Encontro de enfermagem na urgência: “a vida por um fio”

A estabilização e a prevenção da instabilidade deverão ser realizadas em terra, pois o melhor transporte é aquele em que não acontece nada que não tivesse sido previsto.

Encontro de enfermagem na urgência: “a vida por um fio”

Tomar, 29 e 30 de Abril de 2009

O conhecimento em saúde é mutável, o que é verdade hoje pode não o ser amanhã. Para além disso, hoje em dia, a informação é de fácil acesso e somos muitas vezes confrontados pelos doentes e/ou pelos seus familiares. Cabe-nos, então, a tarefa de procurar, constantemente, formação e mantermo-nos actualizados de forma a podermos actuar da forma mais eficaz e correcta possível, e de correspondermos às expectativas da comunidade.

Embora os temas, de conferência para conferência, pareçam repetir-se, estes apenas se renovam, uma vez que as preocupações são as mesmas e que existe mais do que forma de actuar, e que se ganha muito com a partilha de experiências.

Neste artigo apresentamos, de forma resumida, o que de mais importante foi apresentado e bibliografia que pode ser consultada de forma a complementar os temas.

A vida por um fio – o enfermeiro e as urgências médicas

Enf. José Carlos Martins – Professor E.S.Enf. Coimbra (especialista em Enf. Médico-Cirúrgica)

“All people should have access to competent nurses (…) who provide care, supervision andsupport in all settings.” (Islamabad Declaration on Strengthening Nursing and Midwifery, 4-6 March 2007, em: http://www.icn.ch/Islamabad_Declaration.pdf )

Quando todos os segundos contam, quando os dados disponíveis são escassos e os meios de apoio de diagnóstico não existem ou não há tempo para os utilizar, quando não é possível ir ao encontro da autonomia do doente, ou nem mesmo para validar as opções com a família ou representante legal, evidencia-se a importância da actuação sistematizada, competente e baseada em evidências dos profissionais de saúde, entre quais os enfermeiros. Estes têm uma responsabilidade acrescida, associada á sua permanência junto dos doentes, evidenciando-se o seu papel como first responders e, em algumas instituições e/ou unidades, como os únicos profissionais de saúde disponíveis.

Nesta mesa foi salvaguardada a importância equitativa tanto do médico como do enfermeiro, não só nos resultados/ganhos em saúde, bem como nos erros clínicos. O erro clínico, em contexto de urgência, é multifactorial, nomeadamente:

• Gestão do inesperado;

• Fadiga;

• Pressão do tempo;

• Disponibilidade de recursos;

• Campo de conhecimentos e competências dos profissionais de saúde;

• Entre outros.

Quanto menor a autonomia do utente, mais fundamentada em evidências cientificas deverá ser a nossa prática (principio da beneficência e da não-maleficiência). O conhecimento em Saúde é infinito e constantemente mutável, o que torna primordial a busca constante pelo conhecimento, de forma a fazermos frente às inovações e novos desafios.

Segundo vários estudos, nos serviços com maior rácio enfermeiro-doente, verificou-se um aumento da detecção de casos de pré-paragem cardio-respiratória e diminuição das situações de emergência inesperadas.

A formação em Suporte Básico de Vida também é de extrema importância para o cidadão. Em vários países esse tipo de formação é iniciado desde tenra idade como parte do ensino obrigatório e/ou é um pré-requisito para adquirir a licença de condução ou um emprego em locais públicos (lojas do cidadão, mercados…).

Foi referida a realidade da E.S.Enf. de Coimbra, na qual mencionada a criação de Centros de Simulação, centros estes que estão equipados com todos os elementos necessários à reprodução do ambiente hospitalar, tanto em relação à unidade do doente, como às variadas situações passíveis de ocorrer num hospital (administração de drogas, situações de pré-paragem, aspiração de secreções, entre outros). Estes centros têm como finalidade aproximar os alunos de enfermagem à realidade que terão de enfrentar aquando o início das suas funções profissionais, equipando-os de competências que, de outro modo, seriam adquiridas de forma mais morosa.

O doente psiquiátrico no serviço de urgências

” O doente deprimido no SU – Dr. Cláudio Laureano (Hospital de Santo André Leiria, EPE)

O maior erro ao tentar diagnosticar uma patologia psiquiátrica é ignorar uma possível causa física com consequências psiquiátricas (ex.: TCE, alterações metabólicas). Aquando a anamnese, no caso de um doente que tentou o suicídio, deveremos inquirir acerca de:

• Intencionalidade;

• Planeamento/impulsividade;

• Precauções adoptadas para não ser encontrado após tentativa;

• Procurou ajuda após tentativa;

• Perigosidade;

• Permanece ideação suicida;

• Isolamento;

• Diagnóstico psiquiátrico associado (alcoolismo, depressão);

• Deixou mensagem;

• Problemas influenciadores;

• Recursos do doente.

