O que se entende hoje por saúde e doença foi surgindo do nada inicial, isto é, da incompreensão do homem primitivo dos fenómenos que o envolviam, suas causas e seus efeitos.
Nursing nº 231
Rosa Maria das Neves Mendes
Enfermeira Graduada no Centro de Saúde de Oliveira do Bairro, Mestre em Administração e Planificação da Educação, Especialização em Enfermagem de Reabilitação. Pós graduada em Administração dos Serviços de Saúde e em Enfermagem Oncológica
Resumo
O que se entende hoje por saúde e doença foi surgindo do nada inicial, isto é, da incompreensão do homem primitivo dos fenómenos que o envolviam, suas causas e seus efeitos.
Depois de muitos milénios de estagnação, só recentemente se formaram alguns conceitos básicos coerentes e a sua interpretação racional, passou a fazer parte das preocupações que a mentalidade mais desenvolvida de alguns sectores da população, nos chamados países civilizados, soube criar e difundir.
Palavras-chave: doença, saúde.
Abstract
What is known today about health and illness has emerged from the initial nothingness, that is, from primitive man’s incomprehension of the phenomena that surrounded him, as well as of their causes and effects. Only recently, after millennia of stagnation, have some consistent basic concepts been developed, and the rational analysis of these concepts has become part of the preoccupations that have been created and promoted by the more developed mentalities coming from some sectors of the population, in the so called civilised countries
Keywords: health, illness
Introdução
Ao procurar compreender o homem contemporâneo ocidental, somos obrigados a questionar as próprias origens da cultura moderna.
Importa, pois, encontrar a unidade temporal, adequada à observação histórica e epistemológica, na medida em que as civilizações, as instituições, as mentalidades, as políticas, os ciclos económicos, as técnicas e as ciências têm um ritmo de vida e de crescimento particular.
Neste longo percurso de hominização podem destacar-se cinco períodos: a Pré-história, a cultura Greco-romana, a Idade Média, o Renascimento e a Idade das Luzes (cfr. Trigo, 2000, p. 5-6).
A evolução dos conceitos de saúde e de doença e da prática de organização de meios concretos de apoio na luta em defesa da saúde, foi pouco eficiente até à época da fundação da Nacionalidade Portuguesa. Constituindo por isso uma marcha muito demorada e de reduzida utilidade para a maioria das populações. E, porquê?
Porque o conhecimento que até aí se ia obtendo dos fenómenos da vida não criava uma imagem racional do que era a saúde e das causas da quebra ou falta desta – a doença, a incapacidade, a deficiência e a morte (cfr. Ferreira, 1990, p. 5).
“Os povos primitivos começaram por criar sistemas de crenças, lendas, mitos e ritos mágicos e mágico-religiosos para explicarem o aparecimento das doenças e da morte. Mas a influência destas formas de pensar foi tão profunda e ficou tão vincada não formação cultural dos grupos humanos que continuou a fazer-se sentir geração após geração…” (Ferreira, 1990, p. 15).
No mundo contemporâneo, mesmo nos grupos mais evoluídos das populações urbanas com frequência muitas pessoas as lembram e praticam.
As formas de pensamento mágico-religiosas representaram a primeira fase de preocupações imaginativas do homem primitivo.
Parece ter sido o Homo Sapiens Sapiens, de há de uma dezena ou duas dezenas de milhares de anos, que a mente humana se aperfeiçoou a conceber ideias mais complexas sobre as causas da morte e das doenças.
Toda a evolução que vem da magia à prática médica diferenciada e às medidas sanitárias faz-se sem progresso continuado, mas por avanços e recuos dependentes do factor necessidade e da capacidade de iniciativa ou de interesse, condicionados pelas contingências da vida das sociedades (guerras, lutas, fome, epidemias, crises político-sociais, aproveitamento de novas descobertas, sentido de imitação) (Ferreira, 1990, p. 17).
O homem, assim como os outros seres vivos, esteve e continuará a estar, sempre, em luta permanente e adaptação às condições variáveis ou de riscos e eventuais que o ambiente de vida lhe proporciona. Estas condições implicam correntemente perigos para a saúde, se a adaptação de cada indivíduo ou o afastamento desses perigos não forem adequados na intensidade do ajustamento e oportunos no tempo. Isso é consequência, da necessidade vital do indivíduo assegurar a sua sobrevivência fisiológica pelo equilíbrio adaptativo das funções orgânicas essenciais ao meio circundante em que procura ou é forçado a viver.
