Afasia

A afasia pode ocorrer conjuntamente com outros síndromes, podendo, particularmente nos estados agudos, ser de difícil diferenciação de outros distúrbios que envolvam a comunicação.

Nursing nº 232

Carlos Alberto Machado Lourenço

Enfermeiro Graduado no Hospital Infante D. Pedro, EPE, Aveiro. Especialização em Enfermagem de Reabilitação

Rosa Maria das Neves Mendes

Enfermeira Graduada no Centro de Saúde de Oliveira do Bairro, Mestre em Administração e Planificação da Educação, Especialização em Enfermagem de Reabilitação. Pós graduada em Administração dos Serviços de Saúde e em Enfermagem Oncológica

Resumo

Este documento aborda a afasia como um foco de atenção em enfermagem, privilegiando sobretudo a sua vertente psíquica, social e familiar. No entanto, outros aspectos serão também aqui tratados embora de forma sucinta.

Começando pelo conceito de afasia segundo vários autores, passando pela classificação e caracterização dos diferentes tipos de afasia (Broca, Wernicke, Condução, Anómica, Transcortical e Global), os meios auxiliares de diagnóstico (história clínica, avaliação formal e informal) e factores determinantes no prognóstico (etiologia, local e extensão da lesão, tipo de afasia, gravidade inicial e alterações associadas).

Contudo, a matriz deste artigo situa-se no último ponto que se debruça sobre as implicações psico-sócio-familiares da afasia, tais como comunicação verbal ineficaz, défice de auto-estima, processos familiares alterados, défice de adaptação e isolamento social, que servem de linha orientadora para profissionais de saúde, família e cuidadores na abordagem ao doente afásico.

Palavras-chave: Afasia fluente, afasia não fluente, agnosia, apraxia e demência, bases neurológicas da linguagem

Abstract

This document presents an approach to aphasia as a focus of attention in nursing, highlighting its psychic, social and familiar dimensions. Other aspects of aphasia will algo be briefly dealt with in this paper, such as the concept of aphasia according to different authors, the classification and the characterisation of different types of aphasia, auxiliary means of diagnosis and determinant factors in the prognosis.

However, the main focus of this paper lies on the last aspect, which focuses on the psychosocial, familiar implications of aphasia, such as ineffective verbal communication, low self-esteem, altered family processes, lack of adaptation and social isolation. All these serve as guidelines for health professionals, family members and carers in their approach to aphasic patients.

Keywords: fluent aphasia, non-fluent aphasia, agnosia, apraxia, dementia, neurological basis of language.

Introdução

Interagir com os outros e com o mundo é a nossa melhor aventura existencial. É do conhecimento geral o lugar que a fala e a escrita ocupam nas inúmeras possibilidades de comunicação.

Tendo em conta a crucial importância que a linguagem possui em todas as actividades e dimensões da nossa vida (social, afectiva, profissional, intelectual, etc.), não será difícil imaginar o impacto que a afasia provoca nas acções comunicativas, interactivas e interpretativas com as quais lidamos quotidianamente e que nos conferem uma identidade e reconhecimento social.

Apesar de estatisticamente demonstrada a sua elevada incidência entre as sequelas de doenças neurológicas, na verdade, a falta de informação relativamente às afasias é enorme. Talvez por isso, não raras vezes, nos deparamos com a pouca objectividade na convivência e atendimento ao doente afásico.

É actualmente, ainda possível afirmar que alguns preconceitos existentes na nossa sociedade são impeditivos de uma melhor compreensão da afasia, quer sob o ponto de vista médico quer social. Se não vejamos alguns exemplos: é hoje no meio clínico aceite a ideia que “uma vez atingido, o tecido cerebral não se regenera”, em ambiente social é lugar-comum encarar a pessoa afásica como “inapto para voltar ao trabalho ou aprender novo ofício”, “só pensa bem quem fala bem”. Tendo em conta o exposto, a afasia não pode ser entendida apenas como uma alteração da linguagem, ela é sobretudo uma questão social e com tal deve ser encarada. Acreditamos que a divulgação de informações técnicas e gerais bem como a reflexão sobre estas questões, pode contribuir de forma decisiva para a construção de bases de compreensão, respeito e solidariedade para com os afásicos e sua família.

Com a realização deste artigo, pretendemos acima de tudo fornecer elementos e ferramentas que permitam a profissionais de saúde, afásicos, família e amigos, compreender melhor a afasia e enfrentar as dificuldades dela decorrentes.

