Avaliação do risco de desenvolver úlceras de pressão na população pediátrica

Avaliação do risco de desenvolver úlceras de pressão na população pediátrica:

validação da versão portuguesa da escala de Braden Q

Autores:

Cristina Miguéns (Centro de Saúde da Figueira da Foz)

Pedro Lopes Ferreira (Centro de Estudos e Investigação em Saúde – Universidade de Coimbra)

Resumo:

A não existência de uma escala de avaliação de risco para a população pediátrica em Portugal foi a motivação para se proceder à validação da escala Braden Q, uma escala baseada na escala de Braden para adultos e modificada para a população pediátrica por Curley e Quigley.

Os objectivos deste estudo foram (i) estabelecer a validade preditiva da escala de Braden Q na população pediátrica portuguesa hospitalizada, determinando o ponto de corte para a classifiação de quais as crianças hospitalizadas em risco de desenvolverem úlceras de pressão e (ii) determinar a taxa de incidência de úlceras de pressão durante o estudo.

Foi estabelecida uma amostra de conveniência composta por 263 crianças hospitalizadas no Hospital Pediátrico de Coimbra, entre Fevereiro e Maio de 2005, com uma permanência mínima de 24 horas, nas unidades de Cirurgia, Medicina, Ortopedia/Neurocirurgia e Unidade de Cuidados Intensivos. Foram excluídas todas as crianças que apresentassem úlcera de pressão aquando da admissão ou doença cardíaca congénita e tivessem uma idade inferior a 21 dias de vida.

Após uma tradução e uma validação apropriadas, os instrumentos de recolha de dados utilizados foram a escala de Braden Q e um instrumento de avaliação da pele para avaliar a integridade cutânea com base na classificação da EPUAP do grau das úlceras de pressão. Dois enfermeiros, de forma independente e sem cruzamento de dados, observavam a mesma criança, desde a data da entrada até à alta, diariamente. Um deles procedeu ao preenchimento da escala de Braden Q e o outro ao preenchimento do instrumento de avaliação da pele.

Registou-se uma incidência de 5,7%, ou seja, nesta amostra foram detectadas 15 crianças que desenvolveram úlceras de pressão. A maior parte das úlceras de pressão apareceu à terceira observação (60%). O ponto de corte foi de 22, com uma sensibilidade de 0,89 e uma especificidade de 0,64.

INTRODUÇÃO

Uma úlcera de pressão é uma zona de dano localizada na pele ou em tecidos subjacentes, causada por pressão e/ou fricção (Defloor et al., 2005). E, embora seja consensual que a existência de úlceras de pressão é um problema de saúde pública, a existência deste problema na população pediátrica não é ainda universalmente aceite e reconhecida pelos profissionais de saúde que prestam cuidados às crianças. Razões para esta atitude podem, porventura ser encontradas no facto de uma criança com uma úlcera de pressão ser uma raridade na generalidade da população pediátrica hospitalizada (Willock et al., 2005). No entanto, se formos consultar alguns estudos mundiais eles apontam para uma prevalência de úlceras de pressão na população pediátrica entre 0,47% e 13% (Baharestani e Ratliff, 2007; Baldwin 2002; Waterlow 1997; Willock et al., 2005) que podem deixar marcas definitivas, tais como cicatrizes permanentes e zonas de alopécia (Gershan e Esterley, 1993).

De facto, as úlceras de pressão ou as lesões na pele podem acontecer em crianças hospitalizadas e em particular em crianças gravemente doentes ou que apresentem um risco elevado devido a factores tais como a diminuição da mobilidade ou da sensibilidade (Samaniego, 2003; Zollo et al., 1996). Por outro lado, as úlceras de pressão representam um elevado custo quer financeiro quer do ponto de vista do sofrimento humano (Curley e Quigley, 2003).

Muitos são os factores que levam ao aparecimento de lesões cutâneas na população pediátrica. A localização mais frequente das úlceras de pressão é associada à área óssea de maior extensão. É o caso da região sagrada nos adultos (Baharestani e Ratliff, 2007) e da região occipital na população pediátrica (Huffiness e Lodgson, 1997; Neidig et al., 1989;  Willock et al., 2000).

