Heparinização de Catéter Venoso Central (CVC)

[Marcinhahccc]

Gostaria de saber, se alguém tem experiências para compartilhar sobre heparinização de CVC?
Onde trabalho, estamos acostumados a salinizar ou heparinizar cateteres venosos periféricos, e não acessos centrais.
MAs hoje alguns médicos estão solicitando a heparinização de acessos centrais, e como nunca trabalhamos com esta técnica, tenho dúvidas quanto ao risco? benefício?
Se tiverem experiências para compartilhar, agradeço.
Ou ainda, se souberem podem citar bibilografias, para que possamos esclarecer estas dúvidas!

obrigada

[aNdR3]

O maior risco é introduzir-se a heparina para o corrente sanguínea, deve haver uma completa sensibilização e conhecimento/formação de todos os colegas que possam estar em contacto com CVCs heparinizados.

Quanto a protocolos existem vários, depende da implementação que cada direcção/serviço opta.

[RuiBorges]

Caro colega, de momento não presto cuidados a pessoas com CVC, mas quando realizei estágio numa cirurgia, a prática de heparinização dos CVC era frequente. Utilizavamos uma solução de heparina com diluição 1/10 em SF, e instilávamos, desculpem-me se estou em erro, cerca de 5cc (penso que será o volume total da canula do catéter, +/-). Na altura lembro-me que uma prof dizer que o tempo de semi-vida da heparina era de 24h, pelo que a re-heparinização deveria ser efectuada de 24 em 24h (peço que quem estiver mais dentro da matéria, esclareça).
Cumprimentos a todos.

[BanIA]

eu no ultimo estagio que realizei diluia 1cc em 100cc de soro fisiologico e o meu tutor com experiencia em bloco explicou me que nas cirurgias ate se diluia 1cc em 1000cc d soro mas tb porque ha mais risco de hemorragia... mas na escola aprendi 1cc para 9cc de soro o que axo um exagero. no ultimo congresso da nursing fui a uma palestra sobre isso e tenho um estudo que saiu na dita revista. cateteres centrais sempre heparinizei mas cateteres perifericos só salinizava. Pla pouca experiencia que tenho, salinizar cateres que estao apenas para ter acesso permeavel não é o suficiente. mas acho que deviam uniformizar no vosso serviço e partilhar com os colegas, perquisando estudos mais recentes.

cumprimentos
vania

[luar]

Segundo o que aprendi à poucos dias na pós-graduação em cuidados intensivos - actualmente e segundo as novas guidelines já não se hepariniza catetéres centrais, apenas se faz a lavagem com SF. Apenas são heparinizados na diálise.

Quanto aos periféricos apenas SF.

[Cl@udi@]

Na minha experiência pessoal já fiz de 2 formas: 1cc de heparina diluido em 9cc de SF (numa seringa de 10cc) e administrava 3cc e actualmente diluo 1cc de heparina em 100cc de SF (ou meio cc em 50cc de SF) e vou aspirando dessa solução consoante as necessidades, tanto para CVC como CVP visto a concentração de heparina ser muito inferior à da seringa de 10cc de solução.

Vantagens em relação à salinização dos catéteres? Talvez a menor formação de coágulos aquando de refluxo sanguíneo, embora creio que não esteja provado, é apenas a minha opinião pessoal e com base na experiência que tenho.

Cumps

[Boiler]

"Obstrução

A obstrução destes dispositivos decorre da formação de trombos, fibrina ou precipitação de drogas(15). A principal conduta para prevenir os casos de obstrução de cateter relatada foi a lavagem com 20ml de solução salina, regularmente, entre a administração de dois ou mais medicamentos e após o uso do dispositivo, seguida da heparinização; cuja solução deve ter concentração final de 100UI/ml(15-16)."

retirado do artigo de 2008 "Manejo do cateter venoso central totalmente implantado em pacientes oncológicos: revisão integrative"
in http://www.scielo.br/pdf/ape/v22n5/16.pdf

[Cl@udi@]

"Obstrução

A obstrução destes dispositivos decorre da formação de trombos, fibrina ou precipitação de drogas(15). A principal conduta para prevenir os casos de obstrução de cateter relatada foi a lavagem com 20ml de solução salina, regularmente, entre a administração de dois ou mais medicamentos e após o uso do dispositivo, seguida da heparinização; cuja solução deve ter concentração final de 100UI/ml(15-16)."

retirado do artigo de 2008 "Manejo do cateter venoso central totalmente implantado em pacientes oncológicos: revisão integrative"
in http://www.scielo.br/pdf/ape/v22n5/16.pdf

