Ensaio Clínico: prevenção de úlceras de pressão nos calcâneos

Os dados relativos a úlceras de pressão em Portugal ainda carecem de algum aprofundamento, visto até 2005 não existir qualquer estudo nacional sobre a prevalência e incidência de úlceras de pressão em Portugal.

– João Gouveia
Enfermeiro Graduado, a exercer funções no Centro de Saúde da Pampilhosa da Serra

– Cristina Miguéns
Enfermeira Chefe do Centro de Saúde da Pampilhosa da Serra

– Joan-Enric Torra i Bou.
Diplomado en Enfermería. Responsable de la Unitat Interdisciplinària de Ferides Cróniques. Consorci Sanitari de Terrassa. (En la actualidad Clinical&Educational Manager, División de Cuidado de Heridas, Smith&Nephew España).

-Teresa Segovia Gómez.
Diplomada en Enfermería. Supervisora de la Unidad de Medicina Interna del Hospital Universitario Puerta de Hierro, IMSALUD, Madrid.

Declaração de interesse: As amostras de Mepentol ® para a realização do presente estudo foram proporcionadas pelos Laboratórios Bama Geve, Barcelona, Espanha.

Introdução

Embora pareça paradoxal, as úlceras de pressão (UP), apesar dos avanços no conhecimento das ciências da saúde e a evolução do sistema de saúde, continuam a ser, hoje em dia, um importante problema de saúde que afecta os pacientes de todos os níveis assistenciais.

Os dados relativos a úlceras de pressão em Portugal ainda carecem de algum aprofundamento, visto até 2005 não existir qualquer estudo nacional sobre a prevalência e incidência de úlceras de pressão em Portugal. Assim, dos dados disponíveis, existe uma prevalência de úlceras de pressão em instituições hospitalares, a nível nacional, entre os 7%-25%. Quanto a valores de incidência, os dados permitem estabelecer valores entre 13%-2%.[0.] Recentemente, o Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), realizou um estudo alargado de prevalência [1] que descreve a situação das UP em Espanha. Segundo o mesmo estudo, a prevalência de UP em hospitais de pacientes agudos é de 8,8%, nos centros sócio-sanitários é de 7,6% e nos pacientes no domicilio é de 8,3%. No ambiente hospitalar, a prevalência de UP oscila, de acordo com os tipos de unidades de cuidados, entre 4,4% nos serviços cirúrgicos, 9,2% nos serviços de Medicina, 10,3% nas unidades mistas de pacientes médicos e cirúrgicos e 13,2% nas unidades de cuidados intensivos. Em relação à origem das lesões, quase metade (47,2%) tinham aparecido no próprio hospital, 10,8% em outro hospital, 27,1% no domicilio do utente, 7% num centro sócio-sanitário e em 7,9% desconhecia-se a sua origem.

Estes resultados não diferem de estudos similares, assim como a prevalência hospitalar de UP, no ano de 1999, era nos Estados Unidos de 14,8% [2] e na Holanda entre 5% e 15%. [3].

As Up são um problema multifactorial em que a limitação da mobilidade é o principal favorecedor do seu aparecimento; existem outros factores associados que predispõem o seu desenvolvimento, sejam extrínsecos ou intrínsecos aos pacientes, entre o que podemos destacar as forças de deslizamento, a fricção, a incontinência mista, a idade, o estado nutricional, as deficiências sensoriais, o tratamento com certos fármacos, etc . [4]

As UP podem desenvolver-se em muito poucas horas e demorar meses a cicatrizar. Apresentam uma morbi-mortalidade associada importante, diminuem a qualidade de vida de quem sofre delas e dos seus cuidadores e levam a um importante consumo para o sistema de saúde, tanto em recursos humanos como materiais, o que se traduz num indesejável impacto económico. Durante muito tempo considerou-se que as UP eram inevitáveis e não se lhes prestou a devida atenção, mas de acordo com o nível de conhecimento que temos actualmente, considera-se que são evitáveis numa grande percentagem de casos [5]. Esta última afirmação é muito importante, mais ainda quando se considera a taxa de incidência de UP como um indicador chave da qualidade assistencial.

Por outro lado, o ponto em que no encontramos face a um problema de saúde evitável, em consequência de uma má política de saúde, está a tornar-se um novo marco de referência na abordagem do mesmo problema, em que os problemas legais relacionados com as UP são cada vez mais frequentes[6]. Para citar um exemplo, estas questões legais, nos Estados Unidos, são ganhas em quase 75% dos casos, pelos queixosos, com indemnizações médias milionárias [7]. Recentemente, publicou-se em Espanha um artigo que estuda as UP como causa básica de disfunção, tendo por base a informação obtida dos Boletines estadísticos de defunción [8] e começa a aparecer bibliografia acerca das questões legais relacionadas com as UP [8.b].

