O cuidar de enfermagem ao sistema cliente comunidade

Este artigo aborda a necessidade de cuidar da comunidade como um sistema aberto e em mudança.

Título

O cuidar de enfermagem ao sistema cliente comunidade

Nursing nº263

Autoras:

Cristina Rosa Jeremias.   Professora Adjunta na ESEL

Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica e Mestre em Comunicação em Saúde

Fátima Moreira Rodrigues.   Professora Adjunta na ESEL

Especialista em Enfermagem de Saúde Comunitária e Mestre em Saúde Pública

Resumo:

Trata-se de uma reflexão sobre os paradigmas que norteiam a prática de enfermagem em sistemas clientes agregados e geopolíticos, tendo em conta a necessidade de mudança e de conceptualizar o cuidar numa construção de formas integrativas da saúde, baseada no conhecimento transcultural e sustentada numa abordagem sistémica.

Abstract:

It is a reflection about the paradigms that orientate the nursing practice in the geopolitical and aggregate client systems, targeting the need of change and conception of care in a construction of the health integrate ways, based on the transcultural knowledge and sustained in a systemic approach.

Palavras-chave: Saúde da comunidade; abordagem sistémica; mudança de paradigma do cuidar.

Keywords: Community’s health; approach systemic; care change paradigm.

Introdução

Este artigo aborda a necessidade de cuidar da comunidade como um sistema aberto e em mudança. Tendo por base esta asserção, a enfermagem necessita de conceptualizar a sua prática perspectivando as diferentes variáveis que a compõem, bem como as trocas energéticas que a comunidade estabelece com os sub sistemas organizacionais que a envolvem e apoiam.

Herdamos um sistema de referência no qual as interacções dos profissionais com a comunidade traz resquícios dos pressupostos do modelo biomédico, no qual a abordagem com o cliente é mesclada de autoritarismo de tipo parental e o paradigma de comunicacional tem o perfil perito/leigo, que adopta os pressupostos de uma comunicação persuasiva e assimétrica, ao invés de um modelo de cooperação que tenha em conta as atitudes, os saberes, as crenças e as expectativas do cliente. A concepção de cuidar baseada em modelos tradicionais leva a que a comunidade adopte com frequência atitudes passivas, dependentes e concordantes com as influências sociais de uma sub cultura tradicional, baseada na hierarquia das relações entre os detentores do poder e do saber e os leigos.

Actualmente a saúde não tem a ver apenas com a reconstrução de processos homeostáticos, como defendiam os filósofos e os médicos da antiguidade, mas também com a dinâmica de equilíbrios e desequilíbrios sucessivos (heterostasia) em que se pretende que o equilíbrio seja restaurado (Nichols & Gobble, 1990)¹.

A intervenção em saúde nas comunidades deve orientar-se, cada vez mais, para capacitar as populações a lidar com as fontes de stress, de modo a conseguirem restabelecer um novo equilíbrio, saudável e cada vez mais complexo, com um mínimo de danos causado pela exposição ao risco. O paradigma transformativo emergente na década de 70 perspectiva os fenómenos como únicos mas em interacção com o que os rodeia. As mudanças ocorrem por estádios de organização/desorganização, mas apontando sempre para níveis superiores (Newman, 1992)².

Esta perspectiva é fundamental quando se fala de comportamentos, uma vez que nem sempre é possível eliminar ou prevenir todo o tipo de riscos. Como é quase impossível evitar o confronto das pessoas com forças disruptivas do equilíbrio, é necessário o desenvolvimento de competências pessoais e sociais para um restabelecimento rápido de novos equilíbrios (Matos, 2004)³.

1. A mudança de paradigma para cuidar no século XXI

A ciência baseada num paradigma cartesiano/newtoniano, postula a racionalidade, objectividade e quantificação como forma de melhorar o conhecimento, em que o todo deve decompor-se em partes para melhor dissecação, análise e descrição.

Na perspectiva cartesiana, o processo do conhecimento racional implicava uma série de operações de decomposição do fenómeno a conhecer, procurando reduzi-lo a componentes mais simples. O modelo protótipo do objecto de conhecimento, que se pretendia hegemónico, nesse modo de produção do saber era o “mecanismo autómato”, justificando assim o reconhecimento do mundo como essencialmente mecanicista (Lévy, 1987, apud Filho, 1997)⁴. Neste sentido, conhecer implicava uma etapa inicial de fragmentação ou de destruição do todo para ser transformado em objecto de conhecimento. Esta construção científica ocidentalizada gerou naturalmente uma crise na ciência, na interpretação dos fenómenos patológicos e no estudo da influência dos factores determinantes da saúde.

