EMPOWERMENT: modelo de capacitação para uma nova filosofia de cuidados 

No contexto português, a participação do utente/cidadão no seu processo de cura assume invariavelmente um carácter consultivo, ou seja, uma participação não vinculativa

Título

EMPOWERMENT: modelo de capacitação para uma nova filosofia de cuidados

EMPOWERMENT : training model for a new philosophy of care

Nursing nº267

Autores

C., Pereira

Enfermeira Licenciada; Mestranda em Ciências de Enfermagem.

A exercer funções no Centro Hospitalar do Porto: Hospital Geral de Sto. António, EPE.

L., Fernandes

Enfermeira Licenciada; Pós-Graduada em Supervisão Clínica; Mestranda em Ciências de Enfermagem.

A exercer funções no Centro Hospitalar de V. N. de Gaia/Espinho, EPE.

M., Tavares

Enfermeira Licenciada; Pós-Graduada em Gestão de Unidades de Saúde; Mestranda em Ciências de Enfermagem. A exercer funções no Centro Hospitalar de V. N. de Gaia/Espinho, EPE e no Hospital de S. João, EPE.

O., Fernandes

Enfermeira, Professora Doutora, Escola Superior de Enfermagem do Porto.

Trabalho realizado no âmbito do XV Mestrado em Ciências de Enfermagem – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto

Resumo

Nos últimos trinta anos têm-se verificado importantes alterações nos sistemas de Saúde, quer ao nível da concepção do conceito de Saúde e doença quer ao nível das políticas de Saúde. Tanto nacional como internacionalmente, foram vários os acontecimentos que contribuiriam para todo este processo. Actualmente, o modelo vigente centra-se na promoção da Saúde com foco no cidadão, perspectivando-o como alguém livre com capacidades e habilidades de liderança do seu processo de vida e de saúde. Nesta nova filosofia surgiu o conceito de Empowerment  entendido como um processo de “dar poder” que, induzido ou conquistado, permite aos indivíduos ou unidades familiares aumentarem a eficácia do seu exercício de cidadania. Todas estas alterações nos paradigmas da Saúde implicam uma redefinição de papéis, nomeadamente das equipas de Saúde, cujas intervenções deverão passar pelo estabelecimento de uma relação de ajuda, promoção da adesão ao esquema terapêutico, capacitação, advocacy e educação para a Saúde como formas de potenciar o Empowerment  libertando o cidadão para que possa atingir uma maior autonomia e ganhos em Saúde. Implicam, por isso, que o modelo centrado no hospital se reformule na direcção de uma parceria entre o serviço de Saúde e o cidadão.

Palavras-chave: Empoderamento; Enfermagem; Cidadania; Estratégias.

Abstract

In the last thirty years we verify important changes in the health system, including the concept of health and disease and also in the health politics. Such national as international measures were important in this changing process. Actually the enforce model is the health promotion were citizens are recognize as free, competent and with abilities of leadership in his health and life process. Policy centered in the hospital must be replaced by a model of partnership between the citizens and the health system. In this new philosophy arise the concept of Empowerment understanding as the process of “giving power”, conquest or inducted, who makes individuals or families increase their citizenship exercise. All this changes imply a papers redefinition specially of the health team who must use strategies as help relation, promotion of adhesion, advocacy, qualification and health education to promote Empowerment and free the citizen, improving his autonomy and his health indicators.

Keywords: Empowerment; Nursing; Citizenship; Strategies.

Introdução

Ao longo dos tempos tem-se observado um aumento da complexidade dos problemas de Saúde, do número e sofisticação das tecnologias à disposição e de mudanças ao nível das políticas de Saúde. Esta evolução veio implicar por parte dos profissionais de Saúde, nomeadamente dos Enfermeiros, o desafio de corresponder com cuidados flexíveis, inovadores e proactivos através de uma intervenção concreta e efectiva de sistemas de reforços de participação do cidadão. Neste sentido tem vindo a crescer a importância atribuída à filosofia da promoção da Saúde e do movimento de Empowerment.