Como salienta Ferreira, “inventariar e tomar compreensíveis as razões das contingências múltiplas para a saúde e a própria vida que o homem tem encontrado, desde a obtenção dos alimentos indispensáveis, abrigos, vestuários e outros meios de protecção ou de luta contra as situações adversas, as doenças e os cataclismos, é trabalho complexo que poucas populações têm empreendido com determinação” (1990, p. 17).
Conceitos de Saúde e de Doença
“A saúde não é uma qualidade absoluta. Tem o valor que lhe é conferido pela cultura da sociedade”
Brockington F.
Analisando os últimos séculos da nossa história, especialmente o período de cem anos, verificamos como tem variado o conceito de saúde.
Até ao século XIX, quando se desconheciam as causas de muitas patologias, quando os médicos dispunham de meios bastante limitados para curar as doenças ou, mesmo, para combater o sofrimento, quando o desespero se instalava perante a impotência para impedir o agravamento das situações, não admira que a saúde e a doença fossem aceites em função de boa ou má sorte, numa atitude fatalista.
Os serviços de saúde, públicos e privados, estavam estruturados para atender os doentes e responder às necessidades da população em termos de doença.
Primeiramente, a “saúde” era entendida como “ausência de doença”, tendo o médico, como agente.
O centro das atenções era a patologia em si, o controle da sua evolução e o retorno ao estado de não doença eram os objectivos de todas as actividades (Goldim, 2002). A doença era inversamente, conceituada como “falta ou perturbação da saúde”, embora sendo conceitos simplistas, eles são muito usados.
As grandes inovações no pós-guerra
A partir dos anos 20 deste século, e muito especialmente depois da segunda guerra mundial, à medida que aumentavam os conhecimentos científicos e se tinha acesso a técnicas e tecnologias cada vez mais sofisticadas, foi possível identificar novos agentes causais de doenças, fazer melhores diagnósticos, utilizar novos medicamentos e usar técnicas cirúrgicas mais seguras e com melhores níveis de recuperação.
Este desenvolvimento, não afectou apenas a área de saúde, mas toda a sociedade no seu conjunto.
As tecnologias, que não pararam de evoluir, vieram permitir que o acesso das pessoas à informação fosse cada vez mais fácil, aumentando os seus conhecimentos em vários domínios. O mundo tornou-se mais acessível e próximo.
Conhecer outros povos, outros costumes e outras culturas deixou, pouco a pouco, de ser apanágio exclusivo dos que dispunham de muito dinheiro.
A possibilidade de usufruir dos benefícios que as novas tecnologias punham ao serviço das populações, na sua vida quotidiana, tornou-se uma realidade para um número cada vez maior de pessoas. As comparações entre sociedades eram inevitáveis. Os anseios de as pessoas terem uma vida melhor, quer a nível individual quer familiar, eram legítimos.
Os aspectos físicos ou biológicos, foram sendo agregados os psicológicos e os sociais, igualmente reconhecidos como causas de doenças. A medicina social que já começava no século anterior, adquire um valor cada vez mais importante. A doença é estudada numa perspectiva global, ao analisar-se e estudar-se as situações, considerando quer o ambiente familiar, quer o meio onde as pessoas vivem e trabalham.
A metodologia epidemiológica, até então quase exclusivamente aplicada ao estudo das doenças transmissíveis, passa a ser também utilizada noutras situações.
Surgem os primeiros resultados dos estudos sobre a história natural das doenças não transmissíveis, de evolução prolongada. Os factores que favorecem o aparecimento de certas patologias são identificados.
O saneamento básico (água, esgotos, lixos), adquire importância primordial (cfr. Ministério da Saúde, 1997, p. 18-19). Cria-se a Organização Mundial de Saúde (OMS). Foi em 1946 (há 50 anos), que a OMS lançou uma primeira definição de saúde (revolucionária para a época: “saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”.
Segundo Reis “era o abandonar do conceito de saúde pela negativa, em vigor até à data: “ausência de doença”. Era o abandonar do modelo biomédico de causalidade da doença (…)” (2002, p. 2).
A definição clássica da Organização Mundial de Saúde, inclui expressamente no mesmo conceito a saúde física ou corporal e a saúde mental ou psíquica e refere de maneira precisa o tipo novo de saúde social, por um lado, está mais próxima da realidade e, por outro, acrescenta “consideráveis dificuldades à mensuração do fenómeno a que se refere, em face da necessidade de definir o que se entende por bem estar, conceito para o qual não há unanimidade de opiniões e cuja quantificação é muito problemática.