Sem lugar a dúvidas, o melhor tratamento das UP é a sua prevenção. Para tal, são necessários recursos humanos, materiais e metodológicos. No ano de 1962, Doreen Norton concebeu uma escala para avaliar o risco de desenvolver UP (EARDUP) concebida para a população geriátrica [9], tendo-se posteriormente estendido o seu uso a outros quadrantes de cuidados assistenciais.

Porteriormente, apareceram novas escalas, como a de Braden e a de Waterlow, que foram concebidas para diferentes populações de risco e diferem umas das outras na ponderação e nos elementos causais que têm em conta, não existindoum critério uniforme acerca da utilização de uma escala universal [10].[10.b]. As EARDUP são um instrumentos útil, que quando usado sistematicamente, permite estratificar o risco e aplicar medidas preventivas, de acordo com as necessidades. Estas escalas devem ser o primeiro ponto a incluir nos manuais de prática clinica ou protocolos de prevenção, seguidas de recomendações especificas para um tratamento efectivo da pressão, mediante programas activos de posicionamentos posturais, assim como a utilização de superficies especiais para o alivio da pressão (SEAP) de acordo com as caracteristicas de cada situação de risco [11-14]-14.b] Tudo isso é complementado com um cuidados adequado da pele, que contemple tanto a utilização de ácidos gordos hiperoxigendados (AGHO) nas zonas de risco [15-6] (zonas de prominiências ósseas), como a utlização de produtos barreiraante as agressões à pele, causadas pelo efeito da incontinência mista, assim como a protecção de zonas de risco com penso ou dispositivos especiais redutores da pressão, como os pensos hidrocelulares da gama Allevyn, com uma forma especial para os calcâneos (Allevyn Heel, Smith&Nephew), cuja efectividade foi demonstrada em ensaios clinicos [17-19a-b]. Outros pontos que não se podem omitir são a manutenção de um estado de nutrição e hidratação óptimos, programas de formação periódicos e actualizados para o pessoal de enfermagem e cuidadores, assim como a monitorização epidemiológica do problema.

O estado actual que temos hoje em dia sobre a etiopatogenia das UP, deixou para trás a concepção de as considerarmos como uma fatalidade ou inevitável, para definir postulados que preconizam a importância e as possibilidades de preveni-las, assim como a sua consideração como um indicador importante e representativo da qualidade assistencial Neste sentido, existem duas citações de Pam Hibbs [20] que são um clássico na literatura das UP:

“95% das úlceras de pressão são evitáveis” y que “as UP são um problema de oculto”

Dentro dos factores intrínsecos que podem produzir uma úlcera de pressão, e se nos centrarmos na sua possível influência ou acção a nível cutâneo, podemos destacar aqueles que conferem resistência à pele, de entre os quais poderíamos destacar: a resistência da pele contra a perda de água, a coesão social a nível da epiderme, a renovação epidérmica e a resistência da pele aos problemas isquémicos.

Por outro lado, uma pele em boas condições é uma pele muito mais resistente a agressões como a pressão e a fricção. Ns trabalhos publicados sugerem que os pacientes com a pele seca ou gretada, têm maior probabilidade, até 2,5 vezes mais, de desenvolver UP que os pacientes nos grupos de controlo [21], ainda que sejam frequentes as UP na região glútea, onde apesar de existir uma importante massa muscular, as agressões produzidas à pele, pela incontinência urinária e fecal, deterioram a pele e produzem erosões que diminuem a resistência da pele à pressão e à fricção, e por isso tornam-nas mais vulneráveis às UP.

Para além disso, diferentes autores relacionam o processo fisiopatológico que leva à formação de uma UP, e sobretudo na sua fase inicial, uma úlcera de pressão de estadio 12, com duas grandes situações: por um lado, uma resposta inflamatória local mediada por uma libertação de prostaglandinas, e por outro, a da libertação de radicais de oxigénio como consequência das reacções de hiperémia, aumentando o número dos mesmos, quanto mais intensa é esta hiperémia.

