Manejo da Dor Pós-Operatória: Opióides x Cuidados de Enfermagem

Desde os primórdios do ser humano, conforme sugerem alguns registros gráficos da pré-história e os vários documentos escritos ulteriormente, o homem sempre procurou esclarecer as razões que justificassem a ocorrência de dor e os procedimentos destinados ao seu controle.

Willi Wetzel Junior

Alipia Carvalho

Neila Lisane Bierhals

(Enfermeiros do Hospital Escola da UFPel/FAU)

O objetivo das palavras é transmitir idéias

Quando estas são aprendidas, as palavras são esquecidas.

Onde poderei encontrar alguém que se esqueceu das palavras?

É com ele que gostaria de conversar

Chuang Tzu

INTRODUÇÃO

A palavra dor em latim, poena, significa penalidade e reflete, portanto os efeitos deletérios que podem infringir ao corpo¹. Logo, a dor continua sendo uma das grandes preocupações da humanidade. Desde os primórdios do ser humano, conforme sugerem alguns registros gráficos da pré-história e os vários documentos escritos ulteriormente, o homem sempre procurou esclarecer as razões que justificassem a ocorrência de dor e os procedimentos destinados ao seu controle. A expressão da dor varia não somente de um indivíduo para outro, mas também de acordo com as diferentes culturas^4,2.

A International Association for the Study of Pain (IASP) conceitua dor como “Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores.”⁶ Logo, a dor é uma sensação subjetiva e complexa que serve como sinal de alarme quando ocorre alguma agressão ao organismo, recentemente, têm sido descobertas facetas da modulação da dor pelo sistema nervoso, o que tem permitido a elaboração de novas estratégias para a prevenção e tratamento de sua ocorrência, principalmente no pós-operatório³.

E mais, na formação de enfermeiros até pouco tempo era dito que morfina só em pequenas doses e curto espaço de tempo, apenas aos doentes cancerosos, em estado terminal, pós-cirúrgicos e politraumatizados. Sob pena de estarmos a contribuir para a toxidependência, sem esquecer a terrível depressão respiratória, capaz de fazer perigar a vida do paciente. Diante do exposto, os profissionais muitas vezes consideram o sofrimento como elemento essencial da condição humana. Associada a esta crença, está o receio de provocar a dependência do paciente à droga, dessa forma, a dor pode não ser tratada adequadamente, tentam explicar a dor de uma ferida dizendo aos pacientes que se dói é porque o tecido está vivo, ou ainda, de ter realizado cirurgia e não sentir dor. Assim, é como se a dor fizesse parte do processo de tratamento. Controlar e suportar a dor significa ser herói, ser respeitado e aceito num ambiente de uma unidade cirúrgica. Um ambiente em que o paciente parece estar predestinado ao sofrimento⁴.

Sobretudo, a combinação de déficit de conhecimento das equipes de saúde e os tabus culturais, no que tange ao uso dos opióides, ainda são os maiores fatores limitantes no tratamento da dor⁵. Logo, o nosso objetivo é desmistificar e difundir de forma racional a aplicabilidade dos analgésicos opióides.

Abordagem integral da dor

A ocorrência de dor, especialmente crônica, é crescente, talvez em decorrência de novos hábitos de vida, maior longevidade do indivíduo, prolongamento de sobrevida dos doentes com afecções clínicas naturalmente fatais, modificações do ambiente em que vivemos, e provavelmente do reconhecimento de novos quadros dolorosos e da aplicação de novos conceitos que traduzam seu significado. Além de gerar estresses físicos e emocionais para os doentes e para os seus cuidadores, a dor é razão de fardo econômico e social para a sociedade.⁶

A dor pode ser considerada como um sintoma ou manifestação de uma doença ou afecção orgânica, mas também pode vir a constituir um quadro clínico mais complexo. A seguir descreveremos a dor com base na Sociedade Brasileira de Estudo Para a Dor^6, pois existem muitas maneiras de se classificar a dor. Considerando a duração da sua manifestação, ela pode ser de três tipos:

Dor aguda é aquela que se manifesta transitoriamente durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas. Normalmente desaparece quando a causa é corretamente diagnosticada e quando o tratamento recomendado é seguido corretamente pelo paciente, alguns exemplos: a dor pós-operatória, a dor que ocorre após um traumatismo, a dor durante o trabalho de parto, a dor de dente, as cólicas em geral, como as fisiológicas do organismo que podem provocar dores agudas, como o processo da ovulação e da menstruação na mulher.

A dor crônica tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a vários anos e que está quase sempre associada a um processo de doença crônica. Ela também pode ser conseqüência de uma lesão já previamente tratada. Como exemplos: dor ocasionada pela artrite reumatóide, dor do paciente com câncer, dor relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras.

A dor recorrente apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com freqüência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um processo específico. Um exemplo clássico deste tipo de dor é a enxaqueca.

A dor pode ser resultante de um ou mais fatores internos e/ou externos, sendo, por isto, o seu diagnóstico e tratamento mais complexos. A seguir listamos alguns dos fatores mais importantes que podem desencadear um processo doloroso. Fatores biológicos: lesões nos tecidos; condições físicas e efeitos de medicações – fatores sociais: suporte social; relação familiar e influências culturais – fatores psicológicos: comportamento, tipos de personalidade e graus de conhecimento.^{5; 6 e 7}

Lembrando, que a “dor é sempre subjetiva e pessoal”, e a severidade da dor não é diretamente proporcional à quantidade de tecido lesado e muitos fatores podem influenciar a percepção deste sintoma, conforme Sunders (1967) apud BRASIL⁶ , introduziu o conceito de “dor total” constituída por vários componentes: físico, mental, social e espiritual. Pois, a dor impõe limitações no estilo de vida, particularmente na mobilidade, paciência e resignação.

