Estudo Psicométrico de uma Escala de Avaliação das Alterações Psico-Emocionais do Puerpério (EAAPP)

O presente instrumento revelou qualidades psicométricas satisfatórias, tornando-se num instrumento bastante fiável e consistente para detectar mulheres que vivem alterações psico-emocionais severos.

Nursing nº 220

Resumo

As alterações psico-emocionais do pós-parto resultam de um fenómeno reconhecido como Blues pós-parto, que apesar de ser considerado um estado depressivo benigno e transitório pode, nalguns casos, apresentar formas mais gravosas que, de acordo com a literatura, sinalizam uma depressão gravidica (Althusser; et al, 1989; Chung, et al, 2001) ou antecipam uma depressão pós-parto (Hensaw, 2003; Beck, Reynolds & Rutowski, 1999).

Com o objectivo de detectar entre o 4.º e o 10.º dia estas formas mais severas, foi desenvolvida uma escala designada como de Avaliação das Alterações Psico-emocionais do Puerpério (EAAPP).

A Escala, inicialmente constituída por 54 itens, foi administrada a 236 puérperas internadas na Unidade de Internamento de Obstetrícia do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio EPE no momento da alta hospitalar. A análise dos resultados incidiu no estudo da homogeneidade dos itens através do alpha de Cronbach, determinação da correlação item-total e na determinação das sub-escalas através da análise factorial de componentes principais.

Após tratamento estatístico destacaram-se três sub-escalas reconhecidas por ansiedade (8 itens), sentimentos depressivos (4 itens) e preocupação (4 itens) perfazendo uma escala final constituída por 16 itens com elevada consistência interna com um alpha de 0,922 e com 50,434 % do total da variância explicada.

O presente instrumento revelou qualidades psicométricas satisfatórias, tornando-se num instrumento bastante fiável e consistente para detectar mulheres que vivem alterações psico-emocionais severos. É constituído por questões de fácil compreensão e de administração fácil e rápida, tornando-se num instrumento de Screening eficaz. Por conseguinte, esta escala reflecte a avaliação das alterações psico-emocionais percepcionado pelas mulheres durante o puerpério, permitindo compreender melhor os seus sentimentos nesta fase do ciclo das suas vidas; tais informações que podem ser de grande utilidade na prática da enfermagem.

INTRODUÇÃO

Após o parto a mulher depara-se com um conjunto de modificações que operam a vários níveis – biológico, psicológico e social – que a confrontam com a necessidade de viver adaptações que a tornam mais vulnerável ao equilíbrio psicológico, mas que podem contribuir para a aquisição de competências psicológicas e sociais, caso a mulher resolver de forma positiva os desafios desta nova fase do seu ciclo de vida (Figueiredo, 2001).

De acordo com a autora supracitada, no que diz respeito aos aspectos biológicos, o corpo da mulher muda abruptamente após o parto devido a alterações hormonais. A nível psicológico, a mulher vive um conjunto de mudanças que se observam no que se refere à autonomia – a mulher passa a ter a seu cargo um bebé – e à identidade materna emergente no quadro da sua identidade pessoal. A nível conjugal a mulher deverá conciliar o novo papel parental com a vida de casal sexuado.

A investigação científica sobre as alterações psico-emocionais do puerpério imediato (Maternity Blues) iniciou-se nos anos cinquenta (Henshaw, 2003). Este estado foi descrito como “a trivial fleeting disorders (Pitt, 1973, p.431), “brief and benign and therefore not a serious problem in clinical pratice” (Kennerley & Gath, 1989, p.367) “without pathological significance” (Lucas, 1994, p.257). A primeira descrição detalhada do Blues pós-parto foi fornecida por Moloney (1952) que a descreveu como uma reacção depressiva que envolve fadiga, receio e dificuldades cognitivas, denominando-a de “third day depression”. Em 1962 Hamilton entrevistou dez enfermeiras com experiência nos cuidados às mães na maternidade, que alegaram que se deparavam, frequentemente, com um síndrome que envolvia fadiga, choro, ansiedade, confusão e cefaleias que afectavam a maioria das mães (Henshaw, 2003).