Existem referências acerca da utilização de azeites essenciais para o cuidados da pele, que datam de 3000 anos ante de Cristo [23]. Os ácidos gordos hiperoxigenados (AGHO) são um dos produtos de uso tópico que se utilizam para a prevenção de úlceras de pressão (UP) e no tratamento de UP estádio I [24-26]. Se nos centrarmos na prevenção das UP ou na reversãode lesões de estádio I, os AGHO apresentam as seguintes propriedades:

• Proporcionam protecção da pele antes os efeitos de alguns agentes causais mais importantes das UP (pressão e fricção)

• Permitem uma óptima hidratação da pele

• Permitem uma melhoria da condição local da pele exposta a isquémicas prolongadas

• Permitem reverter as lesões iniciais produzidas pela isquémica (eritema que não empalidece ao tacto ou UP estádio I)

• Permitem melhorar as condições da pele em pessoas de idade avançada para aumentar a sua resistência frente a lesões da pele, como as UP ou as úlceras de origem venosas.

Os AGHO são produtos compostos por ácidos gordos essenciais (AGE) que foram submetidos a hiperoxigenação. Os AGE aumentam a coesão dos corneócitos, previnindo as perdas de água transcutâneas e evitando a descamação cutânea, uma vez que são percursores das prostaglandinas e do ácido araquidónico e apresentam uma grande absorção por via cutânea [27-31].

O ácido linóleico é um dos componentes mais importante da fracção lipídica da epiderme e desempenha um papel muito no evitar de perdas de água [31]; mediante a sua conversão em ácido araquidónico, é um percursor da PGE2. Por outro lado, alguns autores sugerem que o ácido linóleico também actua na reparação da pele lesada [32].

As prostaglandinas desempenham um papel muitoimportante de regulação na divisão celular, assim como na diferenciação da epiderme, uma vez que actuam ao nível de atingir uma diminuição da descamação cutânea [33]. Quando não existe na pele percursores de prostaglandinas AGH, ao nível cutânero dá-se uma tendência para a interrupção da produção de prostaglandinas e, mais tarde, a um estado niperproliferativo da pele (descamação).

Os radicais livres de oxigénio têm um importante papel no processo inflamatório que decorre dentro do processo isquémico induzido pela pressão prolongada. Quando à um excesso de radicais, estes danificam o endotélio, uma vez que atraem plaquetas e grnulócitos, estimulam a estase do fluxo sanguíneo e produzem uma microtrombose, para posteriormente diminuir o fluxo sanguíneo e estimular o desenvolvimento de tecido necrosado. Nos tecidos submetidos a pressão, os radicais livres não são suficientemente eliminados quando se produz uma reperfusão, o que se traduz numa concentração de peróxido de hidrogénio [34]. A hiperoxigenação dos AGEs confere-lhes actividades anti-radical dentro do processo de stress oxidativo que sofrem as células envolvidas no processo de hiperémia reactiva.

Recentemente, apareceu no mercado o Mepentol® (Bama Geve), um composto de ácidos gordos hiperoxigenados (ácido linoleíco, ácido gama linoleíco, ácido oleíco, ácido palmítico, ácido esteárico, ácido palmitoleíco, ácido araquidónico e ácido eicosenóico) com extractos de Equisetum arvense e Hypericum perforatum [35]. Existem evidências acerca do efeito do Mepentol ®, tanto a nivel de renovação dos queratinócitos [36], como ao nível da microcirculação (pressão transcutânea de oxigénio) [37] e, numa dimensão mais clínica, acerca da sua efectividade como medida preventiva de UP [25] e de reversão de lesões estádio I, com 93,8% de lesões cicatrizadas num tempo médio de 1,33 +/- 1,29 (DE) dias (IC95% média: 0,6; 2,04 dias) [25].

Torra e colegas [26] demonstraram, num estudo com um Doppler Laser, o efeito do Mepentol® na melhoria da microcirculação nos calcâneos, uma zona de risco especial para o desenvolvimento de UP, uma vez que é escassa a quantidade de tecido que existe entre a epiderme e a proeminiência óssea do calcâneo, tornando-a muito vulnerável ao efeito da pressão como principal factor causal de uma UP. Estes resultados têm concordância com os resultados de estudos clínicos não comparativos [25] e estudos comparativos, como um ensaio clínico publicado recentemente no qual se comparava o Mepentol ® face a um placebo composto por um produto gordo, no qual as taxas de incidência foram de 7,32% contral 17,37% respectivamente [25.b].

O efeito dos AGHO a nível da microcirculação local explicaria a diferença de acção em relação aos produtos que contêm ácidos gordos, como o azeite de oliveira ou os óleos de amêndoas doces, produtos cujo mecanismo consiste apenas em humidificar e aumentar a fracção gorda do estrato córneo da epiderme. Alguns autores [38] sugerem que, no caso dos AGHO, se produziria um aumento dos níveis de mediadores da inflamação como o óxido nítrico (NO) e as prostaglandinas (PGE2), o que juntamente com o seu efeito de melhoria do estrato córneo da pele e do aumento da renovação dos queratinócitos, faz com que o mesmo produto cumpra com os requisitos teóricos para contrabalançar o efeito da pressão e fricção prolongadas, tanto na pele em si, como no stress oxidativo que se produz a nível dos tecidos mais profundos, como a derme e no tecido celular subcutâneo.

