Impressão: Um Instrumento para a Prevenção de Úlceras de Pressão

Uma abordagem adequada com o objectivo de manter a pele integra deve assentar em 4 áreas fundamentais: a limpeza, a hidratação, a protecção e continuidade destes cuidados

IMPRESSÃO: UM INSTRUMENTO PARA A PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO

João Gouveia (C. S. Montemor o Velho)

Cristina Miguéns (C. S. Figueira da Foz)

Resumo

A prevenção das úlceras de pressão tem vindo a revelar-se a melhor forma de evitar o desenvolvimento de situações de perda de integridade cutânea, que podem levar, em situações extremas, a condições de doença ameaçadoras da vida. Também em termos de custos se comprova que fica mais rentável prevenir do que tratar úlceras de pressão. Porque nem sempre existe uma uniformidade de critérios preventivos, ou estratificação de intervenções preventivas consistentes e eficazes, foi criado um acrónimo preventivo com o intuito de facilitar a prestação de cuidados preventivos na área das úlceras de pressão.

Abstract

The prevention of pressure ulcers as becoming to reveal the best way to avoid the development of skin integrity lost situations, which may lead, in critical cases, to life threatening conditions.  Also in terms of costs it has been proven that is more desirable prevent than treat pressure ulcers. Because there’s not a single preventive criterion, or stratification of solid and effective preventive measures, it was created a preventive acronym with the purpose to facilitate the deliver of preventive care on pressure ulcers.

INTRODUÇÃO

As úlceras de pressão têm vindo a assumir-se como um problema de saúde grave, transversal a todo o tipo de cuidados de saúde, consumidor de recursos humanos e materiais, e no entanto, a sua maioria é evitável. De facto, alguns autores refiram que 95% das úlceras de pressão são passíveis de ser prevenidas¹, constata-se que em Portugal a prevalência média, em meio hospitalar, é de 11,5%². Ou seja, aceitando-se uma prevalência média de 5%-7% como indicador de qualidade, temos mais do dobro em meio hospitalar, sendo que para cuidados domiciliários não existem dados fiáveis para Portugal, mas estes autores calculam um número aproximado entre 30-40%.

No entanto, do que se sabe e está documentado para a população portuguesa, em Serviços de Medicina, existe uma prevalência de 17,2% de pacientes institucionalizados com úlceras de pressão, sendo que em média, cada paciente portador de úlceras de pressão, não tem só uma mas sim 2,07 úlceras de pressão².

Embora alguns autores defendam que é apenas um exercício empírico, é opinião maioritária que a prevenção de úlceras de pressão melhora a qualidade de vida dos pacientes, reduz o sofrimento, e os custos são menores do quando comparados com o tratamento^3,4.

Sabe-se que não existem ainda protocolos ou recomendações universais, levando os profissionais de saúde a adoptar medidas de prevenção avulsas e por vezes sem continuidade ou resultados positivos. Assim, de forma a tornar mais simples a implementação de medidas preventivas, de uma forma sequenciada e sistematizada, foi criada uma ferramenta denominada IMPRESSAO (Tabela 1), para tentar tornar mais fácil a tarefa de prevenir úlceras de pressão. Este instrumento encontra-se protegido por direitos de autor, é de livre utilização (após solicitação de autorização aos autores), não sendo autorizada qualquer alteração a este acrónimo.

     Tabela nº 1 – Acrónimo IMPRESSÃO

     ^© Gouveia e Miguéns, 2009

INTERVENÇÃO

Implementação de uma Escala de Avaliação de Risco

Justificação

As escalas de avaliação de risco apoiam grande parte destas formas de cálculo, assentando em bases científicas. De facto, 90% das políticas de prevenção recomendam o uso de escalas de avaliação de risco⁴. Mais, alguns autores defendem que o primeiro passo para um programa abrangente de gestão de úlceras de pressão passa pelo uso apropriado de uma escala de avaliação de risco^5,6, permitindo a escolha de equipamento de prevenção baseado no grau de risco, disponibilidade do equipamento e preferência do paciente⁷.