Esta definição baseia-se ainda num critério subjectivo (o de bem estar), que é difícil de traduzir em termos de observação ou em dados fisiológicos ou bioquímicos precisos, mensuráveis; mas sobrepõe este estado definido, de carácter positivo e especificamente considerado em todos os aspectos (físicos, mentais, sociais) que ligam o Homem ao meio, ao estado negativo, de ausência de doença.
Ferreira (1990 b), considera que este aspecto positivo da definição da OMS precisa de ser concretizado, na prática, em esquemas de promoção da saúde, por meios efectivos de vigilância médica e paramédica e da aplicação de cuidados e conhecimentos que são do domínio da hereditariedade, da higiene do indivíduo e do meio, da medicina preventiva e da educação. Tais tarefas exigem, naturalmente a organização de serviços apropriados e de diversa especialização, que só um esforço colectivo da sociedade pode realizar.
A segunda parte da definição, que implica a ausência de doença ou enfermidade, significa, por seu lado, que, a não poderem ser evitados estes estados anormais, torna-se indispensável tratá-los, dominá-los para restabelecer o estado normal de saúde. Tratar a doença e recuperar a saúde é outra tarefa essencial que completa as anteriores e exige diferentes tipos de serviços especializados na sociedade moderna.
De um ponto de vista mais realista e dinâmico a saúde não é uma condição é uma adaptação. Não é um estado mas um processo que adapta o indivíduo ao meio ambiente não só físico mas também social.
Para Goldim, “a introdução da noção de que a saúde é um processo continuado e interdependente de preservação de vida, criou uma nova dimensão social. A saúde passou a ser, também, um critério de cidadania” (2002, p. l). Assim podemos afirmar que todos os cidadãos são responsáveis pela manutenção da sua saúde.
Isto não exclui, o Estado, o médico e outros profissionais de saúde das suas responsabilidades, mas “agrega uma variável fundamental de respeito ao indivíduo, doente ou sadio, através do compromisso social solidário na consecução do objectivo maior de garantir condições dignas de vida a cada ser humano” (ibidem).
Deste modo, a saúde abrange aspectos individuais e colectivos, envolvendo questões ambientais e sociais.
A OMS (1986) expandiu e tornou mais objectivo o conceito de saúde definindo-a como “a extensão em que um indivíduo ou grupo é, por um lado, capaz de realizar as suas aspirações e satisfazer as sua necessidades e por outro lado, de modificar ou lidar com o meio que o envolve. Saúde é, dizem, vista como um recurso para a vida de todos os dias, uma dimensão da nossa qualidade de vida e não o objectivo de vida”.
Estas definições formais de saúde exprimem uma evolução da operacionalização do conceito. Em geral, a saúde define-se pela positiva, no sentido em que afirma que se caracteriza pela presença de determinadas características ao invés de pela ausência de outras.
Ferreira, define a saúde positiva, como sendo “o estado do organismo que se aproxima da situação em que não sofre de doença ou de perturbação não sintomática que conduza à doença” (1990a, p. 284). No presente não se avalia a saúde positiva das pessoas, mas procura-se conhecer a extensão e os efeitos da doença, avaliando a mortalidade e morbilidade, ainda que com diferenças acentuadas na eficiência da colheita de dados e da sua análise.
A noção de saúde implicando o aumento da longevidade, de maior quantidade de vida, implica, acima de tudo, melhor qualidade de vida.
Há quem defenda que a saúde abrange cinco dimensões, cada uma delas incluindo várias áreas que podem coexistir equilibradamente, a saber: saúde emocional que inclui a gestão do stress, e os cuidados com as crises emocionais; a saúde social abrangendo relações com amigos, família e comunidade; saúde intelectual que abrange a educação, o desenvolvimento da carreira e a realização intelectual; a saúde espiritual que abrange aspectos como o amor, a esperança, a caridade e os objectivos de vida; a saúde física que abrange a condição física, a alimentação, os cuidados médicos e o controlo do abuso de substâncias (Ribeiro, 1998).
A identificação, definição e clarificação do conceito de saúde ajudou a organizar e conceptualizar o conceito de doença. Dentro da concepção de doença podem-se identificar vários quadros que a língua portuguesa não diferencia. Contudo a língua inglesa utiliza três termos – disease, ilness e sickness – para identificar os diferentes quadros, que em português se poderiam expressar como, ter uma doença, sentir-se doente e comportar-se como doente.
