O conhecimento perito, e desde logo também o conhecimento competente, é uma forma de conhecimento em si mesmo, e não apenas uma aplicação do conhecimento
Ana Albuquerque Queirós
Professora Coordenadora na ESEBB
Sumário:
INTRODUÇÃO
1- O QUE É O SABER PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM?
2- AS DIFERENÇAS ENTRE CONHECIMENTO PRÁTICO E TEÓRICO
2.1AS SUPOSIÇÕES E AS EXPECTATIVAS, OS COMPORTAMENTOS TIPOS
3- DESENVOLVIMENTO DO CONHECIMENTO PRÁTICO
4- AFIRMAÇÃO DO NOSSO SABER PROFISSIONAL/ OS DOMÍNIOS DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM
5- O MODELO DREYFUS DE AQUISIÇÃO DE COMPETÊNCIAS E O ENSINO EXPERIENCIAL APLICADOS À ENFERMAGEM
6- CARACTERIZAÇÃO DA PROGRESSÃO NOS NÍVEIS DE COMPETÊNCIA
CONCLUSÃO
INTRODUÇÃO
Ao longo de muitos anos temos assistido à procura da identidade profissional e à contribuição especifica dos cuidados de enfermagem no sistema de saúde.
No inicio deste milénio nós já não colocamos tanto ênfase neste tipo de questões acerca da natureza do nosso saber profissional nem sobre a sua razão de ser.
O nosso questionamento concentra-se sobre as formas como este saber se pode actualizar e sobre as condições essenciais para se desenvolver. Procuramos de facto encontrar as melhores estratégias que possam contribuir para que se demonstre a mais valia da nossa profissão no âmbito dos desafios que se colocam a um sistema de saúde que responda às necessidades dos cidadãos na actualidade e no futuro.
Claro que decerto modo, isto significa dizer aos enfermeiros que é preciso fazer mais e melhor, e isto no contexto actual, em que há uma enorme falta de profissionais, em que as rotinas, e os protocolos, surgem como uma das possíveis respostas à grande sobrecarga de trabalho, às deficientes condições de trabalho, à falta de reconhecimento e à desmotivação que se encontra em muitos ambientes de trabalho.
Sim, dizemos isto porque não há alternativa! Baixar os braço e deixar andar não é solução!
Mas precisamos reflectir, clarificar linhas de rumo, definir estratégias e procurarmos ser coerentes neste esforço colectivo. Este texto é uma breve abordagem sobre o tema: Formação/ Competências dos Profissionais de enfermagem , isto é a sua afirmação e desenvolvimento.
1- O QUE É O SABER PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM?
OU A DESCOBERTA DO CONHECIMENTO INCLUÍDO NA PRÁTICA DA ENFERMAGEM…
O saber profissional de enfermagem é um saber de acção. Não somente de execução ou de reprodução de actos. É a capacidade de adaptar a conduta à situação fazendo apelo aos conhecimentos. Este fazer face às dificuldades imprevistas e poder de improviso lá, num contexto em que outros não fazem senão repetir gestos (Reboul, 1993).
É um saber profissional porque se trata de um saber no âmbito de uma actividade complexa e organizada. Esta actividade é exercida por pessoas que concretizam planos de formação exigentes que são exclusivos desta profissão e que permitem a integração de conhecimentos provenientes de várias áreas afins.
Fronteiras da disciplina de enfermagem
Fonte : Adaptado de Meleis,1997, pág103
2- AS DIFERENÇAS ENTRE CONHECIMENTO PRÁTICO E TEÓRICO
«A enfermeira perita apercebe-se da situação como um todo, utiliza como paradigmas de base situações concretas que ela já viveu e vai directamente ao centro do problema sem ter em conta um grande número de considerações inúteis (Dreyfus, H., 1979; Dreyfus, S., 1981). Ao contrário, numa situação nova, a enfermeira competente ou proficiente deve apoiar-se num raciocínio consciente, deliberado para resolver de forma analítica um problema de natureza elementar.