Existem mais de 20 escalas originais de avaliação de risco e pensa-se que existam mais de 150 adaptações destas a nível mundial. As mais conhecidas são a Escala de Norton e de Braden. A escala de Waterlow também se encontra disseminada, mas preferencialmente a nível do Reino Unido. Para Portugal, a escala de avaliação de risco recomendada é a Escala de Braden⁸. A nível internacional, também a Escala de Braden é a mais utilizada, sendo a mais fiável e que apresenta melhores valores predictivos⁹.

Todavia, o uso de escalas de avaliação de risco de desenvolvimento de úlceras de pressão não é consensual. De facto, existem alguns autores que defendem que existem alguns obstáculos importantes à utilização destas escalas como sejam: a falta de consenso sobre quais os factores de risco que são verdadeiros factores de risco, a falta de consenso sobre quais os factores de risco que devem ser combinados com um instrumento de risco, a falha em identificar quais as formas de cálculo de risco predictoras que podem desenvolver úlceras de pressão, as ligações entre os scores dos cálculos de risco e a selecção de equipamento de redistribuição da pressão¹⁰.

Todavia, é nossa opinião e da maioria dos autores, que os benefícios da utilização de uma escala de avaliação de risco se sobrepõem às falhas apontadas.

INTERVENÇÃO

Manter a pele limpa e hidratada

Justificação

A prevenção do dano na pele é uma das pedras angulares na prevenção das úlceras de pressão e é um dos maiores desafios para os profissionais de saúde em todos os ambientes assistenciais.

Uma abordagem adequada com o objectivo de manter a pele integra deve assentar em 4 áreas fundamentais: a limpeza, a hidratação, a protecção e continuidade destes cuidados¹¹.

A função primária da pele é de protecção contra a entrada de microorganismos, produtos químicos, água e traumatismos¹². O pH da pele normal é ligeiramente ácido entre os 4,0-5,5¹³.

Quer a urina, quer as fezes são ambas substâncias alcalinas que em contacto com a pele, aumentam o seu pH, provocando a inflamação e irritação da região perineal¹⁴. Esta exposição a agentes cáusticos, tais como a amónia que se encontra na urina, é que pode ser associada a quebras na pele¹⁵.

A amónia aumenta o pH da pele, o que causa irritação na pele e potencial ulceração. As bactérias utilizam a amónia como fonte nutriente, contribuindo para a reprodução de mais microorganismos¹⁶. Os doentes com incontinência fecal têm ainda um risco acrescido de colonização bacteriana da pele¹⁵. É desaconselhada a utilização de fralda, uma vez que a fralda mantém humidade junto à pele, não permitindo ao ar circular¹⁷.

A exposição da pele a uma variedade de substâncias, tais como a urina e as fezes ou ainda a transpiração e drenagens das feridas, aumenta a susceptibilidade da pele para o dano^18,19 e é consensual que a pele húmida é mais frágil e mais susceptível a lesões por fricção e a quebras cutâneas, em particular no momento da higiene da mesma²⁰.

A pele húmida também aumenta o risco de eritema irritante e de infecções tais como por Cândida²¹. A recomendação mais frequente para a higiene da pele é a utilização de água e sabão para lavar com uma manápula de tecido suave ou esponja, e toalha para secar ao invés de esfregar²². É encorajada a utilização de um creme barreira a cada 8 horas e a cada episódio de incontinência²³, ou em sua substituição a utilização de óxido de zinco em creme ou spray.

O sabão vulgar é alcalino, o que aumenta o pH da pele e remove o sebo (normal) da pele, reduzindo a sua função de protecção²⁴. Isto precipita a secura da pele, sendo este efeito agravado se a água utilizada estiver muito quente²⁵.