A atenção dos profissionais centrava-se nas partes que compõem os subsistemas esquadrinhando-os, fragmentando-os perdendo a ideia de unidade, integridade e de interacção dos sujeitos em constante troca energética com os sistemas adjacentes.

A ênfase dada aos processos de saúde doença recaíam na estrutura biológica do indivíduo e nas alterações das trocas físico-químicos sustentadas pelo modelo biomédico.

Apesar dos esforços desenvolvidos no século XX pela segunda revolução Coperniciana, “(…) sendo a primeira uma revolução do mundo exterior e a segunda, uma revolução do mundo interior da consciência humana”, ainda não obtivemos a mudança desejada (Harman, 1991; apud Watson 2002, p. 10)⁵.

Numa análise retrospectiva verificámos que já no século XIX o movimento de Medicina Social de 1849 chama a atenção para as determinantes sociais nos processos de saúde doença. Teixeira (1997)⁶ refere que em 1926 o filósofo Jan Smuts define a teoria holística, como uma continuidade evolutiva entre matéria, vida e mente.

Na década de trinta surgiu uma linha de pensamento, que se oponha à tendência fragmentadora vigente, defendida por Ludwing Von Bertallanfy, pioneiro da Teoria Geral dos Sistemas (T.G.S.).

A Medicina Comportamental descrita nos anos 70, do século passado, por Schwartz & Weiss e por Pomerleau & Brady não só se afastou do modelo biomédico como o confrontou. Na década de 80 Engel desenvolve o modelo biopsicossocial da saúde e da doença e Matarazzo ensina-nos a distinguir a influência dos comportamentos patogénicos, dos imunogénicos na saúde das populações (Ogdan, 1999)⁷.

Este novo paradigma emergente no final do século XX contrapõe-se ao cartesiano, foca a totalidade do sistema, considerando que este só pode ser compreendido não por espartilhamento, mas pela relação que se estabelece através de vários conceitos comuns, destacado, entre outros:

• a globalidade _ uma mudança numa parte afecta o todo;

• a não somatividade _ o sistema não é apenas a soma das partes; é mais que a soma dos componentes;

• a homeostase _ tendência à auto-regulação que mantém o sistema.

Outro ramo do conhecimento surge decorrente da T.G.S. é a cibernética, entendida como a ciência do controle e da comunicação, que estuda os processos de re-alimentação, auto-regulação e auto-organização dos sistemas (Capra, 2000)⁸.

O desenvolvimento da Enfermagem Comunitária

O processo evolutivo anteriormente descrito, é relevante para a prática da Enfermagem Comunitária uma vez que estes pressupostos são inerentes ao sistema como um todo e não se encontram nas partes que o formam. A cibernética desenvolveu os princípios gerais relativos à organização dos sistemas que foram extrapolados para vários contextos.

O pensamento sistémico estrutura-se como “uma amálgama entre a Teoria Geral dos Sistemas e a Teoria Cibernética”, (Souza & Dallalana, 2004, p. 159)⁹. Desta fusão surge como mais valia o reconhecimento dos fenómenos da contextualização, isto é, passa a considerar-se as interacções dinâmicas e significativas que as partes estabelecem com o sistema, sendo estes abertos à permuta energética com o ambiente que pode ser interno, externo ou recriado (Neuman, 1995)¹⁰.

Isolar os fenómenos do seu contexto é, de certo modo, descaracterizá-los, retirá-los das fontes que os alimentam, dos leitos que os drenam e das chuvas que os revitalizam.

A Teoria Geral dos Sistemas (T.G.S.) pode ser aplicada a diversos fenómenos desde o sistema solar ao corpo humano (Leddy & Pimenta, 1993)¹¹. Tem como ideia central que cada sistema é formado por sub sistemas e supra sistemas. Do mesmo modo a pessoa é composta por sistemas menores tais como o aparelho circulatório, músculo-esquelético, digestivo, etc., e estabelece trocas energéticas com os supra sistemas família, amigos, colegas e serviços comunitários, entre outros.

A teoria sistémica pode ser aplicada aos modelos dos cuidados de Enfermagem, compostos por diversos conceitos inter relacionados que dão forma à parte e ao todo, tendo por objectivo estudar as interacções entre eles.

A enfermeira que utiliza esta abordagem na sua prática está atenta à resposta do cliente face às mudanças internas e externas, porque este é parte do sistema que ele próprio influencia e uma mudança no ambiente interno causa mudanças no ambiente externo e vice-versa, (Leddy & Pimenta, 1993)¹¹.

