Abordagem do Doente Agitado

É necessário distinguir: agitação, agressividade, e violência. A agitação pode incluir ambas mas a maioria das condutas violentas apresentam-se em indivíduos sem história de alterações mistas ou orgânicas.

Albino Gomes

Enfermeiro Graduado

Pós-Graduação em Ciências Criminais

Mestrando em Medicina Legal e Ciências Forenses

Palavra-chave: Agitação; violência; delirium; psiquiatria; psicose; urgência psiquiátrica

Resumo

A agitação é  uma urgência hospitalar frequente, importante pelas suas possíveis repercussões orgânicas e de abordagem difícil pelas características destes doentes.

Trata-se de um síndrome clínico caracterizado por um aumento da actividade motora, acompanhada por uma alteração significativa da esfera emocional. A sua etiologia obedece a três grupos de causas fundamentais que, por possíveis repercussões vitais, há que descartar sempre, na seguinte ordem: delirium, transtornos psicóticos não associados a delirium e outros transtornos (crises de angústia, transtornos de personalidade e agitação).

Em geral a sequência necessária para a abordagem do doente agitado na urgência é a seguinte: controlo da conduta (abordagem verbal; contenção física), avaliação do doente (história clínica, exame do estado mental, exames físico e neurológico, provas de laboratório), e tratamento.

Introdução

O doente agitado no serviço de urgência é uma situação frequente e é uma situação importante devido às consequências potencialmente graves e, inclusive, fatais. A sua abordagem apresenta algumas dificuldades; geralmente trata-se de um doente pouco colaborante, que pode apresentar condutas agressivas e violentas.

Existe a tendência para subestimar este quadro e atribuir a causa como perturbação psiquiátrica. Na maior parte das vezes, de facto, tratam-se de transtornos psiquiátricos, mas por vezes estão associadas alterações orgânicas, que podem colocar em risco a vida do doente.

A exclusão das possíveis causas orgânicas constitui o primeiro passo para a avaliação de um doente agitado para evitar assim, morbilidade e mortalidade desnecessária.

A agitação psicomotora é um síndrome, um conjunto de sinais e sintomas psíquicos que, classicamente, se englobam nos transtornos da conduta motora, por hiperactividade. Como na actualidade não existe uma definição, podemos dizer que se trata de um síndrome caracterizado por um aumento significativo da actividade motora, acompanhado por alteração da esfera emocional (ansiedade severa, medo, pânico, euforia). Pode apresentar uma intensidade variável e pode manifestar-se desde uma agitação mínima até movimentos totalmente descoordenados, sem qualquer finalidade.

É necessário distinguir: agitação, agressividade, e violência. A agitação pode incluir ambas mas a maioria das condutas violentas apresentam-se em indivíduos sem história de alterações mistas ou orgânicas.

Nos doentes com patologia psiquiátrica, o risco de apresentarem uma conduta violenta aumenta significativamente com o uso de substâncias tóxicas. Existe também a necessidade de distinguir agitação de delírio.

O delírio é um síndrome caracterizado por uma alteração do nível de consciência, quase sempre fluente e devido a uma disfunção cerebral global, resultante de doença neurológica, de intoxicação por tóxicos.

Os doentes podem apresentar estados de agitação, estados de letargia ou diminuição de resposta a estímulos (delirium tranquilo).

Etiologia

A agitação psicomotora pode obedecer a três grupos fundamentais de causas, que são os seguintes:

1. Delirium
2. Transtornos psicóticos não associados a delirium
3. Outros transtornos

1 – Delirium

Também denominado por Síndrome Confusional Agudo, Síndrome Cerebral Agudo ou Insuficiência Cerebral Aguda. O delirium obedece a uma disfunção cerebral global, de instauração rápida e habitualmente de curso flutuante. A presença de delirium é o indicador mais seguro de que um quadro de agitação tem a sua origem num transtorno orgânico e que pode colocar em risco a vida do doente. Em primeiro lugar temos que identificar se é um doente agitado ou se é um delirium.