A pele seca pode causar comichão generalizada (prurido) tornando a pele vulnerável a danos futuros devido ao acto de coçar, esfregar as áreas afectadas²⁶.

Embora não existam ainda estudos robustos acerca do papel que os produtos indicados para cuidados à pele podem desempenhar na prevenção de úlceras de pressão, um estudo randomizado comprovou uma diminuição em 50% no desenvolvimento de úlceras de pressão no grupo tratado com uma gama própria de cuidados à pele, abrindo portas para investigação mais aprofundada²⁷.

INTERVENÇÃO

Protecção de zonas de pressão e fricção

Justificação

A protecção de zonas de pressão ou de fricção deve incidir primordialmente na região sagrada, calcâneos, trocânteres e outras grandes proeminências ósseas. A título de exemplo, os calcâneos são a segunda área corporal mais comum de aparecimento de úlceras de pressão, logo a seguir à sacrum^28,29.

A protecção de zonas de pressão e de fricção pode passar por dois tipos de actuação: utilização de dispositivos de alívio de pressão e a sua combinação com produtos que permitam a diminuição da fricção junto à pele. Se os primeiros serão abordados mais abaixo, no segundo grupo podemos incluir a utilização de cremes barreira, óxido de zinco em creme³⁰, material de penso com propriedades de alívio da pressão e fricção como sejam pensos de espuma (pressão), filmes transparentes ou hidrocolóides transparentes extra-finos (fricção).

As proeminências ósseas devem estar sempre afastadas (importante na questão dos joelhos), através da utilização de cunhas, e os calcâneos devem estar sempre elevados em relação à superfície de apoio.

Relativamente a um produto muito utilizado nos calcâneos com o falso conceito de aliviar a pressão, a pele de carneiro, não existem evidências que este tipo de material reduza a incidência de úlceras ou faculte alívio directo de pressão²⁸.

As zonas de pressão nunca devem ser tapadas com pensos oclusivos ou algodão, visto que aumentam a temperatura local e não permitem visualizar a evolução, positiva ou negativa, dessa zona.

INTERVENÇÃO

Reposicionamentos frequentes e adequados ao grau de risco

Justificação

A questão dos reposicionamentos frequentes e adequados ao grau de risco são de elevada importância. De facto, já em 2005, o NHS Quality Improvement Scotland´s Best Pratice Statement acerca de úlceras de pressão alertava os profissionais de saúde para a necessidade de se lembrarem que os indivíduos devem ser reposicionados para minimizar pressão, fricção e forças de deslizamento³¹. Também é sugerido que deve ser utilizado um plano escrito de reposicionamentos destacando os tempos em que cada individuo tem de ser reposicionado e para que posição^32,33. Mais, os posicionamentos devem ser diferentes para cada indivíduo e dependem da avaliação do fisioterapeuta ou do pessoal de enfermagem³⁴.

Esta questão da individualização dos reposicionamentos é importante, porque tendo em conta o grau de risco e o score da dimensão “Mobilidade”, é possível ajustar um horário mais correcto às reais necessidades do indivíduo.

Os reposicionamentos referem-se ao indivíduo na cama ou cadeira, sendo um mito que transferir um indivíduo da cama para a cadeira, por si só, irá diminuir o risco de desenvolver úlceras de pressão. Assim, pacientes em risco desenvolver úlceras de pressão não devem ficar sentados mais de duas horas sem serem reposicionados³⁵.Isto porque se verificou que pacientes em situação de sentado e incapazes de mudar a sua posição estão em maior risco de desenvolvimento de úlceras de pressão que pacientes acamados³⁶. No leito, e embora não existam evidências cientificas para tal, o posicionamento mais adoptado e com melhores resultados tem sido o semi-lateral 30º, uma vez que se pensa que dissipa qualquer pressão aplicada redistribuindo a pressão das proeminências ósseas para zonas de maior massa tecidular³⁷.