2.1- AS SUPOSIÇÕES E AS EXPECTATIVAS, OS COMPORTAMENTOS TIPOS
A condição prévia para a percepção de uma situação é um conhecimento prévio ou a existência de um comportamento tipo, na prática, este conhecimento anterior, ou preconhecimento, é muitas vezes formado a partir da teoria, pelos princípios e pelas experiências anteriores. Só quando o acontecimento refina, elabora ou invalida este preconhecimento é que ele merece ser chamado de experiência.”
A perícia em matéria de tomadas de decisões humanas complexas, como é o caso nos cuidados de enfermagem, torna possível a interpretação das situações clínicas. Além disso, os conhecimentos incluídos na perícia clínica são a chave do progresso da prática da enfermagem e do desenvolvimento da ciência da enfermagem.” P. Benner (1984;2001)
3- DESENVOLVIMENTO DO CONHECIMENTO PRÁTICO
“Heidegger (1962) e Gadamer (1975) definem a experiência como o melhoramento das ideias preconcebidas que não são confirmadas pela situação actual.”
OS CASOS PARADIGMÁTICOS E O CONHECIMENTO PESSOAL
O conhecimento prático adquire-se com o tempo, e as enfermeiras nem sempre se dão conta dos seus progressos. É necessário construir estratégias para que haja conhecimento desse saber fazer, de maneira a poder desenvolvido e melhorado. Identificamos seis domínios do conhecimento prático: 1)A hierarquização das diferenças qualitativas; 2)os significados comuns; 3) as suposições, as expectativas e os comportamentos tipos; 4) os casos padrão e os conhecimentos pessoais; 5) as máximas; 6) as práticas não planeadas. Cada domínio pode ser estudado utilizando estratégias etnográficas e interpretativas, destinadas num primeiro tempo a identificar e desenvolver o conhecimento prático. P. Benner (1984;2001)
4- AFIRMAÇÃO DO NOSSO SABER PROFISSIONAL
OS DOMÍNIOS DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM
A função de ajuda A função de educação, de guia e orientação A função de diagnóstico e de acompanhamento do doente A tomada a cargo eficaz de situações de evolução rápida A administração e o acompanhamento de protocolos terapêuticos Assegurar e acompanhar a qualidade dos cuidados As competências em matéria de organização e de repartição das tarefas |
Fonte: P.Benner (1984;2001)
Afirmar o nosso saber significa ir até ao fim no assumir das nossas competências. Traduz-se por um envolvimento explicito, um compromisso profissional e social de proteger a saúde publica, de promover e desenvolver uma grande autonomia das pessoas, das famílias e das comunidades em matéria de saúde.
Afirmar o nosso saber significa sermos capazes de chamar as coisas pelos nomes! Significa mostrá-lo claramente.
Por exemplo quando referimos que a enfermeira utiliza não só o seus sentido de visão e audição, as suas competências de observação, estamos também a dizer que a enfermeira precisa usar o estetoscópio para fazer uma melhor avaliação física da condição do doente. Isto significa que é preciso desmistificar o uso de utensílios e técnicas que são fundamentais no diagnóstico médico e de enfermagem. Devemos notar a importância destes aspectos por exemplo em situações de cuidados em serviços de como a triagem em sectores de urgência ou de cuidados intensivos, mas também no campo dos cuidados que se realizam em casa dos doentes.
Podemos constatar que afirmar o saber significa promover a autonomia profissional e ao mesmo tempo garantir uma contribuição mais pertinente no domínio da colaboração com os outros profissionais de saúde.
Consideramos que afirmar o saber profissional passa, ainda, por:
um reforço na complementaridade dos papeis médico e de enfermagem;
por um reconhecimento de uma maior imputabilidade (responsabilização e plena consciência das suas acções);
poder de acção aumentado ( através do assumir do papel de peritos).
