Prevenção de úlcera de pressão

[Summer]

Gostaria de trocar experiências em como a prevenção de úlcera de pressão é utilizada em diferentes serviços.

Visto que esta é uma das maiores problemáticas em doentes idosos acamados, doentes paliativos ou doentes em que a mobilização é restrita ou mesmo quase nula, a prevenção é ainda o melhor método de evitar úlceras de pressão.

Durante muito tempo a massagem e aplicação de crémes foi usada na prevenção de úlceras de pressão. Várias pesquisas cientifícas demonstram que nenhuma das duas é efectiva. Ao mesmo tempo ficou demonstrado num estudo de campo que a massagem não é prejudicial embora não ajude na prevenção, devendo ser aplicada de modo correcto, com uma baixa pressão e com movimentos suaves.
Os crémes usualmente utilizados contêm DSMO (dimethyl sulfoxide), devido a esta substância retirar os radicais livres e, visto que estes se formam no processo de úlceras de pressão, seria lógico que a utilização deste créme prevenisse o aparecimento da úlcera.
Ainda assim muitos enfermeiros continuam a aplicar quer a massagem quer o créme. No mesmo estudo ficou demonstrado que 45% dos enfermeiros inquiridos ainda acreditam que a massagem, por vezes, pode prevenir uma úlcera. (dados retirados de: Duimel, I., Massage to prevent pressure ulcers; knowledge, beliefs, practice and effectiveness, Faculdade de Ciências Aplicadas, Sector de Ciências de Enfermagem, Universidade de Maastricht, 2005)

Quais os métodos de prevenção usados nos vossos serviços? Esses métodos são sustentados por pesquisa ou por evidência prática? Qual a vossa opinião sobre os diferentes métodos? O que acham de maior importância na prevenção? Existem protocolos para esta problemática nos serviços? Esses protocolos são seguidos? Qual a incidência e a prevalência das úlceras? Existe um registro do número de doentes com úlceras de pressão? Qual o papel do enfermeiro na prevenção? Que factores são de grande importância ao fazer um plano de prevenção? São algumas das perguntas que acho interessantes sobre este assunto.

Gostaria de ouvir as vossas opiniões e experiências pessoais.

Um resto de bom fim-de-semana.

Summer

[FysGa]

Caro colega:

Trabalho num serviço de medicina em que ultimamente se tem feito uma aposta muito grande na prevençao das ulceras de pressao. Concretamente a massagem não é aplicada. Em certos casos pode-se tornar prejudicial, nomeadamente em proeminências ósseas com ulceras de Grau I (resultados de autópsias demonstram que zonas com rubor não reversível e que foram alvo de massagem directa apresentam lesões internas). Já a aplicação de creme hidratante pelo corpo é uma mais valia no sentido de que uma pele hidratada é mais resistente às forças de cizalhamento e outras agressões directas, mas nunca o fazendo através da massagem.

[Summer]

Perfeitamente de acordo com o teu ponto de vista FysGa. Eu também penso assim em relação à aplicação de crémes hidratantes, no entanto recentes pesquisas, não só aquela que citei, demonstram que os benefícios são basicamente nulos. Mas, também não se prejudica a pele, por isso... como é o ditado em português? Hmm... não me consigo mesmo lembrar. O que quero dizer é que não fazendo mal pode sempre fazer algum bem.

Mas que outros métodos têm vocês utilizado no vosso serviço? E são utilizadas escalas para determinação do risco que o doente corre?

Obrigado pela tua participação   :wink:

Summer

[FysGa]

A intervençao de enfermagem no meu serviço define-se essencialmente após a avaliação do score do doente em termos de propensão para adquirir uma ulcera de pressao, baseando-se para tal na escala de Braden.
Logicamente que este tipo de actuação não é feita unicamente no sentido lato, ou seja, há que basear e moldar o plano de cuidados ao doente em si, transformando-o o mais holístico possível.