Deve ser tida atenção especial de não deixar lençóis dobrados, resguardos ou rolos em sob o paciente, pois pode provocar zonas de grande pressão ou levar o paciente a cair da cama ou cadeira³⁴.

Também a superfície em que o paciente está deitado pode influenciar os tempos de reposicionamento, sendo que um estudo verificou que os reposicionamentos de 4 horas resultou numa redução significativa no número de úlceras de pressão e torna o posicionamento um método preventivo fiável em termos de esforço e custo³⁸.

Para ajudar a uma maior eficácia dos posicionamentos, pode ser necessário utilizar a conjugação com superfícies de apoio na cama e cadeira.

INTERVENÇÃO

Ensinos ao paciente e familiares

Justificação

Para se conseguir a maior adesão possível do paciente e futuros cuidadores informais, estes devem ser inseridos no processo de cuidados da forma mais franca e integrada possível. Assim, estes actores do processo devem fazer parte da equipa de tomada de decisão, para que se sintam vinculados e parte integrante e efectiva no processo de prestação de cuidados, sejam eles preventivos ou de tratamento. Existem manuais que referem que os profissionais de saúde devem descrever os riscos do desenvolvimento de úlceras de pressão e as medidas preventivas necessárias que estão a ser implementadas para prevenir tais dados. Isto irá assegurar ao paciente que participa totalmente nos seus cuidados³⁹. Em acréscimo, os profissionais de saúde devem respeitar o conhecimento dos pacientes e cuidadores informais em relação à úlcera de pressão actual ou anteriores e utilizar esse conhecimento no planeamento de cuidados³⁴.

Deve existir uma preocupação real e constante de educação/formação dos profissionais, membros familiares e cuidadores informais acerca da avaliação do risco, técnicas da avaliação da pele, e intervenções cutâneas de segurança³⁹. Por exemplo, e abordando uma população especial como são os pacientes com lesão da espinal medula, um estudo demonstrou que é critico a necessidade de educação eficaz entre os adultos com esta situação clínica, na prevenção e detecção precoce de úlceras de pressão, através da das seguintes necessidades educativas que devem ser abordadas⁴⁰:

• Sensibilização para a situação de risco a longo prazo para desenvolvimento de úlceras de pressão, incluindo a capacidade de avaliar os próprios factores de risco e como o risco varia ao longo do tempo.

• Capacidade de ser responsável pelo regime individual de cuidados à pele e ser parceiro com os prestadores de cuidados.

• Realizar, de forma consistente, estratégias preventivas que se enquadrem no nível de função e actividade, e actualizar práticas à medida que o risco varia.

• Capacidade de coordenar apoios sociais.

Em termos de evidência cientifica, infelizmente ainda não existem muitos estudos que comprovem que a educação do paciente e cuidadores pode diminuir, de forma real, a incidência de úlceras de pressão, mas existe uma recomendação pela Canadian Association of Wound Care (CAWC), de nível IV (opinião de peritos, indica ausência de estudos aplicáveis) para a educação de pacientes, cuidadores informais e profissionais de saúde na prevenção e tratamento de úlceras de pressão³³.

INTERVENÇÃO

Superfícies de alivio de pressão na cama e cadeira

Justificação

A questão das superfícies de alívio de pressão toma uma importância fulcral na prevenção das úlceras de pressão. Vários documentos de consenso referem a necessidade de, no mínimo, um paciente em risco de desenvolver úlcera de pressão, ser colocado num colchão de espuma de alta densidade, que se poderia moldar à superfície corporal do paciente e assim redistribuir a pressão^41,42,43, e em que a aplicação de intervenções preventivas deve ser facultada através do uso de superfícies de redução ou alivio de pressão para aliviar a pressão⁴⁴.