A precisão destas diferenças que frequentemente não são consideradas tem implicações para a definição de saúde (1998).
Com efeito a definição de saúde implica a noção de bem-estar incompatível com a noção de mal-estar. Dado ser possível um indivíduo ter um bom índice de saúde e estar bastante doente (disease), é, também, possível conceber e intervir, simultaneamente na saúde e na doença.
Reis (2002, p. l) considera a saúde como sendo:
“o mais alto nível de bem estar, de capacidade funcional, e de capacidade de intervenção conseguido por cada um de nós, e pela comunidade, valorizando ao máximo as nossas próprias potencialidades e enfrentando, esclarecidamente, as nossas próprias limitações e condicionalismos pessoais (psicológicos e biológicos), e também as limitações e condicionalismos ambienciais (comunitários e ecológicos), do ecossistema que nos rodeia”.
Este conceito de saúde implica a responsabilidade de cada um pela sua própria saúde, mas também, a responsabilidade da comunidade como já atrás referimos.
Os serviços de saúde em Portugal são reorganizados em 1971, pelo Decreto-Lei n° 413/71, tendo por base uma filosofia inovadora, pois consideram-se prioritárias as actividades de promoção de saúde e prevenção de doença.
Criam-se programas de vigilância de saúde (saúde materna, infantil, escolar, dos adultos, etc.). Muito do que foi debatido e adoptado, sete anos depois, na Conferencia de Alma Ata, já se encontra contemplado no texto deste Decreto-Lei. A política de saúde consagrada neste diploma visa garantir o direito à saúde.
Na Constituição de Portugal (de 1976 revista em 1982, 1989, 1992 e 1997 – 4ª revisão) no seu artigo 64º lê-se que, “todos têm direito à protecção da sua saúde e o dever de a defender e promover. A saúde passa a ser considerada como um bem a atingir e a preservar.
Assim, este “direito à protecção da saúde” deve ser garantido:
“através de um serviço nacional de saúde universal”, prestador de assistência com equidade, e “tendencialmente gratuito”;
através da “criação de condições económicas, sociais, culturais e ambientais que garantam, designadamente, a protecção da infância, da juventude e da velhice”;
e também, através da “promoção da cultura física e desportiva”, através da implementação “da educação sanitária” das pessoas, e pela promoção de “práticas de vida saudável”.
No desenrolar das políticas de saúde dos últimos anos desempenharam papel fundamental alguns acontecimentos a nível internacional, não só pelas temáticas abordadas mas pelas consequências que tiveram.
Destacam-se, a Conferência de Alma Ata (1978), as estratégias e as metas de saúde para todos (OMS) e a Conferência de Otawa (1986). Os ganhos em saúde têm sido importantes nas duas últimas décadas, para o que, sem dúvida, muito contribuiu a adopção das Declarações resultantes destas conferências e o compromisso assumido com a “saúde para todos”.
Na Carta de Otawa lê-se que, “uma boa saúde é um dos maiores recursos para o desenvolvimento social, económico e pessoal e uma dimensão importante da qualidade de vida” (citado por Ministério da Saúde, 1997, p. 19).
Desse modo, a saúde deve ser entendida em sentido mais amplo, como componente da qualidade de vida. Assim, não é um “bem de troca”, mas um “bem comum”, um bem e um direito social, em que cada um e todos possam ter assegurados o exercício e a prática do direito à saúde.
A saúde de um indivíduo resulta da interacção entre a carga genética, os seus comportamentos, o ambiente físico e a sociedade em que vive. Ela está na qualidade da relação do indivíduo com o seu meio.
“Se esta é boa, as condições de existência, os comportamentos e a auto-estima, reforçam-se mutuamente e produzem efeitos positivos sobre todos os elemento que compõem este micro-ambiente” (ibidem, p. 21).
Os serviços de saúde também contribuem para a saúde de uma forma directa na medida em que reforçam a auto-estima, valorizam a autonomia e as capacidades do indivíduo, aprofundam o laço da pertença com a comunidade e as suas instituições (local de trabalho, escola, etc…).
A actualidade
Neste contexto, é particularmente importante abordar algumas características objectivas e subjectivas (percepção) da população portuguesa, relacionadas com a saúde:
O aumento da vida média, que se tem verificado em todos os países é, em grande parte, resultante da descida da mortalidade nos primeiros anos de vida.
Dada a evolução da taxa de mortalidade infantil, prevê-se que o seu valor atinja os 5 óbitos / 1000 nados vivos no ano 2020.
