A existência de competência de enfermagem em emergência pré hospitalar, garante uma qualidade de cuidados e uma garantia da satisfação do utente.
Albino Gomes
Enfermeiro Graduado
Pós Graduação em Ciências Criminais
Mestrando em Medicina Legal e Ciências Forenses
Introdução
O exercício profissional da enfermagem, centra-se na relação interpessoal entre um enfermeiro e uma pessoa, ou entre um enfermeiro e um grupo de pessoas (família ou comunidade). A relação terapêutica promovida no âmbito do exercício profissional de enfermagem caracteriza-se pela parceria estabelecida com o utente, no respeito pelas suas capacidades.
Parece-me importante relembrar alguns aspectos formais da regulação do exercício profissional dos enfermeiros, e que apresentam especial interesse para as competências, o artigo 8 do REPE, que diz respeito ao exercício profissional dos enfermeiros e o artigo 9, que diz respeito às intervenções dos enfermeiros.
O exercício profissional dos enfermeiros insere-se num contexto de actuação multiprofissional, assim distinguem-se dois tipos de intervenções de enfermagem: as intervenções autónomas, onde o enfermeiro tem iniciativa e responsabilidade de acordo com a sua qualificação, e esta qualificação pode ser adquirida através da formação em ALS e ATLS.
Por outro lado existem as intervenções interdependentes, e sobre estas temos que definir o que são. Segundo o artigo 9, alínea 3 do REPE “ Consideram-se interdependentes as acções realizadas pelo enfermeiro de acordo com as respectivas qualificações profissionais, em conjunto com outras técnicas, para atingir um objectivo comum, decorrentes de planos de acção previamente definidos pelas equipas, multidisciplinares em que estão integrados e das prescrições ou orientações previamente formalizadas”.
Na minha opinião estas intervenções interdependentes no contexto pré hospitalar, podem estar associadas a protocolos de actuação previamente estabelecidos. Apresentando um exemplo de uma situação, que pode ocorrer em contexto pré hospitalar e que pode ilustrar o que foi referido anteriormente: o médico na presença de uma situação de multivitimas, pode destacar o0 enfermeiro para uma determinada vitima. Neste caso o enfermeiro encontra-se colocado perante a impossibilidade da prática de gestos que necessitam da presença médica, situação anteriormente descrita.
No contexto pré hospitalar as intervenções interdependentes requerem acções previamente definidas por protocolos de actuação, o que irá permitir que os enfermeiros possam organizar, executar e supervisionar as suas intervenções. Repercutando-me novamente ao REPE, no contexto pré hospitalar, em situações de emergência, e quando o enfermeiro se encontra sozinho, a sua intervenção encontra-se prevista no artigo 9 alínea 4 “ Os enfermeiros procedem à administração de terapêutica prescrita, detectando os seus efeitos e actuando em conformidade, devendo nestas situações, agir de acordo com a qualificação e os conhecimentos que detêm, tendo como finalidade a manutenção ou recuperação das funções vitais”.
Assim resumindo, as intervenções dos enfermeiros em situação de emergência: existem as intervenções autónomas, onde o enfermeiro procede à manutenção ou recuperação das funções vitais; e as intervenções interdependentes que podem estar associadas à formação na área do ALS e ATLS.
Relativamente ao papel do enfermeiro na área da emergência pré hospitalar, especificamente na VMER, podemos afirmar que na verdade é a mais recente das vertentes profissionais, assumidas pelos enfermeiros em Portugal. São por isso muitas vezes denominados por enfermeiros de rua. E assim colocam-se algumas questões?
- Será que se estará a criar uma nova tendência ou um novo perfil no papel do enfermeiro?
- Estará a profissão de enfermagem preparada para esta área?
- Será este um papel para os enfermeiros abarcarem?
- Quais são as competências que os enfermeiros devem ter?
- O futuro passará pela especialização dos enfermeiros em emergência pré hospitalar?
Estas são questões levantadas que estão sujeitas a vários discursos, já a várias décadas, quer a nível nacional como a nível internacional.
Importa assim apresentar uma proposta para as competências em emergência pré hospitalar, antes porém vou apresentar a definição atribuída pela Ordem dos Enfermeiros às competências do enfermeiro de cuidados gerais “A competência do enfermeiro de cuidados gerais refere um nível de desempenho profissional demonstradora de uma aplicação efectiva do conhecimento e das capacidades, incluindo ajuizar”.
Este novo contexto de trabalho, exige aos enfermeiros o desenvolvimento de novas competências. Aos enfermeiros pede-se-lhes um alto nível de competências técnicas, de calor humano e simplicidade de contacto.
Decidi efectuar uma divisão das competências do enfermeiro de cuidados gerais e tentar adapta-las para o pré hospitalar. Sendo que de uma forma geral todas as competências gerais se adaptam às competências do pré hospitalar, deixo aqui algumas reflexões mais elaboradas, sobre algumas alíneas das respectivas competências. Em relação à prática profissional ética e legal, no artigo da responsabilidade, parece-me importante realçar a alínea 4 “ O enfermeiro consulta outros profissionais de saúde quando as necessidades dos indivíduos ou dos grupos estão para além da sua área de exercício.”. Pela especificidade das acções realizadas no pré hospitalar, existe a necessidade da realização de formação que se encontra associada a outros profissionais de saúde.