Devemos levar o doente a falar da sua ideação pois isso alivia-o e possibilita uma melhor intervenção pois, muitas vezes, apenas pretendem demonstrações de “pena”, culpabilização por outrem, uma mudança de ideias ou até mesmo testar uma pessoa de quem gostem em vez da morte.

Segundo os vários estudos, 80% das pessoas que tentam o suicídio dão sinais acerca da sua intenção. É muito importante distinguir o desejo de morrer ou de estar morto, com a ideação suicida. A maior parte das pessoas que apenas manifesta desejo de morrer é facilmente dissuadida de praticar suicídio. No entanto, o doente que manifesta ideação suicida, por norma consegue levar a cabo a sua intenção.

” Intoxicações voluntárias: A intervenção do Enfermeiro – Enf. Sérgio Silva (CHMT, EPE – Unidade de Tomar)

O doente intoxicado difere em alguns aspectos dos doentes assistidos diariamente num serviço de urgência. Habitualmente, não se tratam de doentes no real sentido da palavra, uma vez que, na sua maioria, são pessoas saudáveis que por entrarem em contacto com um agente tóxico externo, desenvolvem efeitos sistémicos que podem por a sua vida em risco.

Após a recepção de um doente que ingeriu voluntariamente algo tóxico/potencialmente tóxico, o enfermeiro deverá questionar e avaliar determinados parâmetros:

• Tipo de substância ingerida;

• Tempo de exposição;

• Quantidade ingerida;

• Sinais e sintomas;

• Situação crónica/aguda;

• Contacto com o CIAV (Centro de Informação Antivenenos – 217950143 ou 808 250143).

Intervenções de enfermagem e tratamento:

• Diminuir a absorção;

  • Emese induzida – xarope da Ipecacuanha (só actua 20 minutos após a toma e só deverá ser administrado até 1 hora após a intoxicação);

  • Lavagem gástrica – até 2 horas após a intoxicação, tendo sempre o cuidado de colocar o utente em decúbito lateral esquerdo ou então com a cabeceira a 30º/40º;

  • Carvão activado – 50-100g (não administrar após a toma de N-acetilcisteína pois inactiva-a);

  • Descontaminação cutânea.

• Aumentar a eliminação;

  • Laxantes;

  • Lavagem total do intestino (administração de 4-5L de glicolpolietileno e electrólitos por via oral);

  • Repetir o carvão activado caso haja intoxicação por via parentérica (diálise intestinal – devido à grande irrigação do intestino);

  • Diurese forçada;

  • Hemodiálise ou hemocarboperfusão (hemodiálise com filtro de carvão – ideal para intoxicações por paraquato) em caso de acidose grave.

• Actuação específica no agente.

  • Benzodiazepinas;

    • Baixo nível de toxicidade;

    • Causa sonolência, letargia, ataxia, coma ligeiro e depressão grave do SNC em concomitância com ingestão de álcool;

    • Antídotos – Sulfato de Magnésio ou Flumazenil:

  • Organofosforados;

    • Ligam-se às moléculas de colinesterase impedindo a sua função;

    • Causam fadiga, letargia, visão enevoada, diarreia, vómitos, broncorreia, diaforese, bradicardia, HTA, miose pupilar e hálito a alho;

    • Podem causar sintomas até 12 horas;

    • Importante – proteger os profissionais de saúde;

    • Antídotos – atropina (2-4mg ev de 15-15 minutos a 30-30 minutos até aparecimento de sinais de atropinização).

” O doente agitado no Serviço de Urgência – Dr. António Carvalho (CHMT, EPE)

O doente agitado ou violento constitui um caso particular entre as urgências psiquiátricas, pois frequentemente a sua causa é desconhecida. Numa primeira abordagem, é necessária uma actuação urgente para o controlo da agitação psicomotora, frequentemente recorrendo à contenção química e física, de modo a preservar a integridade do doente e dos que o rodeiam, prevenir sequelas e permitir uma avaliação médica do indivíduo. Dever-se-á despistar, por esta ordem, a existência de causa orgânica (epilepsia; perturbações da personalidade; abstinência e/ou intoxicação voluntária), psiquiátrica (equizofrenia) e social, devendo a equipa de serviço trabalhar em articulação com outros técnicos, mesmo que sejam externos ao hospital (autoridade local de saúde, PSP, tribunais).

Suspeitar de causa orgânica se:

• Início súbito;

• Atitude egodistónica;

• Estado de consciência alterado;

• Antecedentes de abuso de substâncias.

Tipos de contenção:

• Verbal;

• Química;

•  Haloperidol (5-10mg com repetições de 30-60 minutos);

  • • Prometazina (anti-histamínico);

    • Acetato de zudopentixol (início 2-3 horas até 3 dias);

    • Olanzapina;

    • Diazepam;

    • Midazolam.

• Física.