Estima-se, nestas circunstâncias, que a esperança de vida à nascença seja de 73,3 anos para os homens e 80,1 anos para as mulheres (cfr. Ministério da Saúde, 1997, p. 22).
A considerar nos últimos anos é a melhoria acentuada das condições económicas e sociais da população portuguesa, como se pode inferir da análise de alguns dados produzidos pelo INE. Nota-se maior poder económico por parte das famílias, que se reflecte nos gastos em alimentação, transportes, vestuário, actividades de lazer, condições de habitação. No entanto, não esquecer a franja da população que vive em pobreza e em exclusão social.
De acordo com a tendência demográfica esperada, verificar-se-á, entre 1995 e 2020, um decréscimo dos jovens de < 15 de anos e um acréscimo da população de 65 e mais anos. Esta evolução põe problemas conhecidos, de vária ordem (económica, familiar, social e cultural).
O aumento da esperança de vida é normalmente utilizado para reflectir um melhor nível social e de saúde de uma população. No entanto, é necessário que se criem estruturas para que os idosos sejam acolhidos eficazmente.
Um terço das mulheres considera a sua saúde como má ou muito má, o que se afigura um número bastante elevado, quando comparado com os homens, em que a proporção é de 23%.
Uma explicação para estes dados pode decorrer do facto de a mulher portuguesa estar demasiado sobrecarregada com as actividades familiares e de emprego, mais as tarefas domésticas, usufruindo escassos apoios sociais (cfr. Ministério da Saúde, 1997, p. 26).
A saúde e a doença como processo
Houve a teoria mística sobre a doença, que os antepassados julgavam como um fenómeno sobrenatural, ou seja, ela estava além da sua compreensão do mundo, superada posteriormente pela teoria de que a doença era um facto decorrente das alterações ambientais no meio físico e concreto em que o homem vivia.
Em seguida, surge a teoria dos miasmos (gazes) que vai predominar por muito tempo.
Até que, com os estudos de Louis Pasteur na França, vem a prevalecer a “teoria da unicausalidade” com a descoberta dos micróbios (vírus e bactérias) e portanto, do agente etiológico, ou seja, aquele que causa a doença.
Devido à incapacidade desta teoria para explicar outros agravos à saúde do homem, essa teoria é complementada pelos conhecimentos da epidemiologia, que demonstra a multicausalidade como determinante da doença e não apenas a presença exclusiva de um agente (cfr. Distritos Sanitários, 2002, p. 12).
A epidemiologia social dos meados deste século esclarece com maior precisão a determinação e a ocorrência das doenças em termos individuais e colectivos.
A saúde e a doença passam a ser consideradas como estados de um mesmo processo, composto por factores biológicos, económicos, culturais e sociais.
Vários modelos de explicação e compreensão da saúde, da doença e do processo saúde-doença surgiram como o modelo epidemiológico baseado nos três componentes – agente, hospedeiro e meio, considerados como factores causais, que evolui para modelos mais abrangentes, como o do campo de saúde, com o envolvimento do ambiente, estilo de vida, biologia humana e sistema – serviços de saúde, numa permanente inter-relação e interdependência.
Daqui deve ressaltar-se que, “o importante é saber e reconhecer essa abrangência e complexidade causal: saúde e doença não são estados estanques, isolados, de causação aleatória – não se está com saúde ou doença por acaso. Há uma determinação permanente, um processo causal, que se identifica com o modo de organização da sociedade” (Distritos Sanitários, 2002, p. 12).
Em relação ao processo saúde-doença é útil questionarmo-nos sobre o conceito do que é ser ou estar saudável. A discussão sobre este tema tem por referências as “representações dos indivíduos” e a “representação dos profissionais” ou mesmos das instituições de saúde. “Em toda a população há indivíduos sujeitos a factores de risco para adoecer com maior ou menos frequência e com maior ou menos gravidade. Além do que, há diferenças de possibilidades entre eles de “produzir condições para a sua saúde” e ter acesso aos cuidados no estado da doença. Há, portanto grupos que exigem acções e serviços de natureza e complexidade variada” (ibidem).
Portanto, o saber e o fazer em relação à saúde da população mediante um sistema de saúde é uma tarefa que implica a concorrência de várias disciplinas do conhecimento humano e a acção, das diversas profissões da área de saúde, bem como acção articulada entre os diversos sectores que é requerimento para a produção de saúde.