Por outro lado, a diferente formulação dos AHGO existentes no mercado faz com que, em termos gerais possamos falar de um mecanismo de acção similar, tenhamos que ser cautelosos quanto a uma equivalência de acção e desempenho, já que a ponderação de ácidos gordos essenciais, assim como a sua origem, a presença de extratos vegetais e o processo de hiperoxigenação que se traduzem em produtos com desempenhos diferenciados, por exemplo, na capacidade de absorção e disseminação da pele.

Os calcâneos constituem uma zona de alto risco no desenvolvimento de UP, devido à sua localização anatómica distal. Para tentar descobrir evidências sobre o papel que desempenham os AGH na prevenção de UP, numa localização de dificil prevenção como são os calcâneos, e em concreto como se comporta o Mepentol®, concebeu-se a realização de um estudo experimental com o objectivo de comparar o efeito, medido em termos de incidência, na prevenção de UP com o Mepentol® face às práticas habituais de prevenção de UP nos calcâneos de utentes de serviços de saúde.

Material, pacientes e método

Realizou-se um ensaio clínico aberto (sem aleatorização) para avaliar a efectividade de um produto de ácidos gordos hiperoxigenados (Mepentol ®) na prevenção de UP dos calcâneos. A população objecto de estudo eram os pacientes idosos internados num Centro de Saúde (Centro de Saúde da Pampilhosa da Serra) ou numa resistência com assistência (Santa Casa da Misericórdia de Pampilhosa da Serra),em risco de desenvolver úlceras de pressão.

O estudo realizou-se entre Janeiro e Julho de 2003.

Os pacientes do grupo de controlo receberam os cuidados habituais para prevenir as úlceras de pressão nos calcâneos (protector dos calcâneos de silicone ou colchão/colchoneta de ar de pressão alterna, de acordo com a disponibilidade destes recursos). Os pacientes do grupo de intervenção (Mepentol ®) foram tratados com os cuidados habituais anteriormente descritos, juntamente com a aplicação de Mepentol ®, nos calcâneos, quatro vezes ao dia. Este produto foi aplicado sem efectuar massagem e de acordo com as instruções do fabricante.

Os pacientes incluídos no estudo foram distribuídos nos grupos de tratamento, em blocos consecutivos de cinco pacientes.

Calculou-se um tamanho da amostra de 100 pacientes, divididos em dois grupos de 50 cada.

Os pacientes foram incluídos no estudo durante um período mínimo de duas semanas e um período máximo de seis semanas. Foram registados os motivos de retirada do estudo antes das seis semanas.

Para todos os pacientes determinou-se variáveis demográficas, variáveis relacionadas com o aparecimento de UP (pressão arterial sistólica e diastólica, utilização de drogas vasopressoras e utilização de oxigénio), variáveis relacionadas com a prevenção de UP (utilização de superfícies especiais para a gestão da pressão, utilização de dispositivos locais redutores da pressão nos calcâneos e a frequência de alternância de decúbitos, tanto em horário diurno como nocturno) e o nível de risco de desenvolvimento de úlceras de pressão, de acordo com a Escala de Braden [41].

A eficácia das medidas de prevenção estabeleceu-se com base na incidência total de UP e a incidência por dias de inclusão/pacientes, assim como o estado da pele nos calcâneos. O estado da pele nos calcâneos avaliou-se com base em cinco variáveis (aspecto geral, coloração, tonicidade, secura e fragilidade) que foram ponderados numa escala de 0 (muito mau) até 5 (excelente).

A avaliação dos pacientes foi realizada pelo enfermeiro responsável em ambas as Instituições, nos períodos de tempo pré-programados.

No grupo de pacientes tratados com Mepentol®, questionou-se aos pacientes/prestadores de cuidados acerca da sua avaliação total do tratamento, assim como sobre as dimensões comodidade, tolerabilidade, absorção, facilidade de aplicação e compatibilidade com as medidas de protecção local.

Aspectos éticos

Ao longo do estudo foram cumpridos os critérios de ética, tendo sido sempre solicitado o consentimento informado, após esclarecimento do estudo e seus objectivos. Quando em situação de paciente com défice/problemas cognitivos na compreensão dos objectivos, foi solicitada autorização ao/s familiar/es mais próximos, sendo que quando na ausência de familiares próximos, a autorização foi solicitada à Instituição.