Logo após um traumatismo, infecção ou outro fator, as terminações nervosas existentes no local afetado conduzem o estímulo doloroso por nervos até a medula espinhal. A seguir então, o estímulo é levado até diferentes regiões do cérebro, onde é percebido como dor e transformado em respostas ao estímulo inicial. O mecanismo acima descrito tem sua atividade regulada por um conjunto de substâncias produzidas no sistema nervoso, que constitui-se no chamado sistema modulador de dor. Algumas dessas substâncias, como a serotonina e as endorfinas, agem sobre o sistema de transmissão da dor, aumentando ou diminuindo a sensação dolorosa. ^{5; 6 e 7}

Muitos fatores ligados aos pacientes influenciam a incidência e a intensidade da dor, como a idade, os mais velhos parecem reagir menos à dor do que os jovens e os de meia idade; o estado físico, os mais depauperados parecem reagir menos à dor; os traços de personalidade, como o medo, a incerteza, e o desespero, tendem a aumentar a intensidade da dor; e informações previas sobre o procedimento, modo pelo qual o paciente é preparado, para a experiência de dor, é capaz de alterar acentuadamente sua percepção.^{1 e 6}

O processo de diagnóstico de dor pelo profissional da saúde tem como objetivo principal a identificação do(s) agente(s) causal(is), a origem, a intensidade e a influência de fatores psicossociais sobre a dor, visando determinar o método mais adequado para seu tratamento.^{6 e 7}

Por se tratar de uma experiência totalmente individual e subjetiva, a dor pode apresentar diferentes características, conforme a Sociedade Brasileira Para o Estudo da Dor⁶, que são descritas a seguir. Qualidade da dor, é a principal sensação que a dor transmite ao indivíduo. Pode ser expressa como ardor, queimação, pontada, choque, latejamento, corte, pressão ou formigamento. Localização no corpo, a dor pode ter suas origens nos músculos, articulações, dentes, pele ou órgãos internos. Quando tem a sua localização bem definida, chama-se de dor localizada e quando for difícil apontar com precisão a sua localização, denomina-se dor difusa. Duração, a dor pode ter diferentes durações, variando desde segundos até meses ou anos. Causa ou etiologia, determina o fator que causou a dor e ela pode ser, dentre muitas outras, traumatismos (golpes ou pancadas, fraturas, cortes acidentais), queimaduras, irritação da pele por produtos químicos, cirurgias, artrites. Natureza da dor, quando a causa física é determinada e diagnosticada, chama se de Orgânica e quando está ligada à psique do indivíduo ela é conhecida como psicogênica. Intensidade da dor é difícil determinar quantitativamente a dor e por tal motivo o profissional da saúde utiliza escalas qualitativas ou quantitativas, para auxiliar o paciente a determinar a intensidade da dor, bem como para acompanhar a sua evolução.

As escalas qualitativas ou quantitativas, nas quais se pede ao paciente para indicar um valor para a sua dor em números (de 1 a 5 ou de 1 a 10) Escala Numérica de Dor ou a Escala de Descritores Verbais, onde se pede ao paciente referir a intensidade (sem dor, leve dor, dor moderada, dor intensa e dor insuportável) e por desenhos onde indica uma graduação de faces, de sorridentes a chorosas, a Escala de Faces.^{1, 6 e 7}

Fonte: Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor⁶

Fonte: Sociedade Brasileira Para o Estudo da Dor⁶

Nos casos de dor crônica é dada especial atenção a outros fatores que podem ter contribuído para o aparecimento da dor, tais como atividades físicas ou sobrecargas exercidas pelo paciente (importante para determinar as doenças osteo-musculares relacionadas ao trabalho – DORT), bem como as posições do corpo ao deitar-se, sentar-se, alterações comportamentais, tipo de sono, atividade sexual, apetite, hábitos alimentares, atividades domiciliares e laborativas, atividades de lazer e muitas outras. Também podem ser aplicados ao paciente alguns questionários desenvolvidos para detectar a existência de fatores emocionais e sociais, uma vez que a ansiedade, depressão e outros podem contribuir para os maus resultados do tratamento a ser estabelecido.⁶

De posse de todas essas informações e muitas outras que não listamos aqui, o profissional deve proceder ao exame físico do paciente, na tentativa de tornar mais precisas as informações obtidas no histórico, visando detectar de forma mais segura a origem da dor, sua localização e estabelecer o diagnóstico.⁶ Para tal, o profissional da saúde deve se valer da observação criteriosa do paciente, uma vez que as manifestações mais comuns da dor podem se apresentar na forma de choros ou gemidos, expressões no rosto como o enrugamento ou contração muscular, movimentos do corpo considerados como defensivos contra a fonte da dor, principalmente na dor aguda, uma vez que na dor crônica o organismo muitas vezes está “acostumado” com estas sensações. Também deve ser observada a estrutura músculo-esquelética para constatar-se possíveis deformidades, atrofias e outras manifestações anormais. Outros recursos importantes no exame são os testes ou manobras clínicas especiais que podem auxiliar determinados diagnósticos como tendinites, compressão de nervos, e outros. Pode-se valer também de alguns dispositivos especiais como o dolorímetro, por exemplo, que permite dimensionar a dor. Faz parte ainda do exame a palpação de diferentes estruturas do corpo, que permitem delimitar áreas dolorosas, consistência muscular, alterações em órgãos internos como fígado, baço e outros e em determinados casos a presença de pontos de gatilho, que são pequenas áreas de dor intensa, localizadas em músculos muito tensos. Quando essas áreas são pressionadas com os dedos, pela introdução de uma agulha ou mesmo espontaneamente, desencadeiam dor numa região distante. Por esta descrição, que apesar de longa não detalha ainda todo o processo que o profissional aplica para ajudar o paciente, pode-se observar a real complexidade do assunto dor.