Outros saberes de saúde e de doença
A saúde e a doença são uma parte da cultura dos povos. O homem aprende e incorpora conhecimentos, habilidades e experiências sobre a saúde, a doença, a forma de se auto cuidar através de mensagens emitidas por diferentes fontes: tradições, experiências pessoais ou estranhas, dos profissionais de saúde, dos meios de comunicação, mensagens que incorpora a nível individual e colectivo, na família, grupo social, comunidade, onde vive e se relaciona (cfr. Duarte, 1998, p. 11-13).
Assim, o “saber da saúde” não se encontra exclusivamente ligado ao saber da medicina. Os profissionais de saúde possuem uma parte do saber, mas não o único, já que os factores que condicionam o bem-estar das pessoas são de diversa índole: económica, educativa, política, ambiental, e todos eles configuram determinada forma de pensar e de actuar.
Sendo assim, é fundamental que se identifiquem os saberes partilhados pelo grupo social.
E, como afirma, Pereira (1987), para o tratamento da doença, bem como para a promoção da saúde é importante considerar todos “os determinantes” envolvidos na saúde como na doença, determinantes esses que são, entre outros, as crenças, preconceitos e saberes que cada cultura aceita e transmite.
Contudo, a atitude de cada um face à saúde e à doença resulta em grande parte de concepções de origem individual e social que advém das experiências prévias e da noção de bem-estar corporal. De acordo com Herzlich (1969), a linguagem da saúde e da doença é estruturada pela relação do indivíduo com os outros e com a sociedade, estabelecendo-se assim a relação e os ajustamentos do indivíduo àquela.
Se a saúde constitui um elo para a conformidade social, na imagem da doença, pelo contrário, reflecte-se a coexistência de doença exterior ao indivíduo, isto é, produto e imposição, derivada do seu modo de vida e ao mesmo tempo de um conjunto de normas que lhe são impostas: expressão do papel de doente.
Deste modo, até certo ponto, a saúde e a doença constituem a forma como o indivíduo interpreta e se relaciona com a sociedade.
O que se pode considerar como doença é culturalmente relativo, o termo doença pode não significar nenhuma referência a um estado biológico ou fisiológico, mas tão-somente um sinal indicador de um estado de incapacidade ou de desajustamento pessoal que pode ou não ter fundamento biológico.
Todos os indivíduos detêm uma explicação lógica, no seu sistema cultural, para a doença e para a saúde. Da mesma forma que a representação dos papéis dos profissionais de saúde, a concepção de doença, a explanação das suas causas e as propostas de tratamento, variam de cultura para cultura.
“Para a maior parte das pessoas, o estar doente representa uma situação nova e contingente e, consequentemente, tentam adaptar-se e compreender o que se passa numa tentativa de obter o controlo da situação” (Duarte, 1998, p. 20).
O conceito de doença, para além da presença de sinais e sintomas, centra-se sobretudo na vivência subjectiva de “mal-estar” e na incapacidade para continuar a realizar as actividades do dia-a-dia.
Relativamente às origens da doença ressalta a desculpabilização do indivíduo em relação à sua situação. Ela é vista como exterior aos sujeitos e fundamentalmente provocada pelo ambiente, contaminação ou algo que mesmo proveniente do próprio não lhe é possível controlar.
Para Soutelo “a saúde tem múltiplas dimensões, ela não é propriedade do indivíduo, mas o reflexo da interacção do homem com o seu ambiente, e constitui parte do processo da sua vida do dia-a-dia” (citado por Duarte, 1998, p. 13).
As concepções de saúde e de doença que presidem às políticas de saúde assentam no paradigma positivista da medicina ocidental, também denominado como modelo biomédico de saúde e de doença.
Este modelo exprime-se no paradigma da modernidade em alguns traços importantes que são: o considerar a doença como disfunção do corpo humano, conceptualizado como uma “máquina bioquímica”, o assumir de que todas as disfunções humanas podem eventualmente ser explicadas através de mecanismos de causa-efeito no organismo, estendendo-se também, esta visão à doença mental (Turner, 1988).
A doença é definida em função da alteração de parâmetros biológicos, enquanto os aspectos psicossociais são pouco considerados.
A atenção desvia-se do doente para a doença, assiste-se à desvalorização dos problemas referenciados como “da vida”, e a experiência subjectiva da doença, é, igualmente menosprezada. Será, então, o paradigma biomédico suficiente para abordar toda a problemática da doença e para a solucionar?