O tipo de equipamento de alívio de pressão está dependente da avaliação, do paciente, realizada pelo profissional de saúde²¹. Mais ainda, quando muita gente fala do valor elevado deste tipo de material de prevenção de úlceras de pressão, deverá ter-se em conta que as superfícies de apoio, em particular, têm duas funções principais: a redistribuição da pressão para prevenir dano tecidular e facultar uma superfície confortável para o paciente que se deita nele⁴⁵.

As superfícies de alívio de pressão podem ser divididas em superfícies estáticas e dinâmicas. Em termos de forma de actuação, as superfícies de alívio de pressão redistribuem o peso sobre uma área maior⁴⁶. Assim, a superfície de apoio molda-se ao corpo do paciente aumentando a área de distribuição de pressão, diminuindo a pressão sobre as proeminências ósseas. Dentro do material de alívio de pressão de actuação estática, podemos incluir superfícies de espuma ou material visco-elástico, pensos de espuma ou alguns colchões de ar⁴⁶.

A nível de material dinâmico, temos os colchões de baixa pressão de ar, ligados a uma fonte de energia eléctrica, constituídos por células de ar, constantemente cheias, mas em que o movimento e o peso corporal levam a perdas lentas de ar através do revestimento permeável ao vapor. Este tipo de material é indicado para pacientes gravemente doentes, pacientes em alto risco de desenvolvimento de úlceras de pressão ou que apresentam úlceras de pressão grau 3 e 4⁴⁷.

Finalmente, as superfícies de alívio de pressão de ar fluidificado são constituídas por células cheias de ar que enchem e esvaziam de forma automática ou programada, permitindo uma redistribuição do peso corporal nos tecidos moles e encorajando a reperfusão de áreas corporais anteriormente sob pressão⁴⁵.

No que à cadeira de rodas diz respeito, em particular, as almofadas de cadeira devem mimetizar a superfície de apoio que o paciente tem na cama⁴⁶. Ou seja, se o paciente na cama se encontra sobre uma superfície dinâmica, então na cadeira deverá também ter uma superfície dinâmica. Como nota, o facto de se ter de dar atenção a alterações do peso corporal e alinhamento corporal do paciente, visto que uma almofada de alívio de pressão perfeita hoje pode não ser adequada daqui a 2 anos⁴⁴.

Como conselhos acerca de um bom posicionamento na cadeira, e porque alguns pacientes ao fim de algum tempo deslizam ou se desposicionam, deve manter-se uma posição equilibrada e simétrica do corpo, reduzir a fricção e forças de deslizamento estabilizando as tuberosidades isquiáticas e apoiando as nádegas, manter flexão do joelho a 90º, maximizar a capacidade funcional e a capacidade do paciente se transferir sozinho ou com ajuda.

Outro aspecto importante a ter em conta é a capacidade do paciente se conseguir reposicionar. Por exemplo, é importante que um paciente seja capaz de se posicionar sozinho numa superfície estática, mas em algumas superfícies dinâmicas, tal revela-se muito difícil³⁴. De facto, o sucesso de uma superfície dinâmica de ar/espuma assenta na capacidade de do paciente ser capaz de se reposicionar ou ser reposicionado por outros, de forma a aliviar a pressão⁴⁶.

INTERVENÇÃO

Sensibilidade afectada, atenção redobrada

Justificação

A questão da sensibilidade é um tema muito importante a ser avaliado e acompanhado. É conhecido que entre os indivíduos portadores de úlceras de pressão, de lesão da espinal-medula, a prevalência de úlceras de pressão pode variar entre 20% a 60%⁴⁸. Mas não devemos resumir a questão da sensibilidade apenas aos pacientes com lesões vértebro-medulares, incluindo-se também os pacientes com doença neurológica degenerativa e os diabéticos. Estes últimos são particularmente importantes, em primeiro lugar porque a tendência é para aumentarem em número, e em segundo lugar porque não é possível prever quando é que a neuropatia sensitiva está presente ou se já se estabeleceu.