Na clínica, o síndrome nuclear do delirium é uma alteração da consciência que é  responsável pela deterioração das funções psíquicas. A alteração de consciência manifesta-se por alteração do nível de alerta (abertura dos olhos, fala, movimento espontâneo e resposta a estímulos), deterioração da capacidade de atenção, capacidade de orientação (espacial e sobretudo, temporal – desorientação no que diz respeito a dia/noite).

Conforme vai existindo um agravamento do delirium podemos encontrar transtornos de memória, de linguagem (desorganizada, incoerente) e alterações do ciclo sono/vigília.

É possível que apareçam sintomas psicóticos (contudo delirantes, e que são do tipo paranóide); transtornos senso perceptivos. As ilusões são os sintomas mais importantes no delirium.

O começo agudo dos sintomas (normalmente em horas ou poucos dias) e a flutuação da intensidade das mesmas ao longo do dia, são a chave para o diagnóstico da patologia. O delirium pode obedecer a transtornos neurológicos, transtornos sistémicos, e transtornos induzidos por substâncias tóxicas. Nem todos os doentes que sofrem destas patologias apresentam delirium.

Factores que predispõem a delírio: idade superior a 65 anos; doentes polimedicados (têm diminuição da metabolização e excreção de fármacos); existência de dano cerebral prévio (demência cérebro vascular e epilepsia); grandes intervenções cirúrgicas (cirurgia cardíaca, crâneotomia e grandes queimados); abuso de tóxicos.

2 – Transtornos Psicóticos não Associados a Delirium

A agitação pode apresentar-se também nos doentes com transtornos psicóticos não associados a delirium.

A clínica caracteriza-se pela presença de vivências delirantes e alucinatórias sem que exista um transtorno ao nível da consciência.

O transtorno psicótico que se associa com mais frequência aos quadros de agitação é  a esquizofrenia. Normalmente apresenta-se em episódios agudos com sintomatologia paranóide: neste caso podem estar presentes os delírios bizarros e estranhos. As alucinações podem ser de qualquer tipo, mas as auditivas são as mais frequentes, em especial as vozes, (que dialogam entre si).

Noutros casos predomina a conduta e a linguagem desorganizada. O abandono do tratamento e o consumo de tóxicos estão frequentemente relacionados com os quadros de agitação em esquizofrenia.

A agitação pode aparecer de forma explosiva nos quadros de esquizofrenia catatónica. Não obstante, a sintomatologia catatónica é mais frequente em quadros orgânicos e a sua presença obriga sempre a descartar esta patologia.

Os transtornos afectivos graves com sintomas psicóticos associam-se com menor frequência à agitação.

É possível que apareça agitação em quadros psicóticos sem delirium originado em patologia médica ou neurológica. Por exemplo, a alteração cerebral por lúpus eritematoso, a psicose induzida por corticóides, os estados hipertiroideos podem confundir-se, durante anos, com uma psicose primária por falta de sinais de encefalopatia. Nestes casos a história clínica minuciosa pode ser a única forma de orientar o diagnóstico (por exemplo, a presença de crises recorrentes de dor abdominal aguda, sem causa conhecida, em especial relacionadas com o uso de medicação psicotrópica).

Patologias neurológicas que podem causar agitação por psicose não associada a delirium, são por exemplo esclerose múltipla, doença de Wilson (pode apresentar sintomas psicóticos e movimentos anormais que, por erro, pode ser atribuído um por quadro psicótico), traumatismo crâneo-encefálico, acidentes vasculares cerebrais (mais raro). Deve-se suspeitar se existem sintomas atípicos com resistência ao tratamento.

A epilepsia, em especial algumas epilepsias complexas, os status relacionados com estas, podem provocar sintomatologia que se pode confundir com uma psicose não associada a delirium.