” O doente em síndrome de abstinência – Enf. José Carlos Gomes (IPL)

“First the man takes a drink. Then the drink takes a drink. Then the drink takes the man.” (Provérbio japonês)

Em 2001, a OMS estabelece as perturbações por utilização do álcool no Top 5 das maiores causas de anos vividos com incapacidade, para todas as idades, ambos os géneros e a nível mundial. Actualmente, Portugal conta com 10% da sua população com abuso de álcool, centenas de milhares de consumidores de drogas ilícitas e igualmente consumidores de benzodiazepinas sem prescrição médica.

De acordo com a CID-10 a síndrome de dependência é descrita por um conjunto de fenómenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos, no qual o uso de uma substância ou uma classe de substâncias alcança uma prioridade muito maior para um determinado indivíduo que outros comportamentos que antes tinham valor.

Existem vários questionários que podem ser aplicados de modo a avaliar a severidade da dependência e risco de síndrome de abstinência alcoólica. Nesta mesa foi apresentado e desenvolvido o Questionário de CAGE.

O questionário de CAGE foi desenvolvido pelo Dr. John Ewing, director fundador do Centro de Bowles para estudo do Álcool, Universidade da Carolina Norte. CAGE é um instrumento de avaliação internacionalmente usado para identificar problemas com o álcool, formado a partir do acrónimo formado pelas palavras: cut down, annoyed, guilty e eye-opener, presentes nas quatro questões em que consiste o teste.

     Figura 1 – Questionário de CAGE, adaptado de: http://counsellingresource.com/quizzes/alcohol-cage/index.html e http://www.spg.pt/download1.php?path=publicacoes&filename=CAGE.pps

Como intervir numa síndrome de abstinência alcoólica? Avaliando os sinais vitais, a escala de AWS (Alcohol Withdrawal Scale) e o nível de hidratação.

Figura 2 – Alcohol Withdrawal Scale (AWS), em: http://therightmix.gov.au/pdfs/2005_Alcohol_Practice_Guidelines_Ch4_Alcohol_Withdrawal.pdf

Como cuidar de um doente em síndrome de abstinência alcoólica?

• Pelo menos de 4-4 horas, observar, avaliar e registar:

  • Sinais vitais e estado de consciência/orientação;

  • Gravidade de acordo com a escala de AWS;

  • Sintomas referidos e estado de saúde geral.

• Assegurar o conforto físico;

• Gerir o ambiente:

  • Calmo;

  • Luminosidade;

  • Privacidade;

  • Segurança;

  • Necessidade de cuidados;

• Acalmar – fazê-lo partilhar preocupações e medos.

• Delirium Tremens – é um cuidado de saúde intensivo (mortal em 20% dos casos) sendo referido em estudos a necessidade de um enfermeiro por doente.

  • Sedar, tendo sempre cuidado com os efeitos secundários;

  • Administração de tiamina;

  • Hidratação ev;

  • Contenção física, se necessário;

  • Diagnóstico diferencial.

O doente diabético no serviço de urgências

” Cetoacidose diabética”

Dr.ª Rita Cardoso (CHMT, EPE)

A cetoacidose diabética constitui uma das mais graves complicações agudas da DM, caracterizando-se pela tríade de hiperglicémia, acidose metabólica e cetonémia, sendo mais comum nos diabéticos tipo 1 pode também evidenciar-se nos diabéticos tipo 2. Coexiste um grau de desidratação (4-6L), sendo, no entanto, inferior comparado com a síndrome hiperosmolar hiperglicémico. O seu desenvolvimento assenta no desequilíbrio entre a insulina disponível e o efeito adverso das hormonas de contra-regulação, resultando em hiperglicémia e libertação de ácidos gordos livres usados na produção de corpos cetónicos.

Intervenções de enfermagem e tratamento:

• Monitorização (horária até estabilização e depois de 4/4h):

  • Estado de consciência;

  • Dos sinais vitais e diurese;

  • PH, glicemia capilar, cetonúria e/ou cetonémia;

  • Estado de desidratação (prega cutânea);

• Hidratação:

  • Administração de S.F. 15-20 mL/Kg/h nas primeiras horas – 1L na primeira hora, 1L nas 2 a 4 horas seguintes e o restante no resto das 24h;

  • Administração de S.F. dextrosado para manter a glicemia capilar entre os 150-250mg/dL até correcção da cetoacidose;

• Correcção da acidose metabólica:

  • Administração de bicarbonato se pH<7 ou hipercaliémia grave;

  • Administração de insulina rápida 0,1U/Kg/h, podendo a dose ser duplicada até 50-70mg/dL. Após parar a perfusão de insulina faz uma toma basal e inicia tomas por bólus, de acordo com valores de glicemia capilar;

Uma das complicações é o edema – edema pulmonar não cardiogénico ou edema cerebral. É muito importante não administrar líquidos de forma excessiva ou então rápida de mais e não baixar a glicose de forma muito rápida devido ao risco de edema cerebral, originado pela rápida redução da osmolaridade plasmática. O edema cerebral mata em 70% dos casos, sendo a sua ocorrência de causa clínica.