Colega, esse texto refere-se a um port-a-cath que é bastante diferente de um CVC, embora o objectivo final seja a administração de medicação numa veia central.
Um porta-a-cath é implantado no tecido subcutâneo e é de larga duração (quase 1 ano quando bem manuseado), o que não acontece com um CVC, logo obriga a heparinizações e cuidados distintos, sendo a principal que para administrar medicação num port é necessário punccionar a almofada de silicone que possui com uma agulha (à qual chamo gripper).
São a 1ª opção em doentes oncológicos para administração de quimioterapia, mas obrigam a intervenção cirúrgica para implantação e extracção, sob anestesia local (em crianças, geral).
No meu local de trabalho utilizo frequentemente este tipo de catéteres e quando o doente vai de alta e se retira o gripper, há que deixar o port heparinizado e voltar a heparinizar após 2 meses (pelo menos tem sido sempre este o periodo de tempo entre heparinizações), o que obriga a visita hospitalar (creio que nos centros de saúde não o fazem) e nova punção com gripper só para esse fim, voltando a retirarse depois de heparinizado o port.
De todas as formas deixo aqui um texto da wikipédia que explica em que consiste e tem imagens, para aqueles mais curiosos!

http://en.wikipedia.org/wiki/Port_(medical)

[Boiler]

Colega Claudia,
Eu sei que o artigo se refere ao port-a-cath...no entanto o que se discute aqui é a melhor concentração de heparina para a heparinização dos catéteres. Logo se é de longa duração e a utilização não é tão repetitiva como nos CVC, a heparinização que se utiliza nestes tipos port-a-cath deverá ser a ideal, pois aguentará mais tempo o catéter permeável.
No entanto agradeço ainda a informação disponibilizada.

cumprimentos

[Fanux]

Não sendo viavel um SF para manter via que é mais eficaz, acho que tanto resiste uma via heparinizada como salinizada, da frequencia de administraçoes EV, etc. às vezes basta a via encostar na parede da veia que deixa de funcionar.

Que tal lavar a seringa com heparina e depois enche.la de SF. Aquelas bolhas que ficam no plastico fazem uma boa diluição

[Estag. Nuno]

Caro colega, de momento não presto cuidados a pessoas com CVC, mas quando realizei estágio numa cirurgia, a prática de heparinização dos CVC era frequente. Utilizavamos uma solução de heparina com diluição 1/10 em SF, e instilávamos, desculpem-me se estou em erro, cerca de 5cc (penso que será o volume total da canula do catéter, +/-). Na altura lembro-me que uma prof dizer que o tempo de semi-vida da heparina era de 24h, pelo que a re-heparinização deveria ser efectuada de 24 em 24h (peço que quem estiver mais dentro da matéria, esclareça).
Cumprimentos a todos.

Foi exactamente assim que aprendi também. Não me lembro contudo se seriam 24 horas se 48, mas vou tentar saber. 

[gonzas]

Caro colega, de momento não presto cuidados a pessoas com CVC, mas quando realizei estágio numa cirurgia, a prática de heparinização dos CVC era frequente. Utilizavamos uma solução de heparina com diluição 1/10 em SF, e instilávamos, desculpem-me se estou em erro, cerca de 5cc (penso que será o volume total da canula do catéter, +/-). Na altura lembro-me que uma prof dizer que o tempo de semi-vida da heparina era de 24h, pelo que a re-heparinização deveria ser efectuada de 24 em 24h (peço que quem estiver mais dentro da matéria, esclareça).
Cumprimentos a todos.

Foi exactamente assim que aprendi também. Não me lembro contudo se seriam 24 horas se 48, mas vou tentar saber. 

Pensando que os doente fazem hemodiálise de 3 em 3 dias (3 vezes semana), exceptuando casos em que é necessário mais, o CVC e a sua heparinização é efectuada de 3/3 dias.

[Liana]

A minha experiência:
 para a manutenção do cateter e respectiva selagem é efectiva a administração de um bolus de SSF de 10cc, preferencialmente com uma seringa de 10cc e não de 20cc (um estudo recente sobre a pressão efectuda entre as duas seringas demonstra que é mais efectiva a utilização da seringa de 10cc). Este bólus realiza-se nos dois lumens do cateter. Por protocolo da unidade a heparinização é realizada com heparina sódica a 5% e a quantidade corresponde ao tamanho de cada lumen mais 2ml. O tamanho do lumen está impresso no mesmo, caso contrário a quando da sua colocação ha que fazer o respectivo registo. Clampar sempre o lumen com a valvula anti refluxo. Em cada utilização deve-se aspirar a heparina  e após a sua utilização é importante heparinizar SEMPRE.

