Uma das disfunções sexuais que pode afectar as mulheres portadoras de estomas de eliminação intestinal, é a dispareunia que é normalmente caracterizada como uma dor genital que ocorre antes, durante ou após a relação sexual, na ausência de vaginismo
Nursing nº 228
Liliana Veloso Chaves
Licenciada em Enfermagem
Pós-Graduada em Enfermagem de Estomaterapia
Enfermeira do Serviço de Cirurgia Mulheres do Centro Hospitalar do Médio-Ave, EPE – Unidade de Famalicão
Resumo
A sexualidade é uma temática que ao longo dos anos foi relegada e preterida, mas impõe-se cada vez mais que esta seja alvo de investigação e de reflexão. Tratando-se de uma necessidade humana essencial, os enfermeiros têm de conhecer esta temática e ser capazes de abordá-la com os seus clientes de forma natural.
No que se refere à enfermagem de estomaterapia, é impreterível reconhecer e valorizar a saúde sexual dos clientes, nomeadamente das mulheres portadoras de estoma, que podem padecer de disfunções sexuais, designadamente a dispareunia, que é um fenómeno de enfermagem da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem, que raramente é abordado.
Summary
The sexuality is a thematic that for all longer the years was relegated and passed over, but more and more it imposes to become a target of reflection and research. Since it is an essential human need, nurses have to recognize this thematic and be able to approach it in a natural way with their clients.
In what refers to stoma therapy nursing, its unavoidable to recognize and value the client’s sexual health, specially the women stoma bearers, which may suffer from sexual dysfunctions, namely dyspareunia, that is a nursing phenomenon from the International Classification for the Nursing Practice, which is rarely boarded.
INTRODUÇÃO
Ao contrário do que sucede com outros animais, para o Homem a sexualidade não se restringe à sua função reprodutiva, é muito mais complexa e abrangente, inserindo-se num processo superior de “…busca da gratificação sexual como parte integrante da qualidade de vida.” (Paulo Abrantes, 2003, p. 515).
Aliás, porque a sexualidade no homem é tão atípica em relação à dos outros seres, pensa-se que esta, tal como a postura erecta, terá efectivamente contribuído para que o ser humano adquirisse características únicas entre os organismos vivos que habitam o planeta Terra (Mário Lourenço, 2002).
De facto, a sexualidade afigura-se como um fenómeno central no ser humano que é simultaneamente complexo e rico, sendo influenciado por aspectos psicológicos, sociais, religiosos, culturais e fisiológicos. Não se limita às uniões familiares, não é exclusiva dos casais de sexos opostos, ultrapassando largamente o acto sexual em si, e não se circunscrevendo de forma alguma, à prática sexual centrada no aparelho genital do adulto (Jaime Milheiro, 2001, p. 38).
Não obstante a sua extraordinária relevância, a sexualidade envolve questões íntimas e pessoais, pelo que a sua reflexão e discussão podem gerar receios e embaraços, que limitam o seu conhecimento(Joan Junkin et al., 2005), e dificultam a sua abordagem por parte dos enfermeiros e dos seus clientes, o que pode constituir um obstáculo para o cuidar em enfermagem, nomeadamente em enfermagem de estomaterapia.
SEXUALIDADE FEMININA: UM ENIGMA A DESVENDAR
A sexualidade é considerada uma “…matéria iludente, de estudo difícil.” (Catarina Soares, 2003, p. 53) E apesar de tão presente no nosso dia-a-dia, é ainda enigmática, sobretudo a sexualidade feminina que foi alvo de menor número de investigações, em comparação com a sexualidade masculina (Id., Ibid.).
Tal poderá ter sido motivado não só pela maior complexidade da resposta sexual na mulher, na qual se suspeita que por influência hormonal, as emoções e afectos têm um papel ainda mais evidente do que no homem, uma vez que a motivação sexual feminina ultrapassa largamente o simples desejo sexual (Rosemary Basson, 2005); mas também devido a factores sócio-económicos e culturais (Catarina Soares, op. Cit., p. 54).
Assim, até há algumas décadas atrás, a sexualidade feminina era praticamente ignorada e ostracizada, a mulher não tinha qualquer papel a desempenhar no âmbito da sexualidade, sendo mesmo ilícito que obtivesse prazer com a actividade sexual (Id., Ibid.).
A igreja proclamava que a sexualidade se devia restringir à sua função reprodutiva e que o prazer era pecaminoso, censurando por isso a utilização de qualquer método anticoncepcional, ou a utilização de qualquer outra posição sexual que não a de “missionário”.