Reforçar as dimensões facilitadoras da relação de ajuda (respeitar os direitos das pessoas, promover a sua autonomia, actualizar os valores profissionais – caring, advocacy por exemplo);
Garantir a humanização dos cuidados e a contribuição para uma melhor qualidade de vida;
Motivação. Pessoal e adquirida através de formação.
profissionalismo. Ética e deontologia inerente à profissão, à bioética e aos direitos humanos.
Condições de trabalho. Acção política e solidariedade entre os profissionais.
5- O MODELO DREYFUS DE AQUISIÇÃO DE COMPETÊNCIAS E O ENSINO EXPERIENCIAL APLICADOS À ENFERMAGEM
O conhecimento em enfermagem é socialmente construído no contexto das interacções que acontecem entre a enfermeira e o doente. É neste processo de construção de práticas de cuidados que as enfermeiras vão desenvolvendo os seus conhecimentos clínicos avançados. De acordo com Benner et al (1996) devem destacar-se os seguintes aspectos nesse processo:
a perícia avançada e o poder de possuir múltiplas perspectivas que se refere aos modos que se relacionam com o facto de o conhecimento ser dialogado e colectivo; isto é, ocorre na conversação e nas inter-relações com os outros, e é colectivo porque as compreensões partilhadas criam um todo maior do que a soma das partes.
A modelação de competências inerentes à pessoa e ao modo de ser ,que se refere à educação através da demonstração e do exemplo que ocorre num grupo social.
A partilha e a comunhão de uma visão colectiva da excelência e das práticas consideradas inquestionáveis ,que se refere às noções do bem ( no sentido do bem-fazer), das práticas que são postas à prova e que são partilhadas num dado grupo social.
O clima emocional e social que se refere às qualidades de confiança, de sintonia e de sentido de oportunidade dentro do grupo.
Esta é a perspectiva que Benner já realça no livro “de iniciadp a perito”:
“O conhecimento clínico é conseguido ao longo do tempo, e os profissionais, eles próprios, estão muitas vezes desatentos à sua aquisição”. Esta autora destaca que se tornam necessárias estratégias que tornem o conhecimento clínico visível, para que possa ser aumentado e refinado.
Ao propor o modelo de desenvolvimento de competências baseado em autores como Dreyfus e Dreyfus (1986) e nas teorias do ensino experiencial, Benner chama a atenção para que as enfermeiras ao desenvolverem a sua aprendizagem em contextos de grandes especificidades e complexidades, em que encontram sofrimento e vulnerabilidade a todo o momento, precisam também de desenvolver um sentido de grande responsabilidade face às dimensões éticas e relacionais que devem estar inerentes às perícias clínicas.
De acordo com Benner(1984) as enfermeiras desenvolvem os seus conhecimentos quando elas:
Verificam, isto é, confirmam hipóteses na sua prática.
Retiram um sentido comum das suas diversas interacções com as pessoas e as famílias.
Desenvolvem atenção e modos privilegiados de reagir às situações de cuidados.
Utilizam os paradigmas, (exemplos) para esclarecer a situação actual do cliente.
Desenvolvem e utilizam máximas, ou lemas.
Desenvolvem actividades que não se referem só aos cuidados de enfermagem, como por exemplo a informática.
(Benner,1984,pág.12)
O modelo de Dreyfus (1982), que Benner apresenta, explica que logo que o estudante adquire e desenvolve uma competência, ela vai progredir em cinco níveis de eficácia (de competência). Cada um destes níveis é acompanhado de mudança em três aspectos de execução de uma competência:
1. Acontece o movimento de um paradigma em que o indivíduo depende de princípios abstractos, para um paradigma onde as experiências passadas são utilizadas.
2. Assiste-se ao movimento de uma percepção da situação como sendo uma compilação de factos de importância igual, para uma percepção global onde certos elementos têm maior peso.