Por outro lado, o doente afásico espera de nós, enfermeiros reabilitadores, um importante contributo para a obtenção de ganhos em saúde num aspecto tão primário e por isso tão importante, como é a necessidade de comunicar.

No que concerne à sua estrutura, este artigo tem a seguinte organização: um primeiro ponto onde é feita uma breve descrição biomédica de aspectos relacionados com a afasia (bases neuro-fisiológicas, definição, classificação, diagnóstico diferencial, avaliação e prognóstico), no segundo ponto é feita referência às principais implicações psico-sócio-familiares enfrentadas pelo doente afásico e sua família, finalmente e suportado essencialmente pela Nursing Intervention Classification (NIC) 2004, são descritas as intervenções autónomas de enfermagem consideradas mais adequadas para dar resposta aos problemas levantados por este foco de atenção.

Considerações gerais sobre a afasia

Historicamente, a referência mais antiga que se conhece relativa a esta questão, remonta a 3000 a.C., aludindo a indivíduos com défices ou lesões neurológicas e suas consequências na fenomenologia humana.

Contudo, os primeiros passos sérios para compreender como se organiza a linguagem dentro do cérebro, baseados no estudo de doentes afásicos, são atribuídos a Brocca e Wernicke.

Broca conseguiu identificar as áreas envolvidas no controlo da linguagem, localizando uma lesão na circunvolução frontal à qual correspondia um grave distúrbio motor da linguagem.

Em 1973, o neurologista Carl Wernicke identificou um outro tipo de afasia caracterizada por uma dificuldade de compreensão auditiva da linguagem oral.

Bases neurofisiologias da linguagem

Actualmente, é unanimemente aceite que os hemisférios cerebrais são anatomicamente e funcionalmente assimétricos. Na função da linguagem, por exemplo, o hemisfério esquerdo é considerado dominante na maioria dos indivíduos.

O aumento do conhecimento acerca da relação funcional cerebral e suas bases neurofisiológicas, permitem sustentar a ideia da existência de uma relação entre o hemisfério esquerdo e a utilização predominante da mão direita. Sabe-se hoje, que em 96% dos dextros, o hemisfério dominante para a linguagem é o esquerdo.

Apesar desta dominância hemisférica, alguns autores como Stemmer (1999), apontam para o facto de uma lesão do hemisfério direito poder afectar a linguagem a vários níveis, nomeadamente na compreensão de histórias e fábulas, assim como frases com sentido metafórico. Com base nisto, Carlson (2002) e outros autores consideram um erro pensar que o hemisfério direito não desempenha funções no controlo da linguagem. Segundo Fonseca (2001), nenhuma área cerebral se pode assumir como única responsável por qualquer comportamento humano voluntário ou superior, exactamente porque o desempenho ou a realização de funções se fundamenta numa interacção dinâmica e sistémica de muitas áreas do cérebro.

Contudo, com base nas concepções mais clássicas das estruturas anatómicas envolvidas na linguagem, sugere-se a existência de três áreas bem definidas no hemisfério esquerdo: área de Broca no lobo frontal inferior, a área de Wernicke na junção do lobo parieto-temporal superior e o giro angular. Não obstante, são de considerar outras estruturas cerebrais implicadas na linguagem, como sejam, os gânglios da base do hemisfério esquerdo, o tálamo, as cápsulas interna, externa e extrema e os fascículos inter e intra hemisféricos.

Afasia

A afasia tem sido descrita como uma perturbação ou distúrbio da linguagem que resulta de uma disfunção ou lesão cerebral, localizada nas estruturas que se supõem estarem envolvidas no processamento da linguagem (cfr. Caldas 2000). Ainda segundo este autor, aponta-se como causas mais frequentes da afasia os acidentes vasculares cerebrais, tumores e doenças degenerativas.

Segundo Maria Irmã Hadler Coudry (1988), afasia é uma perturbação da linguagem em que há alteração de mecanismos linguísticos em todos os níveis, quer produtivo, quer interpretativo, causada por lesão estrutural do sistema nervoso central em virtude de acidentes vasculares cerebrais (AVC), traumatismos crâneo-encefálicos (TCE) ou tumores.

De acordo com a CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem),

(…) “a afasia é um tipo de fala com características específicas: defeito ou ausência da função da linguagem no aspecto de usar e compreender as palavras; associada a lesão de determinadas áreas do cérebro, por exemplo por traumatismo craniano grave, AVC, hipoxia prolongada ou acidentes cardiovasculares” (2003, p. 35).