Não podemos também excluir destes grupos os pacientes em Cuidados Intensivos, que pela sua situação clínica ou medicamentosa associada, têm toda a sua sensibilidade afectada, sendo assim um grupo de risco. A título de exemplo, calcula-se que a prevalência de úlceras de pressão em Serviços de Cuidados Intensivos se encontre entre 14% e 42%⁴⁹.

Desta forma, é recomendação destes autores, aquando da avaliação da Escala de Braden, na dimensão”Percepção Sensorial”, nunca atribuir a ponderação 4 a um paciente diabético.

Existem organizações que relembram aos profissionais de saúde da vulnerabilidade aumentada de pacientes em cadeiras de rodas, cujas necessidades devem ser avaliadas por um terapeuta ocupacional com experiência no sentar³⁴.

Também aqui a educação do paciente e dos familiares tem um peso fulcral, visto que existem evidências de que, por exemplo, indivíduos com lesão da espinal-medula que não têm comportamentos preventivos, têm tendência a pensar que não se encontram em risco⁴⁸.

INTERVENÇÃO

Avaliação nutricional

Justificação

A avaliação nutricional é outro factor extremamente importante na prevenção das úlceras de pressão⁴³. De facto, a má nutrição tem sido associada, numa correlação positiva, com a incidência e gravidade das úlceras de pressão⁵². Também o baixo aporte calórico, desidratação ou uma diminuição na albumina sérica podem diminuir a tolerância da pele e tecidos subjacentes à pressão, fricção e forças de deslizamento⁴³.

Existe alguns dados curiosos, como seja o facto de se um individuo com um mau estado nutricional com fractura da anca, for nutricionalmente compensado, é possível diminuir a incidência de úlceras de pressão em 50%⁵³, ou então que o mau estado nutricional está relacionado com o desenvolvimento de úlceras de pressão em Unidades de Cuidados Intensivos⁵⁴.

Infelizmente, não existem muitos estudos nesta área e por isso não se conseguem evidência tipo A, quer pelo número baixo de pacientes nas amostras dos estudos já realizados, quer pelo número elevado de drop-outs ao longo dos estudos. Assim, não existe ainda uma recomendação de intervenção nutricional específica para a prevenção de úlceras de pressão, embora seja consensual que uma nutrição adequada deve fazer parte dos cuidados ao paciente e deve ser tida em conta⁵⁵.

Independentemente da falta de evidências, se em défice, é sugerido que o paciente tome suplementação proteica, calorias, vitamina C e zinco⁵⁵.

A avaliação nutricional deve ser realizada aquando da admissão e semanalmente para os pacientes em alto risco de desenvolvimento de úlceras de pressão^55,50. A avaliação do peso do paciente ainda é o método mais utilizado, fiável, barato e não invasivo para determinar se um paciente está em estado catabólico, anabólico ou estável²³.Outras intervenções importantes passam pelo registo do aporte dietético para determinar as preferências nos líquidos e nos alimentos por parte do paciente e avaliar se o paciente é capaz de mastigar, para além do facultar de bebidas e dietas de elevado valor proteico³⁴.

Aquando da admissão, se for detectada alguma situação de má nutrição ou risco de má nutrição, deve ser solicitada sempre a colaboração de um nutricionista.

INTERVENÇÃO

Observação diária da pele

Justificação

A observação da pele da pele, especialmente aquando do reposicionamento do paciente, ou após um episódio de incontinência, pode conduzir à identificação precoce de risco de desenvolvimento de úlceras de pressão e prevenção precoce para evitar dano³⁴. De facto, no desenvolvimento de úlceras de pressão, o tempo urge e assim é recomendado que indivíduos em risco de desenvolver úlceras de pressão sejam levadas a cabo inspecções cutâneas regulares para identificar qualquer alteração na condição da pele que possa indicar dano cutâneo⁵⁶. Mais ainda, é nível de evidência II que uma ferramenta de avaliação da pele pode ser útil quando utilizada em combinação com estratégias como politica e procedimentos de avaliação adicional da pele, equipas de cuidados à pele e programas educacionais⁵⁰.