O consumo de álcool, anfetaminas, cocaína, alucinogénios, inalantes, cannabis, funciclidina, opiáceos, barbitúricos e benzodiazepinas podem causar um quadro deste tipo, com maior ou menos componente delirante ou alucinatório, segundo as substâncias, e geralmente relacionado com altas doses das mesmas.

3 – Outros Transtornos

Os doentes que sofrem de transtornos de ansiedade com crises de angústia, apresentam com algum frequência episódios de agitação. A existência de précordialgia atípica, sintomas gastrointestinais, sensação de dificuldade respiratória ou de morte eminente, colaboram no diagnóstico.

Assim mesmo, os pacientes diagnosticados com transtornos de personalidade, em especial, os que apresentam comportamentos anti-sociais e comportamentos de personalidade borderline, podem apresentar episódios de agitação e agressividade em situações de tensão emocional (óbito de entes queridos, catástrofes). Pessoas vulneráveis podem apresentar episódios de agitação por qualquer circunstância sem necessidade de existir um transtorno psicopatológico de base.

Normalmente, todos estes transtornos aparecem sem alterações do nível de consciência e sem sintomas psicóticos.

Atitude perante um doente agitado

Quando se avalia um doente agitado, este, normalmente, encontra-se numa situação de angústia e tensão, sendo um fenómeno complexo, com múltiplos factores a considerar (a sua etiologia e possibilidade de tratamento ) pelo que é difícil estabelecer protocolos de actuação.

Em geral a sequência necessária de actuação perante um doente agitado será a seguinte:

1. Controlo da conduta
2. Avaliação do paciente
3. Tratamento

1) Controlo da conduta

A actuação perante um doente agitado deve começar com a valorização dos possíveis riscos de conduta e adopção de medidas necessárias para garantir a segurança do doente e do pessoal interveniente.

Se o doente tem na sua posse armas ou objectos que podem ser utilizados para agressão, devem ser desarmados por pela autoridade. O enfermeiro deve ter em atenção a segurança do local da entrevista e perceber se existe a necessidade de se realizar a mesma com a presença da autoridade.

A agitação psicomotora crescente, a suspeita do consumo de tóxicos e os antecedentes de conduta violenta são os melhores predictores de conduta violenta.

Inicialmente, é necessário considerar a possibilidade de uma abordagem verbal da situação. Em muitos casos, sobretudo quando a agitação não é de causa orgânica nem psicótica, pode ser o suficiente.

A relação que se pode estabelecer com o doente influencia em qualquer caso o processo de avaliação e a evolução do quadro, podendo chegar a condicioná-lo. É útil que o doente sinta que o enfermeiro tem o controlo da situação e que não se sinta afectado por este. Mostrar-se sereno, honesto, firme e seguro, identificar-se como enfermeiro e explicar os objectivos da sua actuação ajudam na abordagem. É necessário evitar condutas hostis, desafiantes e agressivas.

Quando se tem a convicção de que a conduta agitada do doente constitui um perigo para si e para os outros e que não se pode controlar de nenhuma outra forma, deve utilizar-se a imobilização mecânica. Para aplicá-la necessita-se de um mínimo de quatro pessoas (o número ideal é de cinco pessoas; uma para cada membro e outra para a cabeça). Normalmente aplica-se em decúbito dorsal, com os membros separados entre si e a cabeça ligeiramente lateralizada para diminuir o risco de aspiração de vómito. Uma vez aplicada a imobilização, deve-se verificar periodicamente o estado do doente.

2) Avaliação do paciente

O processo de avaliação diagnostica do doente agitado deve ser encaminhado para enquadrá-lo em um dos três grupos citados (delirium, transtorno psicótico ou outras causas) e em especial descartar o mais rapidamente possível a possibilidade de causas que podem colocar em risco a vida do paciente.

Desde o primeiro momento há que prestar atenção aos dados clínicos que podem indicar gravidade no processo etiológico subjacente. Para isso, é necessário realizar uma história clínica detalhada, examinar o estado mental do sujeito; um exame físico e neurológico detalhado e exames complementares de diagnóstico (análises).

