Prevenção de úlceras de pressão – Parte I

Segundo o European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), Úlcera de Pressão é uma “lesão localizada na pele e tecidos subjacentes, causada por pressão, torção ou deslizamento, fricção e/ou uma combinação destes.

Enf. Sérgio Ferreira

Enf.ª Patrícia Quitério

Serviço Medicina I – Hospital Infante D. Pedro, EPE – Aveiro

A pele é constituída por duas camadas distintas: a epiderme e a derme. A epiderme corresponde à camada mais fina, encontra-se organizada em cinco camadas e não contém vasos sanguíneos. É constituída por epitélio de descamação estratificado, o que lhe permite exercer funções como: evitar a perda de água, manter a integridade cutânea contra barreiras físicas, químicas e microorganismos, sintetizar vitamina D, entre outras. A derme corresponde à parte mais profunda da pele. Nesta predomina o tecido conjuntivo irregular, em duas camadas, que lhe vai conferir flexibilidade e força estrutural. Esta camada integra estruturas como vasos sanguíneos e linfáticos, glândulas sebáceas e sudoríparas, folículos pilosos, terminais nervosos, entre outros. Intimamente ligada à derme encontra-se a hipoderme (constituída por tecido adiposo e conectivo) que, não fazendo parte integrante da pele, serve de ligação à estrutura subjacentes (músculos, ossos tendões). (SEELEY; STEPHENS; TATE, 1997)

As Úlceras de Pressão são uma entidade multifactorial. Resultam da confluência de factores externos e internos. Os factores externos dizem respeito à pressão, deslizamento (ou torção), fricção, entre outros.

A pressão é um dos factores mais preponderantes no aparecimento de Úlceras de Pressão. Se os tecidos forem alvo de pressão superior à tensão capilar ocorre uma isquémia localizada. Fisiologicamente, após o alívio da pressão, surge uma zona de hiperémia (em resultado de um maior afluxo de sangue cujo objectivo é a remoção de resíduos e o fornecimento do aporte de oxigénio e nutrientes adequado) que reverte espontaneamente. Quando o alívio da pressão não se verifica, ocorre lesão a nível dos tecidos e capilares ocorrendo inicialmente uma zona de hiperémia não reversível que rapidamente se transformará numa necrose tecidular. (DEALEY, 2006)

A figura seguinte esquematiza todo este processo.

O deslizamento (FIGURA 3) ocorre quando permanecendo a superfície cutânea em contacto com uma superfície de apoio, ocorre a movimentação da estrutura óssea tangencialmente à referida superfície de apoio. Este fenómeno que ocorre por exemplo quando o doente escorrega na cama provoca alterações estruturais a nível dos vasos sanguíneos. (BARANOSKI; AYELLO, 2006)

A fricção ocorre quando entre duas superfícies existe atrito. Este fenómeno sucede frequentemente quando um doente, ao ser posicionado, é arrastado no leito (a camada superior de células epiteliais da pele acaba por ser removida). (DEALEY, 2006)

Existe, como já foi dito, outro tipo de factores envolvidos na génese das Úlceras de Pressão – os factores intrínsecos – nomeadamente: o estado geral, a idade, a mobilidade reduzida, o estado de consciência, o estado nutricional, o peso corporal, a incontinência de esfíncteres, o baixo fornecimento sanguíneo por baixa tensão capilar, entre outros. (DEALEY, 2006)

Como é visível, existem inúmeros factores contributivos para o aparecimento de Úlceras de Pressão. Este facto reflecte-se na necessidade de proceder a avaliações de risco exaustivas, de forma a prevenir lesões cutâneas e não só. Ora, a prevenção é sempre a atitude mais sensata a tomar, é aquela que envolve menos custos e que permite a manutenção/ promoção da qualidade de vida dos doentes.