É um facto que à margem da medicina instituída se mantêm com grande vitalidade práticas de abordagem da doença e promoção da cura, pelo que chamam medicina popular e, por vezes medicinas alternativas.
“Analisando o conteúdo destas categorias aplicadas às práticas médicas, verificamos que o que há de comum entre herbários, ervanários, mezinhas, bruxos, adivinhos, espíritos, endireitas, acupuntores, iridologistas, cromoterapeutas, quiromantes (…) não é senão o facto de existirem à margem da medicina oficial, de não constarem dos compêndios, de não estarem incluídos nas consultas dos médicos da Ordem” (Bastos e Levy, 1987, p. 223).
As várias práticas curativas que coexistem com os serviços oficiais de saúde, despertam igualmente o seu interesse.
“É assim que também os processos da medicina institucionalizada podem ser questionados e objectos de uma reflexão que os conjugue com as práticas médicas populares e alternativas. Tal reflexão geral deve debruçar-se, antes de mais, sobre as categorias omnipresentes de doença e de cura” (ibidem, p. 227-228).
Para Douglas, “os sentimentos de mal-estar remetidos para a categoria de doença têm como fundo um sentimento de desordem, de algo estar fora do sítio, desarrumado (…).
A cura é, correlativamente, o processo de repor a ordem, uma espécie de arrumação do que está desordenado” (citado por Bastos e Levy, 1987, p. 228).
Os meios para promover a cura, parecem ser sempre um esforço para colocar as coisas no seu devido lugar.
A diversidade das práticas médicas passa pela pluralidade de formas concretas que assumem a percepção da desordem que se traduz em doença e a promoção da ordem que consiste na cura (Bastos e Levy, 1987, p. 228).
A anatomia e a fisiologia que sustentam a medicina ocidental, dividem o corpo em partes, órgãos, aparelhos, sistemas. É nelas que incide a proposta de cura que trazem os médicos, os remédios, a química. Assim os próprios doentes esforçam-se em localizar o seu mal-estar num órgão ou num aparelho.
Ao médico, rodeado de um saber inatingível, são atribuídos poderes extraordinários.
“O investimento feito em torno do ritual e dos instrumentos usados na consulta e na terapêutica é em grande parte o eixo do sucesso na reposição do bem-estar”, (…) é também “em grande parte devido às capacidades de partilhar as categorias do doente e sobretudo a unidade em que sentem o mal-estar que certos médicos são mais eficazes que outros” (ibidem, p. 229).
O estado de saúde de uma população
O estado de saúde de uma qualquer população releva de uma multiplicidade de factores, que correspondem a áreas diversas da vida colectiva e individual.
Sob um ponto de vista reducionista ou, se se preferir médico-tradicional, uma população terá tanto mais saúde quanto menos situações de doença apresentar.
Esta visão simplista, em que a saúde de uma comunidade é apenas a mera soma do estado de saúde dos seus membros individuais, por um lado, ignora a dimensão sanitária dos fenómenos ou factores não directamente associados a saúde biológica e, por outro lado, é materialmente inexequível, uma vez que pressupõe, quer a monitorização individual, quer a definição da relevância relativa de cada uma dos milhares de entidades patológicas hoje identificados (cfr. Vaz et al, 1994, p. 5-7).
Uma aproximação baseada nos conceitos de necessidade e satisfação poderia afirmar-se que “o estado de saúde de uma população é “bom” sempre que se verifique a satisfação das necessidades dessa população em cuidados de saúde. Mas não só são líquidos os conceitos de necessidade e satisfação, como também não resulta o estado de saúde exclusivamente de meros factores de equivalência entre a procura e a oferta de serviços prestadores desses cuidados” (Vaz et al, 1994, p. 6).
Conclusão
Na abordagem dos actuais conceitos de doença e saúde importa dirigir um olhar em profundidade sobre os seus contornos e trajectos. É esta observação que pode informar-nos acerca de um sentido mais pleno das práticas e discursos a seu respeito.
Na verdade, ao longo dos séculos a natureza humana tem-se mantido inalterada, muito embora se reconheçam concepções, culturas e modos adaptativos totalmente diversos e até estranhos à racionalização moderna.
Será que o homem da Antiguidade, possuído pelas forças sobrenaturais, é o mesmo, na sua essência, que o louco da Idade Média, ou o doente mental do iluminismo?
Estas questões, que trazem à luz os diversos paradigmas do processo civilizacional, parecem ilustrativas das estratégias e princípios que serviram de base à organização social, económica, cultural, política e, finalmente, científica.
