O projecto englobou enfermeiros docentes e enfermeiros dos contextos onde se prestam cuidados de enfermagem, através do desenvolvimento de parcerias intra e inter-organizacionais.
Sinais Vitais nº80
Andreia Sofia dos Santos Bernardo
Licenciada em Enfermagem
Idalina Delfina Gomes
Licenciada em Enfermagem
Maria Paula Portela de Almeida
Licenciada em Enfermagem
Resumo
Tomando como ponto de partida a integração entre o campo da formação e das situações de trabalho, reflecte-se na análise das práticas como uma estratégia de construção de saberes que tenha como centro o doente e família, na prática de cuidados de enfermagem.
Introdução
Assiste-se, hoje, cada vez mais, a uma integração entre o campo da formação e das situações de trabalho, ou seja, uma formação centrada nos locais da prática onde se produzem os cuidados com o fim de identificar problemas, construir soluções e definir projectos.
Como refere Le Boterf (1988) os planos de formação tendem a articular-se estreitamente com o plano estratégico da empresa e orientam-se para a resolução de problemas e realização de projectos. Deste modo, torna-se necessário identificar nas empresas as situações- problema possíveis de serem resolvidas através da formação. Isto leva a que na formação contínua de adultos se valorizem cada vez mais as modalidades que favorecem a capacidade dos actores produzirem o seu próprio conhecimento, pois este constrói-se também a partir da revisão das atitudes próprias do indivíduo e dos seus valores em função de toda a sua aprendizagem.
É neste contexto que o Departamento dos Recursos Humanos da Saúde em 1997, deu início ao projecto designado “Ensino de Enfermagem: Processos e Percursos de Formação” com o objectivo de promover a nível nacional um amplo debate sobre filosofias e modelos curriculares em enfermagem que permitissem desenvolver dinâmicas inovadoras nos desenhos curriculares das Escolas Superiores de Enfermagem.
O projecto englobou enfermeiros docentes e enfermeiros dos contextos onde se prestam cuidados de enfermagem, através do desenvolvimento de parcerias intra e inter-organizacionais. É assim que se desenvolve no terreno uma parceria entre a Escola Superior de Enfermagem Maria Fernanda Resende (ESEMFR) e o Hospital de Pulido Valente (HPV) Serviço Universitário de Medicina Interna e Gastrenterologia, Medicina III, piso 1. Atendendo aos interesses de ambos os parceiros, optou-se pelo desenvolvimento de práticas de formação contínua. A finalidade do projecto situou-se na reconstrução do processo de cuidados em torno do tema “planeamento de alta”.
A concepção e desenvolvimento do projecto inseria- se numa metodologia cuja lógica era formar, formando-se, através da problematização e reflexão crítica das práticas, numa tentativa de desenvolver novos modos de acção entre teoria/prática e formação que permitissem reinventar práticas baseadas nos valores que regem a profissão; fazendo com que essa mesma prática fosse uma fonte de produção de saberes.
Procurámos investir numa estratégia de investigação/ acção, visando a solução de problemas concretos, organizando, experimentando, aferindo estratégias na medida dos resultados, rompendo com modos de funcionamento mais rotineiros e impeditivos de uma reflexão criadora. Destacamos a criação de espaços de reflexão semanais (realizados às quintas feiras), denominados análise das práticas, por termos percebido que o não nos deixarmos absorver pelo quotidiano, pelo peso das rotinas, questionando os afazeres diários é o ponto fulcral para autoformação e construção de saberes.
Questionamo-nos então: Como é que a partir da análise das práticas se podem construir saberes?
Como refere Perrenoud (1993) a prática é pedra de toque das competências, mas para isso é necessário questioná-las. Analisar as práticas é dissecá-las, desmontá-las, reflectir criticamente sobre o que se faz, pôr-seem causa, confrontar ideias, discernir fundamentos,verificar resultados conseguidos e agir em conformidade.
Tudo o que fazemos parte de um conhecimento que pode ser teórico, mas que temos que adaptar às situações concretas e múltiplas que se nos deparam.Por vezes, temos convicções íntimas que só se alterame consolidam como saber, quando oferecidas à críticade outras pessoas.
