Comunicação Terapêutica com o Doente com Perturbações Psiquiátricas

O grande problema, para além de outros factores reside no facto de os próprios não terem crítica para cooperarem no tratamento, tendo assim recaídas frequentes e um eventual agravamento progressivo

Título

Comunicação Terapêutica com o Doente com Perturbações Psiquiátricas

Therapeutic Communication with the Patient with Psychiatric Disorders

Nursing nº262

Autora

Maria Carolina Trigo Cunha

Resumo

As doenças do foro psiquiátrico são uma das que provocam mais sofrimento aos pacientes e familiares. Aqueles porque nem sempre têm crítica para a sua descompensação, o que dificulta o diagnóstico precoce e a adesão ao tratamento e estes porque nem sempre conseguem compreender e lidar com o seu doente.

Estamos na primeira década do terceiro milénio e verifica-se que ainda persiste o problema da estigmatização e discriminação inerente àqueles que padecem destas enfermidades, comparativamente a doentes que sofrem de outras patologias.

Como profissional não penso por enquanto em perspectivas de cura, mas no alívio dos seus sintomas, diminuição do sofrimento e na obtenção de uma qualidade de vida o mais aceitável possível. Uma boa relação empática, escuta activa, o respeito e proximidade afectiva, entre enfermeiro e doente são por vezes tão valiosos, como um fármaco. Neste artigo menciono algumas formas de comunicação terapêutica e estratégias de actuação em situações de doentes potencialmente violentos.

Abstract

The physichiatries diseases area are the one that causes more pain to the patients and the familier. Those, because they don´t not always have a critic for it’s descompensation, wich males the earloy diagnosis and the envollment to the treatment and these because do not always reach the understanding how to deal with his patient we are on the tirst decade of the third millennium and we can still notice the problem of stigmatization and discrimination to wards the one that suffer from theses discases comparatively to the patients that suffer from other pathologies. As a professional I don’t mean while think in perspectives of cure, but in the relief of their symptons, the diminishing of their suffering and they have of a quality of life the more acceptable as possible. A goad empatic, relationship, active listening, the respect and affective proximity between nurse and patient are as such so valuable as a prescripton drug. In this article I present some forms of therapeutics communication and strategies of acting in situations with potentially violent patients.

INTRODUÇÃO

Não é tarefa fácil informar e cuidar num domínio tão complexo, como são as misteriosas doenças psiquiátricas, sobretudo a Psicose Maníaco Depressiva e a Esquizofrenia. Gomes António 2005, pág.4, refere que temos muito que aprender sobre as doenças psiquiátricas porque são as que mais dizem sobre a natureza humana, um livro por abrir sobre os nossos limites e fragilidades.

Os problemas não resultam apenas das doenças em si, mas também dos preconceitos enraizados contra as enfermidades mentais e contra a Psiquiatria. Juízos que são fruto da ignorância, de concepções ultrapassadas e dos medos ancestrais da loucura. No fundo uma forma de xenofobia.

Primeiro que tudo, há que sublinhar que estas doenças são como quaisquer outras. Têm causas, mecanismos patogénicos, uma evolução natural, sinais e sintomas que permitem um diagnóstico, evolução e um tratamento.

O sentimento de insegurança no emprego, os contratos precários, as exigências emocionais, a tensão e a hostilidade, são alguns dos factores que estão a promover o stress e a depressão. E, com tendência para aumentarem (Gabbardo O. Glen 2009, Pág 377). Existem pessoas que sofrem, se perturbam, se desadaptam e que entram em crise mas que a podem superar total ou parcialmente (Stuart 1997,Pág 128).

Em todas estas patologias há  formas mais ou menos graves. E, na época em que vivemos, de avanços terapêuticos importantes, convém lembrar, que a evolução destas enfermidades depende em muito da precocidade da sua detecção, da boa adesão ao tratamento e do apoio familiar, entre outros. Se por vezes usam o termo «esquizofrénico» como epíteto depreciativo para caracterizar adversários políticos, por exemplo, fazem-no por arrevesada pedantice mas sem ética, pois o nome destas patologias que afligem tanto as pessoas e as famílias deve ser respeitado e não usado para depreciar.