Contudo em termos de guidelines, e centrando-se num doente de risco elevado (score <12), o modelo de actuaçao no sentido de PREVENÇÃO de ulceras de pressão pressupõe:

- Aplicação de colchão de pressão alterna (ou na sua falta um Spenco)
- Posicionamento de 2/2h ou 3/3h, atendendo aos cuidados holisticos que já salientei
- Vigilancia das proeminencias ósseas em cada posicionamento e utilizar equipamento adaptativo para alívio da pressão
- Fornecer o aporte nutritivo que o doente necessita (e aqui entra o trabalho em equipe multidisciplinar). Regra geral todo o doente com alto risco e desnutrido faz suplementos hiperproteicos (no serviço onde trabalho utiliza-se muito o cubitan).
- Em caso do doente desenvolver facilmente zonas de rubor, é feita aplicação nas mesmas 6/6h Halibut derma spray que tem vindo a mostrar resultados fabulosos na regressão destas lesões iniciais.
- Manutenção da pele bem seca (para prevenir macerações) mas contudo hidratada (e não massajada, como já cá discutimos)
- Fazer o ensino o mais precoce possível à família sobre o posicionamento e transferencia do doente
- Executar técnica de posicionamento/transferencia do doente de forma a evitar as forças de cizalhamento e outro tipo de forças que podem provocar lesoes na pele

Ainda havia muito mais para dizer... mas por enquanto estes são os principios mais importantes.

Mais ninguem quer partilhar as suas experiencias e conhecimentos?

[isabelmeireles]

Oi, realmene este é um tema sobre o qual muito se fala e se faz, também.
Tal como o colega Fysga, por onde tenho passado (enquanto aluna e recentemente como profissional), a aplicação de creme hidratante pelo corpo do doente é uma das medidas que se aplicaam.
Mas existem outras:
o posicionar frequentemente os doentes;
aplicar colchões anti-escaras nos doentes que apresentam um alto risco de Ulcera de Pressão (UP) - para avaliar o risco de UP aplicam-se escalas, nos serviços onde passei foi a escala de Braden.
Fornecer uma alimentação adequada aos doentes com alto risco de UP.
Em certos serviços até se aposta nos suplementos proteicos a estes doentes.
E depois há sempre aquelas medidas, que por vezes não lembra mas que também ajudam À prevenção de UP: evitar deixar a pele do doente em contacto com urina/fezes, sempre que o doente apresente sudorese, mudar-lhe a roupa, executar a técnica de levante aos doentes sempre que for possivel (agora nao estou a lembrar de mais nada, especificamente).

Relativamente Às UP de grau I (com o eritema não branqueavel), eu costumo aplicar-lhe vit A, sem friccionar a pele nem massajar, mas na região circundante à zona de hiperémia faço uma massagem, segundo bibliografia que consultei (ainda há bem pouco tempo) esta massagem é benéfica porque promove a circulação à volta daquela região e auxilia a regredir a hiperémia. Não sei se já alguem leu alguma coisa sobre isto ou não, mas gostava de saber a vossa opinião acerca deste tópico.

Ah! E não nos podemos esquecer de hidratar os doentes, oferecendo-lhes água várias vezes durante o turno, especialmente agora de verão que nos chegam às mãos os idosos desidratados.

E assim de repente, não me lembro de mais nada.

Fiquem bem!

E Força Portugal!!!, sábado lá estou a ver o jogo  

Isabel

[Summer]

Muito interessante aperceber-me que, felizmente para o doente, as "guidelines" aplicadas na Europa são basicamente as mesmas.

Nos diferentes serviços por onde passei, a prevenção é baseada num protocolo. Inicialmente é feita uma anamnese completa do doente e uma observação minuciosa da pele, especialmente nos pontos de pressão. Segue-se o preenchimento de uma escala, baseada na escala de Braden mas com mais parâmetros. O plano de cuidados é então discutido na equipa multidisciplinar. Seguidamente o plano de cuidados é explicado e é dada informação adicional sobre o assunto ao doente e aos familiares.
Todos os pontos referidos pelo colega FysGa são postos em prática. Uma diferença é que em termos de suplementos nutritivos, utilizam-se o Cubitan intercalado com o Nutridink e, se se tratar de um doente oncológico, ainda intercalado com Forticare.