O Blues pós-parto é um fenómeno inter-cultural e caracteriza-se por um estado depressivo transitório que ocorre entre o 3º e o 10º dia após o parto que pode afectar entre 50 a 80% das mulheres que deram à luz (Henshaw, 2003; Rondón, 2003; Figueiredo, 2001; Nagata, et al, 2000; Sakumoto, Masamoto & Kanazawa, 2002; Bobak, et al, 1999). Este estado engloba sentimentos de labilidade emocional, confusão, alterações cognitivas, ansiedade, tensão (Henshaw, 2003; Nagata, et al, 2000), disforia, choro, irritabilidade, insónia, perda do apetite e fadiga (Rondón, 2003; Sakumoto, Masamoto & Kanazawa, 2002; Lana, 2001; Figueiredo, 2001).

Estudos empírico revelam que por volta do 3º ou 4º dia após o parto, uma percentagem significativa de mulheres sentem-se mal física e psicologicamente, tanto exaltam de alegria e de energia, como de repente choram, aparentemente sem motivo, exibem elevada preocupação com o bebé, podem ter dificuldade em amamentar e em cuidar do seu recém-nascido, mostram ansiedade e tensão, que pode chegar à irritabilidade e hostilidade para com os outros (Figueiredo, 2001; Lana, 2001).

O fenómeno em questão resulta de alterações hormonais do pós-parto e de factores psicossociais (Lana, 2001; Figueiredo, 2001; Glangeaud-Freudenthal, Crost & Kaminski, 1999). A nível hormonal sucede-se uma diminuição significativa nos valores de progesterona e de estrogénio que foram, progressivamente, aumentando durante a gravidez, assim como verifica-se um aumento brusco nos valores de prolactina que permite a produção do leite materno.

Está demonstrado, também, que as mulheres com história anterior de tensão pré-menstrual estão em maior risco de desenvolver Blues pós-parto, uma vez que apresentam maior vulnerabilidade emocional ao impacto decorrente das variações hormonais, manifestando igual sintomatologia perante iguais variações hormonais, como seja na sequência do parto ou durante a menopausa (Henshaw, 2003; Figueiredo, 2001).

A nível psicológico, estudos sugerem que certas características da personalidade, como a ansiedade, neuroticismo e estratégias passivas de coping, assim como a presença de problemas emocionais durante a gravidez, reacções negativas à aparência física do bebé e dificuldades emocionais em lidar com o recém-nascido, colocam as mães em maior risco de desenvolver Blues pós-parto (Figueiredo, 2001).

No que concerne aos factores psicossociais, vários estudos têm revelado que não existe qualquer relação entre o Blues pós-parto com a classe social e com as variáveis sócio-demográficas (Henshaw, 2003; Glangeaud-Freudenthal, Crost & Kaminski, 1999). No entanto investigações provaram que o Blues pós-parto é mais comum nas mulheres que são mães pela primeira vez, em situações de partos difíceis, cesarianas, falta de experiência nos cuidados ao recém-nascido e alimentação dos bebés com substitutos do leite materno (Henshaw, 2003).

Pitt (1973) encontrou uma associação entre o Blues pós-parto e a dificuldade em amamentar. As mulheres que apresentaram níveis de Blues pós-parto mais elevados eram as que tinham maior tendência para alimentar os seus bebés com substitutos do leite materno, uma vez que demonstram mais dificuldades em amamentar. Em concordância estão as investigações desenvolvidas por Glangeaud-Freudenthal, Crost e Kaminski (1999) que demonstraram que as mulheres que amamentavam manifestavam níveis de Blues pós-parto mais elevados comparativamente com as mulheres que recusaram amamentar.

Levy e Bértolo (2002) explicam que sentimentos desagradáveis como a dor, preocupação, dúvidas, ansiedade e stress podem dificultar ou bloquear o reflexo da ocitocina, a hormona que é responsável pela descida do leite durante a mamada.