O grande problema, para além de outros factores reside no facto de os próprios não terem crítica para cooperarem no tratamento, tendo assim recaídas frequentes e um eventual agravamento progressivo. Mas muitos destes doentes pensam, sentem, avaliam, agem e possuem as suas próprias ideias sobre o que se passa consigo (Lyll Portugal 2005, Pag.99). Alguns têm desejos e terão naturalmente projectos. A pessoa pode, e deve saber, ter informação no momento certo acerca das particularidades que envolvem as doenças. Sendo portadores destas perturbações têm direito à palavra, a ser ouvidos e interpretados, mesmo no seu desacerto temporário ou persistente. (Serra Adriano Vaz e Outros 2008, Pág 201)

Este trabalho está dividido, basicamente, em três partes:

Na primeira apresento de uma forma simples alguns princípios elementares que visam melhorar a comunicação, porque é através desta que se transmitem e recebem mensagens, e nos relacionamos.

Na segunda, abordo o conteúdo em contexto de comunicação terapêutica que no momento de redigir este trabalho me pareceu mais pertinente e que procuro usar no dia-a-dia da minha profissão afecta à área da Psiquiatria e que tem resultado. Na terceira e última parte menciono algumas estratégias de actuação a doentes susceptíveis de apresentarem alguma perigosidade.

É meu objectivo:

– Veicular alguma informação com vista a uma prática mais humanizada.

– Enfatizar a importância da comunicação terapêutica como facilitadora do acto de cuidar.

Alguns Princípios que Visam Melhorar a Comunicação

Para melhorar a comunicação interpessoal, quer como emissor, quer com receptor, devemos regermo-nos por alguns princípios, nomeadamente:

• Falar de forma clara, correcta e simples, não nos expressarmos demasiado alto nem muito baixo.
• Concentrarmo-nos na mensagem e induzirmos os outros também a fazê-lo.
• Ser breve; manter uma postura correcta, um rosto aberto, simpático atencioso, receptivo e prestável. Mostrar interesse. É sem dúvida alguma, importante e influenciador não tanto a comunicação em si mas a qualidade da mesma, no que se reporta à manutenção do nosso bem-estar e qualidade de vida. Ainda inserido no contexto da comunicação interpessoal existe um factor deveras importante, a questão das distâncias.
• Todos nós temos o nosso espaço social e psicológico que não desejamos invadido. Este tipo de doentes (Neuroses Obsessivas de Limpeza, Esquizofrenias, entre outras), tendem adoptar uma postura de afastamento (Stuart M.1998, Pág 87) pelo que adquirem maior relevância, assim:
• As íntimas que se distanciam do interlocutor, meio metro, as sociais que vão de um a um metro e meio e, finalmente a distância pública que é a mais extensa e vai de dois a trinta metros. Existe a comunicação verbal e a não verbal, esta pode assumir duas formas: – A comunicação proxémica, em que a pessoa afastada ex: namoro, um segredo; e a cinética, em que a transmissão é feita através de movimentos do corpo tais como; sorrir, acenar, expressar alegria e ou tristeza. E os silêncios que podem ser um momento de profunda troca de emoções e sentimentos.

Comunicação Terapêutica com o Doente com Perturbações Psiquiátricas

Se em qualquer doente a primeira entrevista é essencial, com estes pacientes o primeiro contacto é onde se decide o estabelecimento do processo empático e em que existe a possibilidade de criar a confiança para o futuro.

Assim, no âmbito da entrevista, aquando da sua entrada, o enfermeiro deve:

•  Apresentar-se, explicar os motivos da entrevista, proporcionar privacidade e dar ênfase à confidencialidade. Fazer avaliação física e obter toda a informação possível virada para os objectivos terapêuticos. Terminando com um gesto de agradecimento pela cooperação recebida.
•  Mostrar empatia afim de compreender os pensamentos do doente. Não basta compreendê-los se não formos capazes de o transmitir. A empatia diz respeito a uma compreensão profunda e partilhada com o doente (Rosylan C 1997, Pág 49). Tem como finalidade compreendê-lo e permitir-lhe que evolua e se desenvolva em conformidade com o seu desejo. Para ser empático, o enfermeiro deve possuir flexibilidade suficiente para pôr de lado o seu quadro de referência habitual e inserir-se no doente a fim de identificar e compreender as suas mensagens explícitas e implícitas, identificar não só as emoções como também o contexto em que as vive, (Rosylan Corney 1997, Pág 50).
•  Escutar, pois a capacidade de escuta segundo Rosylan 1997, Pág 51, constitui o fulcro da relação de ajuda, pelo que é indissociável da aquisição das diferentes capacidades (de respeito, empatia, congruência e clarificação) inerentes a essa relação. É uma arte que todos os enfermeiros devem desenvolver. Escutar, porém, não é simplesmente ouvir. É descobrir todos os indicadores fornecidos pelo doente. O que requer do Técnico de Saúde uma grande abertura à comunicação obrigando-o a um empenhamento total que possa captar todos os indicadores emitidos pelo paciente, tanto verbal como não verbalmente.
•  Compreender os doentes com especificidades próprias, que já foram consultados por vários médicos e lhes disseram que não tinham nada receitando-lhes placebos (no caso dos Hipocondríacos).
•  Aceitá-lo como doente, pois padece de uma doença se bem que a Medicina ainda não esteja preparada para lhe dar uma solução definitiva (Stuart M. 1998, Pág 36)
•  Informá-lo de que o seu problema pode ter componentes orgânicos, psicossociais, mas não desanimar. É importante diminuir-lhe o stress de forma a melhorar a sua qualidade de vida.
•  Algumas vezes são doentes com baixa auto-estima, sentimentos de menos valia, que tiveram pouco êxito a nível familiar, social ou laboral, sedentos de afecto e famintos de vida, e por isso a nossa ajuda e carinho são sempre benéficos.
•  Estabelecer uma relação de confiança. O êxito das nossas actuações dependerá grandemente da percepção que o doente tiver da nossa relação com ele, sendo a compreensão e empatia imprescindível para facilitar o processo terapêutico evolutivo.
•   Mostrar naturalidade, ambiente sossegado e seguro.
•  Promover uma «certa distância», pois não deve existir confusão de papéis e envolvimento emocional, já que podem ser condicionadores da prática terapêutica.
•  Facilitar a conduta verbal e não verbal, ajudando-o a iniciar e prosseguir a conversa sem indicar nem sugerir conteúdos; respeitando os seus silêncios.
•  Tranquilizá-lo, se necessário informá-lo da natureza e prognóstico da sua doença, em função do seu grau de compreensão, bem como dos condicionamentos que a informação lhe pode causar.
•  Não lhe criar falsas expectativas. Ajudá-lo a aliviar os sintomas, a diminuir o sofrimento obtendo, assim, uma qualidade de vida aceitável.
•  A incerteza quanto à evolução da doença incute no doente e família insegurança, medo de recaída, perda da autonomia em alguns casos super protecção. Devemos pois esclarecê-los de forma a minimizar este tipo de sentimentos e adoptarem atitudes mais terapêuticas.
•  Tentar incutir no doente de que os sentimentos negativos que manifestam, quando estão mais em baixo, irão ser superados gradualmente, já que os anti depressivos, sobretudo os Tricíclicos (Anafranil, Trazadone, Ludiomil entre outros. Não produzem efeitos imediatos, só ao fim de 15 a 20 dias é que começam actuar (Gabbardo O. Glen 2009, Pág 549). Provocam efeitos secundários diferentes em pessoas diferentes. Assegurar-lhes que não induzem habituação. (Gabbardo. O. Glen 2009, Pág 549).
•  Motivá-los a cuidar da sua imagem, a sair de casa, ir às compras, ao café. Evitar o isolamento. Todos estes factores tendem a aumentar a auto-estima.
•  Se as crises forem cíclicas anotar quando surgem os episódios, a fim de pedirem ajuda e evitar situações potencialmente gravosas, como endividamentos excessivos e outros problemas. Incentivar os doentes bipolares a entregar as chaves do carro, os cartões de crédito e o livro de cheques aos familiares, quando se aperceberem de que estão a sentir os sinais da doença.
•  Desculpabilizá-los, alguns, dado a especificidade da doença, tendem a sentir-se poderosos, empreendedores e desinibidos. Posteriormente, sentem-se tristes e com sentimentos de culpa por terem tido contraído dividas excessivas e tido comportamentos prepotentes e indelicados para com os seus superiores hierárquicos e colegas.
•  Alertar para os principais sintomas de aviso, manifestados por: Nervosismo, insónia, dificuldade de concentração, isolamento social, perda de interesse por actividades anteriormente prazerosas, humor depressivo e descuido a nível de higiene (Akiskal H S. and Others 2001, Pág.34).
•  Incentivá-los a não abusar de substâncias estimulantes «café, álcool, chá, coca-cola».
•  Nunca omitir as tomas da medicação e negligenciar as consultas médicas de rotina. Não obstante, se se esquecer, não deve tomar a dose dupla na toma seguinte.
•  Comunicar com um tom de voz suave e baixo através de frases curtas, reiterativas e simples (Rozylan C. 1997, Pág 103), porque estão fragilizados, com dificuldade de concentração e retenção de muita informação.
•  Fazê-lo entender dos benefícios do exercício físico, promover leituras, conviver, ver televisão, ouvir rádio e manter contacto com amigos e familiares. Se é estudante, motivá-lo para regressar às aulas.
•  Estimular a higiene regular do sono. Se este é imprescindível para repor o equilíbrio energético entre mente, corpo e emoções, despendido diariamente devido ao ritmo de vida que levamos, nestes doentes dada a sua venerabilidade as suas necessidades são maiores, pelo que devem repousar e dormir o mais possível.
•  Manter proximidade física e mostrar-se o mais natural possível, uma vez que são sensíveis às relações e emoções, tanto positivas como negativas. (Cassano M G Bahssonho 1996, Pág 32).
•  Ouvir o paciente sem o criticar, não lhe dirigir frases taxativas, “do tipo”: tudo está na sua cabeça, aceitando a situação dos doentes com depressão tal qual a descrevem, tentar convencê-los do contrário só serve para deixarem de ter confiança em nós.
•  Incentivá-los a inscrever-se em associações específicas das suas patologias, com o fim de partilharem experiências e ajuda de forma a não sentirem o problema da estigmatização e discriminação social.