Especificamente a questão levantada pela Isabel deixa-me algumas dúvidas. A literatura recente que tenho lido sempre aponta para que a massagem não produza beneficio algum na prevenção e, o facto de promover a circulação pode tornar-se um ponto contra a prevenção, devido a esta provocar a libertação de radicais livres que têm um papel preponderante no processo das úlceras de pressão. No entanto pelo que entendi da técnica que descreveste, a massagem centra-se não na zona de risco mas à volta desta com o intuito de diminuir a zona de pressão. Vou tentar pesquisar sobre esta técnica. Nas úlceras de grau I utilizo neste momento os produtos da firma Smith&Nephew, especialmente Allevyn, embora este produto esteja desenhado para feridas com exsudação tem-se mostrado muito efectivo como protecção da zona de pressão.

Um ponto que é importantíssimo, na minha opinião é, efectivamente, o posicionamento do doente, ainda que esteja a ser utilizado um colchão de prevenção. Num trabalho de campo que realizei o ano passado, no meu serviço (pesquisa intercolegial??? não sei o termo correcto em português), este foi um dos pontos em que o melhoramento foi necessário. Muitas vezes, é dado "um desconto" ou "pensa-se" que, como o doente se encontra deitado num colchão especial, o posicionamento não necessita de ser realizado com a mesma regularidade, isto inutiliza o propósito do colchão e o risco volta a aumentar, levando a que o doente desenvolva, na maior parte das vezes, úlceras de grau I. Felizmente, foi possível melhorar utilizando um esquema de posicionamento para que o enfermeiro fosse "lembrado" da sua importância.

Ups... isto já vai muito longo. Vou dar mas é a palavra a outro.

E, muito bem Portugal, agora é só passar sábado também (embora depois fiquemos sem jogadores se o número de amarelos fôr igual  :roll: )!

Summer

[isabelmeireles]

Tenho a sensação que cá em Portugal (pelo menos por onde passei), os enfermeiros (na sua generalidade) sabem que o facto de um doente ter um colchão anti-escaras necessita igualmente de ser posicionado, nos mesmos intervalos de tempo que um doente sem colchão anti-escara.

Ainda há bem poucos dias, tinha um doente que necessitava de ser posicionado com intervalos de tempo inferior a 2 horas, porque marcava muito, mesmo com um colchão de pressão alterna e com todos os cuidados a evitar as rugas nos lençóis.

Mas cada doente é um doente, e cada caso é um caso. Este ficou na memória, e ainda bem que prezamos por prevenir as UP.

Fiquem bem.

Isabel

[joão gouveia]

Caros colegas, peço desculpa por apenas agora entrar em contacto, mas tenho estado ausente/ocupado em terminar alguns estudos que serao uteis a este tema. Bom, antes de mais,m foi referido anteriormente por quase todos a utilizaçao da escala de Braden. Isso deixa-me imensamente satisfeito porque e sinal de que as coisas estao a mudar. Ha 6 anos atras quase ninguem conhecia uma Escala de avaliaçao de risco de desenvolvimento de ulceras de pressao e agora muita gente as usa. O score para alto risco de desenvolvimento de UP em Portugal nao e < 12, mas sim a 16, inclusive. Esta fonte e segura pois fui um dos autores da sua validaçao para Portugal. Assim, recomendo a todos a revisao dos protocolos, se for esse o caso. Mais, no final de Julho, saira um livro sobre esta tematica. estejam atentos!
Quanto a massagem, nao e benefica, mesmo nos bordos integros, isto porque vai aumentar a pressao extracelular das celulas vizinhas danificadas. Num eritema nao branqueavel, nao se restrinjam a zona alterada, esta tem uma zona 3x maior de edema que tambemm esta comprometida. Finalmente quanto aos colchoes anti-escara, infelizmente e um facto, os enfermeiros facilitam e nao possicionam quando deveriam em termos temporais, existem dados sobre isso, mesmo para Portugal.
Finalmente, vao sair no site do GAIF no final do mes de Julho, e no suplemento de feridas da Nursing de Setembro, dois estudos sobre a utililizaçao do Halibut derma spray e creme, onde e possivel vericicar diferenças estatisticamente com a sua utilizaçao. A vit. A nao produz qualquer efeito, e um mito e aquando da sua remoçao provocamos dano.
Um abraço,
Joao Gouveia