O conceito de Empowerment pode ser definido genericamente como “(…) um processo social de reconhecimento, promoção e aumento da capacidade dos cidadãos irem de encontro à satisfação das suas próprias necessidades, resolverem os seus problemas e mobilizarem os recursos necessários no sentido de controlarem a sua vida” (Gibson, 1991cit. por Ouschan [et al.], 2000).

Este artigo de revisão bibliográfica tem como objectivo aprofundar conhecimentos sobre o empowerment e suas estratégias como forma de contribuir para uma melhoria dos cuidados de enfermagem prestados ao cidadão.

Inicialmente serão abordados o conceito de promoção da Saúde no contexto das novas políticas, de onde emerge o conceito de Empowerment. De seguida é abordado este conceito no âmbito da Saúde, nomeadamente no domínio da enfermagem. Por último serão identificadas estratégias promotoras do Empowerment  no âmbito da Saúde e a sua aplicação no exercício da cidadania.

Promoção da Saúde

O sistema de Saúde português sofreu ao longo dos tempos grandes evoluções sustentadas por diferentes filosofias e modelos de Saúde. Os conceitos de Saúde, doença e o papel do doente têm assim evoluído até aos nossos dias.

Actualmente, a atenção está mais voltada para o modelo da promoção da Saúde e estilos de vida, assente em premissas tais como a adopção de estilos de vida saudáveis, controlo dos comportamentos, protecção contra acidentes, prevenção de doenças que visem aumentar a energia e o potencial de acção para a vida quotidiana.

As origens deste modelo remontam a 1973 em documentos do ministro Canadense Marc Lalond (Pastor Ruiz [et al.], 1999). Este conceito foi fortalecido e clarificado em 1978, na Conferência de Alma-Ata, tornando-se imperativo o desenvolvimento progressivo das comunidades para a resolução dos seus problemas de Saúde (Direcção Geral da Saúde, cit. por Ministério da Saúde, 2008).

Promoção da Saúde é então perspectivada como um processo participativo, facilitador da adopção de estilos de vida saudáveis e do desenvolvimento das capacidades de agir com, e sobre o meio.

Os enfermeiros, têm um importante papel na promoção da Saúde, uma vez que podem assumir o papel de mediadores dos diferentes interesses da sociedade, intervir concreta e efectivamente na comunidade, estabelecendo prioridades, delineando estratégias, tomando decisões no conjunto da equipa multidisciplinar, sempre com o objectivo de prossecução da Saúde (Almeida, 2003 cit. por Antunes, 2005). Podem ainda participar nas tomadas de decisão relativas ao planeamento e gestão dos serviços de Saúde a nível local; podem dinamizar a população a adquirirem mais confiança na sua capacidade de tomarem sobre si o encargo do desenvolvimento da própria Saúde e podem exercer uma influência positiva sobre a população porque educam e prestam informações claras, fundamentadas sobre as consequências favoráveis ou desfavoráveis de certos comportamentos e modos de vida (Pinhel, 2006).

Não existe uma teoria que domine a investigação ou a prática na promoção da Saúde. A escolha deve variar face a cada situação específica. Os enfermeiros estão capacitados para observar as necessidades em termos de Saúde e, assim, delinear estratégias de intervenção que podem ser utilizadas na elaboração de objectivos de Saúde, de modo a estabelecer uma articulação mais eficaz entre a promoção da Saúde e outras estruturas de Saúde ao nível local.

Pretende-se que os cuidados de enfermagem facultem às pessoas a aquisição de experiências de Saúde vividas a título individual pela pessoa, família ou grupo e para a promoção da sua Saúde (Regulamento do Exercício Profissional de Enfermagem, 1996 cit. por Ministério da Saúde, 2000).

A nível nacional, a Ordem dos Enfermeiros, na procura permanente da excelência do exercício profissional preconiza que o enfermeiro ajude os cidadãos a alcançarem o máximo potencial de Saúde. Para tal os enfermeiros devem: identificar a situação de Saúde da população e dos recursos do cidadão/família e comunidade; criar e aproveitar oportunidades para promover estilos de vida saudáveis identificados; promover o potencial de Saúde do cidadão através da optimização do trabalho adaptativo aos processos de vida, crescimento e desenvolvimento; fornecer informação geradora de aprendizagem cognitiva e de novas capacidades pelo cidadão (Ordem dos Enfermeiros, 2002).