No fundo é isto que vários autores, tal como Piaget (1976) no seu livro Psycologie et Pédagogie, designam como construção do saber (in Walter, 1998).
O nosso contexto profissional é cuidar de pessoas e famílias com problemas de saúde e não só, em que o saber da experiência não chega. Como diz Walter (1998, p29), não é suficiente aplicar protocolos, é preciso compreender gestos e situações e, sobretudo, é importante poder adaptar o acto a realizar às necessidades específicas da pessoa doente.
A sabedoria popular afirma: Da discussão nasce a Luz. Assim, os saberes construídos a partir da prática constituem-se conhecimento socialmente reconhecido,transmissível e transferível para contextos idênticos,tal como refere Couceiro (1996). A mesma autora,diz que o distanciamento crítico, possibilitado pelareflexão da acção, conduz a uma segunda compreensão. Importa perceber como o que foi referido se relaciona com a definição de Walter (1988) acerca dosaber em enfermagem. Para esta autora, este saberé a capacidade de descodificar, para além do queestá explícito (sintoma, expressão oral), o que esta implícito no pedido da pessoa doente, dando-lhe aresposta adequada. Constitui pois a elaboração deum diagnóstico de enfermagem e respectiva resposta,ou seja, intervenção de enfermagem. É um saberholístico apoiado num processo mental sistémico quepermite cuidar da pessoa na sua globalidade de formapersonalizada, concreta, coerente, adaptada, eficaz eevolutiva.
Os cuidados individualizados e a participação do doente são hoje um dogma central em enfermagem. As políticas e estratégias de saúde reorientam-se no sentido de terem cada vez mais como centro o cidadão.
Há uma nova perspectiva de cidadania que leva a um movimento a favor da participação dos doentes que estão cada vez mais informados. Gomes (2002, p.212) num estudo de âmbito qualitativo em que procurou compreender a operacionalização do conceito de parceria nos cuidados aos doentes idosos, concluiu, entre outros, que o papel passivo dos doentes está a mudar. Estes querem passar de um papel tradicionalmente mais passivo, para um papel mais activo. Refere ainda esta autora ser imprescindível que os enfermeiros se descentrem de si próprios para conseguirem tornar o doente parceiro e não caírem, assim, no erro de Narciso que foi protagonista de uma paixão incontrolada por si próprio recusando-se ao Outro, pois o homem só se complementa numa relação de alteridade com o Outro, sem a qual ele não seria dotado de existência.
Análise das práticas como, porquê, para quê?
Foi com base nestes pressupostos que o objectivo central da reflexão crítica das práticas, que realizámos, se fundamentou no cuidado centrado no doente e família. Como vem expresso na Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes, da Direcção-Geral da Saúde (1999), só se conseguirá um maior grau de humanização dos cuidados se os mesmos se centrarem no doente, família e comunidade que são a justificação plena do sistema de saúde.
Consideramos que como enfermeiros, o nosso Código, os doentes e sobretudo as nossas consciências, nos obrigam a prosseguir a excelência no exercício.
É assim, da competência dos enfermeiros a construção de um processo de cuidados centrado na pessoa doente de modo a compensar o prejuízo das funções limitadas pela doença, procurando suprir a disfunção física, afectiva ou social que acarreta (Colliére, 1989, p.241). As práticas de cuidados de enfermagem têm como objecto de acção/transformação o doente/família, mas o agir não é cego, isto é, no acto está inscrita a intencionalidade, o significado dessa acção que acaba por dar sentido aos procedimentos que se fazem (Boutinet, 1990). Daí a necessidade de questionarmos as nossas práticas, tendo em conta, como refere Rebelo (1996), os três contextos de acção: do sujeito enfermeiro, da acção e o contexto da profissão.