Estratégias de Actuação a Doentes Susceptíveis de Apresentarem Alguma Perigosidade

A maior parte de agressões a Enfermeiros e a outros técnicos de saúde ocorrem nas primeiras fases das suas carreiras. Pensa-se que por um lado reflecte a falta de experiência, mas também serão de considerar o facto de o pessoal mais novo ter mais contacto com os doentes e os colegas mais velhos estarem mais ocupados em actividades administrativas ou outras (Rosylan Corney 1997, Pág.99).

Alguns locais apresentam risco mais elevado. Rosylan C1997, Pág 110, cita os: SU, as Prisões, o período nocturno nos Hospitais Psiquiátricos e o domicílio. Neste último, porque o doente conhece e controla melhor o ambiente. Esta afirmação, segundo Rosylan C. 1997, Pag 104, torna claro que a formação de todas as profissões ligadas aos cuidados de Saúde exigem treino na avaliação e controle dos doentes potencialmente violentos.

Perante um doente descompensado e possivelmente agressivo não se deve actuar com autoritarismo ou contra-agressão porque isso pode aumentar a sua violência. Não obstante, pode ser necessário recorrer ao uso da força, com o propósito de contê-lo em estado de crise. É importante avaliar objectivamente o que se sabe do doente e não o rotular de «muito perigoso» quando não há a certeza de o ser. Mas agir sempre com prudência pois é tolice minimizar os riscos óbvios decorrentes da informação disponível e não se tomarem as precauções adequadas.

As intervenções de Enfermagem não são estandardizadas porque o que pode ser um êxito para um, pode não resultar noutro com a mesma doença. Basta considerar o facto de muitos não terem insight e deste modo interpretarem o tratamento e o internamento como um castigo, mas com alguma períciae treino os problemas vão sendo solucionados: Cintra Pedro e Outros 2008, Pág 80, acrescentam que a experiência profissional melhora substancialmente as perícias da comunicação, isto leva a que o enfermeiro se sinta mais seguro quando tem de enfrentar as dificuldades decorrentes de situações de agressividade latente em fase de descompensação. Não se pretende dizer com isto que os profissionais que possuem mais prática sejam sempre bem sucedidos, como é óbvio.

Não é prudente que o enfermeiro se sente em frente de um doente com estas características, que à priori se sabe ser agressivo, numa posição de «olhos nos olhos». Porque a maior parte tende a evitar o contacto ocular interpretando-o como algo ameaçador (Schwartz G. e Al. 1982, Pág 227). A porta não deve ter a chave por dentro, nem estar acessível ao doente.

Alguns doentes do sexo masculino são facilmente controlados por uma enfermeira confiante e com estilo maternal, em situações em que um enfermeiro suscitaria franca hostilidade. Por outro lado, para um doente com uma história de ideias paranóides sobre mulheres ou de abusos sexuais a mulheres adultas pode não ser benéfico.