Foi ainda um marco importante neste processo a realização da Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde em Ottawa (1986), no Canadá, onde foi elabora a carta de Ottawa.

Um dos conceitos que emerge dessa carta é o de “Empowerment”, implícita ou explicitamente, no interior das premissas e estratégias mencionadas, corporificando a razão de ser da Promoção à Saúde enquanto processo que procura possibilitar que, indivíduos e grupos, aumentem o controlo sobre os determinantes da Saúde, para desta maneira, terem uma melhor Saúde. Este é um modelo que surge como alternativa de mudança ao modelo médico tradicional (Leal, 2006)

Empowerment

O movimento do Empowerment iniciou-se nos Estados Unidos em 1970 mas em Portugal tem uma abordagem, ainda, incipiente. Foi adoptado a nível dos cuidados de Saúde (Health Empowerment) com o objectivo de capacitar o cidadão para assumir o controlo da gestão da sua Saúde/doença. Surge, assim, como corolário de uma evolução na concepção de autonomia e responsabilidade dos indivíduos, ultrapassando a tentação de atitudes paternalistas, de protecção excessiva e de tomadas de decisão unilaterais por parte dos profissionais (Fazenda, n. d.).

O Empoderamento (Empowerment) é um

“(…) processo pelo qual uma pessoa que se encontra em condições mais ou menos incapacitantes, desenvolve, por meio de acções concretas, o sentimento de que lhe é possível exercer um maior controlo sobre os aspectos da sua realidade psicológica e social” (Le Bossé e Lavalée, 1993 cit. por Anaut, 2005: 77).

Segundo Frederico (2006: 124), o Empowerment é

“(…) um processo de reconhecimento, criação e utilização de recursos e de instrumentos pelos indivíduos, grupos e comunidades, em si mesmos e no meio envolvente, que se traduz num acréscimo de poder – psicológico, sociocultural, político e económico – que lhes permite aumentar a eficácia do exercício da sua cidadania”.

Podemos considerar para o Empowerment três níveis de análise e prática: o nível individual, o organizacional e o comunitário.

O conceito traduz na sua essência “(…) o conjunto de mecanismos de compreensão e influência sobre forças pessoais, sociais, económicas e políticas, com impactos diversos nas situações de vida do indivíduo, grupo ou comunidade” (Schulz [et al.], 1995 cit. por Gomes, 2007).

O processo de Empowerment exige tempo e oportunidades para exercitar capacidades e direitos, e fazer uma aprendizagem de novas atitudes. Adoptando a abordagem do Empowerment, Anderson, Fitzgerald [et al.] (2000) cit. por Leal (2006), propuseram um modelo de intervenção baseado em quatro passos:

• Identificação das áreas problemáticas pelo próprio;
• Exploração das emoções associadas a essas áreas problemáticas;
• Desenvolvimento de um conjunto de objectivos e estratégias para superar essas barreiras e atingir os objectivos propostos;
• Determinar o nível de motivação do cidadão para se comprometer com o plano de mudança de comportamentos.

Empowerment e Saúde

Com a filosofia do Empowerment as escolhas mais importantes que afectam a Saúde e o bem-estar da pessoa são feitas pelo próprio cidadão. Este torna-se consciente do seu próprio poder para alcançar os seus objectivos e resolver problemas, mesmo quando enfrenta uma posição, e aumentar o controlo que tem sobre a sua própria Saúde, melhorando-a. Esta perspectiva pressupõe, assim, um processo de educação, colaboração, cooperação e reciprocidade entre os envolvidos, nomeadamente, os profissionais de Saúde (Leal, 2006).

Assim, a adopção desta abordagem implica necessariamente uma mudança no papel do profissional de Saúde que, de controlador, deverá passar a alguém que tem por função ajudar, apoiar e/ou criar condições para que o cidadão assuma o controlo sobre a sua vida (Adolfson [et al.], 2004).

A transmissão do poder para o utente exige que os profissionais de Saúde maximizem o conhecimento deste sobre os auto-cuidados, recursos e competências para lidar com a doença no sentido da autonomia pessoal e auto-eficácia.