Deste modo, no espaço da análise das práticas, realizado no serviço reunimo-nos informalmente, com os enfermeiros escalados nesse turno, discutindo, por vezes, com base em necessidades sentidas pela gestão e já preparadas pela mesma, ou apelando a que os próprios enfermeiros escolham uma situação concreta, dum doente, que gostassem de ver discutida. Assim, analisamos os diversos registos existentes e procuramos, em conjunto, explicitar os critérios de tomada de decisão, procurando sobretudo encontrar a resposta concreta que, como enfermeiros podemos dar àquela pessoa/família, que vive um problema de saúde único para si. As decisões tomadas são postas em prática pelo enfermeiro a quem o doente está atribuído, e a intervenção na acção é discutida posteriormente na passagem de ocorrências, conseguindo muitas vezes, ver-se de imediato os resultados da mesma.
Por outro lado, tendo em conta a fusão necessária entre pensamento/acção, a leitura e discussão de textos, servem de base a algumas dessas reflexões. Outras vezes, incidentes críticos ocorridos podem constituir a base desta análise, bem como os sentimentos vividos nessas situações (ocasionalmente com a participação de outros profissionais). A construção conjunta de protocolos tem sido outra forma de pensar as práticas e modificar comportamentos, fazendo emergir novos saberes. A dramatização foi igualmente uma das metodologias utilizadas. Este espaço é também fundamental para se decidirem ou discutirem projectos em desenvolvimento ou a desenvolver.
Para que a informação chegue a todos repetimos as sessões em várias quintas-feiras, para abranger todos os elementos da equipa e para que todos possam ter oportunidade de dar a sua opinião, discutir, apropriar-se do próprio projecto.
Estas sessões são formalmente avaliadas através de questionário, mas também oralmente no final de cada sessão. Os resultados são observáveis através da avaliação do desempenho.
Procedimento para identificação dos conhecimentos que emergiram da prática.
Para identificar os conhecimentos que emergiram da prática realizámos a análise dos questionários. Estes são constituídos por quatro perguntas abertas cujos objectivos são conhecer os aspectos teóricos e práticos que emergiram, os aspectos mais significativos da sessão, as mudanças no desempenho consequentes da mesma e a importância destas reflexões para o desenvolvimento da equipa. Analisámos cerca de 62 questionários de 19 sessões, realizadas de 3 de Maio de 2001 até 14 de Março de 2002.
As temáticas abordadas foram: a utilização da musicoterapia, lidar com doentes impopulares/difíceis, avaliação do impacto do planeamento de alta no doente e família, discussão de situações concretas de doentes com diversas patologias, discussão sobre a adaptação do método de trabalho por responsável no serviço.
Para analisarmos os dados colhidos, recorremos à análise de conteúdo. As categorias de conhecimento identificadas foram:
– Abordagem holística;
– Escutar o doente;
– Compreensão do doente e da dinâmica familiar;
– Participação da família nos cuidados;
– Método de organização de trabalho por enfermeiro responsável;
– Planeamento da alta;
– Registos personalizados.
Podemos dizer que, fundamentalmente, este tipo de formação induziu os enfermeiros a reconhecerem-se nos seus próprios saberes. Permitiu reconhecer e valorizar as pequenas grandes coisas que constituem o cuidado de Enfermagem e que são fundamentais para prestarmos cuidados centrados no doente, e deste modo, ir ao seu encontro e responder às suas necessidades.
Assim, a partir da reflexão crítica das nossas práticas encontrámos o sentido da abordagem holística, ou seja, passámos a entender a pessoa como um ser único com um projecto de vida também único, o que faz com que pensemos no impacto que os nossos cuidados vão ter no doente e família.
É, pois, fundamental ao abordarmos o doente, termos em consideração a sua história de vida, os seus valores e crenças, assim como experiências anteriores que possam influenciar a sua concepção de saúde/doença e recuperação (por exemplo, satisfazer o desejo de pintar o cabelo de uma doente em fim de vida). Para isso é imperiosa uma colheita de informação que não se limite a um questionário standardizado e, muitas vezes inapropriado à situação do doente. Consciencializámos, a importância de escutar o doente/ família, ouvir, observar antes de actuar, pois só assim conheceremos as suas dúvidas, receios, preocupações e expectativas, e o poderemos envolver na tomada de decisões e consequentemente no seu processo terapêutico. Outra “exigência” do cuidado centrado no doente é o reconhecimento de pressupostos, preconceitos e sentimentos que possam influenciar a prática de cuidados para que possamos compreender o doente, respeitando-o, mesmo se os nossos valores não estiverem de acordo com os dele.