Em suma, a afasia pode ser definida como um distúrbio na capacidade de interpretar e formular estímulos de linguagem, secundário a lesão cerebral.

A expressão e compreensão escrita estão em regra mais afectadas que a sua componente oral, no entanto, ambas as modalidades estão envolvidas em graus variáveis.

A causa mais comum de afasia é o AVC esquerdo (85%). Traduz uma doença focal, geralmente localizada no hemisfério esquerdo, embora possa surgir associada a outros distúrbios em lesões cerebrais difusas. Apesar de traduzir primariamente lesão cortical, a sua presença está bem documentada em lesões sub-corticais.

Classificação 

Têm havido múltiplas tentativas de classificação das afasias em grupos específicos, deparando-se muitas vezes com alguma dificuldades quando se tenta compartimentar défices que envolvem a integração de sistemas complexos.

Cummings (1985), Goodglass e Kaplan (1983) distinguem as síndromes afásicas pelo padrão de atingimento ao nível de critérios específicos de linguagem, nomeadamente: fluência, compreensão, repetição e nomeação.

Numa tentativa de padronizar a terminologia, o sistema de classificação de Boston começa por classificar os distúrbios de acordo com as suas habilidades expressivas em termos de débito como: fluentes e não fluentes (considera-se normal para um adulto um discurso com 160 a 180 palavras/min, considerando-se não fluido um discurso com <50 palavras/min e fluido >100 palavras/min).

Este sistema define oito principais tipos de afasia:

• Afasia fluente – Wernicke, transcortical sensitiva, de condução e anómica,

• Afasia não fluente – Broca, transcortical motora, transcortical mista e global.

Quadro n.º 1 – Principais síndromes afásicos – Formas clássicas

Fonte: COELHO, Manuela (1997) – Afasia após acidente vascular cerebral. Boletim do Hospital de S. Marcos. Braga. Nº 2, p. 87

Diagnóstico

A afasia pode ocorrer conjuntamente com outros síndromes, podendo, particularmente nos estados agudos, ser de difícil diferenciação de outros distúrbios que envolvam a comunicação. É por isso necessário diagnóstico diferencial preciso, já que cada distúrbio da comunicação requer tratamentos e estratégias de abordagem diferentes. Assim, em seguida são apresentados alguns diagnósticos diferenciais importantes:

Agnosia – É a incapacidade de reconhecer ou interpretar informações numa dada modalidade sensorial, quando o órgão final está intacto. Doentes com agnosia podem ser diferenciados daqueles com afasia porque estão comprometidos somente numa modalidade sensorial.

Apraxia – Caracteriza-se pela capacidade prejudicada em programar o posicionamento da musculatura da fala e sequenciar os movimentos para a produção voluntária da fala, quando os órgãos efectores estão intactos.

Demência – O doente afásico raramente evidencia outros défices cognitivos, vistos na lesão difusa, como alterações da memória, incapacidade para aprender, mau julgamento, desorientação e desatenção aos cuidados pessoais. O doente com demência possui frequentemente afasia associada a outros défices, sendo o prognóstico para readquirir habilidades, mais favorável no afásico.

De acordo com Classificação Internacional para a prática de Enfermagem (CIPE/ICNP, Versão Beta2, 2003)

(…) “Um diagnóstico de enfermagem é uma designação atribuída por uma enfermeira à decisão sobre um fenómeno que representa o foco das intervenções de enfermagem.”

Seguindo ainda, as orientações fornecidas pela CIPE/ICNP um diagnóstico de enfermagem é composto por conceitos contidos nos eixos da Classificação dos Fenómenos de Enfermagem. Assim, deve incluir:

• Um termo do Eixo do Foco da Prática de Enfermagem (Eixo A),

• Um termo do Eixo do Juízo (Eixo B) ou do Eixo da Probabilidade (Eixo G),

• O uso de termos contidos em outros eixos para reforçar o diagnóstico é opcional,

• Para a construção de um diagnóstico de enfermagem apenas pode ser usado um termo de cada eixo.

A título de exemplo, reportando ao foco de atenção deste artigo, baseado nos dados colhidos através da história clínica, avaliação informal e avaliação formal (recorrendo aos resultados provenientes da aplicação de testes de quantificação da afasia), podemos chegar a um diagnóstico de enfermagem do tipo – Afasia sensorial em grau moderado.