Os profissionais passam a ter como propósito da sua intervenção a capacitação dos seus interlocutores para adquirirem poder sobre as suas vidas e o reconhecimento da detenção desse poder, aumentando o número de escolhas disponíveis, assim como a sua capacidade para influenciar os cidadãos e as organizações que afectam as suas vidas (Leal, 2006).

Segundo a mesma fonte o papel do utente é o de um parceiro bem informado e activo que acredita nas suas capacidades para agir de forma independente e eficaz, ou seja, passa a ser um solucionador activo dos seus problemas. O papel do profissional é o de ajudá-lo a tomar decisões informadas para alcançar os seus objectivos e ultrapassar barreiras.

Empowerment e Enfermagem

A Ordem dos Enfermeiros (2003) definiu como uma das competências básicas dos enfermeiros de cuidados gerais o actuar “de forma de a dar poder ao indivíduo, família e comunidade para adoptarem estilos de vida saudáveis”.

Na perspectiva do Empowerment é fundamental que o enfermeiro adquira competências e conhecimentos que lhe permitam implementar dinâmicas de intervenção promotoras da Saúde, da autonomia e do Empowerment do cidadão (indivíduo, família e comunidade) na, e para, a construção dos seus projectos de Saúde. Assim se compreende que o papel do enfermeiro nesta área esteja a ganhar cada vez mais visibilidade já que esta é uma das áreas de excelência do exercício da profissão.

Esta filosofia dá ênfase à interacção entre o enfermeiro e o utente, no qual existem 3 dimensões (Quadro I).

O Empowerment dos cidadãos alvo dos cuidados de Enfermagem inclui:

• Estratégias e mecanismos de envolvimento e participação dos cidadãos no diagnóstico, concepção, desenvolvimento e avaliação dos cuidados prestados;
• Envolvimento dos cidadãos em processos de auto-representação (self-advocacy); cooperação, nos processos de tomada de decisão, numa auto-responsabilização pelo seu estado de Saúde;
• Desenvolvimento pessoal para a autonomia, autoconfiança e capacidade de iniciativa dos cidadãos dos cuidados de Enfermagem são conceitos fundamentais de Empowerment.

Empowerment: Estratégias

A consideração da Educação para a Cidadania como eixo de referência estratégica da política educativa em Portugal vem suscitar uma reflexão atenta sobre os actuais quadros conceptuais resultantes das transformações em curso nas experiências de cidadania (sobre os objectivos pretendidos neste contexto em mudança e sobre as estratégias mais adequadas à plena consecução desses objectivos). Assim, podemos encontrar na bibliografia algumas estratégias potenciadoras do Empowerment, tais como: parceria de cuidados, relação de ajuda, capacitação, promoção da adesão, advocacy; educação para a Saúde.

Parceria Enfermeiro Cidadão

Segundo o modelo evolutivo de Rodgers (2000) e Gallant [et al.] (2002) citados por Idalina Gomes (2002) existem três atributos de parceria principais:

1. A estrutura da relação e o processo do fenómeno;
2. A partilha de poder e a negociação;
3. O Empowerment (que se compreende como a melhoria das habilidades da pessoa para agir em seu próprio proveito, através de elementos de controlo, auto-eficácia, competência, confiança e auto-estima).

A parceria enfermeiro cidadão é um processo de negociação em que a autonomia da pessoa é respeitada acima de tudo. É um processo que envolve a participação activa do cidadão no processo de cuidados de harmonia com o seu estilo de vida, em que o lugar do profissional de Saúde consiste em promover na pessoa doente o processo de reflexão, de autonomia, de tomada de decisão, portanto como veículo para o Empowerment (Gomes, 2002).

Pode, pois, ser encarada como um processo de acção conjunta entre vários actores protagonistas individuais e/ou colectivos que se aglutinam à volta de um objectivo partilhado para, em comum, definirem, negociarem estratégias e caminhos que viabilizem o referido objectivo e, avaliarem continuamente os seus resultados (Pinhel, 2006).

