A abordagem ao doente crítico começa a ser uma temática à qual é dada cada vez mais importância, por variados factores.
Decorreram entre os dias 26 e 28 de Novembro as “1as Jornadas WebNurse Magazine”, subordinadas ao tema “Abordagem ao Doente Crítico”.
O projecto “WebNurse Magazine” diz respeito a uma revista on-line recém-criada, que surgiu com o objectivo de divulgar e facilitar o acesso a trabalhos científicos de Enfermeiros ou estudantes de Enfermagem, bem como promover a formação na área da Enfermagem. Trata-se de uma Associação sem fins lucrativos e de carácter cultural. Esta revista terá, inicialmente, uma periodicidade semestral, tendo já sido publicado o primeiro número em Novembro de 2007 (disponível em < http://www.webnursemagazine.com/ > para membros registados)
Durante estas primeiras jornadas, foram abordados os seguintes temas: Transporte do Doente Crítico, Triagem em Urgência, O Doente Politraumatizado nas Múltiplas Abordagens, Urgência em Unidade Coronária, Dilemas Éticos e O Doente na Unidade de Cuidados Intensivos.
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A abordagem ao doente crítico começa a ser uma temática à qual é dada cada vez mais importância, por variados factores. Entre eles, a necessidade de haver cada vez mais formação nesta área (que era uma lacuna), devido às várias mudanças ocorridas na sociedade (necessidade de expansão da assistência) e na rede de assistência aos doentes urgentes (reestruturação da rede de urgência e criação de novos serviços de assistência – SIV).
O transporte do doente crítico, apesar de envolver alguns riscos, justifica-se sempre que exista a necessidade de facultar um nível assistencial superior e que os benefícios sejam superiores aos riscos corridos. Tem-se assistido, nos últimos anos, ao desenvolvimento de todos os tipos de transporte do doente crítico, quer por meio aéreo, terrestre ou marítimo. Decididamente, os transportes em meio terrestre e inter-hospitalar são os mais frequentemente utilizados na nossa realidade.
Durante o transporte, o acompanhamento destes doentes é muitas vezes entregue aos enfermeiros que trabalham em meio hospitalar, o que é uma situação que gera ansiedade aos mesmos. A grande ênfase desta mesa foi dada à tomada de decisão de quem deve acompanhar o doente e com que bases se faz esta decisão (existência de normas/protocolos e bases legais). O que se verifica, é que essa decisão é muitas vezes feita com bases empíricas, descurando, muitas vezes, o acompanhamento especializado do doente. Para além disso, deveria apostar-se mais na formação dos profissionais de saúde e dotá-los de competências, que permitam a actuação rápida e eficaz durante o transporte. Verifica-se, também, a não existência de normas de actuação perante a necessidade de transferir o doente ou, quando elas existem e muitas das vezes, não são utilizadas e passam desapercebidas dos profissionais. A Dr.ª Maria de Fátima Figueira (representante da Ordem dos Enfermeiros) quando confrontada com estes aspectos remeteu-se para o REPE/Código Deontológico da Ordem dos Enfermeiros, admitindo, contudo, a existência de algumas lacunas no mesmo, no que diz respeito ao transporte inter-hospitalar de doentes críticos executados sem acompanhamento de um médico, afirmando ainda que as mesmas já se encontram em estudo e serão tidas em conta na remodelação do REPE.
É importante saber que, acima de tudo, a decisão de transferência do doente crítico é um acto médico e que, depois de tomada a decisão, há que planear o transporte (estabilização do doente, contactar e verificar a disponibilidade do receptor do doente, seleccionar o meio de transporte, a equipa de transporte e avisar o doente e familiares), e depois sim, efectivar o transporte.
No que concerne ao tema “Triagem em Urgência”, foram apresentados alguns modelos de triagem, particularmente o já bem conhecido Sistema de Triagem de Manchester e algumas das dificuldades com que se depara o Enfermeiro que está na triagem.