” Coma hiperosmolar”

Dr. Edgar Pereira (CHMT, EPE)

Também conhecido como estado hiperglicémico hiperosmolar, é uma das mais graves perturbações metabólicas, mais comum em diabéticos tipo 2, sendo que 30% são residentes em lares ou Unidades de Cuidados Continuados.

Caracteriza-se por um estado de grande hiperglicémia (>600mg/dL), profunda desidratação (8-12L), ausência de cetonémia ou valores reduzidos, osmolaridade aumentada e alteração do estado de consciência.

 Intervenções de enfermagem e tratamento:

• Monitorização (horária até estabilização e depois de 4/4h):

  • Estado de consciência;

  • Dos sinais vitais e diurese;

  • PH, glicemia capilar, cetonúria e/ou cetonémia;

  • Estado de desidratação (prega cutânea);

• Hidratação (aumenta a sensibilidade à insulina) – 8 a 12L:

  • Administração de S.F. 1L/h nas três primeiras horas;

  • Administração de 50% do volume total nas primeiras 24 horas;

  • Administração de S.F. dextrosado se glicemia capilar <200mg/dL;

• Administração de insulina (de acordo com esquema anteriormente apresentado) – não iniciar de hipotensão marcada.

” Hipoglicémia – Dr. Tiago Pereira (CHMT, EPE)

A hipoglicémia, do ponto de vista clínico, é definida por três características – tríade de Whipple: glicemia inferior a 50 mg/dl, sintomas associados à diminuição da concentração sanguínea de glicose e reversão ou melhoria desses sintomas com a elevação da glicemia. É mais comum nos diabéticos tipo 1 devido ao tratamento com insulina.

Todo o coma que entre no SU deverá ser encarado como um coma hipoglicémico até prova em contrário.

 Intervenções e tratamento no coma após hipoglicémia:

• Monitorização (horária até estabilização e depois de 2/2h):

  • Do estado de consciência;

  • Dos sinais vitais e balanço hídrico;

  • Da glicemia capilar, cetonúria e/ou cetonémia;

• Administração de S.F. dextrosado (≥ 10%);

Tabela 1 – Principais diferenças entre estados hiperglicémicos

” Orientações do doente diabético: encaminhamento e ensinos”

Enf.ª Carla Monteiro e Enf.ª Esmeralda Silvestre (CHMT, EPE – Unidade de Tomar)

A OMS aponta que para 2025, 300 milhões de pessoas serão diabéticos, sendo que 40% destes terão complicações derivadas desta patologia.

Na consulta de enfermagem, são referenciados vários pontos, nomeadamente:

• Tipos de Diabetes Mellitus;

• Alimentação;

• Sinais de alerta para hipo/hiperglicémia;

• Auto-administração de insulina;

• Medicação;

• Actividade física;

• Auto-vigilância;

• Cuidado com os pés;

• Complicações;

• Situações especiais (festas, condução…).

O objectivo final dos enfermeiros da consulta de diabetes é a aquisição de competências e autonomia por parte do doente.

Urgências respiratórias

” A agudização de doenças respiratórias crónicas – Dr. Orlando Santos (CHMT, EPE)

As patologias respiratórias mais frequentes no serviço de urgência são exarcebações de asma, DPOC e bronquiectasias.

Tabela 2 – Diferenças entre asma e DPOC

Durante esta palestra foi apresentado o projecto G.I.N.A. – The Global Initiative for Asthma, criado para aumentar a percepção da asma entre profissionais de saúde, autoridades da Saúde Pública e no público em geral, de forma a melhorar sua prevenção e seu tratamento através de esforço coordenado em todo o mundo. O GINA prepara relatórios científicos sobre a asma, encoraja a disseminação e a adopção desses relatórios e promove colaboração internacional na pesquisa em asma. Em Portugal, fazem parte desse projecto: a Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica (SPAIC), a Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP) e os Institutos de Clínica Geral das Zonas Norte, Centro e Sul, com o patrocínio da Fundação Glaxo Wellcome das Ciências da Saúde.

” Ventilação Mecânica Não Invasiva”

Enf.ª Helena Carvalho e Enf.ª Susana Neto (CHLN, EPE – Hospital de Santa Maria)

Quando o indivíduo, por falência orgânica ou funcional, não é capaz de assegurar as trocas gasosas necessárias à manutenção da vida, torna-se imperioso substituí-lo nessa função, através da venmtilação mecânica de forma a promover a manutenção da ventilação e perfusão dos tecidos. A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) trata-se de um suporte ventilatório fornecido ao doente que não é assegurado por via endotraqueal nem por traqueostomia. Tem vindo a ser mais e mais usada, sendo que para poder ser aplicada o doente deverá apresentar um valor na EC Glasgow superior a 10. Esta é indicada no tratamento de:

• Insuficiência respiratória aguda – hipercápnia, hipoxémia, desmame de ventilação mecânica invasiva;

• Insuficiência respiratória crónica – apneia de sono, DPOC;

Esquema 1 – Diferenças entre modos ventilatórios não invasivos

     Desvantagens:

• Necessidade de cooperação do doente (não é aplicável em doentes agitados);

• Irritabilidade ocular;

• Lesões faciais;

• Maior dificuldade na aspiração de secreções;

• Re-inalação de CO₂;

• Fuga de pressão;

• Incompatibilidade com a máscara (facial ou nasal);

• Correcção lenta dos parâmetros.