PRINCIPIOS GERAIS DO TRATAMENTO DA DOR

O tratamento adequado dos processos dolorosos tem como pilar fundamental o diagnóstico das causas que provocaram o seu aparecimento, com base no exame clínico e nos exames complementares. Assim como, na adoção do manejo seqüencial de dor, conforme An expert Working Group of the European Association for Palliative Care apud Fuchs, 2004⁷. Nos casos de dor aguda, a remoção da causa da dor, o uso de medicamentos adequados e em determinados casos procedimentos de enfermagem, de fisioterapia e / ou psicologia são suficientes para a melhora da dor e restabelecimento do individuo em suas atividades normais. Os casos de dor crônica demandam um tratamento mais complexo e prolongado, por serem resultantes de mecanismos multifatoriais que conduziram o organismo afetado a esse ponto de cronicidade e, em geral, demandam avaliação por especialistas de várias áreas para se obter um melhor alívio da dor. Os métodos para o tratamento da dor descritos neste capítulo em geral são utilizados de maneira associada, conforme a necessidade de cada paciente.⁶

Fig.  Manejo seqüencial de dor (adaptado da referencia 7)

Os princípios do controle da dor em pacientes têm sido sumariados pela Organização Mundial da Saúde⁸ (OMS) por meio de um método eficaz, que pode ser resumido nos princípios: Pela boca: a via oral é a via de escolha para a administração de medicação analgésica (e outras), sempre que possível, poupa o paciente do incômodo de injeções, dá ao paciente maior controle sobre sua situação, e autonomia para o autocuidado. Pelo relógio: medicação analgésica para dor de moderada a intensa, deve ser administrada a intervalos fixos de tempo, escala de horário fixo assegura que a próxima dose seja fornecida antes que o efeito da anterior tenha passado, efeito de alívio da dor mais consistente, pois quando é permitido à dor que esta reapareça antes da próxima dose, o paciente experimenta sofrimento extra desnecessário e tolerância pode ocorrer, necessitando doses maiores do analgésico. Pela escada: a OMS desenvolveu uma escada analgésica de três degraus para guiar o uso seqüencial de drogas, no tratamento da dor. Para o indivíduo: as necessidades individuais para analgesia variam enormemente, a dosagem e escolha do analgésico devem ser definidas de acordo com a característica da dor do paciente. Uso de adjuvantes: para aumentar a analgesia, controlar efeitos adversos dos opiáceos e sintomas que estão contribuindo para a dor do paciente, como ansiedade, depressão, insônia. Atenção aos detalhes: dar ao paciente e cuidadores instruções precisas, sobre os nomes dos medicamentos, sua indicação, dosagem, intervalo entre as tomadas e possíveis efeitos colaterais. Explorar a “Dor Total” do paciente, determinando o que o paciente sabe sobre sua situação, seus medos e crenças.

ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL

A evolução da medicina leva hoje ao tratamento da dor com um enfoque multidisciplinar ou multiprofissional, dada a sua complexidade⁷. A vantagem principal dessa abordagem é a individualização do tratamento. Na dor aguda o objetivo principal do tratamento é o alívio da dor fundamentado na eliminação do fator causal, uso de medicamentos, concomitante com cuidados de enfermagem, fisioterapia e ou suporte psicológico. No entanto, na dor crônica, dada a sua complexidade, o tratamento não tem como objetivo somente o desaparecimento da dor (que nem sempre é possível), mas o controle dos sintomas, a redução do desconforto, o desenvolvimento da autoconfiança, da “garra” para execução das tarefas, a eliminação de possíveis medos, a modificação de crenças erradas, a diminuição do uso abusivo de medicamentos e, se possível, a reintegração do indivíduo na sua atividade profissional ou outra atividade. Tudo isso leva, como resultado final, à melhoria da qualidade de vida.

O moderno enfoque do tratamento da dor com enfoque multidisciplinar e interdisciplinar,^{6 e 9} consiste na união de diversos profissionais, como médicos de diversas especialidades, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogos, terapeuta ocupacional, assistente social e outros; o que permite enfocar muitos dos aspectos que afetam o paciente que apresenta dor crônica. É de vital importância que, além da equipe multidisciplinar, o próprio paciente e as pessoas que cuidam ou convivem com ele estejam empenhadas na sua reabilitação.

MANEJO DA DOR

No tratamento da dor aguda, segundo Braz e Castiglia,2000⁸ de forma eficiente e segura, requer planejamento pré-operatório, conhecimento dos fatores de risco perioperatório, grau de manipulação cirúrgica no intraoperatório, avaliação dos níveis de dor e analgesia no pós-operatório, conhecimento da farmacologia dos agentes analgésicos, suas indicações e manejo clínico dos efeitos secundários passíveis de serem detectados durante o tratamento. E mais, preconizamos a abordagem multimodal no tratamento da dor, isto é, sempre que possível combinar fármacos, com o intuito de melhorar a eficácia terapêutica e diminuir a incidência de efeitos adversos. A escolha dos fármacos (AINEs, paracetamol, dipirona, morfina, anestésicos locais) dependerá das condições clínicas dos pacientes e da intensidade da dor.