Na triagem de doentes, o objectivo principal prende-se com a determinação/identificação da gravidade da doença ou lesão que afecta o doente, de forma a colocá-lo no local certo, no momento certo, para receber o nível adequado de cuidados. A utilização diária da triagem nos serviços de Urgência remonta aos primeiros anos da década de 1960. Desde então, o processo de triagem já evoluiu bastante, tornando-se possível separar os doentes que requerem atenção imediata dos que podem esperar ou serem encaminhados para o centro de saúde.
As funções principais incluem avaliação e reavaliação da queixa principal e seus sintomas, breve história, exame físico e avaliação dos sinais vitais do doente. É o enfermeiro de triagem que decide a ordem pela qual os doentes são assistidos. Aquilo que distingue a eficiência de um enfermeiro de triagem é a sua experiência e capacidade para fazer uma avaliação rápida e uma avaliação correcta da situação do doente. Para isso, é necessário um vasto campo de conhecimentos por parte do enfermeiro de triagem, bem como uma capacidade de tomar decisões e estabelecer prioridades sobre pressão.
Em função da experiência internacional e nacional, Portugal adoptou o Sistema de Triagem de Manchester como norma nacional. O Grupo Português de Triagem, entidade reconhecida pelo Grupo de Manchester e pelo Ministério da Saúde, foi criado em 2001 para representar os interesses dos autores do sistema e promover a implementação do mesmo em Portugal. O método deste sistema baseia-se na identificação da queixa inicial, e, seguindo o fluxograma de decisão correspondente (constituído por várias questões – discriminadores, a serem colocadas pela ordem apresentada), identificar o discriminador relevante, determinando-se a prioridade clínica. Se porventura for escolhido um fluxograma alternativo ou menos correcto, a prioridade clínica e consequente tempo limite de observação clínica serão iguais.
Triagem de
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| Prioridade | Tempo-alvo (min.) |
| Emergente | 0 |
| Muito urgente | 10 |
| Urgente | 60 |
| Pouco urgente | 120 |
| Não urgente | 240 |
Na mesa “O Individuo Politraumatizado nas Múltiplas Abordagens” foi debatida a importância da rapidez e eficiência na sala de emergência, a realidade e os constrangimentos na preparação para a alta e o doente politraumatizado na UCI (a especificidade do TCE).
Os acidentes, da mais variada ordem, são uma realidade quotidiana que levam aos Serviços de Urgência um grande números de vítimas, em estado mais ou menos grave e, são causa de morte ou de incapacidade de um elevado número de indivíduos. As consequências imediatas de um acidente podem repercutir-se em vários sistemas corporais, pelo que os profissionais de saúde devem estar preparados para actuar adequadamente em cada situação, oferecendo serviços de qualidade que diminuam o risco de morte e previnam ao máximo a taxa de morbilidade. A actuação dos profissionais de saúde deve ser orientada segundo prioridades de actuação, de acordo com o grau de gravidade dos problemas, seguindo uma abordagem e avaliação sequenciada e pormenorizada.
Cada serviço de Urgência deve possuir um regulamento interno, devidamente aprovado e divulgado, contemplando o modo geral de funcionamento, a estrutura hierárquica do Serviço e a constituição das equipas multidisciplinares. Para uma maior organização e rentabilidade, deverá ser nomeado um responsável pela sala de emergência (com experiência em emergência e medicina intensiva), e, se possível, organizadas equipas diferenciadas para diferentes actuações (sala de trauma, sala coronária…) ou então dotar cada equipa de membros com várias especialidades.
Um doente internado numa Unidade de Cuidados Intensivos está vulnerável pelo efeito da doença e muitas vezes impossibilitado de expressar a sua vontade, o que dificulta o trabalho da equipa de profissionais, principalmente a preparação para a alta.