A prevenção das úlceras de pressão inicia-se com uma avaliação cuidadosa dos doentes em risco de as desenvolver. No entanto, para se realizar uma avaliação, há que ultrapassar alguns obstáculos, o primeiro dos quais é a existência de instrumentos de medição apropriados. Existe uma escala validada para a população adulta portuguesa — a escala de Braden — que tem como idade mínima os 18 anos (Ferreira et al., 2007), mas o mesmo não acontece para a população pediátrica. Por isso, depois de alguma pesquisa, os investigadores responsáveis pela validação da escala de Braden para a população adulta, optaram pela validação da versão modificada da escala de Braden para utilização em população pediátrica, a denominada Braden Q.

O presente artigo tem como objectivo, para além da determinação de uma primeira aproximação da taxa de incidência de úlceras de pressão em crianças internadas, dar a conhecer os passos da validação da escala Braden Q de avaliação do risco da população pediátrica internada em desenvolver úlceras de pressão, incluindo a determinação da correspondente validade preditiva.

MATERIAL E MÉTODOS

Amostragem

Este estudo decorreu em todas as unidades de internamento do Hospital Pediátrico de Coimbra, a saber: Cirurgia, Medicina, Ortopedia/Neurocirurgia e Unidade de Cuidados Intensivos. Foi considerado uma prioridade para a coordenação de Enfermagem em virtude de se tratar da validação de uma escala que tem como objectivo melhorar os cuidados às crianças hospitalizadas, permitindo identificar as que estão em maior risco e, a estas, planear os cuidados mais adequados.

Foram consideradas para este estudo 263 crianças hospitalizadas entre Fevereiro e Maio de 2005, com idades compreendidas entre os 21 dias de vida e os 18 anos. Este limite máximo tem como base o estipulado na Convenção dos Direitos da Criança adoptada pela resolução n.º 44/25 da Assembleia Geral nas Nações Unidas em 20 de Novembro de 1989 e ratificada por Portugal em 21 de Setembro de 1990 (Diário da República, I Série A, n.º 211/90), embora as condições físicas das instalações em que são tratadas as crianças em Portugal, condicione a não existência de uma uniformidade em relação ao limite máximo de oferta de cuidados à população pediátrica. No Hospital Pediátrico de Coimbra, no entanto, existe uma orientação segundo a qual só são aceites as primeiras consultas e/ou inscrições até aos 15 anos de idade, com uma ressalva para todas as crianças e adolescentes portadores de patologias crónicas ou previamente acompanhadas por este hospital poderem manter a continuidade do atendimento, se assim o entenderem. Outra das questões prende-se com o facto da escala de Braden de adultos ter como indicação de utilização em população com mais de 18 anos, o que iria criar um hiato, em termos de população a avaliar.Por fim, a idade mínima de 21 dias de vida foi seleccionada porque às três semanas de vida a pele alcança relativa maturidade comparável com a que um recém-nascido de termo independentemente da idade gestacional à data do nascimento  (Maloy e Perez-Woods,1991).

Para além da idade, as crianças tinham de ter um período mínimo de permanência no hospital de, pelo menos, 24 horas, não apresentar úlceras de pressão ou doença cardíaca congénita e não serem de pré-termo. Todos estes critérios são semelhantes aos utilizados pelas autoras da escala nos estudos originais. De facto, uma permanência da criança inferior a 24 horas, apenas iria permitir uma única avaliação que não seria conclusiva. Por outro lado, a exclusão das crianças com patologia cardíaca deve-se ao impacto da hipoxémia crónica no aparecimento das úlceras de pressão ainda não ser clara e poder ser diferente da restante população pediátrica (Curley e Quigley, 2003).