Aliás, as áreas de interação da dor aguda são muitas e por isso a solução também deve ser multifacetada. É preciso analisar em cada caso a melhor combinação de métodos e de estratégias para resolver cada problema específico. Também está havendo uma ampliação do arsenal terapêutico, com uso de fármacos e abordagem complementar, e é fundamental conhecermos todas essas opções, pois cada uma traz uma contribuição específica, e hoje temos opções bastante eficazes e principalmente seguras, complementa MARTELETE, 2003⁹

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

No tratamento medicamentoso, a medicação deve ser utilizada de acordo com a orientação médica e não somente quando o paciente considere necessário. Consiste na administração por via oral, injetável ou uma outra mais apropriada, de produtos como os analgésicos e anti-Inflamatórios, que combatem a dor e as inflamações nos tecidos ou órgãos e de produtos adjuvantes, que são auxiliares dos analgésicos, aumentando a sua eficiência no alívio da dor e, ao mesmo tempo, melhorando o apetite, o humor e a parte emocional, são eles:·antieméticos, laxativos, antifisético, antidepressivos, neurolépticos, corticosteróides, em situações especiais, também são utilizados os anticonvulsivantes, miorrelaxantes e outros tranqüilizantes.^{6 e 7}

TRATAMENTOS COMPLEMENTARES

Além dos remédios, as utilizações destes recursos auxiliam num melhor controle do processo da dor, e têm a vantagem de apresentarem pouco ou nenhum efeito colateral e de diminuir a necessidade de analgésicos, como descreveremos a seguir:⁶

A fisioterapia emprega diversas técnicas (meios físicos, massagens, exercícios e aparelhos,) para auxiliar no tratamento da dor e para melhorar a função das estruturas que foram comprometidas pelo processo doloroso. Meios Físicos

A termoterapia usa calor superficial, através da utilização de bolsas térmicas, banhos de parafina, infravermelho, turbilhão e hidromassagem. Proporcionam bem-estar e facilitam a execução dos exercícios. Pode ser também utilizada a aplicação de calor profundo, como no caso do ultra-som e micro-ondas.

Enquanto a crioterapia faz uso do frio, muito útil para o alívio da dor, principalmente da dor aguda. Pode ser utilizado gelo, bolsa com agentes frios e aerossóis refrescantes, seguidos de alongamento muscular ou de massagem. Banhos de Contraste: Uso alternado de Calor e Frio – Imersão de uma parte do corpo em recipientes alternados com água quente (43º C) e fria (16º C).Eletroterapia: Uso da eletricidade para estímulos ou choques leves nos músculos, útil para aliviar a dor e diminuir a atrofia muscular. Pode ser feita através de corrente galvânica ou contínua, correntes alternadas e a estimulação nervosa elétrica transcutânea.

As massagens, bem conhecidas de todos, ainda constituem um recurso eficaz para determinado tipo de afecções. Elas servem para estimular o relaxamento e melhoria da circulação dos tecidos massageados provocando melhora da dor e pode facilitar a realização de mobilização e tratar dores musculares e fibromialgia. Pode ser feita pelo terapeuta, pelo próprio paciente e ou seus familiares. Não fortalecem os músculos e portanto não substituem os exercícios.

A cinestesioterapia é uma série de movimentos ou exercícios executados pelo paciente sob orientação de um profissional (fisioterapeuta) e que devem ser continuamente feitos como uma medida importante para manutenção do alívio da dor.

A acupuntura, método utilizado há milênios que consiste na introdução de agulhas especiais em pontos determinados e descritos pela acupuntura. Produz um efeito mecânico de estímulo das estruturas da pele, subcutâneo e até nos músculos adjacentes proporcionando relaxamento muscular e feito antiinflamatório e liberação de substâncias analgésicas como a endorfina e a serotonina. A acupuntura melhora a maioria dos tipos de dor, especialmente as decorrentes de estiramentos musculares, entorses, tendinites, bursites, etc. Na eletroacupuntura, além do agulhamento, é feita uma estimulação elétrica dos pontos de acupuntura. O uso da acupuntura a laser (estimulação dos pontos de acupuntura sem agulhamento) é uma opção bastante utilizada em crianças e em pacientes que não apreciam

A dor sofre influência de fatores físicos, psicológicos e sociais, daí a importância da psicologia no auxílio do paciente, estimulando-o a desenvolver novos hábitos de comportamentos e atitudes perante a doença que o ajudarão a ter um enfrentamento mais positivo da dor e das suas manifestações. Ansiedade, depressão medo, pânico, fobia, são alguns dos sintomas que podem estar presentes em doentes com dor. A utilização da hipnose é diferente do relaxamento e durante a sessão a pessoa se torna mais receptiva ao inconsciente, à memória e a sugestões. A hipnose pode oferecer alívio imediato para a dor, mas para um tratamento a longo prazo é preciso um tratamento psicoterápico completo, através do qual serão abordados os fatores emocionais que podem estar influenciando na dor.

As órteses, que são dispositivos pré-fabricados ou confeccionados sob medida usando diversos materiais como tecido, neoprene (tecido emborrachado), ou material plástico especial. Podem ser úteis para ajudar a imobilizar determinadas estruturas do corpo, prevenir e minimizar alterações nas estruturas comprometidas e também para correção de posturas anormais. Neste arsenal estão as faixas elásticas, luvas e meias elásticas compressivas.

Para finalizar, as atividades artísticas, pois a arte apresenta-se como um meio auxiliar para combater a dor e alcançar a reabilitação. Ao comunicar-se através da arte, a pessoa enfrenta mais facilmente a dor. Enquanto o sofrimento leva ao isolamento social, a arte traz à tona uma atividade prazerosa seguida pela descoberta de novas potencialidades. Não se pode mais admitir a reabilitação apenas nos estreitos limites do ser biológico. O entendimento da complexidade da natureza humana conduz à busca de uma aproximação com o universo oculto em cada indivíduo. Este é o caminho da verdadeira recuperação. Enfim a arte, no tratamento da dor, pode eventualmente prevenir, reestruturar e reabilitar.

