Esta documentação é a maior “arma” do enfermeiro, portanto faz todo o sentido, que nos preocupemos em expressá-la da melhor forma possível, uma vez que os registos são de primordial importância para a dignificação e desenvolvimento da profissão e da enfermagem.
Sinais Vitais nº 74
Márcia Isabel Rama Rodrigues
Enfermeira Graduada, Serviço de Ortopedia
Hospital de Santarém S.A.
Carla Maria da Cunha Diogo Cordeiro
Enfermeira Graduada
Serviço de Ortopedia, Hospital de Santarém S.A.
A enfermagem tem evoluído bastante nos últimos tempos, mais especificamente ao nível dos registos de enfermagem, ainda há cerca de uma década os enfermeiros não realizavam registos individualizados nos processos dos doentes, havia sim um livro de ocorrências, onde se escrevia, por vezes mais ou menos isto: “turno que decorreu dentro da normalidade, sem intercorrências dignas de registo”. E era isto que os enfermeiros na realidade faziam? Não, temos a certeza que os cuidados por eles prestados não se resumiam, apenas nestas simples palavras. É difícil justificar a existência da profissão de enfermagem se os benefícios não poderem ser medidos. A medição desses benefícios só poderá ser feita através de efectivação de registos adequados (ROPER; 1995). Para esta autora os registos de enfermagem são a informação acerca do utente obtida em cada turno, a qual reproduz: as intervenções planeadas e realizadas; dados novos que servirão para uma reavaliação dos problemas do utente e outras queixas passageiras ou exames efectuados, que não constituem problemas de enfermagem, mas que é útil o enfermeiro do turno seguinte saber.
Os registos em Enfermagem revestem-se de importância fundamental, pelas informações que representam. Estas, são frequentemente do maior interesse na avaliação do estado clínico do doente, no conhecimento da progressão da doença, nas decisões tomadas e nos procedimentos adoptados, devendo seguir regras básicas para a sua elaboração:
Ser autênticos, sem interpretações ilícitas;
Usar linguagem clara, concisa, pertinente e objectiva;
Utilizar termos correctos, sobretudo na perspectiva Científica;
Conter mensagens facilmente interpretáveis pelo leitor;
Ser escritos com ortografia correcta e legível;
Ser assinados, com o nome de quem os realizou e claramente compreensíveis.
Todos nós sabemos que na maioria das vezes, se não sempre, estas regras não são respeitadas, o que implica interpretações dúbias dos mesmos, pensamos que a CIPE sendo uma linguagem classificada vai permitir a utilização de uma linguagem comum a todos os enfermeiros, anulando assim as interpretações dúbias.
Parece-nos que a CIPE poderá dar sem sombra de dúvida um imperioso contributo para a enfermagem, se os enfermeiros souberem tirar partido disso… A informatização está a crescer nas instituições de saúde, os aplicativos informáticos vão surgindo, a linguagem utilizada nestes aplicativos é variada, sendo a mais preconizada a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE). A CIPE, que tem como objectivo de primeira linha, contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem. Esta consiste, numa classificação de Fenómenos de enfermagem, Acções de enfermagem, e Resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem, que descrevem a prática de enfermagem. Sendo a CIPE, uma linguagem classificada para ser utilizada por enfermeiros, facilitará a comunicação entre todos os profissionais, uma vez que passará a existir uniformização da mesma; facilitará a investigação em enfermagem; resultará em dados para a tomada de decisões, (políticas de saúde, enfermagem, etc.); dará visibilidade às práticas dos enfermeiros, etc.
Actualmente grande parte dos enfermeiros estão a receber formação sobre este tema, as instituições estão interessadas na utilização de uma linguagem classificada conjuntamente com os aplicativos informáticos uma vez que estes permitem uma melhor gestão das unidades de saúde, repercutindo-se na melhoria da qualidade dos cuidados prestados aos utentes. Algumas escolas de Enfermagem actualmente organizam o seu plano de estudos, tendo como base a CIPE.
Depois de recebermos formação sobre este tema e iniciarmos os preparativos para a implementação desta linguagem no nosso serviço, temos alguns receios do que possa vir a acontecer, que gostaríamos de partilhar convosco. Todos os enfermeiros têm conhecimento que os registos em Enfermagem, quando efectuados correctamente constituem um método de arquivo de dados. Deste modo, permitem análises retrospectivas, eventualmente com significado estatístico, facilitam a análise crítica e avaliação das actividades desenvolvidas, bem como a eventual reformulação de planos de cuidados. Favorecem, ainda, o planeamento de actividades e asseguram a continuidade dos serviços de Enfermagem. Possuem, finalmente, inegável interesse na determinação dos custos assistenciais.
Mas será que se a CIPE trará um contributo para a realização dos registos de enfermagem, ou permitirá apenas e exclusivamente a transferência do local de registo, passando de suporte de papel, para suporte informático unicamente, não alterando em nada as características actuais desses mesmos registos. A CIPE poderá trazer benefícios para a enfermagem, mas na nossa opinião, e incentivamos a vossa reflexão neste sentido… a essência fulcral daquilo que se regista está relacionado com a concepção que cada enfermeiro possui da enfermagem e daquilo que valoriza enquanto enfermeiro e enquanto pessoa. Essa concepção que cada enfermeiro tem, em grande parte é fruto dos conhecimentos adquiridos durante a sua formação profissional, também é influenciado por uma panóplia de factores, cultura, educação, etc., afunilando-se no seu conjunto PESSOA-ENFERMEIRO.
Se cada enfermeiro não se preocupar com a qualidade dos registos que executa, fazendo registos claros, precisos, concisos e o mais objectivos possível, dando maior visibilidade às funções autónomas, o que nem sempre acontece, regista-se as funções interdependentes e as nossas, as autónomas, são esquecidas. Se não ocorrer uma mudança neste tipo de “mentalidade” a nosso ver não será a CIPE que o irá fazer, nunca nos podemos esquecer que os registos são a única prova escrita que demonstra a actuação do enfermeiro.
Esta documentação é a maior “arma” do enfermeiro, portanto faz todo o sentido, que nos preocupemos em expressá-la da melhor forma possível, uma vez que os registos são de primordial importância para a dignificação e desenvolvimento da profissão e da enfermagem.
Podemos constatar que actualmente fazemos registos com maior qualidade e individualidade, mas na nossa opinião urge fazer melhor, vamos aproveitar a CIPE porque ainda podemos fazer muito mais… Acreditamos no empenho de todos, para que também nós possamos contribuir para o desenvolvimento da enfermagem.