Intervenções de enfermagem:

• Dor ou lesões cutâneas nos locais de pressão:

  • Aplicar apósitos nas zonas de pressão;

  • Hidratação dos lábios e da face;

• Retenção de secreções:

  • Incentivar a sua eliminação;

  • Promover a hidratação oral;

  • Incentivar ou prestar cuidados de higiene oral:

• Distensão abdominal:

  • Entubação, em SOS;

  • Incentivar a eliminação;

• Aplicar S.F. nas narinas de forma a evitar a secura das vias aéreas.

” Edema agudo do pulmão: intervenções do enfermeiro”

Enf.ª Mécia Calado (CHMT, EPE – Unidade de Torres Novas)

O Edema Agudo do Pulmão (EAP) é uma grave situação clínica de muito sofrimento, com sensação de morte iminente e que exige atendimento médico urgente. É definido como sendo uma súbita inundação dos espaços intersticiais e dos alvéolos pulmonares, com grande quantidade de líquido livre. É um quadro secundário a: insuficiência e/ou sobrecarga cardíaca, hipersensibilidade a alguma alergogénio, lesão pulmonar e/ou do SNC, infecção ou hipertermia. Podendo deste modo sendo classificado de cardiogénico ou não cardiogénico, dependendo de causa cardíaca ou não.

Intervenções de enfermagem e tratamento:

• Monitorização e registo de:

  • Estado de consciência;

  • Sinais vitais e balanço hídrico;

• Posicionar o doente – sentá-lo com as pernas pendentes;

• Administrar oxigénio e/ou conectá-lo a suporte ventilatório;

• Puncionar acesso venoso periférico (2);

• Prestar apoio psicológico;

• Administrar terapêutica.

  • Furosemida (40-100mg em bólus);

  • Nitratos (Nitroglicerina 0,5-1mg SL ou DNI 2-6 mg/h);

  • Morfina (2-5mg ev em bólus);

  • Aminofilina (240-480mg/100^cc em 30 min. ou 0,2-05mg/Kg/h);

  • Drogas vasopressoras (dobutamina ou dopamina);

• Encaminhar o utente para o serviço mais adequado;

Outros desafios na urgência

” Abordagem do doente com enfarte agudo do miocárdio”

Dr.ª Carla Gil e Enf. António José Lopes (CHMT, EPE – Unidade de Torres Novas)

O EAM é responsável, na Europa, por 40% das mortes de pessoas com idades inferiores a 75 anos. Cerca de 40-65% dos pacientes morre na 1ª hora após o início dos sintomas, sendo a terceira maior causa de morte em Portugal.

Antes dos doentes chegarem à Via Verde Coronária, o INEM já terá iniciado propanólise nos primeiros 30 minutos de pré-hospitalar. Já Via Verde Coronária, nos primeiros 15 minutos, poderá ser feita fibrinólise.

Esquema 2 – Tríade diagnóstica do EAM

Os objectivos do tratamento são:

• Aliviar os sintomas;

• Preservar o miocárdio;

• Identificar e tratar precocemente possíveis complicações.

Intervenções de enfermagem e tratamento:

• • • Avaliação rápida e eficiente – nos primeiros 10 minutos. Depois de estabilização inicial dever-se-á realizar a anamnese/recolha de dados;

    • Monitorização e registo de:

• • • Estado de consciência;

  • • Sinais vitais (TA, FC, FR, Tax e dor);

    • Da sudação;

    • Sinais de ICC e/ou choque cardiogénico;

• • • Manter um ambiente calmo;

    • Reduzir o esforço e/ou proporcionar o repouso do doente;

    • Administração de oxigénio(nas primeiras 2-3h ou então para manter SpO₂ superior a 90% ou em caso de EAP);

    • Puncionar acesso venoso periférico (2);

    • Realizar ECG de 12 derivações;

    • Realizar colheita de sangue para análise;

    • Terapêutica:

• • • Se EAM com supra-desnivelamento do segmento ST administra-se a terapêutica e realiza-se a reperfusão do miocárdio através de fibrinólise (até 12h após o inicio dos sintomas) ou angioplastia (antes de se alcançar os 90 minutos após o inicio dos sintomas);

  • • Morfina ou diazepam 5mg 8/8h ou 12/12h – para alívio da dor e da ansiedade;

    • Nitratos/nitroglicerina (evitar que TA_Sistólica>90mmHg ou diminuição da FC);

    • Ácido acetilssalicílico;

    • Heparina;