2. A comunidade como cliente

O conceito de comunidade como cliente é muito abrangente, o Conselho Internacional dos Enfermeiros (2005, p.171)¹² na CIPE define-a como:

  “Grupo com características específicas: Um grupo de seres humanos vistos como uma unidade social ou um todo colectivo, composta por membros ligados pela partilha geográfica, de condições, ou interesses comuns. A unidade social constituída pela comunidade como um todo é vista como algo para além dos indivíduos e da sua relação de proximidade geográfica, partilha de condições, ou interesses comuns que constituem as partes do grupo.”

Considerando a perspectiva diferenciadora de Beddome (1995)¹³, a comunidade é entendida sob dois focos de abordagem: o sistema cliente geopolítico ou o sistema cliente agregado. No primeiro a comunidade corresponde a um lugar, a uma área geográfica específica e delimitada, como os utentes do bairro, de uma aldeia, de uma freguesia ou concelho; no segundo referimo-nos a grupos de indivíduos associados por características semelhantes ou experiências comuns dentro de um sistema geopolítico, como os alunos de uma escola, os trabalhadores de uma empresa ou os utentes de um centro comunitário.

De acordo com os pressupostos do modelo teórico de Neuman (1995, p. 46)¹⁰ a Enfermagem “(…) é a única profissão interessada no modo como as diferentes variáveis afectam os clientes no seu ambiente”. Considerando que o sistema cliente é constituído pelas variáveis: fisiológica, psicológica, desenvolvimento, sócio cultural e espiritual. Os stessores podem afectar o sistema de diferentes modos, “(…) por excesso, privação, mudança e intolerância” (Neuman, 1982, p. 84)¹⁴. Estes podem atingir em maior ou menor profundidade o sistema que é construído por vários níveis, o <I>core<I>, as linhas de resistência e as linhas de defesa, podendo as intervenções de Enfermagem orientar-se no sentido de fortalecer o cliente, de reduzir os efeitos dos stressores ou de restaurar a estabilidade do sistema, (figura 1).

Este modelo conceptual é adequado à prática da Enfermagem comunitária porque “(…) enfatiza uma abordagem da prática holística na qual qualquer parte do sistema ou sub sistema pode organizar-se como um todo interrelacionado que idealmente funciona como um sistema total” (Neuman, 1995, p. 410)¹⁰.

O sistema cliente agregado ou geopolítico articula-se com oito sub sistemas comunitários: político jurídico, económico, lazer e recreio, educativo, religioso, sócio cultural, comunicação e transportes, saúde e segurança, (figura 2).

De acordo com a teoria dos sistemas, um projecto de mudança deverá contribuir para reduzir a tensão que ameaça o relativo estado de equilíbrio do sistema, sendo este também o objectivo final da acção da Enfermagem.

A entrada de forças estranhas no sistema é interpretada e descodificada ocorrendo uma mudança da situação inicial. O sistema ao ser atingido por um agente de stress, isto é, por uma força ou condição capaz de causar instabilidade no sistema pela penetração nas Linhas de Defesa, “provoca um aumento do potencial de energia e pode causar desequilíbrio, crise, entropia ou maturação do sistema” (Riehl. & Roy, 1980, p. 160)¹⁵.

Este output transforma-se numa nova situação para o sistema cliente, quer este seja o indivíduo, a família, o grupo, a comunidade ou uma organização. Os sistemas ficam diferentes do que eram antes da entrada de forças estranhas. Este processo é contínuo e dinâmico, porque os sistemas são abertos e estão constantemente a responder às trocas de energia com o inter e o extra sistema em mudança (Leddy & Pimenta, 1993)¹¹.

As mudanças de comportamento dos membros de um grupo serão melhor compreendidos a partir de uma visão de causalidade circular do que linear. A causalidade linear é definida como um evento (A) causa outro (B), sem que este tenha qualquer acção sobre A. No modelo de causalidade circular, o evento B pode afectar o evento A. Neste caso, temos o evento A causando B, que reforça A novamente, referem Wrigth, & Leahey (2000)¹⁶.

Esta compreensão da circularidade foi prevista na teoria sistémica, mas foi com a cibernética de primeira e de segunda ordem que o conceito foi aprofundado.

A elaboração de hipóteses compatíveis com as crenças, valores e percepções do grupo em relação a uma dada situação é mais compatível com a realidade e permite ao enfermeiro comunitário estruturar uma prática enriquecedora baseada nas diferentes variáveis que caracterizam aquela comunidade, abandonando práticas estereotipadas e visões unilaterais e redutoras.

Os enfermeiros, face a novos contextos de trabalho e às mudanças que ocorrem nos padrões demográficos e nos sistemas de Saúde redimensionam as suas práticas e as relações com os clientes, assumindo a responsabilidade pelo reequilíbrio dos indivíduos e das colectividades, tendo por referência, entre outros, indicadores epidemiológicos, padrões de qualidade e objectivos estratégicos.