MEDIDAS PREVENTIVAS

O controle da dor crônica não depende somente do tratamento dos sintomas, mas também de se identificarem e modificarem as condições que favorecem o seu aparecimento. Essas condições referem-se, além da parte emocional, ao ambiente físico (mobiliário, iluminação, etc.), ao ambiente social (relacionamento familiar e no trabalho), à postura (como se senta, como dorme, etc.), estilo de vida (atividades de lazer, prática de esportes, etc.).^{6 e 8}

SISTEMAS DE PCA

A analgesia controlada pelo paciente (PCA), autocontrolada, para o tratamento da dor aguda pós-operatória ou traumática, é fruto da evolução tecnológica, que possibilitou este conceito, no qual o paciente ao sentir dor, se auto-aplica a medicação analgésica, por via venosa, peridural ou subcutânea, utilizando os mecanismos mais variados, desde uma bomba programável com um software, altamente sofisticada, ou então equipamentos mais simples, em que através de um botão libera-se uma quantidade determinada de substância. A maior vantagem da técnica de PCA é a utilização das doses adequadas de analgésico para cada situação, conforme Ximenes, 2003,⁹. E mais, com isso podemos propiciar um tratamento mais eficaz ao paciente, com menores doses de opióides e conseqüentemente menor ocorrência de efeitos colaterais. As indicações incluem pós-operatórios cirúrgicos, especialmente cirurgias de grande porte e os grandes traumas. Os opióides mais adequados para o PCA são a morfina, o fentanil e o sulfentanil, e a qualidade da analgesia é bastante semelhante entre os três, sendo a morfina a mais utilizada no mundo inteiro, com uma eficácia muito boa. As bombas de PCA, no entanto, apesar de muito efetivas, são muito caras e acabam não sendo utilizadas em todos os tipos de pacientes, ficando reservadas para as dores mais intensas.

PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

Abordamos algumas propriedades farmacológicas dos medicamentos opióides, com ênfase na morfina e meperidina, de essencial importância do entendimento da ação orgânica, como a biodisponibilidade, a meia-vida e o efeito farmacológico.

A biodisponibilidade das drogas indica a porção e a velocidade em que a droga atinge a circulação geral após sua administração. Pois, diferentes vias de administração produzem biodisponibilidade variáveis, no entanto a posologia tem que ser adaptada em caso de troca de via, devido ao efeito da primeira passagem metabólica, embora que para a maioria das drogas não seja significativo, o mesmo não acontece com a morfina e meperidina, que sofrem o efeito de primeira passagem.⁹

A meia-vida é um conceito cronológico, se refere ao tempo que determinada concentração da droga leva para reduzir-se à sua metade. E a concentração sanguínea da droga pode elevar-se ou reduzir-se de acordo com o equilíbrio estabelecido entre sua administração e sua eliminação. A droga praticamente atinge sua concentração plasmática máxima constante media após o tempo de 4 a 6 meias-vidas. Quanto mais curta a meia-vida, mais rapidamente se alcança à concentração plasmática constante.¹¹

O efeito farmacológico e, conseqüentemente, os efeitos terapêuticos estão mais relacionados à concentração plasmática da droga do que a dose administrada. Do ponto de vista clinico, a droga proporciona seu maior beneficio quando atinge a concentração plasmática constante terapêutica. A variabilidade das concentrações plasmáticas pode apresentar variações de até 30 vezes em indivíduos diferentes com a mesma dose de uma droga.¹⁰

Logo, a morfina é bem absorvida em sítios subcutâneos e intramusculares. A absorção oral é rápida, porém com biodisponibilidade limitada devido ao significativo metabolismo de primeira passagem, já a via bucal e sublingual têm sido utilizadas, com biodisponibilidade de 46% e 19%, respectivamente. Vias parenterais utilizadas são intravenosa, intramuscular, subcutânea, intratecal e peridural. A meia vida plasmática é de 2 a 4 horas para adultos e de 4,5 a 13,3 horas para neonatos. É excretada principalmente pela urina, por filtração glomerular.¹¹ Enquanto, a meperidina por via oral é pouco utilizada, devido ao metabolismo de primeira passagem. Tem biodisponibilidade de aproximadamente 50% a 60%, que aumenta em casos de doença hepatica. Meia-vida de 2,5 a 4 horas para adultos e 23 horas para neonatos.¹²

ANALGÉSICOS OPIÓIDES

O termo opióide se refere à forma ampla de todos os compostos relacionados ao ópio (opos = suco). O uso do ópio data de 4000 a.C., embora sua origem se perde na historia. Naquela época, o ópio era utilizado para fins medicinais e recreativos, principalmente por inalação. Tem sido um dos compostos mais importantes para o alivio da dor. Foi introduzido na Inglaterra no final do século 17, sendo usado oralmente, durante 200 anos seguintes. A situação mudou quando a seringa e a agulha foram inventadas na metade do século 19¹³.

Os opióides têm sua utilização no tratamento das dores agudas e crônicas, desde a identificação da morfina, em 1817, e a descoberta de outros alcalóides do ópio, houve uma utilização desses agentes em larga escala, inclusive no tratamento de soldados feridos em guerra, também nessa época foram descritos os efeitos colaterais da morfina, assim como o desenvolvimento de tolerância e o risco de dependência¹⁴.