    • Antidiabéticos orais e/ou insulina – para controlo da diabetes;

• • • Proceder à transferência do doente para a Unidade de Cuidados Intensivos Cardiológicos ou Serviço de Cardiologia;

” Abordagem do doente com hemorragia digestiva alta”

Dr.ª Cláudia Branco e Enf.ª Fátima Quaresma da Silva (CHLO, EPE – Hospital São Francisco Xavier)

Hemorragia digestiva alta (HDA) – hemorragia do trato digestivo acima do ângulo de Treitz (duodenojejunal), manifestada por hematemese, melenas e/ou hematoquésia (15% dos casos e em caso de hemorragia maciça). Cerca de 50% tem como causa uma úlcera péptica (50%), sendo as restantes causas gastrite, duodenite e varizes gástricas/esofágicas (associada a cirrose hepática, surge de forma mais brusca e mais grave, sendo responsável por 30-40% da mortalidade).

Esta é uma situação de emergência devendo-se seguir o algoritmo ABCDE tal como em qualquer outra situação, contudo existem procedimentos particulares que passaremos a especificar.

Intervenções de enfermagem e tratamento:

• • • Avaliação rápida e eficiente da gravidade da hemorragia – volume perdido e ritmo/rapidez da perda, e do agente causal;

    • Monitorização e registo de:

• • • Estado de consciência;

  • • Sinais vitais (TA, FC, FR, Tax e dor);

    • Débito urinário e/ou balanço hídrico;

    • Choque hemorrágico – classificação (consultar bibliografia);

• • • Posicionar o doente em decúbito lateral esquerdo em Trendelenburg (se em choque);

    • Evitar a hipotermia;

    • Repor volémia (cristalóides ou colóides, antes da administração de hemoderivados);

    • Colheita de sangue para tipagem;

    • Testar a presença de helicobacter pylori;

    • Entubação nasogástrica (ENG) – Sim ou não? Permite a drenagem inicial/monitorização das perdas e a lavagem gástrica pré endoscopia digestiva alta (lavagem com s.f. à temperatura ambiente pois o s.f. gelado vai alterar os factores de coagulação). Tem como desvantagem provocar hemorragia no caso de varizes;

• • • Em caso de úlcera péptica, poder-se-á realizar o tamponamento esofágico, contudo é uma medida temporária e de último recurso devido à possibilidade de várias complicações;

  • • • Sonda Sengstaken-Blakemore – 2 balões de capacidade de 200 a 300^cc (o balão gástrico é de menor calibre) e 3 vias;

      • Sonda Minnesota – 2 balões de capacidade de 300 a 500^cc e 4 vias;

      • Na ENG com estas sondas é de extrema importância a sua lubrificação e administração de analgesia devido ao seu grande calibre.

      • Método de colocação – Inicialmente insufla-se o balão gástrico (50 ^cc), retrai-se a SNG até prender (de forma a ficar no cardia) depois insufla-se o balão esofágico (30 – 45 mmHg). Após a sua colocação a SNG deve permanecer em tracção com um peso que ronda as 500g;

      • Após 12-24h deve-se desinsuflar o balão esofágico e vigiar perdas durante 6-12h. Se não houver recidiva, desinsuflar balão gástrico mas manter SNG introduzida e vigiar;

      • Complicações: deslocamento do balão, aspiração pulmonar (por défice na insuflação dos balões), asfixia, edema pulmonar e/ou lesões de pressão (isquémia ou ruptura esofágica ou do cardia);

• • • Endoscopia Digestiva Alta (EDA):

• • • Deve ser realizada nas primeiras 24h;

  • • Se for inconclusiva, dever-se-á realizar laparostomia;

    • Em caso de varizes esofágicas, realizar escleroterapia ou laqueação (preferencial), ou aplicação de Histoacryl (cola biológica – varizes gástricas);

    • Em caso de úlcera péptica, realizar tratamento com agente vasoconstritor ou termal ou mecânico;

• • • Transfundir;

    • Administração de terapêutica:

• • • Antes da realização de EDA, administrar inibidores da bomba de protões (ex.: ranitidina) ou terlipressina (se doença hepática crónica ou hipertensão);

  • • Em doentes com doença hepática crónica ou hipertensão, administrar octreótido e somatostamina. Contra-indicada a administração de octreótido e somatostamina em doentes com patologia não varicóide;

• • • Manter pH acima de 6 para promover a agregação plaquetária.

    • Preparação para cirurgia:

• • • Em caso de varizes esofágicas, poder-se-á realizar um shunt portossistémico intra-hepático trans-jugular (TIPS).

Nesta mesa foi, ainda, apresentado o Score de Rockall, que permite identificar os pacientes com maior ou menor risco de desenvolver reacções adversas à perda de sangue por HDA. O professor Tim Rockall, através de estudos (era o investigador principal e o primeiro autor dos estudos) identificou os factores de risco independentes que contribuem para o aumento da mortalidade na HDA e, assim, foi construído o Score de Rockall.

