demonstrou-se consistentemente que os doentes têm mais dor com compressas de gaze do que com qualquer outro tipo de penso avançado de humidade equilibrada. Foram estudados pensos com tecnologia de adesivo de silicone macio (O´Donovan, 1999; Meaume, 2003; Morris, 2008) tendo sido documentado que são menos dolorosos antes, durante e depois da mudança do penso, comparativamente com outros pensos avançados com adesivos tradicionais” (World Union of Wound Healing Societies 2008).

Conclusão

Podemos apontar novos factores que devem ser evitados se pretendemos obter sucesso na cicatrização: a eliminação ou minimização da dor deve ser um deles. Devem ser utilizadas medidas de avaliação da dor centradas no doente, como a comunicação corporal e pistas não verbais, mesmo utilizando uma escala de avaliação da dor.

O processo de cicatrização é influenciado pela dor, daí a importância maior em tentar eliminar qualquer factor que contribua para o aparecimento de dor, em concreto a remoção agressiva do penso, bem como o tipo de material de penso utilizado.

Perante as evidências actuais, podemos afirmar que a altura da mudança do penso é a mais dolorosa. Materiais aderentes e secos são os que mais provocam dor e trauma, ao invés, os materiais como o silicone macio são dos que menos trauma e dor provocam.

O profissional deve conhecer os materiais existentes para o tratamento de feridas, para assim poder fazer uma selecção criteriosa, tendo em vista, a diminuição do sofrimento do doente, bem como, a promoção do seu conforto e bem-estar.

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