3. Passa-se de uma posição de observador desligado, para uma posição de executante empenhado.
6- CARACTERIZAÇÃO DA PROGRESSÃO NOS NÍVEIS DE COMPETÊNCIA
No quadro seguinte, apresenta-se em resumo, a caracterização da progressão nos níveis de competências desenvolvidas pelos estudantes de enfermagem e jovens enfermeiros, no sentido de aquisição de uma etapa profissional considerada de competência, de acordo com o modelo de Benner (1984-2001).
Nível de Proficiência (critérios de resultado) | Iniciada / Principiante | Principiante avançada | Competente |
Pensamento crítico | Desenvolvimento precoce da capacidade de tomar decisões com uma visão limitada das opções possíveis. | Tem a capacidade de efectuar escolhas, mas segue um processo sistemático de tomada de decisão. | Consegue ter várias opções e tem a capacidade de diferenciar benefícios possíveis para cada. |
Capacidades de Comunicação (escritas, verbais e não verbais) | Aprender métodos de comunicação com clientes, famílias e grupos. Identificação de padrões de comunicação afectivas. | Inicio da análise da com-versação terapêutica. Diferenciação da comuni-cação terapêutica e não terapêutica com clientes, famílias e grupos. | Demonstração de comunicação afectiva com clientes, famílias, e grupos. Demonstração e avaliação das actividades de ensino / aprendizagem. |
Intervenções terapêuticas de Enfermagem | Inicio de aquisição de capacidades psicomotoras. Prática de terapêuticas psico-ssociais de bem estar do cliente. | Avanço das capacidades psicomotoras e nas tera-pêuticas psicossociais, dirigidas para os clientes, famílias, e grupos com desvios de saúde. | Provas de existência de capacidades psicomotoras seguras e terapêuticas psicossociais individualizadas de clientes, famílias e grupos. |
Desenvolvimento profissional | Identificar os compo-nentes da prática profissional de enfermagem. Inicio da subordinação. | Demonstração de conhecimentos adequados a uma prática segura da enfermagem. Subordinação efectiva. | Integração de conhecimentos e auto – avaliação. Inicio da liderança. |
Desenvolvimento pessoal | Reflexão do sistema pessoal de valores. | Clarificação de valores pessoais. Aceitação da diversidade. | Identificação da aprendizagem como um processo para toda a vida. Integração de valores éticos na prática da Enfermagem. Desenvolvimento da sensibilidade e diversidade. |
Escolaridade (scholarship) | Inicio da compreensão de princípios da prática baseada na pesquisa e baseada na teoria. | Inicio da explicação da prática baseada na pesquisa e baseada na teoria. | Análise e revisão da pesquisa em Enfermagem. Traduzindo a aplicação ao cuidar em enfermagem. |
Adaptado de Benner (1984) | |||
CONCLUSÃO
Continuamos à procura das melhores repostas para as situações que requerem a atenção e o Cuidado de Enfermagem. Em especial temos a noção da mudança de paradigmas que se vive hoje, e sabemos que de uma lógica em que a enfermeira dava o seu empenho profissional centrada no problema, passa a necessitar de se apetrechar também para responder à Pessoa.
Para tal precisa de desenvolver as competências existenciais, isto é as que fazem de cada enfermeira uma pessoa, e uma profissional, capaz de se envolver com os (seus) doentes, os (seus) utentes, permitindo-lhes e permitindo-se manter a distância certa para ser útil, eficaz, nos vários domínios que cada situação concreta de cuidados requer, especialmente quando os momentos de crise e de transição são marcados pelo sofrimento físico, emocional, psicológico e espiritual.
Benner et al (1996, pág. xiv) afirmam que estas competências de envolvimento com os doentes e as famílias são centrais quando se ganha perícia profissional, porque a promoção do bem estar de pessoas que estão vulneráveis requer tanto atenção sobre a situação ou problema como as capacidades existenciais de envolvimento pessoal.
Para que tal conjugação de competências aconteça é necessário que se desenvolva uma aprendizagem experiencial que garanta uma ligação estreita entre as decisões clínicas (técnicas e cientificas) e as decisões éticas, isto significa que a noção de bons ou maus resultados e da visão do que são cuidados excelentes forma-se integrando ambas as dimensões nos raciocínios e nas acções de cuidados.