A visão holística da saúde das populações necessita de ser estudada como um fenómeno multidimensional. Teixeira (1996, p. 289)⁶ recorda-nos que “Holismo e saúde provocam uma aproximação com as abordagens não ortodoxas da saúde. Há que encontrar as pontes necessárias para unir tais saberes. As diversas terapias e saberes reconhecem a interdependência fundamental das manifestações biológicas, físicas, mentais e emocionais”. Na busca de pontes ou de estruturas de aproximação, emerge a holoepistemiologia para sustentar uma evolução do saber, compatível com a do ser. Onde se cria um espaço para o subjectivo e para o transpessoal.

Em grupos mais vulneráveis da população como obesos, hipertensos, diabéticos, alcoólatras, toxicodependentes, etc., é necessário fazer previamente um diagnóstico correcto e exaustivo da situação, tendo em conta não só os aspectos fisiológicos, psicológicos e espirituais, como e particularmente os sócio culturais, as expectativas, as crenças e as representações de saúde doença que têm cristalizadas sob um diagnóstico médico que os rotula e define como pessoas estigmatizadas por aquela condição. Cada vez mais, é necessário adaptar a ciência ao social e a sociedade ao científico e às descobertas que ela nos proporciona.

O enfermeiro que trabalha com e para a comunidade é um mediador entre o saber baseado na evidencia científica e a passagem dessa sabedoria para a inserção no quotidiano da vida das pessoas de diferentes culturas. É necessário, passar para uma intervenção centrada na relação do cliente com os cenários e actores relevantes do seu quotidiano, e investir na competência das pessoas para se tornarem agentes activos dessa interacção, capazes de identificar necessidades de mudança e de as produzir a nível pessoal, interpessoal e comunitário.

“A relativização da importância atribuída à prevenção (muitas vezes não é possível afastar os indivíduos do contacto com factores de risco) e o equilíbrio entre estratégias preventivas e estratégias de promoção de competências pessoais e sociais que permitam aos indivíduos, em certos casos, o convívio com factores de risco sem que se deixem prejudicar a nível individual ou colectivo” (Matos, 2004, p. 458)³.

Síntese

Na interacção dos profissionais de saúde com os parceiros comunitários e destes com as populações, é necessário abandonar modelos estereotipados e redutores. Estes novos, “operadores transdisciplinares da saúde”, serão (ou são) promotores de mudanças metodológicas, agentes transformadores e transformantes. “A formação desses agentes será essencialmente «anfíbia», com etapas sucessivas de treino _ socialização_ enculturação em distintos campos científicos” (Filho, 1997, p. 16)⁴.

Aos enfermeiros colocam-se novos e multifacetados desafios para equilibrar ou melhorar a saúde e o bem-estar das comunidades. Ribeiro (1998)¹⁷ refere, entre outros: aspectos de pressão social relacionados com o estilo de vida; as condições de vida (pobreza, ignorância, habitação, trabalho, stress laboral e familiar, migração, isolamento, exclusão social, ofertas a nível de lazer, desigualdade no acesso aos serviços de educação, de saúde e de justiça, qualidade do ar e do ambiente, agentes infecciosos, terrorismo nacional/internacional); os estilos de vida relacionados com a saúde (bebida em excesso, consumo de drogas, alimentação pouco cuidada, alimentação excessiva ou fome, sedentarismo, recreação, stress quotidiano, violência doméstica e social sobre menores ou pessoas dependentes) e por fim as redes de apoio sócio-cultural (família, vizinhos, amigos, grupos na escola ou emprego, capital social, igreja, clubes, serviços de saúde, apoio na doença e na incapacidade e desenvolvimento de competências pessoais e sociais).

Numa perspectiva de cuidar transpessoal Crema (1989)¹⁸ resumiu a aplicação dos pressupostos epistemológicos na seguinte fórmula: VR= f (EC), significa que a Vivência da Realidade (VR) está em função (f) do Estado de Consciência (EC) do grupo num dado momento da observação e da interacção com os profissionais de saúde.

O uso de um paradigma holístico propõe um reencontro entre as ciências oficiais e entre estas e as tradições de saberes locais, desvanecendo o separatismo entre os saberes científicos e populares. Como sintetiza Schabbel, 1994, apud Teixeira (1996, p. 290)⁵, “com um pé no antigo, avançaremos para criar o novo, redescobrindo e resgatando a caixa de Pandora do universo, a filosofia perene, e novamente acatando os ensinamentos do velho sábio cujo arquétipo vive dentro de nós”.

Referências Bibliográficas

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Figura 1. Variáveis do intra sistema comunitário 

Figura 2. Articulação da comunidade com os subsistemas.