Por outro lado, os investigadores eram essencialmente homens, interessando-se sobretudo pelo estudo das disfunções sexuais masculinas, que ao contrário das femininas, são frequentemente evidentes e impeditivas da actividade sexual. Assim, do ponto de vista económico, as soluções para as disfunções sexuais masculinas eram consideradas mais rentáveis, não só pelos resultados visíveis, mas também porque eram os homens que detinham um maior poder de compra (Id., Ibid.).
Porém, a sexualidade feminina, nos últimos anos tem vindo a ser alvo de maior interesse, o que poderá dever-se “…não só, à luta constante pela igualdade de direitos, igualdade económica ou, pelo menos, independência económica, como também por alterações socioculturais e por novos conceitos de saúde, de par com a constatação de que as disfunções sexuais tinham uma prevalência maior na mulher que no homem…” (Santinho Martins, 2003, p. 73).
O CICLO DE RESPOSTA SEXUAL HUMANA
Apesar de a sexualidade não se resumir ao acto sexual, este é muito importante, e tem sido cada vez mais alvo de investigações. Desta forma, a partir dos ainda escassos estudos, é já possível referir que do ponto de vista anatomo-fisiológico, durante a actividade sexual ocorrem modificações que seguem um padrão aproximado nos homens e nas mulheres. Trata-se do Ciclo de Resposta Sexual Humana, que actualmente se compõe de três fases: desejo, excitação e orgasmo (Luciana Parisotto, 2006).
A primeira fase é a do desejo sexual, do qual ainda se sabe muito pouco. Os investigadores apontam o sistema nervoso central (límbico, hipotálamo, e região pré-óptica), as hormonas (testosterona, estrogénio, progesterona e prolactina), os neurotransmissores (serotonina, dopamina e outros), bem como os estímulos sexuais positivos (audição, paladar, visão, tacto, olfacto e fantasias), cuja influência parece variar de indivíduo para indivíduo, como intervenientes neste processo de ensejo sexual (Leonardo Nascimento et al, 2000, p. 41).
Segue-se a fase de excitação, caracterizada pela ocorrência de dois fenómenos: a vasocongestão, que pode ser superficial ou profunda, e a miotonia que pode ser generalizada ou específica. A terceira fase é a fase orgásmica, em que a excitação se encontra no seu exponencial.
A descoberta do padrão designado por Ciclo de Resposta Sexual Humana e o aprofundamento dos conhecimentos da neurofisiologia sexual feminina, foram muito importantes para o desenvolvimento da sexologia, todavia centram-se muito nos factores fisiológicos, e não clarificam a influência psicológica, social e afectiva já referida. Isto é corroborado por Catarina Soares (op. Cit., p. 59) quando refere que “…as explicações biológicas, por si só, também nunca poderão fornecer uma explicação completa, porque não obstante a sua base biológica, a sexualidade é possivelmente a característica humana mais permeável à moldagem sócio-cultural.”
O CÍRCULO PSICOSSOMÁTICO DA RESPOSTA SEXUAL
Assim, sem negar a incontestável relevância dos fenómenos biológicos que decorrem no acto sexual, actualmente com o maior número de estudos realizados nesta área, tem-se investido em modelos que contemplem e expliquem a interface entre o fisiológico e o psicológico, do qual é exemplo o modelo designado por Círculo psicossomático da resposta sexual. Segundo este modelo, os medos, atitudes e expectativas que integram as cognições ou pensamentos individuais, são moldados pelas influências sócio-culturais (Id., Ibid.).
Desta forma, as cognições, indubitavelmente exercem influência na forma como os estímulos tácteis, as respostas genitais e todas as demais sensações de excitação sexual são percepcionadas. Este processo é dinâmico, pois as cognições e pensamentos podem ser alterados conforme as percepções são positivas ou negativas. Constatando-se inclusivamente que a percepção negativa da excitação sexual inibe a resposta orgástica (Idem, p. 60).
Através de estudos de investigação, foi ainda possível comprovar que os factores sociais, tais como o nível educacional, a classe social, a actividade e a religião, exercem influência no comportamento sexual de cada indivíduo (Id., Ibid.).
DISPAREUNIA COMO FOCO DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM DE ESTOMATERAPIA
Do exposto se depreende, que para o acto sexual decorrer de forma satisfatória para ambos os sexos, é necessário sucederem-se uma série de etapas complexas, que no entanto, ultrapassam claramente o ponto de vista fisiológico, envolvendo cada indivíduo na sua totalidade, e de forma única e individual para cada um.