Instrumentos de Colheita de Dados

Os instrumentos utilizados para a recolha dos dados incluíram a escala Braden Q e um instrumento de avaliação da pele, cujos preenchimentos foram da responsabilidade de dois enfermeiros, independentemente um do outro. Estes instrumentos tinham de ser preenchidos diariamente, desde a data da entrada da criança no serviço até à sua alta.

A escala Braden Q surge de uma adaptação da escala de Braden para adultos realizada por Curley e Quigley (1996). Conforme o apresentado no quadro 1, para além das seis subescalas da escala de Braden original (mobilidade, actividade, percepção sensorial, humidade, fricção/forças de deslizamento, nutrição) é ainda composta por uma subescala de perfusão tecidular e oxigenação. Todas as sete subescalas variam entre 1 e 4 (o menor valor é o menos favorável, o de maior risco), com o valor total da escala a variar naturalmente de 7 a 28.

Quadro 1 – Composição da escala Braden Q

O instrumento de avaliação da pele foi também elaborado com base num documento utilizado pelas autoras da escala de Braden para adultos (Braden e Bergstrom, 1987) representando um diagrama do corpo humano, frente e verso, com identificação de todas as proeminências ósseas, de forma a serem registadas a presença ou ausência de úlceras de pressão em cada localização, tendo sido classificadas segundo o sistema aconselhado pelo European Pressure Ulcers  Advisory Panel (EPUAP,1999) e apresentado no quadro 2.

Quadro 2 – Sistema EPUAP de classificação das úlceras de pressão

Foram considerados para o presente estudo os registos diários correspondentes à aplicação de ambos os instrumentos de medição.

Protocolo

Antes de se iniciar a recolha de dados, foi dada formação a um grupo de profissionais dos diferentes serviços do hospital, versando o tema das úlceras de pressão em pediatria. Estes profissionais comprometeram-se a elaborar uma lista de recomendações na área da prevenção e do tratamento de úlceras de pressão para a população pediátrica e de nos seus serviços formarem os seus colegas, implementando-se, assim, uma técnica de formação em rede. A lista de prevenção obtida foi considerada pelo hospital como norma de qualidade.

Após este percurso formativo, o grupo foi subdividido em dois, para formação individualizada, sendo um grupo responsável pela aplicação da escala Braden Q e outro pela aplicação do instrumento de avaliação da pele. Assim, dois enfermeiros colheram a informação de forma individualizada e sem partilharem qualquer informação.

RESULTADOS

A adaptação cultural e linguística da escala Braden Q foi largamente simplificada, tendo em conta a sua quase coincidência com a escala de Braden para adultos, cujo processo da adaptação e validação se encontra descrito noutra publicação (Ferreira et al., 2007). De qualquer modo não se prescindiu de uma teste de compreensão e dos processos de validação. Estes são, aliás, os objectivos do presente estudo.

As 263 crianças e adolescentes que participaram neste estudo têm as características apresentadas no quadro 3.

Quadro 3 – Características gerais da amostra (n=263)

Nota-se uma ligeira predominância de crianças e adolescentes do sexo masculino e a sua distribuição pelos serviços é praticamente uniforme, apesar de haver uma maior incidência em ortopedia. Em relação aos grupos etários, nota-se uma distribuição em tudo semelhante à habitual nestes serviços.

Começou-se por analisar a comparação entre as avaliações realizadas, de uma forma cega, pelos dois enfermeiros numa sub-amostra de 21 doentes. Os resultados estão apresentados no quadro 4.

Quadro 4 – Análise entre observadores

A concordância total variou de 55,0% para a dimensão ‘humidade’ a 85,7% para a dimensão ‘mobilidade’. Admitindo um erro de classificação, no máximo, de 1 valor, já a concordância mínima é de 85,0% também para a dimensão ‘humidade’, existindo quatro dimensões com uma total quase concordância. Os valores baixos dos coeficientes de correlação, em especial em relação à dimensão ‘humidade’ são consequência do facto de um dos enfermeiros ter utilizado toda a escala de 1 a 4 e, o outro, apenas ter utilizado os dois maiores valores da escala.