De acordo com Gomes (2002) numa relação de parceria está implícito o reconhecimento da competência de cada parceiro isto é, por parte dos enfermeiros deve existir o reconhecimento de que também o cidadão é um perito, pois é quem melhor sabe de si próprio. É no reconhecimento destes saberes que o planeamento do processo de cuidados pode permitir assegurar, a cada um, determinado poder que leva à equidade nos ganhos na acção conjunta, visando atingir objectivos comuns.

Relação de Ajuda

Segundo BRAMMER (1975) citado por LAZURE (1994), relação de ajuda é uma relação na qual o que ajuda fornece ao cliente certas condições de que ele necessita para satisfazer as suas necessidades básicas. É pessoal, centrada no cidadão e dirigida para a concretização de objectivos, onde se procura levar o cidadão a dominar as suas próprias capacidades, ou seja, encontrar a autonomia e o controlo da própria vida.

O papel do enfermeiro não pode pois, ser um papel substitutivo. Segundo Phaneuf (1995), a ajuda não requer que se ofereçam ao cidadão as soluções prontas, mas sim orientá-la e facilitar-lhe a descoberta dos seus recursos e assisti-la na sua evolução nas diferentes fases da resolução de problemas. O objectivo principal é a capacitação do cidadão para ele próprio cuidar da sua Saúde e não criar uma dependência dos profissionais de Saúde.

Na relação de ajuda são importantes os contributos de cada um dos intervenientes, tais como:

• Contributos do enfermeiro: a sua experiência, a sua compreensão, a sua inteligência, os seus conhecimentos e competências, os seus valores e crenças, as suas motivações para conduzir à mudança;
• Contributos do cidadão: a sua experiência de vida, a sua inteligência, os conhecimentos adquiridos, valores e crenças, motivação para mudar.

Capacitação

Uma das chaves do sentido do conceito de Empowerment está na palavra “capacitar”, que no original significa fornecer meios e oportunidades, tornar possível, prático, simples, e dar poder legal, autorizar para… (Ribeiro, 1994). Neste sentido, implica devolver ao cidadão o poder de decisão em matéria de Saúde, retirando às instituições, aos dirigentes, aos profissionais e à tecnologia grande parte da sua responsabilidade (Ribeiro, 1994).

O objectivo dos cuidados de enfermagem deverá ser o de CAPACITAR (enabling) – os cidadãos dos cuidados de enfermagem de forma a criar oportunidades para que se sintam mais competentes, independentes e auto-confiantes em relação às suas capacidades para irem de encontro às necessidades e “AUMENTAR O PODER” (Empowerment).

Promoção da Adesão

Segundo a OMS (2004), adesão é a extensão para a qual o comportamento de uma pessoa (por exemplo: tomar medicação, seguir uma dieta e executar alterações no estilo de vida) corresponde com as recomendações acordadas com o prestador de cuidados de Saúde.

Adesão pode ainda ser definida como uma atitude de

“(…) volição com as características específicas: acção auto-iniciada para promoção do bem-estar, recuperação e reabilitação, seguindo as orientações sem desvios, empenhado num conjunto de acções ou comportamentos. Cumpre o regime de tratamento, toma os medicamentos como prescrito, muda o comportamento para melhor, sinais de cura, procura os medicamentos na data indicada, interioriza o valor de um comportamento de Saúde e obedece às instruções relativas ao tratamento. (Frequentemente associado ao apoio da família e de pessoas que são importantes para o cliente, conhecimento sobre os medicamentos e processo de doença, motivação do cliente, relação entre o profissional de Saúde e o cliente)” (CIPE, 2005: 81).

São descritos vários factores nos diagnósticos da NANDA como promotores da não adesão: os sistemas de valores do cidadão, sejam as crenças de Saúde, influências culturais ou os valores espirituais, bem como as relações cidadão/prestador de cuidados, o medo ou ansiedade. Outros factores que podem interferir na adesão são factores financeiros, aspectos relacionados com o tratamento nomeadamente a duração e complexidade do tratamento ou por alteração nos hábitos de vida diária. Para uma melhor compreensão apresentamos de uma forma esquemática os factores determinantes da adesão (Figura 1).