As mulheres que manifestam aspectos positivos das suas vidas nos últimos três anos estão em menor risco de desenvolver Blues pós-parto. Contudo as mulheres que apresentam Blues pós-parto severos podem ser mais sensíveis aos acontecimentos negativos das suas experiências de vida, e menos atentas aos aspectos positivos das suas vidas (Glangeaud-Freudenthal, Crost & Kaminski, 1999).

Estudos realizados por Glangeaud-Freudenthal, Crost e Kaminski (1999) e por Murata, et al (1998) revelaram que as mulheres que apresentaram níveis de Blues pós-parto mais elevados, apresentam menos apoio social e suporte por parte da família (cônjuges e mães) na primeira semana após o parto.

Torna-se importante considerar que, apesar de estudos empíricos apontarem que as mulheres que manifestam Blues pós-parto mais severos ou mais prolongados encontram-se em maior risco de desenvolver depressão pós-parto (Henshaw, 2003; Beck, Reynolds & Rutowski, 1992; May, et al, 2000; Figueiredo, 2001; Glangeaud-Freudenthal, Crost & Kaminski, 1999), estas alterações psico-emocionais têm, marcadamente, um carácter benigno e transitório, ocorrendo em mulheres saudáveis tanto a nível físico como psicológico. De acordo com Figueiredo (2001) o Blues pós-parto, pode ser, aliás, uma resposta emocional adequada, facilitando a aproximação da mãe ao bebé após o parto.

Sabendo que este é um fenómeno inter-cultural com prevalência elevada, torna-se imprescindível apostar na investigação empírica dentro desta temática com o objectivo de intervir de encontro às necessidades das mulheres que se encontram em maior risco de desenvolver ou que apresentam Blues pós-parto, contribuindo para o bem-estar e saúde mental das mulheres, bebé, cônjuge e família.

Os profissionais de enfermagem estabelecem uma importante relação com as mulheres no pós-parto, possuindo, assim, importantes “ferramentas” para estabelecer relações de ajuda com as mulheres que manifestam mais necessidades de informação, no que concerne aos cuidados e exigências do recém-nascido, e que necessitam de maior apoio psicológico e emocional neste momento de suas vidas.

APRESENTAÇÃO DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO

Construção da escala

A Escala de Avaliação das Alterações Psico-emocionais do Puerpério (EAAPP) foi construída depois de uma revisão bibliográfica saturada do construto Blues pós-parto e, depois de definidas as suas dimensões constitutivas (sub-escalas), permitindo a formulação dos diferentes itens que as avaliavam.

Caracterização do instrumento

O instrumento que se apresenta foi construído com o objectivo de avaliar as alterações psico-emocionais do puerpério percepcionadas pelas puérperas de modo a despertar os profissionais de saúde para uma intervenção mais personalizada no que diz respeito às necessidades das utentes detectadas, proporcionando-lhes um maior apoio psico-emocional e ajudando-as a adaptar-se ao processo da maternidade com sucesso.

População e Amostra

Sabendo que a população alvo são as puérperas e tendo como objectivo validar o instrumento construído, procedemos à aplicação da escala a uma amostra de puérperas internadas na Unidade de Internamento de Obstetrícia do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio EPE no momento da alta hospitalar.

A amostra foi constituída por 236 puérperas com idades compreendidas entre os 15 e os 46 anos, em que a média de idades é de 29,7.

Procedimentos éticos

Para aplicação do instrumento foi realizado um requerimento com pedido de autorização por escrito à administração da instituição para aplicação do instrumento.

Aquando da entrega do instrumento para colheita de dados as participantes de estudo foram devidamente informadas sobre o objectivo da investigação e participaram apenas as que se demonstraram interessadas em cooperar no estudo.

Metodologia

O estudo da homogeneidade dos itens foi realizado através dos seguintes passos:

• Determinação do coeficiente de alpha de Cronbach;

• Determinação do coeficiente de alpha de Cronbach para o conjunto da escala após irem sendo extraídos, um a um, os diferentes itens;

• Determinação de correlações para o conjunto da escala após irem sendo extraídos, um a um, os vários itens.

As dimensões da EAAPP foram detectadas através da determinação de uma análise factorial de componentes principais, seguida de uma rotação ortogonal de tipo varimax com normalização de Kaiser.