Regressando à amostra total de 263 crianças, testou-se também a validade da utilização de um índice geral da escala, tendo-se obtido o valor de 0,835 para o indicador α de Cronbach. No entanto, este valor cresce para 0,843 se não considerarmos a dimensão ‘humidade’.

Foram detectadas 15 úlceras de pressão correspondentes a uma incidência total de 5,7%. Este valor ascendeu a 10,3% na Ortopedia, com a Medicina, a UCI e a Cirurgia a apresentar respectivamente, valores de incidência de 4,6%, 3,4% e 1,9%. De acordo com os dados obtidos, a maior parte das úlceras de pressão ocorreram na segunda avaliação.

A sensibilidade e a especificidade desta escala também foram analisadas através das curvas ROC. Com um ponto de corte de 22, detectaram-se na terceira avaliação, uma sensibilidade de 89% e uma especificidade de 64%. O valor preditivo da escala Braden Q foi considerado muito bom.

Por fim, efectuou-se uma análise factorial com os sete indicadores que constituem a escala Braden Q e encontrou-se apenas um factor que explica 52% da variância explicada. Tentando aumentar esta percentagem, optámos por testar a existência de dois factores. O resultado permitiu-nos aumentar a percentagem de variância explicada para 65% e encontrar os factores apresentados no quadro 5, representados na figura 1.

Figura 1 – Representação gráfica dos factores

Comentários

Relativamente às dimensões avaliadas pelo instrumento, verifica-se que todas as dimensões apresentam valores de inter-avaliação elevados, à excepção da dimensão ‘humidade’. Uma explicação para esta situação pode ser o facto dos profissionais terem desvalorizado as capacidades da utilização da fralda, sempre trocada atempadamente num paciente pediátrico, pois para além dos profissionais de saúde, existe sempre um cuidador por perto e alerta.

Um outro facto explicativo pode ser a situação dos elos de ligação terem sido mais rigorosos na avaliação do que os elementos de campo. Numa última possível explicação, poderá ter existido uma falha na passagem de informação aquando da formação dos elos de ligação aos elementos de campo.

Parece-nos ser fundamental uma identificação de todos os profissionais de saúde com este instrumento, de forma a que ele seja aceite de maneira transversal e utilizado em prol dos melhores cuidados preventivos. A Escala de Braden Q – versão portuguesa apresenta valores muito próximos das autoras do estudo original e por isso, existem garantias da validade e da fiabilidade da versão portuguesa.

Recomenda-se que a sua disseminação seja aconselhada pela Direcção Geral de Saúde, devendo a sua implementação ser acompanhada por um módulo formativo pré-formatado, de maneira a eliminar possíveis erros de utilização e enviesamento. Seria também aconselhável a produção de um pequeno manual da escala.

Conclusões

O objectivo desta investigação foi validar a escala Braden Q para avaliação do risco de crianças e adolescentes de desenvolver úlceras de pressão. Este estudo produziu o primeiro indicador de incidência de que se tem conhecimento para a população pediátrica portuguesa.

Tratando-se de um grave problema de saúde e de um indicador, cada vez mais, considerado como de má qualidade de cuidados, consideramos de extrema importância a sensibilização dos profissionais de saúde para este problema e urgente a implementação de estartégias nacionais conducentes a minorar os efeitos altamente penalizadores das crianças e adolescentes em risco.

Agradecimentos

Embora este projecto tenha nascido de uma parceria GAIF/CEISUC, os autores gostariam de agradecer à Enf.ª Eugénia Oliveira (à data da parceria Enfermeira Supervisora do Hospital Pediátrico de Coimbra), Alexandra Matias, Ana Ferreira, Ana Miranda Delfim Sousa, Lídia Reis, Lídia Carvalho, Lídia Silva, José  Fidalgo, Regina   Martins, Alexandra Rigueira, Carla Ladeiro, Catarina Baptista, Cláudia Silva, Conceição Capaz, Graça Paula, Gabriela Francisco, Helena Nunes, Mercedes Ferreira, Manuela Carlos, que participaram neste projecto como elementos colectores de dados e de replicação de formação.

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