No que diz respeito à Pratica segundo a ética, penso que todas as alíneas são inerentes ao exercício profissional do enfermeiro do pré hospitalar, mas neste caso especifico acho pertinente especificar que o enfermeiro do pré hospitalar, respeita os critérios de atribuição da ordem de não reanimar (ONR). Na prática legal, penso ser importante o reconhecimento legal da actividade de enfermagem pré hospitalar, com instituição e reconhecimento de protocolos.
Os cuidados de enfermagem tomam por foco de actuação a promoção dos projectos de saúde que cada pessoa vive e persegue. Neste ponto vou recorrer às duas alíneas (22 e 31), dos princípios da prestação e gestão de cuidados. A alínea 22 “O enfermeiro inicia e participa nas discussões acerca da inovação e da mudança na enfermagem, e nos cuidados de saúde”.
O enfermeiro do pré hospitalar deve participar na discussão das temáticas inerentes à área. Alínea 31 “demonstra compreender os planos de emergência para situações de catástrofe”; o enfermeiro deve integrar o planeamento e operacionalização dos planos de emergência nacionais e municipais.
No que diz respeito à prestação de cuidados acho pertinente realçar as alíneas 37 e 38, que se referem ao ensino do doente/família. No contexto pré hospitalar pelo facto de ser uma situação frequente de ocorrer, destaco as situações de hipoglicemia que ocorrem nos utentes diabéticos, onde o enfermeiro ale do seu papel de prestador de cuidados, tem papel importante no ensino ao doente e à família.
Outra área bastante importante na prestação e gestão de cuidados prende-se com a colheita de dados e planeamento. Nesta área ainda temos um trabalho importante a realizar, uma vez que actualmente não existe nenhum documento de registo dos cuidados de enfermagem no pré hospitalar. Existe por isso necessidade da criação do mesmo. A execução e a implementação de cuidados de enfermagem, devem ser planeados de forma a atingir os resultados esperados.
Merece a alínea 57, a minha reflexão, uma vez que nos indica que o enfermeiro responde eficazmente em situações de emergência e catástrofe. Sobre esta alínea, na minha opinião para que os enfermeiros possam responder de uma forma eficaz, terá forçosamente que efectuar formação específica nesta área, assim sendo, proponho formação na área da catástrofe e NBQ.
O ambiente no qual as pessoas vivem e se desenvolvem, é constituído por elementos humanos, físicos, políticos, económicos, culturais e organizacionais, que condicionam e influenciam os estilos de vida e que se repercutem no conceito de saúde. Especificando mais ainda a área da prestação e gestão de cuidados, o enfermeiro deve ter sempre presente as condições de segurança para si, para o doente e para todos aqueles que se encontram no local. Maior importância se tornam as questões de segurança, quando nos encontramos em situações de emergência onde normalmente existem condições por vezes adversas (por ex.: acidentes de viacção; desfibrilhação em locais públicos com condições climatéricas adversas).
Formar-se não é instruir-se, é antes de mais reflectir, pensar numa experiência vivida, é aprender a construir uma distância face à experiência vivida, é aprender a contá-la através das palavras, é ser capaz de conceptualizar. O desenvolvimento profissional também passa pela formação contínua, formação esta, que para o enfermeiro do pré hospitalar deve ter uma recertificação periódica. Na minha opinião também deve existir uma reformulação da formação na área da emergência pré hospitalar, sendo as seguintes áreas, aquelas que devem merecer reflexão: pediatria; situações de excepção; medicina forense; saúde mental e apoio psicológico à vitima e à família.
De forma a resumir o que foi dito até agora, em seguida passo a apresentar uma proposta, para a criação das competências em emergência pré hospitalar. Requisitos Gerais:
- Disposição pessoal para a actividade
- Equilíbrio emocional e auto controlo
- Disponibilidade para recertificação periódica
- Administrar tecnicamente o serviço de emergência pré hospitalar
- Experiência prévia em serviço com apetência ao atendimento de urgências e emergências
- Iniciativa e facilidade de comunicação
- Destreza manual e física para trabalhar no pré hospitalar
- Capacidade de trabalho em equipa
- Formação especifica na área do pré hospitalar (ATLS;ALS;PALS;FDM)
- Disposição para cumprir acções orientadas
- Destreza manual e física
Em relação às competências proponho o seguinte:
1 – Fazer controlo de qualidade do serviço nos aspectos inerentes à profissão
2 – Participar na formação dos socorristas e TAEs
3 – Assume responsabilidades de liderança quando for relevante para a prática dos cuidados de enfermagem e dos cuidados de saúde.