História Clínica 

É difícil, muitas vezes, obter do próprio doente dados suficientes e fiáveis para realizar a história clínica. Nestes casos há que recorrer a outras fontes de informação, fundamentalmente a família ou acompanhantes. Deve-se recolher informações acerca dos antecedentes psiquiátricos, consumo de tóxicos e antecedentes orgânicos, com especial ênfase na medicação utilizada. É útil conhecer, se existem, episódios idênticos anteriormente. A entrevista deve fornecer também as circunstâncias do episódio actual: factores precipitantes, gravidade dos sintomas e cronologia do desenvolvimento dos mesmos.

Exame do estado mental 

O exame do estado mental do doente agitado é a chave para a correcta orientação inicial do caso.

Em primeiro lugar há  que examinar a presença de alterações da consciência; o doente deve ser avaliado minuciosamente (abertura dos olhos, fala, movimentos espontâneos, resposta a estímulos, confusão, estupor, coma). A alteração da capacidade de atenção e de orientação acompanham os transtornos da consciência.

A linguagem, a memória (imediata, recente e remota), a afectividade, a forma do pensamento (incoerência, ideias delirantes) e transtornos senso perceptivos, completam o exame do estado mental.

Exame físico e neurológico

Ambos os exames são fundamentais na avaliação do doente com sintomas psiquiátricos de início agudo e em especial se aparecem pela primeira vez. Existe uma grande prevalência de problemas médicos e neurológicos em doentes com patologia psiquiátrica urgente, sobretudo em toxicómanos. Por outro lado, os pacientes com história prévia de doença psiquiátrica são os que maior probabilidade têm de sofrer uma complicação médica que passe despercebida (com maior frequência relacionada com o consumo de drogas).

Provas de laboratório e provas diagnosticas 

De rotina deve-se pedir: hemograma, glucose, ureia, creatinina, cálcio, função hepática, urina, etanol no sangue, níveis de fármacos no sangue e doseamento de drogas na urina.

Segundo a história e exame clínico, podem ser necessárias outras provas de laboratório (perfil da tiróide, estudo de coagulação), gasimetria arterial, anticorpo anti-VIH, osmolaridade sanguínea, níveis de amónio, VSG, ANA, cortisol no sangue, nível de B12), ou provas de imagem (TAC – indícios de tumor, hemorragia intra craniana ou hidrocefalia), punção lombar (verificar se há dados de infecção do SNC).

3) Tratamento

O tratamento do delirium consiste na identificação da sua causa e correcção da mesma. O tratamento dos transtornos psicóticos agudos baseia-se no uso de neurolépticos. Os demais transtornos que podem causar agitação respondem geralmente bem ao tratamento com benzodiazepinas.

     a) Tratamento do delirium

Em primeiro lugar, deve-se identificar a causa subjacente para permitir a sua correcção. É  necessário assegurar e supervisionar uma série de cuidados básicos do doente com delirium: medidas de suporte comum a todos os doentes (vigiar via aérea, hidratação); medidas físicas necessárias para evitar que sofram acidentes e medidas de adequação do meio (reduzir os estímulos ruidosos e luminosos).

Quando há necessidade de sedar um doente com delirium, em geral o fármaco de primeira escolha é o haloperidol. O haloperidol é um neuroléptico de alta potência, mais incisivo e menos sedativo que as fenotiacinas, pelo que em doses suficientes pode causar a sedação pretendida, mas com menos efeitos secundários cardiocirculatórios (hipotensão, alargamento do segmento Q-T e arritmias ventriculares).

Os efeitos secundários mais frequentes do haloperidol são os síndromes extra piramidais.

