A MTL é um procedimento que utiliza norma limpa, necessitando de dispositivos médicos activos e específicos e de dispositivos de protecção e segurança.
Enf. Miguel Oliveira
Agradecimentos:
Enfª Catarina Delgado (BO-IPOPFG)
Sr. Pedro Nogueira, autor das fotos
Gabinete de Relações Públicas e Comunicação do IPOPFG, que autorizou a publicação das fotos
O Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, E.P.E (IPOPFG) foi o palco do 1º Curso Internacional de Microcirurgia Transoral Laser (25-27 Junho) e do 1º Workshop Internacional de Microcirurgia Transoral Laser (28 Junho). Este evento internacional foi organizado pelo Serviço de ORL do IPOPFG em colaboração com o Bloco Operatório.
Neste artigo abordarei os temas focados no Workshop de Microcirurgia Transoral Laser (MTL), que, na parte da tarde, teve um programa específico para a Enfermagem.
Experiência MTL do serviço ORL
(Dr. Eduardo Breda, Dr. Eurico Monteiro)
O número de laringectomizados é subvalorizado. Durante os 34 anos de funcionamento do serviço de ORL do IPOPFG, realizaram-se 1248 laringectomias totais. Este número leva a pensar que muito provavelmente houve uma indicação excessiva para a realização de laringectomias totais, isto devido a vários factores:
- Experiência deficiente com a laringectomia parcial;
- Orientação ou localização do tumor e sua extensão;
- Inexistência de terapêuticas adjuvantes;
- Insuficiente fallow up;
- Má compreensão dos mecanismos da oncogénese.
Com a utilização da técnica da MTL, o serviço pretende:
- Diminuir o número de laringectomias totais;
- Aumentar número de pessoas com preservação das estruturas laríngeas (o que permite a fala e a deglutição);
- Diminuir as complicações associadas aos tratamentos;
- Diminuir o tempo de internamento e custos;
- Manter ou aumentar a sobrevivência e a qualidade de vida.
A cirurgia laser tem permitido tratar mais doentes e em estadios mais avançados da doença. Neste serviço já se realizaram 141 cirurgias laser para tratamentos, diagnóstico e permeabilização, como mostra o gráfico:
Princípios oncológicos e cirúrgicos de MTL
(Dr. Wolfgang Steiner)
O Dr. Wolfgang Steiner criou e tem vindo a desenvolver a MTL. Segundo ele “remover o tumor por via laser não é complicado, o complicado é conseguir uma exposição adequada!”
Na abordagem clássica, o tumor é removido de uma só vez, em bloco. Já na abordagem MTL o tumor é removido em peças ou puzzle, em que são feitos cortes no próprio tumor para ir removendo pequenas peças e para explorar a relação do tumor com os tecidos adjacentes.
Para se realizar a MTL é necessária experiência do cirurgião, bem como exames histológicos cuidados durante e após a MTL. A cooperação do doente é fundamental, pois o fallow up é regular, podendo ainda ser necessário realizar novas ressecções.
A MTL apresenta como vantagens:
- Cirurgia laser pouco invasiva repetível a qualquer momento;
- Todas as opções cirúrgicas estão disponíveis durante e após a MTL;
- Integração com outros tratamentos (radioterapia, quimioterapia, outros);
- Baixa mortalidade e com poucas complicações
- Não necessita de transfusão (a perda hemática é mínima)
- Complicações raras: traqueostomia, SNG para alimentação, edema, pericondrite, condonecrose;
- Diminuição dos custos e do tempo de internamento;
- Preservação da via respiratória, da deglutição e da função vocal.
Comparativamente à cirurgia aberta, a MTL:
- Diminuição d a duração da cirurgia;
- Diminuição do sobretratamento:
- Melhoria da qualidade vocal;
- Diminuição das complicações;
- Resultados idênticos;
- Diminuição da mortalidade e da morbilidade.
Steiner defende que a radioterapia (RT) ou quimioterapia (QT) pós MTL só deve ser realizada se estritamente necessário, pois na maioria dos casos trata-se de um sobretratamento devido à necessidade de mostrar ao doente que tudo foi feito. Defende ainda que estadiamentos N0 ou N1 por norma não são indicados para RT / QT.
Enfermagem perioperatória e segurança
Instrumentação e circulação
(Enfª. Elisabete Magalhães, Enfº. Pedro Machado, Enfª. Paula Trigo)
O IPOPFG utiliza feixe LASER de CO2, sendo um feixe invisível ao olho humano. Este LASER transforma a radiação electromagnética não ionizante em calor intenso, que é concentrado num único pequeno ponto (chamado SPOT). Desta forma, o LASER pode ser utilizado como instrumento cirúrgico, que permite um corte preciso, podendo ser utilizado como cautério de pequenos vasos sanguíneos.
A MTL é um procedimento que utiliza norma limpa, necessitando de dispositivos médicos activos e específicos e de dispositivos de protecção e segurança.