Se tentas aspirar a heparina e não reflui, podes pedir ao paciente para tossir, muda-lo de decubito, fazer com que expire ou inspire profundamente e ir tentando até que consigas aspirar TODA a heparina.

Se está obstruido contactas o medico, que te pode indicar a utilização de um agente antitrombótico (p.e. Urokinase) com o qual preenches os lumens do CVC e deixas actuar durante 1hora.

Os cuidados com o CVC são muito importantes, na minha unidade colocamos máscara (enfermeiros e paciente) e é manipulado entre dois enfermeiros para que um se possa manter estéril. O risco de infecção é muito grande. Por isso ha que estar atento a possiveis fisuras do cateter ou qualquer alteração. O orificio de implementação deverá ser igualmente vigilado e deverá estar tapado com apósito, em caso de exsudado deve-se recolher de imediato um cultivo e podem ser necessarios hemocultivos e administração de antibioterapia.

espero ter contribuido, um abraço

[Mauro Germano]

"Anticoagulant flush solutions are used widely to prevent catheter thrombosis. Because thrombi and fibrin deposits on catheters might serve as a nidus for microbial colonization of intravascular catheters (120,121), the use of anticoagulants might have a role in the prevention of CRBSI.

In a meta-analysis evaluating the benefit of heparin prophylaxis (3 U/ml in TPN, 5,000 U every 6 or 12 hours flush, or 2,500 U low molecular weight heparin subcutaneously) in patients with short-term CVCs, the risk for catheter-related central venous thrombosis was reduced with the use of prophylactic heparin (122). However, no substantial difference in the rate for CRBSI was observed. Because the majority of heparin solutions contain preservatives with antimicrobial activity, whether any decrease in the rate of CRBSI is a result of the reduced thrombus formation, the preservative, or both is unclear.

The majority of pulmonary artery, umbilical, and central venous catheters are available with a heparin-bonded coating. The majority are heparin-bonded with benzalkonium chloride, which provides the catheters with antimicrobial activity (123) and provides an anti-thrombotic effect (124).

Warfarin also has been evaluated as a means for reducing CRBSI by reducing thrombus formation on catheters (125,126). In patients with long-term CVCs, low-dose warfarin (i.e., 1 mg/day) reduced the incidence of catheter thrombus. No data demonstrate that warfarin reduces the incidence of CRBSI."

Retirado de: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm



http://saudeeportugal.blogspot.com

[tiagopt]

Segundo o que aprendi à poucos dias na pós-graduação em cuidados intensivos - actualmente e segundo as novas guidelines já não se hepariniza catetéres centrais, apenas se faz a lavagem com SF. Apenas são heparinizados na diálise.

Quanto aos periféricos apenas SF.

Precisamente. A heparinização do CVC já não é recomendada há algum tempo, pelos riscos que essa prática traz. E caiu em desuso principalmente pelos protocolos falaciosos que a regiam. Em primeiro lugar, é importante distinguir se o cvc é de 2, 3, 4, ou 5 lumens, e se é de 16 ou 20cm, porque o tamanho dos seus lúmens é diferente. Dentro do mesmo cvc um lúmen pode ser de 0,7 e o outro de 1,2 cc de capacidade, dependendo se é o proximal ou distal. Raramente os protocolos são tão específicos.
Não há nenhum lúmen com 3 cc de capacidade. Se tiver 1cc, os outros 2 vão servir para heparinizar o doente, o que não é de todo recomendado (Há outras formas de o fazer quando é esse o objectivo). É verdade que a heparina tem uma semi-vida curta e até tem antagonista mas sabemos bem que na prática não é assim tão simples.
E já agora, se dos 3 cc mandamos 2 para a corrente sanguínea, porque nos damos depois a tanto trabalho para aspirar 1cc que por lá ficou, ou 0,7?

Há anos que lavo apenas os lúmens com SF e é raro perder-se algum. Quando isso acontece normalmente é em doentes com episódios de refluxo ou em casos de má lavagem, embora volte a salientar que é bastante raro.

Nos catéteres de diálise é diferente, porque pelo seu calibre têm tendência a criar coágulos com mais frequência. Os novos já trazem escrito no lúmen (em cada um deles um valor normalmente diferente) a sua capacidade. Normalmente no meu serviço preenchemos o lúmen (ex. 1,6cc) com 1,6 cc de heparina pura, sem diluição. Neste caso poderia ser de facto diferente e proceder-se a algum tipo de diluição.


Cumprimentos,
Tiago