O segundo dia das jornadas iniciou-se com a mesa “Urgência em Unidade Coronária – Relatos de Experiências Vividas pelos Enfermeiros”, com a exposição de várias experiências vividas nesta área. A prestação de cuidados de Enfermagem qualificados é um factor determinante na Unidade Coronária, para a recuperação bio-psico-socio-espiritual do paciente. O doente coronário requer do enfermeiro multiplicidade de conhecimento e versatilidade na actuação, porque estamos perante um contexto, onde estão reunidos pacientes graves, complexidade tecnológica e onde é necessária a utilização de uma racionalidade que vise ao melhor atendimento, no tempo adequado, com eficiência e eficácia. Ou seja, esta enorme responsabilidade, por isso, leva a que o enfermeiro passe por sentimentos de preocupação, ansiedade e desgaste pela exigência da situação clínica, entre outros. Mas o enfermeiro sente-se recompensado, no final, quando o seu trabalho tem um final venturoso e pela gratidão que o doente lhe transmite. Durante todo este processo, é importante escutar o doente, porque também ele está ansioso e preocupado, por vezes com os entes queridos que podem não ter informações da sua situação clínica. Por isso, é importante facilitar a presença da família, que irá, também, facilitar o processo de recuperação.
Foi, também, abordado um tema muito importante, mas muitas vezes pouco valorizado – os “Dilemas Éticos“, com que muitas vezes o profissional de Enfermagem se depara. Estamos na Era da Bioética (ética aplicada à vida) e esta tornou-se uma referência indispensável em todas as áreas da saúde. Alguns abusos na experimentação em seres humanos, o surgimento de novas tecnologias que colocaram questões inéditas e a percepção dos insuficientes referenciais éticos tradicionais, desencadearam o seu aparecimento. O acto de cuidar do doente manifesta-se por assegurar a dignidade da pessoa, sendo reconhecido como um ser único, onde os seus direitos e autonomia devem ser preservados. Dado ao empirismo do tema, cabe a cada um de nós, face aos conhecimentos actuais e deveres profissionais, questionar-se e assegurar a preservação da dignidade humana.
Recomendamos os seguintes documentos/sites:
Transporte de doentes
- ftp://ftp.spci.org/documentos/Transporte_doentes_criticos/guiatransporte.pdf – Guia para o Transporte de Doentes Críticos, Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos
- http://www.arsnorte.min-saude.pt/downloads/CN4-2007.pdf – Transportes e outros procedimentos relativos a doentes insuficientes renais crónicos, Circular normativa 4/2007 de 13/06/2007, ARS Norte
- http://www.iapmei.pt/iapmei-leg-03.php?lei=2365 – Regulamento do Transporte de Doentes – Portaria 1147/2001 de 28 de Setembro
- http://bdjur.almedina.net/resumo.php?field=doc_id&value=73855
- http://www.inem.min-saude.pt/document/468473/487628.pdf
- http://www.hospitaisepe.min-saude.pt/Downloads_HEPE/producao_qualidade/Urg%C3%AAncia%20-Transporte%20Inter-Hospitalar.pdf – transporte de doentes inter-hospitalar, Hospitais SA
Triagem
- http://www.ahrq.gov/research/esi/esi1.htm – Emergency Severity Index: Implementation Handbook
- http://www.acem.org.au/media/policies_and_guidelines/G24_Implementation__ATS.pdf – Australian triage scale
- http://wacebnm.curtin.edu.au/workshops/Triage.pdf -Triage in the emergency department, Australian triage scale
- http://www.hospitaisepe.min-saude.pt/Downloads_HEPE/producao_qualidade/Urg%C3%AAncia%20-Triagem%20Prioridades.pdf – Triagem de prioridades no serviço de Urgência, Hospitais SA
- http://www.hospitaisepe.min-saude.pt/Downloads_HEPE/producao_qualidade/livro%20urgencias%202006.pdf – O serviço de urgência: recomendações para a organização de cuidados urgentes e emergentes, Hospitais SA & Ministério da Saúde
O individuo politraumatizado
- http://www.geocities.com/vmerchc/public/abordagem_polit_int_hosp.pdf – abordagem intra-hospitalar ao politraumatizado