Diante do contexto da guerra, dos estudos e difusão do uso de opióides, geraram-se as bases conceituais dos opióides, que mais tarde foi explorado no cinema. No entanto, acreditamos que os conceitos sobre morfina e derivados foram difundidos pelo cinema, por filmes dedicados ao ópio e ao seu narcotráfico, ou abordando a Segunda Guerra Mundial. Para nós, falar em morfina lembra filmes de guerra, onde no decorrer de uma batalha com muitos mortos e feridos aparecia uma cena onde um soldado administrava morfina no colega gravemente ferido, e, enquanto abanava a cabeça querendo significar que pouco havia a fazer, de morte próxima. Desde então a morfina ganha a conotação sinistra, uma terrível droga e não um fármaco, e da qual se deve evitar, sob pena de a vida ficar em perigo, pois, estas duas vivências cinematográficas, pautam o modo como muitos concebem os opióides.

Enquanto que os analgésicos opióides – morfina e meperidina – são fármacos que mimetizam a ação de substâncias produzidas naturalmente pelo organismo, os peptídeos opióides endógenos, são ligantes naturais para receptores específicos, compreendendo três grandes famílias, endorfinas, encefalinas e dimorfinas. Também a orfanina, conhecido como receptor opióide órfão. Logo produzem analgesia ao interagir com receptores opióides no sistema nervoso central.^{1, 2, 13 e 14}

MORFINA

A morfina, conforme o BRASIL¹³ está indicado no alivio da dor aguda e crônica, de forte intensidade, como a de infarto de miocárdio, câncer e pós-operatório. Alivia a dispnéia associada à falência ventricular esquerda e ao edema pulmonar. É utilizada, também, em pré-operatório, a fim de sedar pacientes que têm dor, facilitando assim, a indução anestésica e reduzindo a dosagem do anestésico geral. É o analgésico de escolha no tratamento da dor associada ao infarto do miocárdio, pois reduz a demanda miocárdica de oxigênio. Usa-se em dor crônica intensa não responsiva a outros analgésicos.

Tem como contra-indicações a hipersensibilidade à morfina ou outros opióides, depressão respiratória grave e pressão intracraniana aumentada.

As precauções durante o tratamento com morfina, devem-se evitar o consumo de bebidas alcoólicas e de outros medicamentos que deprimam o sistema nervoso central, pois a depressão induzida por opióides potencializa-se. Algumas preparações com sulfitos podem provocar reações alérgicas. Deve-se usar com cautela em pacientes com a função renal ou hepática seriamente comprometida e problema pulmonar. Lactentes com menos de três meses de idade são mais suscetíveis à depressão respiratória, enquanto aos idosos podem ser mais suscetíveis aos efeitos constipantes e depressores da morfina. A administração prolongada pode provocar tolerância e dependência física e psíquica.

As reações adversas podem estar presentes em mais de 10% dos pacientes, os sintomas de palpitação, hipotensão, bradicardia, tontura, náusea, vomito, constipação, xerostomia, dor no local da injeção e fraqueza, vermelhidão, prurido e calor da pele. De 1% a 10%, inquietação, dor de cabeça, falso sentimento de bem-estar, confusão mental, anorexia, irritação gastrointestinal, íleo paralítico, retenção urinaria, tremor, problemas de visão, depressão respiratória e dispnéia. E em menos de 1% dos pacientes, espasmos dos tratos biliar e urinário, alucinações, estimulação paradoxal do SNC, pressão intracraniana aumentada, rigidez muscular e miose.

Interações medicamentosas, os depressores do SNC e os antidepressivos triciclicos potencializam os efeitos depressores. As fenotiazinas podem antagonizar a ação analgésica. A morfina pode antagonizar os efeitos de metoclopramida sobre a motilidade gastrointesinal. Os anticolinergicos podem aumentar o risco de constipação grave, podendo causar íleo paralítico. Salienta-se ainda a possibilidade de aumentar os efeitos hipotensores de anti-hipertensivos e diuréticos.

MEPERIDINA

A meperidina de acordo com o BRASIL¹⁴ esta indicada no manejo de dores intensas e agudas, também como suplemento para anestesia e sedação pré-operatório.

Tem como contra indicações hipersensibilidade à petidina, uso conjunto de inibidores da MAO, lesão intracraniana, deficiência renal, predisposição a convulsões, depressão respiratória, enfisema, cifoescoliose e cor pulmonale.

As precauções são: o uso cauteloso em pacientes com doença pulmonar, hepática, renal, pressão intracraniana aumentada, taquicardia supraventricular e atrial, e abdome agudo. Reduzir a dose inicial em casos de hipotireoidismo, doença de Addison, hipertrofia prostática, estreitamento uretral e em uso de outros depressivos do SNC. Evitar o uso de álcool. Pode causar hiperglicemia havendo necessidade de monitoramento sanguíneo da glicose.

Reações adversas podem estar presentes em mais de 10% dos pacientes, os sintomas de hipotensão, fadiga, sedação, tontura, náuseas e vômitos, constipação intestinal, fraqueza e processo alérgico. De 1% a 10% pode apresentar nervosismo, cefaléia, agitação, malásia, confusão, anorexia, câimbra estomacal, xerostomia, espasmo biliar, espasmo uretral, retenção urinaria, dor no local da injeção, dispnéia e encurtamento da respiração. E em menos de 1% dos casos, alucinações, aumento da pressão intracraniana, depressão mental, estimulação SNC paradoxal, íleo paralítico, dependência física e psicológica, erupção cutânea e urticária.

Interações medicamentosas diminuem o efeito da meperidina a fenitoína e hidantoína, possivelmente por aumentar o metabolismo hepático do narcótico. Aumentam a toxidade da meperidina os inibidores da MAO, fluoxetina e outros inibidores da recaptação de serotonina, depressivos do SNC, antidepressivos triciclicos, fenotiazinas, cimetidina. Ritonavir aumenta potencialmente o risco de toxidade do SNC.