Uma das dimensões a que atribuímos cada vez mais importância é a da compreensão da dinâmica familiar e do envolvimento da família na prestação de cuidados, pelo ambiente de segurança que proporciona ao doente. Deste modo, a família é um aliado importante do enfermeiro na recuperação do doente.
Perante isto, entendemos a necessidade de um horário de visitas alargado, na medida em que a permanência destas é essencial a um maior envolvimento da família na prestação de cuidados.
Uma vez que centrarmo-nos no doente implica termos em atenção a continuidade do seu projecto de vida, a preparação da alta é decisiva para o seu futuro, para que possa fazer face às suas dificuldades. Estas reflexões deram também um forte contributo para a necessidade de articulação com os outros recursos da comunidade (centros de saúde, lares, etc.) de forma a haver continuidade dos cuidados após a alta.
Assim, o centro de saúde tornou-se um recurso indispensável na mobilização para a continuidade dos cuidados. De modo a permitir esta continuidade de cuidados, os registos têm de ser individualizados e personalizados.
É fundamental melhorar a qualidade dos mesmos, de forma a dar visibilidade aos cuidados prestados. Assim, percebemos que, no dia-a-dia, o plano de cuidados do doente e o relatório oral são instrumentos preciosos.
Que implicações na prática, para o doente/família?
Podemos afirmar que, hoje, a equipa de enfermagem conhece melhor a pessoa que, por estar doente, vive esse período da sua existência no serviço, precisando da competência do enfermeiro. As questões relacionais, sociais e técnicas aparecem intimamente ligadas, pois os cuidados de enfermagem começaram a ser pensados, não para o turno, mas antevendo as mudanças possíveis no estado do doente. A postura da equipa é mais activa e dinâmica na procura de soluções para o doente e família. Esta, procura ser autónoma nas decisões, com vista ao bem estar dos doentes que cuida. Agora há outros argumentos e fundamentos para se negociar com a equipa multidisciplinar o projecto de cuidados dos doentes.
Esta forma de estar levou à necessidade de adaptar uma nova forma de organização dos cuidados – método de trabalho por enfermeiro responsável. Neste, cada doente tem um enfermeiro de referência a quem cabe a responsabilidade de efectuar o planeamento dos cuidados a prestar, desde a admissão até à alta.
Importa agora perguntar: Qual a opinião dos enfermeiros, sobre os efeitos destas sessões?
Transcrevemos em seguida algumas frases significativas acerca do que os enfermeiros dizem deste tipo de formação:
Reflexão e intervenção na acção, espaço de partilha de conhecimentos e sentimentos
• Nem sempre temos a oportunidade de reflectir sobre o que fazemos e o que sentimos, sobre os nossos medos, dúvidas e reunir esforços no sentido de melhorar os cuidados de enfermagem e contribuir para o nosso desenvolvimento pessoal e profissional.
• Na fase em que me encontro, de integração e adaptação a um novo mundo as sessões de quinta-feira ganham muita importância por se tratar de um espaço de partilha com os outros.
• Aprendi que nem tudo o que é formação é aborrecido, o que me permitiu uma maior abertura e recepção a informação.
• A principal mudança do meu comportamento foi a reflexão no acto.
Reforço do Trabalho de Equipa
• Contribui para a solidificação e consolidação das equipas.
• Fomenta o trabalho em equipa sem provocar atritos.
• Sentimento de crescimento acentuado a nível pessoal e profissional.
• Foi interessante observar o envolvimento dos enfermeiros.
Possibilita o desocultar das nossas acções e a percepção da intencionalidade das mesmas.
• As sessões das quintas feiras foram importantes, no sentido de conseguir compreender melhor um doente/família específico e tentar mudar a minha actuação perante este.
• Conseguir visualizar o doente como um todo.
• Gostar cada vez mais de ser enfermeiro.
• Destaco o projecto de planeamento de alta e a forma como este me levou a aperfeiçoar o meu desempenho, centrando-o no doente (personalizando-o mais).