Por este facto, apesar de a sexualidade ser um fenómeno fascinante, é também frágil e delicado, pois pode ser facilmente perturbado. Neste sentido, um enfermeiro que tem como referência cuidar de forma holística, não pode olvidar a sexualidade, que também tem de ser considerada na sua globalidade. Todavia, diversas investigações têm demonstrado que os enfermeiros não abordam a sexualidade e o funcionamento sexual, a menos que os clientes formulem questões específicas sobre a mesma (Joan Junkin et al., op. Cit.).
Na estomaterapia, esta omissão tem obviamente um impacto negativo na vida do indivíduo portador de estoma, uma vez que é hoje consensual que as cirurgias abdomino-pélvicas, podem ocasionar perturbações no funcionamento sexual, e por conseguinte na qualidade de vida dos indivíduos que dela são alvo. Tal como é validado por Mara Lucia (2005, p. 345) que refere que “O que mantém a integridade do eu e do corpo – e que na experiência da amputação e de criação do estoma é desestabilizada – é a sexualidade.”
Tendo em consideração os variados factores que concorrem para a sexualidade humana, sobretudo no que diz respeito à mulher, é óbvio que qualquer doença, pelo impacto que tem em todos os aspectos da vida de um indivíduo, pode gerar ou agravar as disfunções sexuais (Paulo Abrantes, op. Cit., p. 516).
O cancro que é uma das principais doenças que conduzem à criação de estomas de eliminação intestinal é um exemplo manifesto de uma doença potencialmente perturbadora da sexualidade. Aliás, segundo Leslie Schover (2006) as mulheres acometidas por doenças oncológicas podem experimentar alguns sinais de disfunção sexual, entre os quais:
- Perda de desejo sexual;
- Sentimentos e pensamentos negativos durante o acto sexual;
- Dificuldade em atingir o clímax sexual (orgasmo);
- Constrição e secura da mucosa vaginal;
- Dor aquando do acto sexual ou quando a área genital é tocada;
Assim, porque se trata de uma doença potencialmente fatal, pode provocar medo de morte, da dor, dos efeitos secundários da quimioterapia e radioterapia, e ainda receios de discriminação social. (Joan Junkin et al., op. Cit.) Tendo em consideração o Círculo psicossomático da resposta sexual já mencionado, todas estas condicionantes podem ser deletérias para a fase do desejo sexual, comprometendo o acto sexual e consequentemente a saúde sexual.
Para além disto, a realização de um estoma de eliminação intestinal pode gerar na mulher insegurança relativamente à sua atractividade sexual, receio da aparência do estoma e do dispositivo para o parceiro, medo de se produzirem sons desagradáveis pelo saco, receio de possíveis fugas de fezes ou gases, e que o consequente mau odor possa conduzir a rejeição por parte do parceiro sexual (Id., Ibid.).
Por outro lado, as cirurgias para tratamento do cancro colorrectal são habitualmente cirurgias “alargadas”, ou seja, por se tratar de uma doença oncológica é necessário extrair tecidos com alguma margem de segurança, a fim de evitar recidivas, sendo por vezes necessário ressecar partes da vagina. O tecido cicatricial resultante pode diminuir as secreções vaginais que são essenciais para a lubrificação vaginal da fase de excitação do Ciclo de Resposta Sexual Humana, o que pode contribuir significativamente para o surgimento de dor durante o acto sexual.
Para além disso, na tentativa de extirpar todo o tumor, durante a cirurgia podem ser lesadas estruturas nervosas e vasculares importantes para a resposta sexual. Pois embora actualmente já se realizem cirurgias pélvicas no homem com a separação de estruturas nervosas fundamentais para a erecção, nas mulheres este tipo de cirurgia ainda não é recomendada, pois o conhecimento sobre a localização exacta dos nervos e vasos vitais para a função sexual normal na mulher, ainda não está totalmente esclarecido, e por outro lado a importante influência das emoções e afectos, é um factor que pode condicionar o sucesso desta medida (Yoram Vardi, op. Cit.).
De forma concludente, a combinação entre a panóplia de factores influenciadores da sexualidade, a delicada neurofisiologia sexual feminina, e a conjuntura potencialmente lesiva e traumatizante de uma cirurgia por cancro colorrectal, pode favorecer o surgimento ou agravamento de alguns distúrbios sexuais. Estes últimos são obviamente uma ameaça à qualidade de vida da mulher portadora de estoma de eliminação intestinal tornando-se alvo de preocupação destas, sobretudo após o internamento.
