A crise proporciona ao doente a identificação de futuras crises, pela sintomatologia que caracteriza o seu início (similar à “aura” descrita pelos doentes epilépticos).
Palavras-Chave: Urgência; Crise; Psiquiatria; Violência; Agitação; Suicídio
Albino Gomes
Enfermeiro Graduado
Pós-Graduação em Ciências Criminais
Mestrando em Medicina Legal e Ciencias forenses
Resumo
Ao abordar um doente agitado ou violento na urgência, devemos ter em consideração alguns aspectos: em primeiro lugar a nossa protecção para eventuais actos de violência por parte do doente; em segundo lugar devemos ouvir o doente, e tentar compreender o transtorno que afecta o doente. A abordagem terapêutica, recaí sobre as benzodiazepinas e os antipsicóticos. Mas a chave da abordagem consiste na compreensão, respeito e calma, perante o doente agitado.
Definição
Define-se como a existência de alterações do pensamento, sentimento ou comportamento para o qual se torna necessária intervenção imediata, por representar um risco significativo para doente ou para terceiros.
Os doentes que se apresentam em crise, são pessoas com intenso sofrimento emocional e físico, por isso, frágeis, com várias expectativas e fantasias, frequentemente irreais, e que influenciam as suas respostas ao tratamento. Deve, portanto, prevalecer um ambiente de segurança e protecção, com comunicação clara e franca; as atitudes violentas não podem ser permitidas ou toleradas.
A crise proporciona ao doente a identificação de futuras crises, pela sintomatologia que caracteriza o seu início (similar à “aura” descrita pelos doentes epilépticos).
Perante um doente em crise, é prioritário: determinar qual o risco que representa para si mesmo e para terceiros, fazer um diagnóstico inicial; identificar os factores desencadeantes; identificar as necessidades imediatas e iniciar ou encaminhar o tratamento adequado. São estas regras de actuação, na emergência psiquiátrica.
A segurança física e emocional do paciente é uma questão prioritária.
Distinguir condições orgânicas de funcionais é a questão mais importante a ser examinada, uma vez que algumas condições orgânicas podem ser ameaçadoras à vida e imitar transtornos psiquiátricos. Não se deve esquecer que os doentes psiquiátricos, (principalmente nos casos de abandono e alcoolismo crônico), apresentam grande risco para contraírem tuberculose e deficiências vitamínicas.
É importante determinar se o doente está ou não psicótico, não tanto para o diagnóstico, mas para determinar a gravidade dos sintomas e o grau de perturbação da sua vida.
Situações como: ameaças, gestos, pensamentos, tendências suicidas ou homicidas devem ser consideradas importantes até prova em contrário, e devem ser observadas atentamente. Actos violentos dentro do hospital são, geralmente, resultado de percepções erradas por parte do doente, ou reacções a membros da equipa que são hóstis, insensíveis ou indiferentes.
Avaliação e Conduta Perante Um Doente em Crise
Entrevista
A entrevista de um doente em crise é idêntica à entrevista convencional, excepto pelo potencial risco para o doente e para os outros. Deve focalizar-se a queixa apresentada e as razões pelas quais a consulta ou a agitação ocorre nesse momento. Se existirem acompanhantes, deve obter-se uma história suplementar. O relacionamento entrevistador/entrevistado (empatia) influencia fortemente o que é dito pelo doente. Tanto quanto possível, é importante ser franco, honesto, compreensivo, não expressar irritação, hostilidade ou ameaças. Não se deve enfrentar o doente directamente nem tomar atitudes punitivas. Através de uma atitude calma, firme e segura, devem estabelecer-se limites claros e transmitir ao doente a ideia de que está a controlar a situação e irá actuar pronta e decisivamente, caso ele se descontrole, para proteger e evitar ferimentos a si mesmo e a terceiros. A auto-estima do doente é um ponto importante, devem evitar-se atitudes paternalistas ou críticas, deve tentar-se fazer um esforço verdadeiro para transmitir uma atitude de respeito e autêntico envolvimento na solução do problema. Quando o técnico não sabe o que dizer, a melhor atitude é ouvir.