Resultados

Incluíram-se no estudo 96 pacientes, 50 no grupo de intervenção e 46 no grupo de controlo. O facto de não se ter atingido 50pacientes no grupo de controlo foi motivado pela avaliação dos resultados preliminares do estudo, que permitiram evidenciar a eficácia Mepentol ® face ao grupo de controlo. Durante o desenvolvimento do estudo, não aconteceu nenhum abandono.

Na Tabela 1(ver última página) apresenta-se a informação da comparabilidade inicial dos grupos em estudo. Na Tabela 2 (ver última página), compara-se o aspecto da pele em ambos os grupos em estudo. No Gráfico 1, apresenta-se a evolução da gravidade do risco de desenvolvimento de UP dos pacientes, de acordo com a escala de Braden aplicada ao longo do estudo.

Na Tabela 3 (ver última página), apresenta-se a informação relativa ao motivo de términus do estudo.

Ao longo do estudo, 1 paciente do grupo Mepentol® e 8 do grupo de controlo desenvolveram UP durante a sua permanência no estudo.

A incidência total de UP no grupo Mepentol ® foi del 2% versus 17,4% no grupo de controlo (Qui-Quadrado de Pearson: 0,01).

A incidência por pacientes/dias em estudo foi de 0,051%(1/1953) no grupo Mepentol ® comparado com 0,68% (8/1172) no grupo de controlo.

A avaliação do estado da pele (somatório das pontuações do aspecto geral, coloração, tonicidade, secura e fragilidade) e a sua evolução ao longo do estudo, são apresentados nos gráficos 2,3,4,5,6 e 7 (ver última página).

Finalmente, na Tabela 4 (ver última página), resume-se a informação relativa à classificação, por parte dos profissionais que aplicaram o Mepentol ®.

Discussão:

Em termos gerais, ambos os grupos são comparáveis, excepto nas variáveis semanas de inclusão no estudo, pressão arterial sistólica, utilização de medicação vasopressora e frequência de alternância de decúbitos durante o dia, mas no seu conjunto apresentam o grupo de pacientes tratados Mepentol ® como em piores condições de desenvolvimento de UP. Em relação às características da pele nos calcâneos, não existiam diferenças estatisticamente significativas entre ambos os grupos de tratamento.

No que respeita às alternâncias de decúbitos, apenas foram consideradas as registadas com horário especificado, ou número de posicionamentos durante o turno. Daí se verificar uma média baixa de posicionamentos efectuados em ambos os grupos.

Os resultados do nosso estudo são plenamente concordantes com os de outros estudos, tanto comparativos como não comparativos, sobre a eficácia do Mepentol® na prevenção de UP. No caso do nosso estudo, podemos comprovar e destacar a sua eficácia no caso de lesões nos calcâneos, uma localização em que o seu distanciamento, assim como a escassa protecção anatómica, configuram-na como uma das maiores zonas de risco.

No que diz respeito aos cuidados locais à pele, os resultados do nosso estudo demonstraram a superioridade do Mepentol ® face às técnicas tradicionais de cuidado. Se nos centrarmos na avaliação por parte dos profissionais, verificamos que Mepentol® é muito bem aceite por parte dos profissionais.

De acordo com as evidências disponíveis e as evidências geradas pelo nosso estudo, a combinação da utilização de Mepentol ®, em conjunto com pensos hidrocelulares com capacidade de controlo da pressão (Allevyn Heel, Smith&nephew) e superfícies especiais para o controlo da pressão (SEMP) constituem a medida mais eficaz e barata para a prevenção de UP nos calcâneos, uma das localizações mais importantes de UP em todos os níveis de cuidados de saúde, tal como se pode verificar na Tabela 5 (ver última página).

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Tabela 1

Comparabilidade inicial dos grupos de estudo

Tabela 2

Aspecto inicial da pele nos calcâneos

(0 muito mau, 1 mau, 2 regular, 3 bom, 4 muito bom, 5 excelente)

Tabela 3

Motivos de finalização do estudo

Tabela 4

Avaliação da aplicação de Mepentol ®

Tabela 5

As 6 localizações mais frequentes das lesões, segundo o nível de cuidados assistenciais em Espanha (1er Estudio Nacional de Prevalencia de UPP. Beca Huntleigh-GNEAUPP)

Fuente : Torra i Bou JE, Soldevilla Agreda JJ, Rueda López J, Verdú Soriano [1]