[Summer]

É realmente muito positivo, pelas reacções (pena que sejam poucas) sobre este tema, que as escalas de avaliação de risco estejam cada vez mais a ser utilizadas. Durante o meu curso estas sempre foram referidas, porque são instrumentos essenciais no combate ás ulceras de pressão já há bastante tempo.
Se utilizada a escala de Braden o score para alto risco de desenvolvimento é, neste momento, < 17. Uma diferença irrisória, comparada com o score que Portugal adoptou. Mas, como já referi, a escala mais utilizada, é a escala do CBO (Orgão de Suporte Central para Ensaios Intercolegiais), baseada na escala de Braden mas com algumas adaptações nos parâmetros. Pessoalmente ainda prefiro a escala de Braden, pelo facto de que, desde que correctamente preenchida, é de facto fiável. Importantíssimo é que os termos sejam entendidos da mesma forma para que não se verifiquem diferenças, por exemplo, numa avaliação. No entanto, as escalas são apenas instrumentos, importantes sim, mas a prevenção não pode ser baseada apenas no resultado da escala. O resultado forma, em conjunto, com o "olhar clínico" do enfermeiro os dados necessários para serem tomadas as medidas preventivas apropriadas.
Estou curiosa sobre o suplemento da Nursing, não sei se será igual em toda a Europa, mas vou estar atenta sobre os dados referentes à utilização do Halibut, visto que, este é um facto novo para mim.
Já agora João não queres dar-nos a conhecer um pouco mais sobre o trabalho que tens estado a realizar sobre este assunto? E como se chamará o livro?

Um bom resto de semana.

Summer

[ruienf]

Excelente tópico e excelentes post´s!

Gostaria apenas de acrescentar que no meu serviço temos utilizado Cavilon(r) nas úlceras de grau I com bons resultados.

[enfsergio]

No meu serviço para 33doentes temos 5colchões anti-escaras, 2 colchões de pressão alterna e 2 almofadas de gel. Não é muito...mas é o que temos. Fazemos posicionamentos alternados conforme a necessidade do doente, o que muitas vezes é dificil pois no turno da tarde apenas somos 3 enfermeiros e no da noite 2 enfermeiros.
A escala utilizada no meu serviço é a Escala de Braden.

[Summer]

Realmente tens razão enf. Sérgio, eu nem referi o Cavilon porque, a minha experiência é que este é utilizado ainda antes do desenvolvimento da úlcera de grau I. É mesmo uma medida de prevenção usual para os doentes que têm alto risco de desenvolvimento de úlceras. A minha experiência com o Cavilon é muito positiva, não só nesta problemática mas também em doentes com outras problemáticas em que a pele se torna extremamente sensível, por exemplo em feridas em que é necessário aplicar adesivos. O Cavilon pode ser aplicado como camada protectora e, aquando da remoção do adesivo, é retirada a película protectora sem irritar a pele. Também em doentes que tem um "estoma" (não sei se é este o termo correcto em português), costumo aplicar Cavilon quando a pele está irritada, mas sem ferida.