Uma das disfunções sexuais que pode afectar as mulheres portadoras de estomas de eliminação intestinal, é a dispareunia que é normalmente caracterizada como uma dor genital que ocorre antes, durante ou após a relação sexual, na ausência de vaginismo (Jonathan S. Berek, 2002, p. 308).
Este distúrbio sexual constitui um fenómeno de enfermagem, e define-se como “um tipo de Dor Visceral com as características específicas: relação sexual dolorosa associada a coito forçado, excitação sexual incompleta ou lesão genital associada a doenças, ulcerações dos órgãos genitais ou tecidos adjacentes, por parto ou por mutilação genital feminina.” (CIPE, op. Cit., p. 38).
Pode ser classificada como dispareunia primária se esteve sempre presente na vida sexual, ou dispareunia secundária se surgiu após algum evento ou condição específica. É ainda possível que ocorra apenas de forma ocasional, como em determinadas posições sexuais ou com determinados parceiros (Kenneth Griffis, 2002, p. 146).
A dispareunia é assim uma perturbação complexa, que combina aspectos fisiológicos e psicológicos (Jonathan S. Berek, op. Cit., p. 308). Esta condição não pode ser restringida ao seu aspecto sensorial, ou seja à percepção de dor, sendo necessário analisá-la de um ponto de vista muito mais amplo, inserindo-a na complexidade da recôndita sexualidade feminina, pois “A persistência ou recorrência da dor durante a actividade sexual, na maioria dos casos acaba interferindo com a resposta sexual” (Graça dos Santos, 2003, p. 106).
Embora, não esteja plenamente estabelecida a relação entre a dispareunia e a lubrificação vaginal insuficiente ou ausente, acredita-se que esta é real. Tal pode suceder não só porque a dor durante a actividade sexual interfere negativamente na fase de excitação, na qual ocorre a lubrificação vaginal, mas também porque a penetração vaginal em condições de escassa lubrificação, pode gerar dor (Id., Ibid.).
A lubrificação vaginal pode ser insuficiente por várias razões, que se podem relacionar com as consequências do cancro rectal, já mencionadas. Assim, a presença de tecido cicatricial, ou as lesões neurológicas e vasculares após a cirurgia podem diminuir as secreções vaginais, por outro lado os tratamentos de radioterapia e quimioterapia podem lesar a mucosa vaginal e produzir o mesmo efeito. Não se podem omitir os aspectos psico-afectivos, tais como os receios e medos referentes à colostomia, bem como todos os aspectos culturais e sociais, que através de estereótipos sobre o cancro e ostomias, podem afectar o desejo sexual, induzindo uma estimulação ineficaz.
A dispareunia tal como muitas outras perturbações sexuais, segue frequentemente a lógica de um ciclo vicioso, uma vez que ao condicionar uma relação sexual dolorosa, interfere obviamente com a satisfação sexual, que cerceia a expressão afectiva, influenciando negativamente as cognições, que podem estar impregnadas por factores sociais e culturais, que vão gerar ansiedade relativamente a uma nova relação sexual. Quando esta ocorrer, tenderá a ser novamente dolorosa, não só porque pode existir uma causa orgânica subjacente, mas porque sob influência da ansiedade, activa-se o sistema nervoso simpático, que através da libertação de adrenalina, impede a vasodilatação, causando uma lubrificação ineficaz.
CONCLUSÃO
Posto isto, é importante sublinhar que não se pode compartimentar ou espartilhar a influência de qualquer componente na sexualidade humana, pois como foi possível verificar, as suas implicações não são só psicológicas, sociais ou físicas, assim como a dispareunia não é só uma dor. A sexualidade humana é complexa, assim como o ser humano também o é. Existem tantas sexualidades como seres humanos, uma vez que cada um é único e irrepetível, e mais que a soma de suas partes.
A satisfação da necessidade sexual é deveras importante para a sensação de integridade e totalidade do indivíduo. Por outro lado, a sua insatisfação poderá ser indutora de stress e diminuição de auto-estima, interferindo mesmo com a satisfação de outras necessidades humanas básicas (Jean Watson, 1985, p. 171).
Assim, torna-se essencial que se reflicta cada vez mais sobre as questões sexuais, nomeadamente as femininas. Sobretudo é importante que os enfermeiros sejam capazes de valorizar e abordar estas questões com os seus clientes, designadamente com as mulheres portadoras de estoma de eliminação intestinal e com os seus indivíduos significativos.
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