O haloperidol pode administrar-se por via oral, EV ou IM. Normalmente ao doente com delirium agitado tem que se administrar por via EV. Nos doentes com idade avançada, a sensibilidade aos efeitos extrapiramidais é maior que aos efeitos sedativos. O uso de medicação anticolinérgica como o biperideno está restringido por favorecer quadros confusionais e aumentar a deterioração cognitiva.

O uso em, doentes com delirium de novos anti psicóticos atípicos (risperidona e clozapina) está limitado por uma ausência de preparações para administração EV, pelo que é possível administrar por via oral e podem ser uma alternativa eficaz, sobretudo em pacientes com alteração da via dopaminérgica (Parkinson).

Como alternativa, no tratamento do delirium, podem usar-se benzodiazepinas, em especial nos doentes com dano cerebral prévio. Devem-se usar com precaução pelos possíveis efeitos secundários, em especial sedação excessiva, amnésia, desinibição paradóxica e depressão respiratória. Em combinação com os neurolépticos, permitem administrar doses menores de cada um dos fármacos, reduzindo os efeitos secundários.

Em quadros de intoxicação etílica aguda, é necessário usar benzodiazepinas; o haloperidol tem riscos de provocar crises convulsivas. Nestes casos é necessário administrar soluções glucosadas e é prudente administrar Tiamina (100mg) para evitar a precipitação da encefalopatia de Wernicke e possível sindorme de Koasckoff. Quando aparecem sintomas de encefalopatia de Wernicke (confusão, ataxia, alterações da motilidade ocular) é urgente administrar tiamina e repetir as doses a cada 8h, durante vários dias. A tiamina é eficaz e evita o aparecimento de transtornos amnésicos persistentes.

O síndrome de abstinência alcoólica trata-se com benzodiazepinas e clormetiazol.

O haloperidol deve evitar-se por risco de crises convulsivas.

Os quadros de delirium induzido por outro tóxico, tratam-se com benzodiazepinas e neurolépticos (geralmente haloperidol), segundo a sintomatologia predominante.

     b) Tratamento de transtornos psicóticos não associados a delirium

Nos doentes psicóticos, o tratamento baseia-se na utilização de neurolépticos. Com frequência necessita-se de uma sedação rápida, que idealmente deve alcançar-se apenas com um fármaco, mas por vezes é necessário combinar vários, sendo a escolha as benzodiazepinas, segundo o tipo de doente e risco de efeitos secundários.

Existem muitos protocolos para sedação rápida. Pode-se utilizar haloperidol (2,5 – 10mg) ou 25-100mg de fenotiacinas (clorpromazina ou levopromazina). Se não for possível, pode-se administrar haloperidol (5mg IM a cada 30 minutos).

Pode-se também associar uma benzodiazepina (diazepam 10mg).

Na actualidade é  possível administrar acetato de Zuclopertizol (100mg, IM) para o tratamento da agitação. É um neuroléptico sedativo, o efeito começa 2 horas após a administração e deve-se manter 2 a 3 dias. No entanto, a experiência com este fármaco é limitada.

O uso de novos antipsicóticos atípicos no tratamento da agitação está, como já foi dito, limitado por ausência de formas de administração EV.

     c) Outros Transtornos

As crises de angústia e agitação geralmente respondem bem ao tratamento farmacológico com benzodiazepinas. Os episódios de agitação que se apresentam nos doentes diagnosticados de transtornos de personalidade, estão condicionados ao consumo de tóxicos e a situações de stress e, como tal, respondem bem ao tratamento com benzodiazepinas.

Nos doentes com possibilidade de alterações do metabolismo hepático, utilizam-se preferencialmente benzodiazepinas de vida média curta, que não seguem esta via de metabolização: o lorazepam e o oxazepam.

Conclusão

O doente agitado, muitas vezes é conectado a doença psiquiátrica, no entanto existem diversos casos em que a agitação deve-se a causa orgânica. Devemos avaliar o doente agitado, tendo sempre como principio de actuação os seguintes pontos: Controlo da conduta; Avaliação do doente e Tratamento.

Tabela 1

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