Através da determinação da correlação item-total e da análise factorial de componentes principais foi excluído um número significativo de itens (38 itens), ficando a escala final com 16 itens.

DADOS PSICOMÉTRICOS

Análise dos itens

No processo de selecção dos itens para a construção da escala final determinamos a correlação item-total com o objectivo de permitir uma melhor avaliação da variável em estudo e seguimos os princípios de Hill e Hill (2002) que alegam que deverá existir uma correlação relativamente forte, compreendida entre 0.4 e 0.7, entre cada item e o total e esta correlação deve ser estatisticamente significativa.

Sendo assim e sabendo que uma correlação superior a 0.5 é considerado já bastante elevada e significativa, procedemos à selecção dos itens com valores correlacionais superiores a 0.5.

Em conformidade estão os dados que em seguida se apresentam e que dizem respeito à escala já com os 16 itens (ver Quadro 1).

Estudos relativos à validade

Antes de proceder à análise factorial seguimos a linha de Pestana e Gageiro (2003) que alegam que para se poder aplicar o modelo factorial deve de existir uma correlação entre as variáveis. Para tal conhecimento é essencial aplicar o teste KMO que se apresentar um valor superior a 0.3 mostra que existe uma correlação entre variáveis e quanto maior a aproximação a 1, maior a correlação. Este estudo, por sua vez, revela que tem uma correlação muito boa entre as variáveis, por apresentar um valor de KMO de 0,919, sendo, assim, possível realizar-se a análise factorial.

A realização da análise factorial é importante para analisar se as estruturas factoriais, na avaliação das dimensões em estudo, apresentam agrupamentos que nos permitam seleccionar os itens que possam constituir o instrumento de medida das variáveis em estudo, ou seja, a análise factorial analisa as correlações entre os itens para verificar se esses itens medem uma ou mais variáveis latentes (Pestana & Gageiro, 2003; Hill & Hill, 2002).

Posto isto realizámos a análise factorial de componentes principais, seguida de uma rotação ortogonal de tipo varimax, onde se destacaram 3 dimensões que constituem 50.4% do total de percentagem de variância explicada obtida.

Os três factores podem ser observadas no quadro 2 onde é analisada a estrutura factorial da EAAPP.

O factor 1, reconhecido como a dimensão Ansiedadesatura 8 itens (6, 7, 13, 20, 28, 40, 41, 46) e apresenta um alpha de 0,876.

O factor 2 reconhecido como a sub-escala Sentimentos depressivos satura 4 itens (11, 25, 36, 37) e apresenta um alpha de 0,836, contudo apesar de o item 25 apresentar uma correlação de 0,431 acabou por ser incluído, uma vez que melhora a consistência interna desta dimensão.

O factor 3 denominado por Preocupação engloba 4 itens (14, 29, 30, 39) e revela um alpha de 0,831.

Os restantes itens foram eliminados, uma vez que saturavam factores que demonstraram pouco destaque e interesse na validação final da escala.

Estudos no âmbito da precisão

De acordo com Jesus (1996) para se estimar a consistência interna recorre-se ao alpha de Cronbach que é o método mais adequado da análise das escalas do tipo Likert, sendo possível verificar-se qual o grau de homogeneidade existente entre as respostas dos diversos itens que compõem a escala.

Segundo Hill e Hill (2002) e Pestana e Gageiro (2003) o coeficiente de alpha só é aceitável acima de 0.6. A EAAPP revelou um alpha muito bom de 0,922 para o total da escala alterada com 16 itens seleccionados.

Contextos, tempo de aplicação e procedimentos de cotação

A EAAPP foi construída para ser aplicada individualmente, necessitando apenas de cerca de 10 minutos no máximo para finalizar o seu preenchimento, dependendo do ano de escolaridade das puérperas. O melhor momento para aplicar o instrumento para recolha de dados é entre o 4.º e o 10.º dia do pós-parto, período em que o blues pós-parto se desenvolve mais frequentemente.

Cada item é cotado numa escala de tipo Likert de 1 a 6 pontos, sendo a variação total entre 16 e 96 pontos.