A elaboração do diagnóstico de enfermagem deve assentar numa rigorosa análise de dados obtidos através de:

História clínica

• Idade – isoladamente não possui grande significado, no entanto a associação de patologias mais comuns em idades avançadas pode ter influência;

• Sexo – embora este aspecto não seja consensual, as mulheres têm uma representação mais bilateral da linguagem, o que implica um prognóstico mais favorável nestas;

• Lateralidade – mais de 95% dos dextros têm como hemisfério dominante o esquerdo, o que acontece em apenas 70% dos canhotos, sendo 15% os indivíduos com representação bilateral, pelo que uma eventual lesão cerebral se repercutiria com menor probabilidade nestes que nos dextros;

• Etiologia – geralmente perturbações de origem traumática têm melhor prognóstico e estão associadas a outros défices (atenção, memória);

• Tempo de evolução – uma afasia evolui espontaneamente durante os três a seis primeiros meses. Se após este período se mantiver sem evolução terá pior prognóstico;

• Personalidade prévia e transtornos psiquiátricos;

• Meio social;

• Escolaridade.

Avaliação

Os principais objectivos da avaliação de uma afasia são fazer um diagnóstico diferencial, medir a gravidade do distúrbio, estabelecer um prognóstico e definir intervenções. Pode ser formal ou informal.

Avaliação informal – É um outro recurso ao alcance do enfermeiro e que explora quatro áreas fundamentais da linguagem: discurso espontâneo, compreensão, repetição e nomeação.

1. Discurso espontâneo – avalia-se dando temas ao doente com doença, profissão, idade, estado civil.

Permite diferenciar afasia de disartria, por exemplo:

• Teste da fonação e ressonância – (aaaah),

• Função dos lábios – pa pa pa,

• Função da língua – ta ta ta,

• Função laringe posterior – ca ca ca.

Permite avaliar:

• • Linguagem automática (dias da semana, meses do ano, contar até 20),

  • Denominação – mostrando imagens objectos e partes do corpo,

  • Repetição – sílabas, palavras frases, números.

2. Compreensão – é a área mais difícil de avaliar. Explora-se solicitando ao doente que:

• Siga comandos simples num só passo e depois aumente progressivamente o número de passos,

                   ex. 1º tire os óculos. 2º abra o livro. 3º toque o nariz.

       Se acertar em dois dos comandos, passar para comandos em duas etapas,

                    ex. toque a minha mão e depois o joelho.

       E assim sucessivamente…

• Seguir comandos usando objectos,

                     ex. toque na caneta e depois no clipe.

• Diálogo simples pedindo respostas sim/não,

                     ex. uma pedra flutua na água?

• Leitura de texto pelo examinador, fazendo perguntas sobre ele,

• Compreensão de ordens escritas (importante se houver défices auditivos),

• Identificação de imagens simples passando para imagens mais complexas,

• Correspondência entre imagens e frases.

3. Leitura – é importante saber com lia antes. Avalia-se solicitando:

• • Leitura de sílabas, palavras, frases,

  • Identificação de letras e palavras escritas dentro de outras,

  • Leitura do texto pelo doente com perguntas sobre o texto pelo examinador,

  • Legendar uma história.

4. Linguagem elaborada – explora-se solicitando ao doente:

• • Definição de palavras,

  • Explicação de provérbios,

  • Similitudes (cão/gato, chapéu/casaco, bicicleta/comboio),

  • Sinónimos antónimos,

  • Resolução de problemas que impliquem raciocínio lógico.

                 ex. O João tem 4 maçãs e o Pedro tem 2, quantas têm os dois juntos?

Avaliação formal – As baterias de testes existentes permitem para além de identificar o tipo de afasia, quantificar o grau de afecção.

As mais conhecidas são:

• Exame Diagnóstico da Afasia de Boston – vinte e sete subtestes não baseados em linguagem. O examinador avalia a fala do paciente em conversas e a compreensão auditiva numa escala de sete pontos. Esta escala é usada para classificar os doentes,

• Bateria de Afasia Western – é uma modificação e expansão do Exame Diagnóstico da Afasia de Boston. Os pontos nas modalidades auditivas e expressivas produzem um quociente de afasia (QA). Uma pontuação do QA inferior a 93,8 é consistente com afasia,

• Teste Minnesota para Diagnóstico Diferencial da Afasia – é constituído por quarenta e sete sub-testes, sendo particularmente útil para reconhecer e classificar défices de compreensão auditiva,

• Teste Frenchay da Afasia – permite a distinção entre afásico e não afásico mediante o número de elementos identificados em duas lâminas, uma com uma cena campestre, outra com figuras geométricas.