As condições psiquiátricas mais frequentemente associadas à violência incluem: distúrbios psicóticos como a esquizofrenia e mania (principalmente se o doente está paranóide ou com alucinações de comando), intoxicação ou abstinência de álcool e drogas, excitação catatónica, depressão agitada, distúrbios de personalidade caracterizados por fúria e fraco controle dos impulsos, distúrbios orgânicos, especialmente se há envolvimento dos lobos frontal e temporal.
Factores de Risco
Os factores que aumentam a probabilidade de um ataque de violência incluem: agitação, intenção declarada, ter um plano específico, a disponibilidade de meios para violência, sexo masculino, pouca idade (entre 15 e 24 anos), baixa situação sócio-económica, fraco sistema de apoio social, história de tentativas de suicídio. Uma história de comportamento violento é o melhor predictor de violência.
Algumas ameaças de violência podem ser manipuladoras e sem verdadeira intenção, mas, como esta avaliação é difícil, pelo menos inicialmente, todas as ameaças são potencialmente verdadeiras. É preferível errar sempre pelo excesso de cuidados, pois alguns pacientes ameaçadores e manipuladores, ao perceberem que não estão a ser levados a sério, podem executar actos violentos para provar que deviam ter sido levados a sério.
Durante a avaliação, deve estar-se atento para qualquer sinal de violência iminente. Alterações abruptas no comportamento, fala ou afectos podem sinalizar uma perda de controle. Outros sinais incluem actos de violência recente, dentes e punhos cerrados, ameaças verbais, posse de armas ou objectos potencialmente utilizáveis como armas (talheres, cinzeiros), agitação psicomotora (que é considerada um importante indicador pois quase sempre precede actos violentos), intoxicação, delírios paranóides e alucinações de comando.
Actuação
A primeira e mais importante medida a ser tomada perante um doente na emergência é PROTEGER-SE. Tenha em mente que a violência é sempre uma possibilidade e não se deixe surpreender por um acto súbito, nem se coloque numa situação na qual possa ser agredido, por exemplo: entrevistar um doente potencialmente violento a sós num gabinete pequeno com a porta fechada. Fique dentro do campo de visão de outros membros da equipa. Pode ser necessário tirar colares e brincos, nos quais o paciente poderia agarrar-se ou puxar, e nunca entreviste um doente que tenha qualquer tipo de arma.
Nunca chegue muito próximo a um doente paranóide, pois ele pode sentir-se ameaçado. Mantenha-se a pelo menos a um braço de distância de qualquer doente potencialmente violento. Não desafie ou enfrente um doente psicótico. Esteja em alerta para os sinais de violência iminente. Deixe sempre uma via de fuga aberta para o caso de ser atacado, e nunca, lhe vire as costas.
A avaliação diagnóstica definitiva deve incluir os sinais vitais do doente, avaliação cuidadosa do risco de suicídio e um plano de tratamento que proporcione a actuação perante um potencial acto de violência. Atenciosamente, pode-se oferecer ao doente opções de tratamento, tais como uma conversa para que ele exponha os seus problemas, terapêutica, etc.
Actuação Farmacológica
Quando for necessário utilizar medicação deve partir-se do princípio da tranquilização máxima com mínima sedação. Os erros mais comuns são: excesso de medicação, que pode impossibilitar a avaliação correcta; a submedicação, que não vai controlar a agitação; e a mudança prematura na medicação, ou seja, utilizar- se diferentes medicações num curto espaço de tempo. Doentes que já estão em tratamento devem receber dose adicional da mesma medicação.
Para os doentes violentos e psicóticos devem ser administrados antipsicóticos (ATP). Devem evitar-se ATP de baixa potência, por exemplo: clorpromazina que, embora mais sedativo, pode trazer maiores problemas como hipotensão e efeitos colaterais anticolinérgicos.
Antipsicóticos de alta potência são as drogas habituais de escolha que, embora causem maiores efeitos colaterais extrapiramidais, estes são mais facilmente tratáveis com antiparkinsonianos.
A escolha recai sobre o haloperidol 5 mg, peros ou intramuscular, que pode ser repetido em 30-60 minutos se não houver melhoria. Não se deve utilizar ATP em doentes com febre, porque estes interferem no tratamento da mesma.