Umas das zonas principais de desenvolvimento de úlceras de pressão são zonas de alta pressão, normalmente as proeminências ósseas³³. O indicador mais significativo de alteração da integridade cutânea em direcção ao desenvolvimento de uma úlcera de pressão é o eritema não branqueável, que em indivíduos de raça negra pode ser identificado por uma zona de calor localizado, induração e descoloração púrpura/negra⁵¹. Existem autores que recomendam a avaliação da pele a cada 8 horas¹⁷ (isto permitiria à enfermeira estar atenta a zonas de pressão), mas a nossa recomendação será de 24 em 24 horas, pelo menos, de forma a tornar funcional e exequível a sua aplicação.

A avaliação deve ter em conta a cor da pele, temperatura, textura da pele, assim como queixas locais do paciente. A melhor altura para realizar esta avaliação diária é durante os cuidados de higiene.

A avaliação da pele pode facultar-nos informações importantes que ainda não tinham sido recolhidas, relacionadas com factores intrínsecos ou extrínsecos do paciente, como sejam⁵²:

• Condição da pele – Se o paciente está desidratado, a pele irá parecer seca. Está a pele a descamar? Está húmida? Está enrugada? Está a libertar líquidos (pode ser indicativa de edema gravitacional ou falha cardiaca)
• Cor da pele – A pele parece bem oxigenada ou está descorada? Rubor pode indicação infecção ou inflamação, enquanto pele pálida ou azulada pode indicar má perfusão.
• Exantemas – Pode indicar doença cutânea ou reacção medicamentosa
• Temperatura – Pele fria pode indicar má circulação, enquanto pele quente pode ser indicador de infecção.
• Edema – Pode indicar fractura, dano dos tecidos moles, edema gravitacional, falha cardíaca, baixa albumina sérica ou infecção.
• Pêlos – A perda de pêlos nas pernas pode ser indicador de má circulação

A avaliação da pele deve fazer parte de uma rotina de serviço e não ser vista como uma actividade extra dos cuidados s prestar.

CONCLUSÃO

A problemática das úlceras de pressão encontra-se cada vez mais presente nos nossos serviços de saúde, sendo a grande a probabilidade de se verificar um aumento na prevalência e incidência das mesmas se não se investir em termos preventivos. Através da utilização do IMPRESSAO, parece-nos que os profissionais ficam com um conjunto de ferramentas útil, prático e exequível, para utilização em tempo útil e que pode substituir, em muito, planos de cuidados de enfermagem que não são cumpridos com rigor.

Este acrónimo é de utilização pessoal, devendo ser adoptado pelas equipas multidisciplinares como fio condutor de uma actuação conjunta para um problema comum. À luz das evidências actuais, podemos e devemos fazer mais em prol da prevenção de úlceras de pressão e temos de utilizar todas as ferramentas ao nosso dispor para um mal que provoca dor, sofrimento, morte e gastos extraordinários em recursos humanos e materiais.

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     ⁷Department of Health, Pressure Ulcer – Prevention & Management Practices: Integrations of evidence, 2005.

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     ²²Ersser SJ, Getliffe K, Voegeli D, Regan S (2005) A critical review of the interrelationship between skin vulnerability and urinary incontinence and related nursing intervention. Int J Nurs Stud 42 (7): 823–35

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     ²⁴Voegeli, D. The effect of washing and drying practices on skin barrier function. J Wound Ostomy Continence Nurs 2008; 35: 1, 84-90.