Conclusão
Procurou-se, assim, com este trabalho de formação induzir que os enfermeiros se reconhecessem nos seus próprios saberes. Nesta perspectiva, a formação baseou-se fundamentalmente numa lógica de transformação da experiência, em vez de optar por acções de formação programadas destinadas a suprimir as carências.
Verificámos que as sessões de análise das práticas são muito importantes, na medida em que permitem reflectir sobre o desempenho profissional com o objectivo de melhorar constantemente a prestação de cuidados.
A reflexão de determinados comportamentos e atitudes é fundamental para compreendermos as nossas dificuldades e assim tentar superá-las. A partilha de conhecimentos e de sentimentos possibilita a uniformização do trabalho em equipa e consequentemente a coesão/união da mesma.
Temos outra perspectiva em relação à formação, isto é, questionamos e distinguimos melhor a utilidade das acções escolarizadas, mas, sobretudo descobrimos a importância da capacidade formativa das situações vividas no trabalho.
Deste modo, os saberes mobilizados poderão ser traduzidos em saberes nomeáveis que permitam passar de uma prática empírica a uma prática científica e reconhecida, que não se fique pela experiência intuitiva.
Contudo, para que seja possível praticar modalidades de formação que permitam aos formandos aprenderem através da organização e das situações de trabalho, é necessário que esta valorize a experiência dos trabalhadores e crie condições para que eles participem nas tomadas de decisão.
Para finalizar gostaríamos de deixar esta reflexão:
Nunca tenha medo de experimentar coisas novas. Foram amadores que construíram a Arca e foram profissionais que construíram o Titanic (Anónimo)
Bibliografia
BOUTINET, J. (1990): Anthropologie du Project, Paris, Pouf.
COLLIÈRE, M.F. (1989), Promover a vida. Da prática das mulheres de virtude aos cuidados de enfermagem. Lisboa, Sindicatodos Enfermeiros Portugueses.
CORREIA (1996): Formação e trabalho: contributos para uma transformação dos modos de os pensar na sua articulação. In:Actas do VI Colóquio Nacional “Formação, Saberes Profissionaise Situações de Trabalho”, Lisboa, Universidade Nova.
COUCEIRO, Maria do Loreto Paiva (1998): Autoformação e transformação das práticas profissionais dos professores, Revistade Educação, Lisboa: Departamento de Educaçãoda Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Nova de Lisboa, VII:2, pp. 53-60.
CROZIER, M.; FRIEDBERG, E (1997): L’acteur et le système, Paris, Ed. Seuil.
GOMES, Idalina ; REBELO, Teresa ; ALMEIDA, Paula (2000): A Preparação da Alta: Um modo de continuidade de Cuidados de Enfermagem, in Ministério da Saúde: Departamento dos Recursos Humanos da Saúde, Ensino de Enfermagem. Processos e Percursos de Formação Balanço de Um Projecto, Lisboa, Outubro pp.152-157.
GOMES, Idalina Delfina (2002) : O Conceito de parceria no processo de cuidados aos doentes idosos : O erro de Narciso, Dissertaçãoapresentada no âmbito do Mestrado em Comunicaçãoem Saúde, Lisboa, Universidade Aberta.
HESBEEN, Walter (2000): Cuidar no Hospital: enquadrar os cuidados de enfermagem numa perspectiva do cuidar, Loures,Lusociência.
LE BOTERF, Guy (1994): De la Competence: Essay sur un attracteur étrange. Paris: Les Editions D’organization, 175p.
MARTIN, C (1986): Cuidados de enfermagem, uma disciplina: condições e desafios, ESEI, Lausanne.
PORTUGAL, Direcção-Geral da Saúde (1999), Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes.
PERRENOUD (1993): Práticas pedagógicas, profissão docente e formação. Perspectivas sociológicas, Lisboa, Dom Quixote/IIE.
REBELO, T (1996): Os discursos nas práticas de enfermagem. Dissertação apresentada no âmbito do Mestrado em Ciências da Educação: Pedagogia da Saúde, Lisboa, Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação.
WALTUR, BÉATRICE (1988), Le savoir infirmier. Constrution, evolution, revolution de la pensée infirmiere, Paris, EditionsLamarre.