Esta escala usa critérios clínicos como a idade, a co-morblidade e choque crescentes, bem como achados endoscópicos (diagnóstico, sangramento agudo). A classificação é obtida através da soma dos seus componentes. Um total inferior a 3 é sinónimo de bom prognóstico, contudo um total superior a 8 representa um mau prognóstico com elevado risco de mortalidade.

Figura 3 – Score de Rockall, adaptado de: http://en.wikipedia.org/wiki/Rockall_score e

     http://www.ganfyd.org/index.php?title=Rockall_score

” A criança com convulsões”

Dr.ª Otília Branco, Enf.ª Sofia Santos e Enf.ª Ana Fragoso (CHMT, EPE)

A convulsão é uma das disfunções neurológicas mais frequentes em crianças, sendo a resposta uma descarga eléctrica anormal no cérebro. Constitui uma das principais causas de admissão da criança no serviço de urgência e pode implicar uma intervenção de emergência quando presente. É importante distinguir episódio convulsivo de epilepsia (EEG – exame mais específico para diagnosticar ou excluir epilepsia).

Intervenções de enfermagem:

• • • Em caso de convulsão no S.U., prevenir traumatismo e parar convulsão;

    • Permeabilização das vias aéreas (aspiração de secreções e prevenção de aspiração de vómito) e administração de oxigénio;

    • Monitorização e registo de:

• • • Estado de consciência;

  • • Sinais vitais (TA, FC, FR, Tax e dor);

    • Factor desencadeante;

    • Características da convulsão;

    • Alterações da pele, língua, olhos, FC, esfíncteres e sudorese;

• • • Proporcionar ambiente calmo e seguro;

    • Realizar o acolhimento aos pais e apoio psicológico;

No que concerne à terapêutica existe um Consenso publicado pela Sociedade Portuguesa de Neuropediatria (consultar bibliografia), que estipula o que deve ser administrado, quando e em que dose.

“Transporte do doente crítico”

Enf.ª Maria João Cabreirinha (INEM)

Em Janeiro de 2008, é apresentado um documento no qual são vigentes as normas de actuação perante o transporte de um doente crítico, sendo um instrumento de divulgação de conhecimentos e boas práticas, de fácil consulta e utilização, promovendo a segurança do doente e dos profissionais que o acompanham – Transporte de Doentes Críticos: Recomendações 2008.

Considera-se doente crítico aquele que por disfunção ou falência profunda de um ou mais órgãos, a sua sobrevivência esteja dependente de meios avançados de monitorização e terapêutica. A responsabilidade técnica e legal da equipa que transfere, só cessa no momento de entrega do doente ao médico do serviço de destino. Antes do iniciar do transporte, deverão ser equacionados os riscos/benefícios para o doente, uma vez que a deslocação pode contribuir directa ou indirectamente para o agravamento da sua situação clínica.

” Helitransporte”

Enf. Rodrigo Silva (INEM)

O transporte de doentes críticos por aeronaves deverá ser equacionado para doentes em risco de vida para percursos longos, necessidade de meios de diagnóstico ou tratamento específicos não existentes no hospital ou local de origem e dificuldade no transporte terrestre devido à carência de meios materiais ou humanos adequados.

Tem como contra-indicações:

• Absolutas – pacientes em situação terminal cujos problemas não são susceptíveis de tratamento, pacientes em paragem cardio-respiratória, grávidas em trabalho de parto, doentes psiquiátricos ou com comportamento violento não sedados correctamente, pacientes detidos que necessitem de acompanhamento de agentes de autoridade, epilepsia não controlada, pneumotórax não controlado e gás na cavidade ocular (com a altitude, o gás expande).

• Relativas – enfisema bolhoso, acidente de mergulho 12 a 24h antes do transporte (na inexistência de câmara hiperbárica de transporte), doenças das células falciformes, doenças infecto-contagiosas e oclusão intestinal.

O helitransporte representa uma vantagem para:

• Feridos ou doentes graves para quem o factor tempo é de importância vital;

• Acidentes com multivítimas;

• Acidentes em áreas de difícil acesso;

• Condições meteorológicas adversas a meios de transporte terrestre (neve, gelo, inundações).

Aquando a preparação de um doente crítico para helitransporte, dever-se-á ter em conta: condições meteorológicas, meio urbano ou rural (local de aterragem e perímetro de segurança), distância a percorrer vs. Autonomia da aeronave, limitações de peso e espaço, ruído, vibração e altitude.

A tripulação deverá tomar determinadas precauções, tais como: perímetro de segurança mínima de 30 metros para pessoal não autorizado, não fumar num raio de 50 metros, abordar o helicóptero somente com consentimento do piloto e sempre pela região fronto-lateral com o corpo curvado, não andar com objectos soltos com os rotores em funcionamento, avisar o piloto aquando da necessidade de desfibrilhação em pleno voo.