     ²⁵Baillie L, Arrowsmith V (2001) Meeting Elimination Needs. Developing Practical Nursing Skills. Hodder Arnold, London

     ²⁶Bianch J, Cameron J(2008) Assessment of skin integrity in the elderly 1. Wound Care, March, S26-S32

     ²⁷Gouveia J. Será possível prevenir úlceras de pressão melhorando os cuidados de higiene, disponível em http://www.gaif.net/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=39&Itemid=86

     ²⁸Wilson M, Heel pressure ulcers : An overview of pressure relieving equipment, Wound Essentials,Volume 2, 2007:115-120

     ²⁹Vanderwee K.  e colegas Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study, Journal of Evaluation in Clinical Practice 13(2007): 227–235

     ³⁰Gouveia, J e colegas, Utilização de um produto à base de óxido de zinco na prevenção de úlceras de pressão, disponível em http://www.gaif.net/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=39&Itemid=86. Acedido pela última vez a 17/4/09.

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     ³³Keast, David H., Parslow, Nancy, Houghton, Pamela E., Norton, Linda, Fraser, Chris, Best Practice Recommendations for the Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Update 2006, Advances in Skin and Wound Care, 2008; 20: 447- 460.

     ³⁴Beldon, Pauline, Pressure Ulcers: Prevention and Management, Wounds Essentials, Vol. 1, p. 69-81.

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     ³⁷Wilson M. Repositioning patients to prevent pressure ulcer formation: The 30º tilt,Wound Essentials, Volume 3, 2008: 100-101

     ³⁸TomDefloor, Dirk De Bacquer, Maria H.F. Grypdonck, The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers, International Journal of Nursing Studies 42 (2005) 37–38 46

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     ⁴¹CREST (1998) Guidelines for the Prevention and Management of Pressure Sores. Recommendations for Practice. Clinical Resource Efficiency SupportTeam (CREST), Belfast, Northern Ireland (www.crestni.org.uk/publications/pressure_sores.pdf) (acedido pela última vez em 17/4/09)

     ⁴²NHS QIS (2005b) Best Practice Statement: Pressure Ulcer Prevention.NHS Quality Improvement Scotland, Edinburgh

     ⁴³NICE (2005) Pressure Ulcers: TheManagement of Pressure Ulcers in Primary and Secondary Care: A Clinical Guideline. CG029. National Institute for Health and Clinical Excellence, London

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     ⁴⁵Rithalia SVS, Kenney L (2000) Mattresses and beds: reducing and relieving the pressure. Nurs Times 96(suppl): 9–10

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     ⁴⁷European Pressure Ulcer Advisory Panel (1998) Pressure Ulcer Prevention Guidelines. Disponivel on-line em www.epuap.org/glprevention.html

     ⁴⁸Schubart J R., Hilgart, M,  Lyder C, Pressure Ulcer Prevention and Management in Spinal Cord–Injured Adults: Analysis of Educational Needs, Advances in Skin & Wound Care, VOL. 21. 7: 322-329

     ⁴⁹Keller, B.P., Wille, J., van Ramshorst, B., van der Werken, C. Pressure ulcers in intensive care patients: a review of risks and prevention. Intensive Care Med 2002; 28: 10:1379-1388.

     ⁵⁰Stechmiller e colegas, Guidelines for the prevention of pressure ulcers, Wound Rep Reg (2008) 16 151–168

     ⁵¹Young T (2004) The 30° tilt vs the 90° lateral and supine positions in reducing the incidence of nonblanching erythema in a hospital inpatient population: a randomised control trial. J Tissue Viability 3:88–96

     ⁵²Bergstrom N e Braden B (1992) A prospective study of pressure sore risk among institutionalized elderly. Journal of the American Geriatrics Society, 40(8),pp.747-758.

     ⁵³Hommel A, Bjorkelund K. B., Thorngren K, Ulander Kerstin, Nutritional status among patients with hip fracture in relation to pressure ulcers, Clinical Nutrition (2007) 26, 589–596

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     ⁵⁵O’Neil C K. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers, Journal of Pharmacy Practice 2004; 17; 137-148

     ⁵⁶Cooper P. Assessing erythema to detect the development of pressure ulcers, Wound Essentials, Volume 1, 2006: 84-86.