Advocacy

Este conceito traduz, segundo Carmo (1999: 161) “(…)  a acção do sistema – interventor em defesa ou em representação do sistema – cliente”. No entanto, merece uma chamada de atenção pois se o sistema -interventor se limitar a representar o sistema -cliente junto dos decisores sociais (políticos, administrativos, económicos, etc.) corre o risco de criar uma nova forma de assistencialismo, ainda que sofisticado (Pinhel, 2006).

Para que tal não aconteça a advocacy deve juntar à sua componente de representação, uma perspectiva sócio – educativa, de modo a que o sistema – interventor caminhe de um papel representativo de cunho mais directivo, para um progressivo apagamento desse papel, á medida em que o sistema – cidadão assume a sua self – advocacy (Carmo, 1999 cit. por Pinhel, 2006).

Quando falamos de advocacy, não podemos perder de vista o cidadão como centro dos cuidados de Enfermagem. O enfermeiro ao advogar a favor do cidadão assume a protecção dos seus interesses, defendendo-o, protegendo-o na sua dignidade e no respeito pelos seus interesses e decisões, de acordo com a carta dos direitos do doente.

A utilização deste termo em Enfermagem passa pelos termos de Empowerment, self-advocacy, citizen advocacy. (Gates, 1994; Teasdale, 1998; cit. por Wheeler, 2000).

Segundo a mesma fonte, o conceito de advocacy é usado para os cidadãos que estão aptos a tomar conta da sua Saúde. Refere-se ainda, à necessidade de capacitar os cidadãos para self-advocate, desde que devidamente informados e apoiados ao longo de todo o processo de advocacy. A grande fatia das intervenções de Enfermagem, residem na advocacy, como tal os enfermeiros deverão estar preparados e desenvolver competências que a facilitem e promovam como actividade inerente aos cuidados de Enfermagem.

Empowerment e Cidadania

O conceito de Empowerment poderá ainda ser analisado numa perspectiva de capacitação com a possibilidade de participação democrática na vida da comunidade, a que cada indivíduo pertence. Neste sentido pode ser entendido como um processo de cidadania.

Esta inter-relação da problemática do exercício da cidadania com a Saúde deve-se às exigências da realidade contemporânea e da nova perspectiva da Saúde que propões metodologias mais consentâneas com a complexidade humana, em que o profissional de Saúde deve respeitar e promover a autonomia e a individualidade da pessoa. Torna-se assim imprescindível incrementar a participação dos cidadãos e o exercício activo do direito e dever de cidadania que promove um acréscimo de poder e controlo que faça emergir o Empowerment (Ramos, 2003).

Conclusão

No contexto português, a participação do utente/cidadão no seu processo de cura assume invariavelmente um carácter consultivo, ou seja, uma participação não vinculativa. Para ter uma participação activa, é necessário que o utente/cidadão sinta algum tipo de poder e influência, pois só desta forma será capaz de se aperceber que o seu investimento pessoal se traduzirá numa mais-valia futura. Esta influência terá que ter graus variáveis e poder-se-á exercer a nível individual ou colectivo tendo na sua base o processo de aprendizagem contínua. Para tal, a formulação de objectivos e o desenvolvimento de estratégias são fundamentais porque só dessa forma se conseguem consolidar posições consensuais que estão na origem da aquisição do poder: Empowerment.

Esta mudança do paradigma no contexto dos cuidados de Saúde consiste assim, nadevolução do poder ao utente e numa valorização da importância atribuída a este no processo de colaboração, cooperação e reciprocidade através do desenvolvimento de estratégias de Empowerment.

Exige portanto uma redefinição de papéis e responsabilidades. Os profissionais de Saúde, nomeadamente os Enfermeiros, devem ver no cliente um parceiro no processo de tomada de decisão, numa relação onde não é esperado que estes resolvam os problemas pelo cliente, mas sim que os resolvam em colaboração com ele.

Bibliografia

– ADOLFSSON ET.; SMIDE B.; GREGEBY E.; FERNSTRÖM L.; WIKBLAD K. – Implementing empowerment group education in diabetes. [Consultado a 5 de Janeiro de 2008]. Disponível em www:<URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15186870.