Entendo perfeitamente que os meios em certos serviços não sejam os ideais. Mais poderia ser feito, mas o importante é estar alerta para o problema e agir o melhor possível de acordo com os meios disponíveis. Mas... 3 enfermeiros para 33 doentes? É realmente pouco. Normalmente estou habituada nos turnos da tarde a estarmos 4 enfermeiros diplomados e depois 2 estagiários de diferentes anos de curso. Faz diferença sem dúvida.

Obrigado pela vossa participação  :wink:

Summer

[enfsergio]

Colega Summer...em que Hospital trabalha para ter tão bons recursos?

No hospital em que trabalho 4 enfermeiros de tarde e 3 de noite parece-me uma utopia. No entanto, quando comecei a trabalhar no serviço onde estou, já lá vão 3aninhos, eramos 5/6 enfermeiros de manhã à semana, 4 enfermeiros de manhã ao fim de semana, 2 a tarde e 2 a noite. Hoje já somos 9/10 de manha à semana, 6 de manhã ao fim de semana, 3 à tarde e 2 à noite. Mais do que isto já nos disseram que não. No entanto, os resultados da Escala de Braden no final do ano passado, deram que o meu serviço era o serviço do hospital com mais úlceras de pressão, no entanto, o serviço com menos casos de úlceras surgidas no hospital. Deve-se a muito empenho, esforço, dedicação. Muitas vezes não nos dão o devido valor, pois não temos muito material. E como se costuma dizer...sem ovos não se fazem omoletes.

[joão gouveia]

Caros colegas, vejo que e com interesse que participam neste topico. Quanto a questao das escalas de avaliaçao de risco, nao podia estar mais de acordo com a Summer, porque elas apenas permitem realizar um rastrio, nao posicionam, alimentam ou treocam a fralda dos doentes. Assim, devem ser vistas como auxiliar do juizo clinico dos enfermeiros e nunca se deve sobrepor ao mesmo. Quanto ao suplemento da Nursing, sai apenas na Nursing portuguesa, podem ir ao site da mesma, existe um banner no Forum Enfermagem. Quanto ao cavilon, e um produto barreira, e deve ser utilizado antes do aparecimento de UP grau I. Se tem resultados, ainda bem, mas eles aparecem foram de tempo, ou seja, falhou a altura ideal de aplicaçao e as vossas medidas preventivas foram negativas (insucesso). Relativamente a dotaçao de pessoal, nao vou dizer nada, ja foi dito e recalcado a situaçao de carencia, nao de enfermeiros, mas de disponibilidade em coloca-los. Finalmente, relativamente ao Hospital de AVeiro, os dados ja foram entregues a Instituiçao, assim como todas as outras aderentes ao projecto, e embora os resultados iniciais fossem assustadores, verificou-se uma melhoria substancial dos indicadores. Tudo isso estara no livro a ser editado.
Um abraço,
Joao Gouveia

[Summer]

@Sergio
Os recursos nos serviços que mencionei são mais porque trabalho fora de Portugal, num país do Norte da Europa. A diferença é grande sim, mesmo nos turnos da manhã. Normalmente um serviço tem 26-28 doentes divididos por duas alas. Em cada ala temos no turno da manhã cerca de 6 enfermeiros, por vezes 5, dependendo do ano de curso dos estagiários.   Mas penso que isso também tem a ver com o facto de no nosso serviço existirem menos auxiliares. Temos apenas dois auxiliares no turno da manhã, um em cada ala. Basicamente os cuidados de saúde, mesmo as higienes são primariamente "trabalho" do enfermeiro. Mesmo assim "sinto" que o tempo que temos para dar a atenção desejada ao doente é pouco. Imagino como será aí... não se deve mesmo ter tempo para trocar uma ou duas palavrinhas com o doente...

Em vista dos recursos que têm, penso que é de apreciar o esforço que todos fazem nesta problemática que são as úlceras, em que o tempo e os meios disponíveis são essenciais! E, se os indicadores melhoram então os esforços estão realmente a ser recompensados.

Summer