As benzodiazepinas (BZD) são indicadas se o doente não está psicótico, para evitar o risco dos efeitos colaterais dos ATP. Também são indicadas em casos de intoxicação ou abstinência de álcool ou drogas porque os ATP aumentam o risco de convulsões, por diminuir o limiar convulsivo.
As BZD, por exemplo, Diazepan 10 mg, podem ser repetidos numa hora, a menos que surjam sinais de intoxicação como ataxia, disartria, sinais de depressão e nistagmo. Podem causar desinibição em alguns doentes o que pode tornar difícil distinguir o agravamento da agitação. Nestes casos deve-se suspender as BZD e iniciar ATP.
As combinações entre ATP e BZD é segura e pode ser mais eficaz que qualquer uma delas isoladamente. A desvantagem é que é impossível determinar qual foi realmente eficaz.
SUICÍDIO
Definição
De forma alguma o suicídio é um acto aleatório ou sem finalidade, mas representa sim, a saída para um problema que está a causar um intenso sofrimento.
Associados ao sofrimento, encontramos necessidades frustradas ou não satisfeitas, sentimentos de desespero, desamparo e impotência, um stress insuportável, um estreitamento nas opções percebidas pelo doente e um desejo de fuga.
O cenário ideal para o suicídio é composto de três factores predisponentes e um gatilho que desencadeia a acção. Este gatilho é a ideia de que a dor da situação actual cessa ao terminar com a própria vida. Os factores predisponentes envolvem o ódio de si mesmo, devido à culpa ou baixa auto-estima; um estado de agitação, no qual o doente está tenso e não consegue pensar com clareza; e a limitação das forças intelectuais, ou percepção diminuída, de tal forma que o indivíduo não consegue pensar mais além da situação imediata.
A maneira de tentar reverter este quadro envolve a redução da dor psicológica modificando o ambiente adverso; construir um apoio realista, reconhecendo que o doente pode ter uma queixa legítima; e oferecer alternativas para o suicídio.
Suicídio vs Saúde Mental
Entre os doentes que cometem suicídio, quase 95% tem uma doença mental diagnosticada, 80% tem um transtorno de humor, 25% são dependentes de álcool. Dos doentes que padecem de um destes transtornos, 15% morrem por suicídio. Apesar de ser uma doença menos comum, a esquizofrenia responde por 10% dos suicídios. Doentes com depressão delirante são aqueles que apresentam o mais alto risco para suicídio.
A idade do suicídio varia em torno dos 30 anos, o que parcialmente deve-se ao início precoce da esquizofrenia e transtorno de humor.
Durante a primeira semana de internamento o risco é alto, normalizando entre a terceira e quinta semana.
O período após a alta é especialmente perigoso. O doente psicótico tende a destruir a rede de apoio social e, no regresso à comunidade, está pouco integrado na sociedade. O isolamento social, alguma nova adversidade ou o regresso de problemas anteriores pode torná-lo desencorajado, impotente e desesperado, e este é o estado de humor ideal para cometer o suicídio.
Após o terceiro mês a taxa de suicídio volta a ser igual à taxa de suicídio da população em geral.
Avaliação
A atitude e os preconceitos morais de quem avalia um doente suicida podem influenciar na decisão do doente. Reagir ao paciente de um modo moralista, crítico, ter reacções fortes e negativas sobre a ideia de alguém tirar a sua própria vida, aumenta o risco, na mesma proporção das reacções negativas.
O avaliador deve ter em mente que o estado suicida é frequentemente passageiro, resulta de uma doença que tem causas tanto orgânicas quanto psicológicas, e que, se o suicídio puder ser evitado, a doença subjacente será tratada e futuros estados suicidas serão evitados.
Etiologia
A etiologia do suicídio envolve factores sociais, como aqueles que ocorrem após a dissolução de um vínculo (suicídio anômico); aqueles cometidos em benefício de outros para aliviar a carga de alguém que tem de cuidá-los, um modo de recuperar a honra (suicídio altruísta); e o sentimento de não estar integrado no convívio, não ter lugar na sociedade (suicídio egoísta).