NALOXONA

A naloxona é o antagonista puro mais comumente utilizado na pratica clínica; é estruturalmente relacionado à morfina e tem ação antagonista nos receptores. O início do efeito ocorre em 1-2 minutos, efeito de pico, e a duração de 30minutos a uma hora, correspondendo a meia vida do fármaco. A naloxona deve ser utilizado por via intravenosa devido ao alto metabolismo de primeira passagem, sendo repetida até que recupere o padrão fisiológico normal, sem antagonizar a analgesia.^{1, 2 e 13}

ANALGESIA PÓS-OPERATORIA

Artigos médicos publicados em todo o mundo, de 20 anos para cá, quando houve maior interesse no tratamento da dor aguda pós-operatória, mostram que pacientes cuja dor foi tratada adequadamente no pós-operatório tiveram em média alta hospitalar dois dias antes que os demais, especialmente nas cirurgias de grande porte. Mas, o que percebemos na prática diária é que os analgésicos são dados em pequenas quantidades e em intervalos muito grandes, ou seja, num intervalo maior do que o tempo de ação do analgésico, proporcionando uma analgesia pós-operatória falha, de acordo com Cavalcante, 2003 ⁹

Quanto ao uso de opióides, o especialista salienta que o problema quanto à utilização destes medicamentos – que são drogas de excelência para o tratamento de pós-operatórios muito dolorosos – é que eles são muito pouco consumidos no Brasil. Para se ter uma idéia, utilizamos apenas cerca de 2% dos opióides que poderíamos utilizar, quando nos comparamos aos países de Primeiro Mundo. Existe o receio da depressão respiratória, de náuseas, vômitos, sedação, além do medo do paciente se viciar. Por isso, é importante que certos conceitos se modifiquem. É preciso mudar a mentalidade do cirurgião e da equipe de enfermagem, para aceitar que um paciente bem tratado no pós-operatório, isto é, um paciente com um mínimo de dor ou sem dor nenhuma, tem uma ótima recuperação, sai satisfeito com a cirurgia e com a instituição.

Na dor operatória alem da incisão cirúrgica, outros pontos de dor e desconforto podem estar presentes, como a sonda nasogástrica, sonda vesical, tubo traqueal, cateteres venoso e arterial, além de pontos de pressão da superfície do leito. Lembrando que dor pós-operatório é de maior intensidade durante as primeiras 24 a 48 horas após cirurgias, e o local da cirurgia também influencia na intensidade da dor. A toracotomia parece ser a operação com dor de maior intensidade, seguida pela cirurgia do abdome superior, devido à interferência dos movimentos respiratórios. Por outro lado, a dor apresenta-se com menor intensidade nas cirurgias de abdome inferior e principalmente naquelas realizadas nas regiões de cabeça e do pescoço e nas extremidades.¹⁰

Para Braz e Castiglia, 2000;¹⁰ o tratamento da dor pós-operatório tem como finalidade, diminuir o sofrimento do paciente e atenuar os efeitos adversos, associados a ela, como: neuropsíquicos – ansiedade, medo e desespero; respiratórios – espasmo muscular, principalmente nas cirurgias torácicas e do abdômen superior, com diminuição do volume corrente e da capacidade residual funcional e aumento do volume de fechamento e da diferença artério-venosa de oxigênio, alteração da relação/perfusão, hipóxia, hipercarbia, atelectasias, redução da capacidade de eliminar secreções, favorecendo o aparecimento de infecções; cardiovasculares – aumento da atividade adrenérgica, disritmias cardíacas, hipertensão, alteração do débito cardíaco, aumento da resistência vascular periférica, aumento da demanda e diminuição do suprimento de oxigênio do miocárdio e isquemia miocárdica; atividade reflexa – gastrintestinal e urinária: aumento do tono vagal, aumento do reflexo laríngeo e das vias aéreas superiores, retenção urinária e diminuição da motilidade intestinal; e alterações endócrino-metabólicas – aumento da liberação dos hormônios catabólicos como ACTH, hormônio do crescimento e antidiurético, noradrenalina, adrenalina e aldosterona, entre outros, e diminuição dos hormônios anabolizantes como insulina e testosterona. A intensa liberação hormonal pode determinar distúrbios cardiovasculares e renais, além de alterações no metabolismo glicídico, protéico e lipídico.

Apesar da alta prevalência e das conseqüências que acarreta a dor, ela é muitas vezes subtratada⁷. Entre outras razões, porque médicos e enfermeiros subestimam as queixas dos pacientes, desconhecendo o embasamento farmacológico da prescrição analgésica e temem demasiadamente os riscos da terapêutica. Para corrigir o primeiro aspecto, o profissional da saúde deve-se conscientizar de que, para o sucesso da terapêutica, é muito importante valorizar a percepção de dor referida pelo paciente, á qual pode ser maior ou menor do que a antecipada pelo dano tecidual existente. A correção dos demais aspectos se inicia pela adequada compreensão e caracterização do fenômeno dor, elementos fundamentais para o embasamento terapêutico.

No tratamento da dor empregam-se medidas especificas ou sintomáticas, medicamentosas e não medicamentosas. O tratamento da dor quando já foi instalada é mais difícil, pois já foram desencadeados mecanismos envolvidos na sensibilidade dolorosa, intensificando a dor. Logo, prefere-se administração a intervalos fixos durante o período em que se prevê a ocorrência de dor importante. O uso de analgesia previa ao estimulo nocigênico (como procedimentos cirúrgicos), visando minimizar a dor pós-operatória, estaria justificado pela descoberta da sensibilização central.^{1 e 10}

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Em seu cotidiano o enfermeiro sempre lida com medicamentos. Tradicionalmente, a administração de drogas foi atribuída a esse profissional ou à sua equipe. No entanto, a partir de 1986, o enfermeiro passou também a prescrever medicamentos, em situações especificas. Prescrever ou administrar medicamentos são tarefas que exigem desse profissional não só o conhecimento de algumas ciências como a farmacologia e a matemática, mas também o seu conhecimento em aspectos éticos e legais. Na farmacologia, e imprescindível conhecer não só os efeitos terapêuticos das drogas, mas também seus efeitos colaterais, interações medicamentosas e alimentares, mecanismos de ação, posologia, via de administração, entre outros.¹⁵

Existem varias vias para administração de medicamentos. A escolha da via depende da apresentação do medicamento, da indicação clínica e das condições do paciente, porém, qualquer que seja a escolha, o profissional de enfermagem deve observar: dose certa (posologia); medicamento certo; hora certa; usuário certo; via certa; diluição e profissional habilitado para administração.