4 – Integrar o departamento de formação e participar no desenvolvimento de recursos humanos, para o serviço e para a comunidade
5 – Exercer todas as funções legalmente reconhecidas à sua formação profissional
6 – Obedecer ao Código Deontológico de enfermagem
7 – Ter a capacidade para cuidar do doente critico e actuar no contexto de situação de excepção
Na verdade o enfermeiro do pré hospitalar presta cuidados às vítimas em estado critico de vida, e nós sabemos que o simples facto de iniciar gestos simples no local da ocorrência, pode marcar a diferença entre a vida e a morte.
Gostaria de deixar duas notas referentes aos direitos e deveres dos enfermeiros em geral e especificamente no caso dos enfermeiros que exercem actividade no pré hospitalar. No que diz respeito aos direitos o REPE, artigo 11, alínea 4, refere “que sejam cumpridos os princípios referentes a prescrições e orientações de outros técnicos de saúde e protocolos dai decorrentes”. Alínea 5 “ao cumprimento das convenções e recomendações internacionais que lhes possam ser aplicáveis e que tenham sido ratificadas pelos órgãos de soberania competentes”.
Em relação aos deveres, o enfermeiro tem o dever segundo o REPE, artigo 12 alínea 5 “Assegurar por todos os meios ao seu alcance, a manutenção da vida do utente em caso de emergência”.
Também o programa formativo conforme anteriormente referi deve ser reforçado, de forma a abranger uma maior diversidade de áreas. Nesse sentido a minha proposta para reforço da área formativa, deve assentar nos seguintes temas específicos:
- Princípios de organização em situação de emergência
- Protocolos de actuação: elaboração e implementação
- Comunicação: informação, transmissão e resolução de problemas
- Medicina de Catástrofe e NRBC
- Farmacologia de urgência
- Emergências médicas
- Hemorragia externa não traumática
- Dispneia
- Dor Aguda
- Alterações das funções: motoras, sensitivas e sensoriais
- Febre
- Exposição ao risco
- Intoxicações
- Fumos Tóxicos
- Patologia Psiquiátrica
- Aspectos Médico-legais
- Suporte Avançado de Vida no Trauma
- Trauma Pediátrico
- Patologia Pediátrica
- Patologia Materno- fetal
Conclusão
Existem dois tipos de intervenção de enfermagem: as intervenções interdependentes e as intervenções autónomas. Nas intervenções autónomas o enfermeiro assume a responsabilidade pela prescrição e pela implementação técnica da intervenção.
A urgência inopinada como previsto no artigo 9 e 12, permite um ultrapassar das competências e gestos praticar e que dizem respeito a actos que necessitam de prescrição inicial. O enfermeiro susceptível de se confrontar com urgências vitais no quadro do seu exercício deverá dispor de protocolos de actuação e na sua ausência, pode solicita-los ao médico prescritor, que estabeleça protocolos de terapêutica e cuidados de urgência escritos, datados e assinados.
O enfermeiro que trabalha na emergência pré hospitalar não pode escapar a uma leitura atenta e orientada do REPE e do estatuto da Ordem dos Enfermeiros. Pois devido às condições de trabalho, encontra-se sujeito ao risco, quer por má actuação ou ausência dela. Situações definidas na lei prevêem que a não assistência a pessoas em perigo pode ser penalizadora.
A existência de competência de enfermagem em emergência pré hospitalar, garante uma qualidade de cuidados e uma garantia da satisfação do utente. A competência é inseparável da motivação, no sentido que está sempre ligada à situação significativa, constituída pelo sujeito.
Por vezes confunde-se a designação de enfermeiro competente, associa-se àquele que frequentemente vai a congressos ou aquele que tem muitos conhecimentos sobre patologias.
Efectivamente um enfermeiro que possua conhecimentos técnicos específicos ou teóricos sobre determinada patologia, pode não os saber utilizar nos momentos oportunos. Assim o enfermeiro do pré hospitalar terá de: prestar cuidados para a promoção da saúde; ser responsável pelas suas acções e pelos juízos profissionais que elabora; consultar outros peritos de enfermagem ou outros profissionais de saúde; exercer os seus cuidados de acordo com o código deontológico e decidir efectivamente sobre a ética dos cuidados.
O enfermeiro do pré hospitalar deve:
- Actuar de acordo com a legislação aplicável
- Aplicar e gerir os conhecimentos e as técnicas, em cuidados o mais adequados possíveis.
- Deve incorporar o pensamento crítico e as técnicas de resolução de problemas
- Ajuizar e tomar decisões fundamentadas
- Apresenta a informação de forma clara e sucinta
- Colaborar no planeamento e operacionalização dos planos de emergência
- Assumir a aprendizagem ao longo da vida, pela manutenção das competências
- Actuar perante situações de excepção e de emergência.
Do ponto de vista das atitudes que caracterizam o exercício profissional dos enfermeiros, os princípios humanistas de respeito pelos valores, costumes, religiões e todas as demais previstas no código deontológico, enformam a boa pratica de enfermagem.
“Uma vida cabe em duas mãos, e quando uma coisa evolui, também evolui tudo o que está à sua volta; quando procuramos ser melhores do que somos, tudo à nossa volta, se torna melhor”.