Factores biológicos estão claramente definidos. Doentes deprimidos com níveis baixos de ácido 5-hidroxindelacético (derivado da Serotonina) têm risco aumentado para suicídio. Altos níveis de 17 hidrocortiscoteróides urinário também elevam o risco para suicídio.
Entre os factores psicológicos, a pessoa com impulsividade acentuada, dependência de terceiros para manutenção de auto-estima, principalmente os dependentes insatisfeitos e ter expectativas irrealistas, os chamados “perfeccionistas” também ficam com um risco aumentado para suicídio.
Epidemiologia
As taxas internacionais de suicídio variam em torno de 10-15 por 100.000. Em alguns países do leste europeu, Escandinávia, Japão, as taxas chegam a 25 por 100.000. Nos Estados Unidos, que se colocam entre as taxas internacionais, entre 1970 e 1980, houve mais de 230.000 suicídios, aproximadamente 1 em cada 20 minutos.
Características Clínicas
Os homens comentem suicídio com frequência três vezes maior que as mulheres. No entanto, elas tentam quatro vezes mais que os homens.
Esta taxa mais alta de êxito entre o sexo masculino está associada aos métodos usados. Geralmente fazem-no usando armas de fogo, enforcamento ou precipitação de locais elevados, enquanto as mulheres tendem a fazê-lo tomando dosagens excessivas de medicamentos ou veneno.
As taxas de suicídio aumentam com a idade. Entre os homens, o número de suicídios completados é maior após os 45 anos. Entre as mulheres, esta taxa aumenta após os 55 anos. A maioria dos suicídios ocorre entre 15 e 44 anos.
Entre as raças: homens brancos cometem suicídio duas vezes mais que os não brancos. Dois em cada três suicídios são de homens brancos.
O casamento, reforçado pelos filhos, diminui significativamente o risco de suicídio. Pessoas solteiras, cometem suicídio duas vezes mais do que pessoas casadas. Entretanto, pessoas casadas anteriormente, têm duas vezes mais oportunidade de suicídio que as solteiras. Estas taxas atingem um pico entre homens divorciados, chegando a 69 por 100.000.
História de suicídio na família e isolamento social aumentam o risco de suicídio.
Entre as profissões, quanto mais alta a posição social, maior é o risco de suicídio, mas, o trabalho em geral, protege contra o suicídio, que é maior entre as pessoas desempregadas do que entre as pessoas empregadas.
A saúde física está directamente relacionada com a taxa de suicídio. Cerca de 30% dos suicidas consultaram o médico nos seis meses que antecederam o acto. Estudos de autópsia mostraram doenças físicas presentes em 25 a 75% das vítimas de suicídio. Factores associados com doença e suicídio são a perda da mobilidade, que impossibilita actividade física ocupacional ou de recreio, desfiguramento e dor crônica intratável. Contribuem os efeitos secundários como perturbação nos relacionamentos e perda da situação profissional.
Quem avalia um doente deve perguntar directa e exaustivamente sobre ideia suicida e tentativa anterior. De forma alguma deve falar-se sobre o suicídio: pode induzir um paciente a praticá-lo. Além disso, uma tentativa de suicídio anterior é o melhor indicador que um paciente apresenta risco aumentado para suicídio. O risco de um paciente fazer uma segunda tentativa de suicídio é mais alto dentro de três meses após a primeira tentativa.
Oito em cada dez pessoas que se mataram dão alarme das suas intenções e cinquenta por cento afirmaram abertamente que desejam morrer. Ter um plano mentalizado com acesso a meios letais é um sinal particularmente perigoso.
Outro sinal perigoso vem do doente que estava a ameaçar que iria suicidar-se, e tornou-se silencioso e menos agitado. Na medida em que ele melhora sente-se com mais energia e pode ter tomado a decisão secreta de cometer suicídio.
Conclusão
A base de toda abordagem de um doente em crise é o diálogo, a compreensão, calma e, acima de tudo, saber ouvir o doente.
Nunca se deve julgar um doente em crise e, muito menos, desvalorizar o seu estado de espírito ou o seu sentimento.
Atitudes de reprovação, desrespeito e desprezo apenas servem para aumentar a crise do doente.
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