–  ANAUT, M. – A resiliência: ultrapassar os traumatismos. Lisboa: Climepsi Editores, 2005.

– ANTUNES, I. – Cuidados de Enfermagem à Família para promoção da Saúde da criança: Encontro com a história (1888-1988). Porto: Universidade do Porto – Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar, 2005. Dissertação de Mestrado.

– FAZENDA, I. – Empowerment e Participação, Uma Estratégia de Mudança. [Consultado a 07 de Março de 2008]. Disponível em www:<URL:http://www.cpihts.com/PDF/EMPOWERMENT.pdf.

– GOMES, I.; [et al.] – O Conceito de parceria no processo de cuidados de Enfermagem ao doente idoso “o erro de Narciso”. Lisboa: Universidade Aberta, 2002.

– Parceria e Cuidado de Enfermagem – Uma questão de Cidadania. Coimbra: Formasau, 2007. ISBN 978-972-8485-86

– ICN – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem. Versão 1.0. Lisboa: Associação Portuguesa de Enfermeiros, 2005.

– LAZURE, H. – Viver a Relação de Ajuda. Loures: Lusodidacta, 1994.

– LEAL, I. – Perspectivas em Psicologia da Saúde. Coimbra: Editora Quarteto, 2006.

– MINISTÉRIO DA SAÚDE – Direcção Geral da Saúde. [Consultado a 10 de Fevereiro de 2008]. Disponível em www:<URL:http://www.saudepublica.web.pt/05-PromocaoSaude>.

– MINISTÉRIO DA SAÚDE: REGIÃO DE SAÚDE DE LISBOA E VALE DO TEJO – Contributo da Enfermagem para a Promoção de Saúde da População. Lisboa: 2000.

– OMS: ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD – Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción. Washington, 2004. (Tradução do originalem Inglês: Adherence to long-term therapies: evidence for action. Switzerland: 2003). [Consultado a 20 de Abril de 2008.].Disponível em: www:<URL:http://translate.google.com/translate?hl=ptT&sl=en&u=http://www.Who.int/&sa=X&oi=translate&resnum=2&ct=result&prev=/search%3Fq%3Dorganiza%253%25A7%25C3%25A3o%2B%2Bmundial%2Bde%2Bsa%25C3%25BAde%26hl%3Dpt-PT% 26sa%3DX..

– ORDEM DOS ENFERMEIROS – Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem. Edição da Ordem dos Enfermeiros: 2002.

– Competências mínimas do enfermeiro de cuidados gerais. In Revista da Ordem dos Enfermeiros, Novembro 2003.

– OUSCHAN, R.; SWEENEY, J.; JONHSON, L. – Dimensions of patient “Empowerment”: Implications for Professional services Marketing. Health Marketing Quarterly. 2000.

– PASTOR RUIZ, Y; BALAGUR SOLÁ, I; GARCIA-MERITA, M. – Estilo de vida e salud. Valência: Albatos Educacion, 1999.

– PRIMEIRA CONFERÊNCIA INTERNACIONAL SOBRE PROMOÇÃO DA SAÚDE – Carta de Ottawa. Ottawa: 1986. [Consultado a 2 de Fevereiro de 2008]. Disponível em www:<URL: http://www.opas.org.br/promocao/uploadArq/ottawa.pdf>.

– PINHEL, M. – Experiências de cidadania em contexto Comunitário. Porto. 2006. Tese de Mestrado.

– PHANEUF, M. – Relação de Ajuda: elemento da competência da enfermeira. Coimbra: Edição do Cuidar, 1995.

– RIBEIRO, J. – Psicologia da Saúde e a revolução da Saúde. In MCINTYRE, T.M. – Psicologia da Saúde: Áreas de Intervenção Perspectivas Futuras. Braga: Apport, 1994.

– RAMOS, A. – Empowerment do cidadão, em Saúde: Qual o papel do profissional de Saúde? Qual a percepção do cidadão?. Lisboa: Universidade Nova de Lisboa – Escola Nacional de Saúde Pública, 2003. Dissertação de Mestrado.

– WHEELER, P. – Is advocacy at the heart of Professional practice?. Revista Nursing  Standard. 2000.

Quadro 1