” O conhecimento perito, e desde logo também o conhecimento competente, é uma forma de conhecimento em si mesmo, e não apenas uma aplicação do conhecimento.” Esta assunção que Benner et al (1996) procuram demonstrar é muito importante para que se perceba que nem todo o conhecimento que os enfermeiros precisam de desenvolver na profissão, é obtido dentro das salas de aula. Pretender-se que o ensino da ciência e da tecnologia se torne adequado, isto é situado na prática real dos cuidados significa que, se deve ensinar e aprender, e que sejam ajustados a cada pessoa e a cada família.
Pensamos que a importância do estudo sobre a forma como as enfermeiras adquirem a sua perícia profissional é algo que é inquestionável, e que deve prosseguir, e este é também o que sugere Patricia Benner e que julgamos muito ajustado à realidade portuguesa:
“ em tempos anteriores, as enfermeiras – chefes faziam a distribuição dos cuidados face às situações dos doentes e os elementos da equipa que geriam (em termos das suas capacidades). Isto era possível fazer-se porque alguns doentes tinham situações mais críticas que outros. Mas hoje, pelo menos na realidade hospitalar, isto não é assim tão fácil: cada doente está gravemente doente. A única solução parece ser a de se ter uma equipa de enfermagem que dê sempre continuidade, ao longo do tempo, a cuidados muito avançados, que requerem perícias profissionais constantes.”
Isto significa que ao mesmo tempo que têm de existir sempre enfermeiras a adquirir mais competências, também é preciso ter consciência que esta aprendizagem se vai fazer muito através do diálogo, do guiar constante dos colegas nas situações clínicas, o que por vezes pode colidir com direcções que alguns modelos propostos podem ter, ao proporcionarem um trabalho individual e deixarem pouco tempo para se acompanharem colegas mais inexperientes.
BIBLIOGRAFIA
Benner, Patricia(1984, 2001). From Novice to expert, excellence and power in clinical Nursing practice. New Jersey. Prentice Hall. ( commemorative edition; edição portuguesa: Quarteto editora – no prelo).
Benner, Patricia; Wrubel, Judith.(1989). The primacy of caring, stress and coping in health and illness. Menlo Park. Addison-Wesley Publishing Company.
Benner, Patricia(editor).(1994). Interpretative phenomenology, embodiment, caring and ethics in health and illness. Thousand Oaks. Sage Publications
Benner, Patricia; Tanner, Christine A.; Chesla, Catherine A.(1996).Expertise in Nursing practise, Caring, Clinical Judgement and Ethics. New York, Springer Publishing Company.
Desrosiers,G. La profession infirmiere fac e au xxi siécle. L’Infirmière du Québec,vol.7,nº3, Jan|Fev.2000, p.8-14
Dreyfus, Hubert,L.; Dreyfus, Stuart, E.; Benner, Patricia (1996). Implications of the phenomenology of expertise for teaching and learning everyday skilful ethical comportment. pág 258-279. In : Benner, Patricia; Tanner, Christine A.; Chesla, Catherine A.(1996). Expertise in Nursing practise, Caring, Clinical Judgement and Ethics. New York, Springer Publishing Company.
Hagan, L. Affirmer notre savoir faire : les enjeux et les conditions de réussite. L’Infirmière du Québec. Mars|Avril 2001,p.11-20.
Leddy, Susan;Pepper,J.Mae(1998). Conceptual bases of professional nursing. Philadelphia, Lippincott. 4 thedition.
Meleis, Afaf Ibrahim(1997). Theorethical Nursing, development and progress, third edition. Philadelphia. Lippncott.
Queirós, Ana Albuquerque (1999). Empatia e Respeito – Dimensões Centrais na Relação de Ajuda. Coimbra: Quarteto Editora.
Reboul, O. in: Legendre, R. Dictionaire actuel de l’éducation (2ªed). 1993, p.133
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