Quando falamos em prevenção de Úlceras de Pressão é impreterível não proceder à identificação dos indivíduos de risco. Para tal existem inúmeros instrumentos de medida – Escalas de Avaliação de Risco – que permitem uniformizar estratégias preventivas. Seria demasiado exaustivo enumerá-las a todas mas existem algumas que pelas suas características (aplicabilidade, facilidade de uso, validação no País, etc.) são de uso mais frequente, nomeadamente a escala de Norton e a de Braden. A primeira avalia cinco parâmetros: condições físicas, condições mentais, actividade, mobilidade e incontinência. A segunda incide sobre a percepção sensorial, humidade da pele, actividade, mobilidade, nutrição e fricção e forças de deslizamento. (JORGE; DANTAS, 2003)

Reconhecendo o indiscutível valor das escalas de avaliação, não pode ser esquecido que estas são auxiliares que não devem ser usados isoladamente. A avaliação do risco deve ser contínua e a sua periodicidade deve atender às condições do doente, incluído uma avaliação do estado geral, da pele, mobilidade, grau de humidade, incontinência, nutrição e dor. (EPUAP)

Uma vez detectados doentes de risco devem ser adoptadas medidas preventivas adequadas ao nível de risco. Desta forma serão atenuados os factores de risco predisponentes (intrínsecos e extrínsecos). Dado o vasto número de factores, a sua abordagem pormenorizada seria certamente muito extensa. Deste modo apenas será feita referência aos factores extrínsecos.

Assim sendo é objectivo da nossa acção melhorar a tolerância dos tecidos à pressão, de forma a evitar o aparecimento de lesões. Este pode ser conseguido através de uma inspecção minuciosa e regular das proeminências ósseas (occipital, cotovelos, trocanteres, maléolos, calcâneos, região sagrada, etc.) e do estado da pele (procurando detectar zonas de eritema, maceração, desidratação, escoriações, etc.). (DEALEY, 2006)

Algumas medidas preventivas neste âmbito dizem respeito a:

• Evitar massagens vigorosas a nível das proeminências ósseas;
• Manter uma higiene adequada (procurando remover excesso de humidade), evitando usar água muito quente e aplicando sempre creme hidratante;
• Evitar as forças de fricção e deslizamento através de técnicas de posicionamento correcto (não arrastar doentes; não elevar a cabeceira da cama a mais de 30º);
• Promover suporte nutricional adequado;
• Incentivar a deambulação precoce;
• Etc. (Falcão, 2001)

Uma vez que a pressão conjuntamente com as forças de fricção e deslizamento são condições omnipresentes e determinantes no desenvolvimento de úlceras de pressão, há que apostar na minimização dos seus efeitos.

Devem ser adoptadas estratégias facilitadoras e permissivas de forma a:

• Posicionar frequentemente os doentes (de acordo com a tolerância de cada um);
• Usar meios complementares de apoio para reduzir a pressão nas proeminências ósseas e evitar que estas contactem entre si;
• Lateralizar doentes apenas a 30º;
• Não elevar muito a cabeceira da cama, evitando aumento da pressão na região sagrada;
• Utilizar almofadas de ar, água ou gel em doentes sentados em cadeiras;
• Utilizar colchões que permitam reduzir a pressão (ex: colchões de pressão alterna); (JORGE; DANTAS, 2003)

As Úlceras de Pressão constituem um importante problema de saúde pública. São um importante indicador da qualidade em Saúde, e como tal devem ser alvo de reflexão e estudo, tendo como objectivo a melhoria da qualidade de vida dos doentes. Mais do que tratar é importante prevenir. Os custos serão menores mas mais importante será a diminuição do sofrimento físico e psíquico daquele que vê o seu corpo e mente serem mutilados.

BIBLIOGRAFIA

BARANOSKI, Sharon; AYELLO, Elizabeth A. – O ESSENCIAL SOBRE O TRATAMENTO DE FERIDAS: PRINCIPIOS PRÁTICOS. Loures: LUSODIDACTA, 2006.

DEALEY, Carol – Tratamento de feridas: Guia para Enfermermeiros. Lisboa: CLIMEPSI EDITORES,  2006.

FALÇÃO, Circe Cristiana Pereira – ÚLCERAS DE PRESSÃO: UNIFORMIDADE DE CUIDADOS – UMA PRIORIDADE. Separata Cientifica do HSO. Guimarães: Hospital da Senhora da Oliveira. N.º 3 (Setembro 2001), p. 4-10.

JORGE Sílvia A.; DANTAS, Sónia Regina P. E. – Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas. São Paulo: Editora Atheneu, 2003.

MORISON, Moya J. – Prevenção e Tratamento de ÚLCERAS DE PRESSÃO. Loures: LUSODIDACTA, 2004.

EPUAP – Pressure Ulcer Prevention Guidelines, citado em 25 de Setembro de 2006, disponivel em www.epuap.org/glprevention.html

SEELEY, Rod R.; STEPHENS,Trent D.; TATE, Philip – Anatomia & Fisiologia. 3ª edição. Lisboa: LUSODIDACTA, 1997.