• Aphasia Language Perfomance Scale – permite uma pontuação de zero a dez nas áreas da compreensão, conversação, leitura e escrita.

Prognóstico

Estudos levados a cabo em afásicos permitem concluir que 25% recuperam uma linguagem próxima da anterior, 50% mantêm alterações marcadas nomeadamente no débito, nomeação e escrita, 25% ficam com sequelas graves não beneficiando da reabilitação.

Para Davies, alguns factores devem ser considerados na predição do padrão de recuperação:

• Etiologia – formas traumáticas têm recuperação mais rápida que os AVCs,

• Local da lesão – lesões em áreas marginais têm melhor recuperação que em áreas nobres da linguagem.

• Tipo de afasia – afasia de Broca e de Condução apresentam melhor índice de recuperação, a afasia anómica tem o melhor resultado, a afasia de Wernicke alterna bons com maus resultados, a afasia Global geralmente tem maus resultados em particular se persiste para além das duas a quatro semanas.

• Gravidade inicial – isoladamente é a forma mais fiável para determinação do prognóstico.

• Extensão da lesão – a Tomografia Axial Computorizada (TAC) tem sido útil na revelação do número de cortes em que se vê a lesão e a extensão da lesão em cada corte.

• Alterações associadas – a apraxia bucofacial que frequentemente acompanha a afasia de Broca, transcortical motora e de condução geralmente piora o seu prognóstico. A presença de heminegligências e agnosias dificultam a reabilitação.

Implicações psico-sócio-familiares da afasia

Como já foi anteriormente referenciado, é errado considerar a afasia apenas como uma afecção da linguagem, pois isso implicaria um tipo de abordagem para reabilitação do doente afásico logo à partida condenada ao fracasso. A afasia tem um efeito lesivo muito mais abrangente.

Pressupõe desde logo graves danos na integridade psíquica do indivíduo, alterações profundas na sua actividade ocupacional e social, conduzindo invariavelmente à descriminação no trabalho e por vezes à rejeição envergonhada dos amigos, a desequilíbrios severos do seu relacionamento afectivo e familiar.

Por aqui se pode constatar que, deste foco de atenção em enfermagem emergem vários outros não menos importantes, em relação aos quais, o enfermeiro se encontra em posição privilegiada para intervir.

Assim, a pessoa afásica enfrenta sobretudo problemas de:

• Comunicação verbal ineficaz, por possuir uma habilidade diminuída, retardada ou ausente para receber, processar, transmitir e usar um sistema de símbolos,

• Auto-estima, pois a opinião que tem de si, a visão do seu mérito e capacidades, assim como a auto-confiança serão seriamente abalados. Existe uma marcada atitude de auto-limitação,

• Processos familiares alterados, devido à ruptura ou inadequação das relações entre os membros do agregado familiar,

• Adaptação, devido à sua inabilidade para gerir esta nova situação/desafio e incapacidade de modificar o seu estilo de vida/comportamento de forma consistente relativamente à mudança no seu estado de saúde,

• Isolamento social, devido aos processos de socialização inadequada que o afásico desenvolve e que o coloca distante dos outros, diminuindo os seus contactos.

No fundo, é esta a matriz onde o enfermeiro r%abilitador pode desenvolver o seu trabalho no âmbito de uma vasta equipa pluridisciplinar. É precisamente esse aspecto que será desenvolvido no ponto que se segue.

Conclusão

Na realização deste artigo não foi nossa pretensão fazer uma abordagem exaustiva do tema. Contudo, esperamos ter conseguido despertar o leitor para as múltiplas implicações que a afasia tem na pessoa portadora deste tipo de limitação, bem como em todas as outras estruturas envolventes, família, amigos, emprego e sociedade em geral.

Mais do que fornecer ao leitor informações acerca do conceito, classificação, diagnóstico e prognóstico da afasia, que embora importantes facilmente poderiam ser encontradas em inúmeras outras obras, foi finalidade deste artigo fragmentar este foco de atenção nas diversas vertentes com significado para a enfermagem, a partir daí seleccionar e agrupar diversas intervenções que lhes conferem objectivação e permitem a sua concretização.

Esperamos por isso que este documento seja útil, não só para uma melhor compreensão da afasia, mas também para que uma nova postura face ao doente afásico surja por parte de profissionais de saúde, família, amigos e cuidadores, podendo deste modo cumprir os seus objectivos.

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