Em definitivo, fica a convicção de que a linha de coerência em todo o percurso da história humana está intimamente relacionada com mecanismos ideológicos e simbólicos de aculturação, socialização, normalização e condicionamento.
Não se trata aqui de negar a existência da doença, da perturbação, do desajustamento, da delinquência ou até do bem-estar e da qualidade de vida. Trata-se sim de alertar para a necessidade de relativizar e contextualizar as explicações que cada paradigma dominante propõe para as grandes questões que se colocam, as quais se regem sempre por um código de leitura e interpretação que obedece a regras implícitas determinadas pelos valores vigentes.
Apesar do penoso caminho, é evidente que a abordagem dos fenómenos humanos, gradualmente, passou de um estádio sensível, baseado no senso comum, para um outro inteligível e de base reflexiva.
A Saúde e a protecção contra as doenças e a morte são preocupações sempre presentes no discurso e no quotidiano das pessoas.
As doenças de conhecidos e vizinhos, os vários pormenores da sua evolução, tratamento e seus resultados, com uma avaliação da eficácia dos mesmos e as causas prováveis ou possíveis da doença em análise, ocupam grande parte das conversas do ser humano (Nunes, 1989, p. 145-148).
De qualquer modo, o facto de não haver uma consciência colectiva de saúde/doença terá a ver, antes de mais, com o nível de conhecimento sobre a etiologia (ou a causalidade) das doenças humanas.
Até à revolução bacteriológica de meados do século XIX as doenças infecciosas eram atribuídas a miasmas. Quanto às doenças não transmissíveis, essas continuavam a ser, ainda até há relativamente pouco tempo, um “mistério”.
De facto, só a partir dos anos 60 foi possível tentar uma interpretação global das relações existentes entre as condições de vida, a saúde e o crescimento da população (cfr. Graça, 2000, p. 13-14). Foi preciso esperar pelo século XIX para que se fizesse luz sobre a natureza das doenças transmissíveis.
Em contrapartida, só na segunda metade do século XX é que foi posta em evidência a etiologia multifactorial de doenças crónicas como o cancro, a diabetes ou a cardiopatia isquémica, e o peso que esse tipo de doenças tinham (e têm) os factores ambientais e comportamentais, e não apenas biológicos. Para McKeown, citado por Graça (2000f, p. 16) no complexo puzzle das teorias explicativas da saúde/doença é importante considerar:
A melhoria da envolvente socioeconómica (alimentação, saneamento básico, higiene ambiental e pessoal, nível de instrução e de informação, serviços de saúde pública, etc.);
A descoberta, pelas ciências biomédicas, da natureza das doenças infecciosas e da possibilidade da sua prevenção pela dupla via do aumento da resistência do organismo humano e da redução da exposição aos agentes transmissores;
O reconhecimento de que a maior parte das doenças não pode ser apenas imputável à constituição genética, mas também ao sistema socioecológico em que vive o homem moderno; nessa medida, podem ser objecto de prevenção, através da eliminação, redução ou controlo dos factores de risco quer ambientais quer comportamentais.
A este propósito, Capron refere que “on connait avec plus ou moins de précision des mécanismes (…) des maladies, mais beaucoup restent sans cause efficiente (premiere): la plupart des cancers, des affections cardiovasculaires, endocrines, mentales ou rhumatismales, pour ne citerque les plus fréquents. Avons-nous fait le plein de notre escarcelle étiologique avec nos principes de l’inné (gènes) et des acquis (microbes, poisons et carences)?Les causes premieres des maladies que nous ne comprenons pas encore ne sont-elles que des variantes ou des combinaisons de ces explications fondamentales ?” (2001, p. 2048).
Isto conduz-nos à interrogação sobre a validade do nosso conceito actual de doença e de saúde. Ao considerar o seu passado, o seu futuro reserva-se-nos como surpresa.
A história ensina-nos generosamente que não há pior erro, que aderir cegamente aos dogmas, e acreditar que nós possuímos a pura e definitiva verdade.
A saúde na última década para além de envolver a maior responsabilização de prestadores e cidadãos, prevê a necessidade de definição de vários níveis de intervenção, melhor alternativa em política de saúde, nas dinâmicas de administração e direcção, métodos de financiamento adequados, métodos de avaliação sistemática, entre outros, sobre efectividade, eficiência e a qualidade dos cuidados prestados. Logo os prestadores precisam de recorrer à informação disponível produzindo saberes e melhorando as práticas para participar na mudança estrutural da saúde.
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