Os psicopatas excepcionalmente perigosos e aqueles que nada têm a perder com o seu comportamento são capazes de infligir consideráveis maus-tratos para efectivar os seus objectivos. Nestas circunstâncias deve-se:

• Promover o auto-controlo face a situações cujos doentes apresentam queixas injustificadas, desnecessárias e demasiado exigentes.
• Ainda que o paciente utilize uma linguagem colérica e exagerada nunca se deve responder de forma rude. A rudeza revela-se uma conduta não profissional. É fundamental manter a calma e agir com amabilidade, tolerância e gentileza.
• O profissional de Enfermagem necessita de uma actualização permanente, ao nível dos conhecimentos científicos, técnicos e relacionais, pois a aquisição de formação é geralmente o segredo do êxito.
• Cassano M G Bahssonho 1996, Pág 98, acrescenta que aprender com a experiência e a vida é um lema que permite ao profissional de saúde enfrentar e solucionar mais facilmente os desafios quotidianos que lhes vão surgindo no âmbito da sua profissão.
• É necessário saber reconhecer as situações potencialmente perigosas e aprender a lidar com elas, evitando a provocação e a reacção aos insultos. Por vezes torna-se conveniente dizer «se continuar assim a gritar não posso ajudá-lo». Não existem modelos rígidos aplicáveis a quaisquer indivíduos ou situações.
• Se o doente se apresenta altamente perturbado, com marcada agitação psicomotora e com perda do contacto com a realidade, não é aconselhável estar a dirigir-lhe ordens, porque não está com capacidade para as assimilar e acatar. Nestas circunstâncias impõe-se a utilização farmacológica em SOS com recurso eventual à contenção física. Esta só deve ser utilizada em último recurso porque tal como refere Castle e Outros 2003, Pág 196, aumenta o grau de agitação do doente.
• Obviamente que estas medidas requerem uma maior vigilância e avaliação psíquica e física do seu estado de consciência, hemodinâmica. Posicionamentos regulares, suporte hídrico, alimentar e ambiente calmo e seguro.
• Com experiência e confiança é possível ser-se bem sucedido no controlo deste tipo de doentes. Uma grande percentagem está frequentemente muito perturbado, e, mais tarde, já compensados, sentem-se profundamente gratos pelo que fizemos por eles e pedem desculpa por terem sido menos correctos e indelicados.
•  É fundamental proporcionar não só a estes mas extensivo a todos os doentes um ambiente caloroso; um cumprimento, um aceno, um sorriso, ou o transmitir de boa disposição são práticas sempre bem aceites e podem trazer ricos dividendos, no sentido de levar o doente a aderir ao tratamento.
• Fomentar a interacção entre doente e família para evitar que no decurso do internamento se dê a ruptura dos laços familiares e para obter destes uma participação activa no tratamento após a alta. Gomes A. 2005, Pág 5, salienta que os familiares com ambiente caloroso e afectuoso têm taxas mais baixas de recaída.

Conclusão

Pelo descrito, torna-se claro que uma efectiva comunicação terapêutica com o doente funciona como uma espécie de ferramenta útil, no sentido de promover uma melhor adesão ao tratamento e optimizar os nossos cuidados.

Se por um lado alguns doentes apresentam discernimento para o seu estado de crise, pedindo ajuda, outros há que estão totalmente destituídos de juízo crítico, vendo o seu internamento como descabido e até mesmo em contexto de castigo, o que dificulta a adesão ao tratamento, e por isso requerem do enfermeiro uma maior vigilância pois conseguem esconder a medicação das formas mais mirabulantes.

Apresentam comportamentos diferentes e indesejáveis que não teriam se a sua mente fosse saudável.

Frequentemente surgem conflitos com os colegas de trabalho e superiores hierárquicos e o desemprego numa época de tanta falta de postos de trabalho surge demasiadas vezes.

Deste modo, todos os doentes necessitam e merecem todo o nosso carinho, bem como, ser tratados com dignidade e máximo respeito. Não é demais reforçar que dada a especificidade e complexidade destas doenças, o enfermeiro deve estar minimamente familiarizado e actualizado para que o seu desempenho seja eficiente e eficaz.

No que concerne ao tratamento, as psicoses e a depressão, que está basicamente inserida em todas elas, mas também as neuroses obsessivas e outras, ainda não têm cura, apenas existe medicação para promover a remissão dos sinais e sintomas, para que o doente se sinta melhor, se consiga socializar com as outras pessoas e aprenda a viver com a doença o que nem sempre é viável, o que de certo modo lhe provoca duplo sofrimento: Padecer da doença e sentir a dor da estigmatização e dos preconceitos.

As perspectivas relativamente a estas patologias não são animadoras, visto que a tendência é para aumentarem, sobretudo a depressão doença crónica, sistémica e recorrente, que está no centro das preocupações da OMS.

Assim, resta-nos viver na esperança de que a ciência continue a envidar esforços e avance no sentido senão da cura, pelo menos na minimização do sofrimento e limitações por elas causadas, para benefício de quem delas sofre bem como de todos os cuidadores.

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