Alguns aspectos a ter em conta:
- Os braços da cadeira estão com uma protecção para diminuir a pressão exercida pelo cirurgião com o cotovelo, permitindo ainda manter uma precisão nas mãos do cirurgião;
- As luvas utilizadas são sem pó para diminuir as reacções alérgicas que possam ser provocadas na via aérea do doente;
- As lentes são limpas com sabão neutro;
- Utilizado campo verde para diminuir o reflexo de luz;
- Deve existir um posicionamento correcto do doente, pois em alguns casos a cirurgia prolonga-se por 4h;
- O laringoscópio é fixado à mesa cirúrgica para prevenir traumatismos torácicos no doente;
- O aspirador de fumos foi colocado directamente na rampa, o que diminuiu os ruídos;
- São colocadas compressas húmidas à volta do campo operatório e nos olhos do doente.
Procedimentos de anestesia
(Enfª. Carmen Passos, Enfª. Madalena Sousa, Enfª. Paula Gomes)
A MTL obrigou a fazer adaptações ao nível da anestesia e da ventilação. Inicialmente os tubos endotraqueais (TET) eram metálicos com duplo cuff, com ponta em PVC. Estes TET possuíam um diâmetro externo maior e existia um risco de sobreaquecimento do metal e um risco de combustão da ponta do TET. Actualmente são utilizados TET de microcirurgia laser em PVC (onde permanece o risco de combustão, mas este é um risco assumido e são criadas estratégias para o diminuir), com um só cuff que é preenchido com a solução de 17cc de soro fisiológico com 2-3cc de iodopovidona. Desta forma qualquer furo do cuff é despistado.
Nesta cirurgia, o remifentanil e o desflurano são os anestésicos mais utilizados, pois permitem um acordar mais fácil e calmo dos doentes, sendo também mais fáceis de manipular. Os doentes são monitorizados através do índice bispectral (BIS).
O doente recebe uma mistura de ar e O2 com FiO2 inferior a 30%. Neste tipo de cirurgia nunca é feito um Flush de O2 enquanto o laser estiver em funcionamento, pois o flush de O2 aumenta o risco de explosão da via aérea.
Recobro anestésico
(Enfª Lúcia Almeida, Enfª. Isabel Moreira, Enfª. Lívia Pinto)
A unidade de recobro anestésico tem por objectivos:
1) minimizar a incidência e a gravidade das complicações pós –operatórias e anestésicas;
2) gerir a dor no pós-operatório; 3) optimizar o estado clínico do doente, tendo em vista a sua transferência para a enfermaria.
De uma forma geral, nesta unidade cada enfermeiro é responsável por 3 doentes, nos doentes críticos é responsável por 2 e excepcionalmente, dois enfermeiros são responsáveis por um doente. Durante a estadia nesta unidade são avaliados os sinais vitais, estado de consciência, náuseas e vómitos, dor, conforto, hemorragias, balanço hídrico.
O doente só tem alta do recobro anestésico depois de avaliados determinados parâmetros aos quais são atribuídas pontuações: SpO2, Actividade Motora, Hemodinâmica, Temperatura, Respiração, Consciência, Naúseas/Vómitos e Dor.
De Agosto de 2007 a Maio de 2008, o recobro anestésico recebeu 114 doentes que realizaram MTL, sendo eles maioritariamente do sexo masculino (89,5%), na faixa etária dos 41-50 anos (52,5%). As principais complicações foram a dor (21%), a hipotermia (6%) e a dificuldade respiratória (5%). Relativamente ao encaminhamento dos doentes, 90% foram para as enfermarias, 6% para a UCI, 2% SCI e 2% BO. O tempo de permanência na unidade varia entre os 30 minutos e 3h 10 min.
Estratégias de segurança individual
(Enfª. Catarina Delgado)
O laser de CO2 pertence à Classe IV de Lasers, sendo uma das categorias que acarretam mais riscos pois são lasers de alta potência e muito utilizados na área da saúde. Por estes motivos, torna-se imperativo o uso de normas e directrizes de manipulação e manutenção destes equipamentos.
Nos tecidos, o laser pode provocar efeitos nocivos ao nível térmico (devido ao aumento da temperatura após a absorção da energia do laser), fotoquímico (devido à interacção das células com os fotões do laser) e acústicos (devido ao comportamento dos tecidos quando sujeitos a vaporização). No ambiente, os efeitos nocivos estão relacionados com a emissão de gás tóxico (irritativo e com potencial cancerígeno), pelo risco de incêndio, pela possibilidade de reflexão do feixe nas superfícies metálicas e pelo ruído causado.
Assim, devem ser tomadas várias medidas para evitar e minimizar esses riscos:
- Colocar sinalização nos acessos à sala operatória, mantendo as portas sempre fechadas;
- O laser só deve ser utilizado por profissionais habilitados, que terá o controlo do laser através dos pedais;
- Dispor todos os equipamentos de forma a haver áreas livres de circulação;
- Desligar o equipamento laser quando não estiver a ser utilizado;
- Usar instrumentos com anti-reflexo e ter sempre recipiente com água dentro da sala;
- Ter um sistema de aspiração de gases e de ventilação adequados;
- Não usar soluções alcoólicas no campo operatório;
- Proteger os olhos do doente;
- Colocar compressas humedecidas com solução salina à volta do campo operatório (a solução salina absorve e dispersa a energia do laser);
- Utilizar os dispositivos de protecção individual adequados ao laser em uso.