Parâmetros possíveis de interpretação dos resultados

De acordo com Snyder et al (1996) a extracção de variâncias de 40 a 50% reflectem uma estrutura de factor do impacto substancial das escalas de auto-resposta, logo dever-se-ão considerar importantes as informações recolhidas pela EAAPP porque apresenta 50.4% do total de percentagem de variância explicada.

A interpretação dos resultados deve ir no sentido de que quanto maior a pontuação, mais elevados são os níveis de alterações psico-emocionais do puerpério percepcionados pelas puérperas (ver Quadro 3).

O presente estudo permitiu-nos verificar que apenas 8% das participantes revelaram níveis de alterações psico-emocionais moderados e que 92%, a grande maioria, não revelam níveis de alterações psico-emocionais significativos. Estes resultados vêm demonstrar que o momento de aplicação da escala não é o mais adequado, uma vez que esta foi administrada, maioritariamente entre o 2.º e o 4.º dia do pós-parto, e tendo em conta que o blues pós-parto desenvolve-se, principalmente, entre o 3.º e o 10.º dia após o parto e após a alta hospitalar em que as mulheres sentem-se, muitas vezes desapoiadas e com excesso de fadiga devido às alterações do seu padrão do sono e dos diversos cuidados que um recém-nascido necessita vinte e quatro horas por dia, torna-se evidente que o momento ideal para aplicar a escala em questão seria durante as visitas domiciliárias da equipa de enfermagem no pós-parto.

Por outro lado, o facto de a maternidade ser culturalmente aceite como um momento positivo e agradável, muitas das mulheres acabam por se sentirem culpadas caso sintam estas alterações psico-emocionais, uma vez que para as mesmas não existem motivos para que se sintam assim, uma vez que o parto correu bem e que têm um bebé lindo e saudável, situação esta que acaba por condicionar as suas respostas.

ANÁLISE CRÍTICA

A investigação que aqui se apresenta permite-nos verificar que a EAAPP constitui um instrumento adequado para avaliar as alterações psico-emocionais do puerpério, uma vez que possui uma elevada consistência interna e apresenta características psicométricas satisfatórias.

As questões são de fácil compreensão e as opções de resposta adequadas. A sua administração é fácil e rápida, necessitando-se apenas de um lápis e respectiva folha para a sua aplicação.

No entanto, durante a validação deste instrumento, confrontamo-nos com uma limitação no que concerne ao momento de aplicação da escala em que se verificou através dos resultados obtidos que o momento ideal para aplicar a escala em questão será durante as visitas domiciliárias da equipa de enfermagem no pós-parto.

Constatou-se que a EAAPP revelou ser um instrumento de Screening eficaz para a detecção de níveis elevados de alterações psico-emocionais do puerpério numa população de puérperas que necessitem de mais apoio e de uma maior disponibilidade por parte dos profissionais de saúde, nomeadamente, os profissionais de enfermagem que são, por excelência, os profissionais que se encontram mais directamente confrontados com as necessidades de informação, apoio e relação ajuda das utentes.

Sabendo que está demonstrado, empiricamente, que níveis severos de blues pós-parto poderão ser um factor de risco para o desenvolvimento da depressão pós-parto, este instrumento poderá ter um importante papel na prevenção e na detecção precoce da patologia em questão.

Por outro lado, e tendo em conta que vários estudos têm demonstrado que o sucesso da amamentação poderá estar relacionado negativamente com o desenvolvimento de alterações psico-emocionais do puerpério, esta escala poderá ser importante para que o enfermeiro tenha em conta este facto com o objectivo de promover o sucesso do aleitamento materno nas mulheres que revelam níveis de alterações psico-emocionais mais elevados.

Deste modo pretendemos desenvolver, no futuro, um estudo transversal, em que se pretende compreender a relação entre o sucesso do aleitamento e as alterações psico-emocionais do puerpério e a relação do suporte social com estas duas variáveis.

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QUADRO 1 – Estudo dos itens (16 itens)

QUADRO 2 – Estrutura factorial da EAAPP após rotação varimax (50,434% do total da variância explicada)

QUADRO 3 – Tratamento estatístico da escala

PONTOS A RETER