No entanto, para a elaboração do plano de cuidados de enfermagem – segundo Doenges e Moorhouse (1999)¹⁶, baseado no diagnostico de enfermagem da Associação Norte-americana de Diagnósticos de Enfermagem – no referente à cirurgia geral deve-se considerar:

• Ansiedade (especificar nível)/medo podem estar relacionados à crise situacional, falta de familiaridade com o ambiente, mudança no estado de saúde/ameaça de morte e separação dos sistemas usuais de apoio, possivelmente evidenciados por aumento da tensão, apreensão, autoconfiança diminuída, medo de conseqüências não-especificas, foco no self, estimulação simpática e inquietação.

• Déficit de conhecimento (necessidade de aprendizagem) relativo ao procedimento/expectativa cirúrgicos, rotinas/terapia pós-operatórios e necessidade de autocuidado, possivelmente evidenciado por declarações de preocupação, perguntas e idéias erradas.

• Risco para traumatismo por posicionamento perioperatotório os fatores de risco podem incluir desorientação, imobilização, fraqueza muscular, obesidade/edema.

• Risco para padrão respiratório ineficaz os fatores de risco podem incluir relaxamento muscular quimicamente induzido, disfunção na percepção/cognição, redução da energia e dor na incisão.

• Risco para déficit de volume de líquido os fatores de risco podem incluir privação de líquido no pré-operatório/pós-operatório, perda de sangue e perdas gastrintestinais excessivas (vômitos/drenagem gástrica)

• Dor (aguda) pode estar relacionada à posição intra-operatória, retrações musculares e trauma tissular/presença de incisão, sondas ou drenos possivelmente evidenciados por relatos verbais, comportamentos defensivos/distraídos, foco em si mesmo, alteração no tônus muscular, expressão facial de dor e respostas autônomas (mudança nos sinais vitais).

Enfim, a equipe de enfermagem deve estar familiarizada com a abordagem da dor total, o seu manejo e conseqüências do uso dos fármacos. Dessa maneira, poderá oferecer os cuidados devidos, reconhecer as necessidades de cuidado terapêutico, as principais manifestações adversas das medicações e orientar adequadamente o paciente e os familiares. Pois, o planejamento da assistência conjuntamente com o paciente é uma forma de realizar educação em saúde, de modo democrático, esclarecedor e oportunizando a sua participação no processo terapêutico como sujeito ativo, contribuindo para o efetivo controle da dor e da desmistificação dos opióides.

Referências Bibliográficas

¹ CRAING, C. R., STITZEL, R. E., Farmacologia moderna com aplicações clínicas. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005

² SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR. Dor – informações gerais. www.dor.org.br – acessado em 15/06/2006

³ WANNMACHER, L. e FERREIRA, M. B. C. Princípios gerais no tratamento da dor. In Farmacologia Clínica: fundamentos da terapêutica racional. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004

⁴ ROSSI, L. A., CAMARGO, C., SANTOS, C. M. N. M. et al. A dor da queimadura: terrível para quem sente, estressante para quem cuida. Revista Latino Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto. V. 8 n. 3 p. 18-26, julho 2000

⁵ OLIVEIRA, R. Estudo comparativo dos efeitos da neurólise, precoce ou tardia de plexos simpáticos no tratamento da dor oncologica abdominal e pélvica. Tese de Doutorado. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. USP, 2004

⁶ BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle da dor. Rio de Janeiro: INCA, 2001

⁷ MARTELETE, M; CAVALCANTE, VO; XIMENES, AC e BARROS, GM. Novos conceitos sobre dor. Revista Pratica Medica. Ano V nº 28 jul/ago 2003. acessado em 05/05/2006

⁸ BRAZ, JRC e CASTIGLIA, YMM. Temas de anestesiologia para o curso de graduação em medicina. 2ª ed ver. e amp. São Paulo: Artes Médicas, 2000

⁹ SILVA P. Farmacologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002

¹⁰ SAKATE M. Relação dose efeito In: Penildon Silva. (Org.). Farmacologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002

¹¹ BRASIL. Ministério da Saúde. HOFER, APB. Morfina. In fundamentos farmacológico-clinicos dos medicamentos de uso corrente. Brasília: ANVISA, 2002

¹² BRASIL. Ministério da Saúde. FREITAS, AM. Petidina (Dolantina). In fundamentos farmacológico-clinicos dos medicamentos de uso corrente. Brasília: ANVISA, 2002

¹³ FUCHS, F. D., WANNMACHER, L e FERREIRA, M. B. C. Farmacologia Clínica: fundamentos da Terapêutica Racional. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004

¹⁴ KRAYCHETE, D. C. Opióides. In: Penildon Silva. (Org.). Farmacologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002

¹⁵ CERQUEIRA, JMF, ARAUJO, M e FIGUEIREDO, MAA. Farmacologia em enfermagem In: Penildon Silva. (Org.). Farmacologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002

¹⁶ DOENGES, ME e MOORHOUSE, MF. Diagnostico e intervenção em enfermagem. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 1999