Há determinados factores que terão de ser obrigatoriamente equacionados aquando da decisão de transporte aéreo, nomeadamente a patologia/lesão, distância do local de destino e respectiva geografia, altitude dos locais de origem e destino (diferencial da expansibilidade gasosa), tempo previsto para o transporte, meteorologia, recursos disponíveis e custo/benefício do transporte a realizar.

Por fim, há alguns aspectos práticos específicos na preparação do doente para este tipo de transporte, tais como:

• • • Insuflar cuff do TET com água destilada (atenção à expansibilidade dos gases);

    • Dois acessos venosos periféricos de grande calibre;

    • Não clampar os drenos;

    • Protecção auricular e térmica do doente;

    • Possibilidade de interferência nas comunicações na presença de pacemaker (avisar previamente o piloto);

    • Impossibilidade de auscultação durante o voo (esta deverá ser feita pré-transporte);

    • Doentes com score na Escala de Coma de Glasgow inferior ou igual a 8 deverão ser transportados com entubação endotraqueal prévia;

    • Doentes com EAM, IC, anemia grave e AVC poderão necessitar de ventilação mecânica.

A estabilização e a prevenção da instabilidade deverão ser realizadas em terra, pois o melhor transporte é aquele em que não acontece nada que não tivesse sido previsto.

Bibliografia a consultar:

Informação do Centro de Informação Anti-Venenos

• http://www.radiocb.com/main/images/inem_manual.pdf

Alcoolismo

• http://www.abead.com.br/aulas/arquivos/Curso%20XXII%20ABP.ppt

• http://alcalc.oxfordjournals.org/cgi/reprint/32/6/753.pdf

• http://www.meiga.info/Escalas/EscalaCIWA.pdf

• http://www.fhemig.mg.gov.br/final/modulos/protocolos_clinicos/documentos/016_SINDROME_ABSTINENCIAA_ALCOOLICA.pdf

• http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/300/17/2054 – Questionário de CAGE

• http://therightmix.gov.au/pdfs/2005_Alcohol_Practice_Guidelines_Ch4_Alcohol_Withdrawal.pdf – Escala AWS

• http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdf – AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test

Cetoacidose diabética

• http://users.med.up.pt/fcunha/PICU_Course_Traducoes_para_Internet/24_common_ketoacidosis_Portuguese_vFinal.ppt

• http://pwp.netcabo.pt/jarsimoes/MGFV001MASTER/textos/51/510_texto.html

Asma

• http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=100

• http://www.spaic.pt/textos/?imr=27&p=4.27

VMNI

• http://www.hegasmoniz.min-saude.pt/NR/rdonlyres/0B23BF8D-F80F-4B46-8580-3C77C21C8A56/2590/Ventila%C3%A7%C3%A3on%C3%A3oInvasiva.pdf

• http://www.ess.ips.pt/EssFisiOnline/vol4n2/pdfs/revisao_VMNI.pdf

• http://www.scribd.com/doc/14230754/Ventilacao-Mecanica-Nao-Invasiva-Panfleto

HDA

• http://www.surgical-tutor.org.uk/default-home.htm?system/abdomen/upper_gi_bleed.htm~right

• http://www.cbcsp.org.br/aulas/hepatopatias_cirurgia.pdf

• https://sioi.fcm.unl.pt/publico/fileDownload.do;jsessionid=018C880B9A79B615C57F2AA8179299A5?itemCode=1013&fileName=Hemorragia%20Digestiva.ppt.

• http://vmerchc.no.sapo.pt/Pag/aprenda/barras/trabalhos/hemorragia/classif_choq_hipovl.htm – Classificação de Choque hemorrágico

• http://209.85.129.132/search?q=cache:VmK7EZjCLqkJ:www.spg.pt/download.php%3Fpath%3Dpublicacoes%26filename%3DJPG_2001_3_184_2001__8_3___184-90.pdf+Histocayl&cd=2&hl=pt-PT&ct=clnk&gl=pt – Histoacryl

• http://medind.nic.in/maa/t01/i2/maat01i2p148g.pdf – Sonda sengstaken-blackmore

• http://www.heart-intl.net/HEART/011507/Portal2.gif – Sonda sengstaken-blackmore

• http://img.tfd.com/dorland/thumbs/tube_Sengstaken-Blakemore.jpg – Sonda sengstaken-blackmore

• http://usagiedu.com/minn.pdf – Sonda Minnesota

• http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/doc/balloon_tamponade_minnesota_tube_S_g_stgeorge.pdf – Sonda Minnesota

• http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/CCTC/procedures/Minnesota.pdf – Sonda Minnesota

• http://en.wikipedia.org/wiki/Rockall_score – Score de Rockall

• http://www.ganfyd.org/index.php?title=Rockall_score – Score de Rockall

A criança com convulsões

• http://www.spp.pt/Userfiles/File/App/Artigos/3/20080220121456_app_cons_384_01.pdf – Consenso aprovado pela Sociedade Portuguesa de Neuro-pediatria em Abril de 2007