Análise de caso

[enfarfr]

Caros colegas venho por este meio propor a análise de um caso clínico:

Masculino de 50 anos com antecedentes relevantes de HTA grau 1 controlada com medicação + consumo de álcool. Sem alergias medicamentosas. Estava a fazer um churrasco, tendo comido e bebido álcool.

Dá entrada pelo próprio pé no serviço de urgência básico com queimaduras de 2º grau com flictenas já destruidas na hemiface esquerda (com pelos nasais queimados), mãos e abdómen.

SV: Sem alterações. Glasgow: 15. Auscultação pulmonar + cardiaca sem alterações.

Colocados 2 CVP 18 G nos MS e fez 3 mg morfina IV. Lavadas queimaduras. Não refere dispneia.

Decidimos avançar para intubação orotraqueal pelo risco de edema da glote. Explicado ao utente. Aceitou.

Monitorizado e fez ECG 12 derivações (sinusal com 80 bpm).

O senhor pesava cerca de 110 kgs.

Temos disponível para sedação: midazolan (15 mg/3 ml), propofol (200 mg/20 ml) e etomidato (20 mg/10 ml).

Tendo em conta o cenário e a medicação disponível, e não esquecendo que o senhor estava alcoolizado, e em relação às drogas de sedação:

Por que droga iniciariam; Qual o bólus inicial; De quanto em quanto tempo dariam novo bólus; Que quantidade? Que droga usariam a seguir? Em que dosagem? Quando intubariam?

Estaria indicado o uso de metoclopramida (já que fez a morfina)?

Que fariam nesta situação?

[AddSilva]

Boas,

Referiste que o utente estava medicado para HTA.

Quanto à escolha das drogas, gostaria de saber quais os parâmetros vitais no momento...

Cumps

PS: Conheço o caso... Boa abordagem...

[enfarfr]

AddSilva:

Parâmetros iniciais:

TA: 150/80 mm Hg
FC: 80 ppm, regular e forte
T timpânica: 36,5 ºC
FR: 18 cpm
Dor: 8

A SpO2 com ar atmosférico 99%

A TA manteve-se sempre dentro de limites aceitáveis, tendo sido o valor mínimo de TAS 105 mm Hg (depois de vários bólus de propofol).

[anya_Skywalker]

Creio que com este tipo de cenários podemos realmente aprender muito, por isso desde já quero agradecer ao enfarfr ter colocado a questão.

Quanto á medicação escolhida, desde logo excluiria o midazolam, devido à ingestão de alcool por parte da vítima. Entre o etomidato e o propofol, no entanto, já não sei... O etomidato não tem qualquer efeito anestésico, mas o utente já foi medicado com morfina... Por outro lado a utilização de propofol e morfina leva a que seja necessário maior cuidado na monitorização cardirespiratória... Creio que escolheria o etomidato. Quanto às diferentes doses admito que não sei. Não se deve ultrapassar a dosagem de 60mg, e pelos meus cálculos este senhor deveria necessitar de cerca de 30mg (uma ampola e meia  ) de dose inicial...

Tenho de admitir que a questão da metaclopramida me apanhou de surpresa, primeiro pensei que não seria necessária (nem todos os pacientes aos quais é administrada morfina têm nauseas e vómitos) mas creio que poderia ser administrada.

No entanto parece que está a falhar-me qualquer coisa...

[enfarfr]

Para tentar ajudar ao desenvolvimento das questões, coloco informação de um dos fármacos:

Princípio(s) Activo(s): MIDAZOLAM

Monografia desenvolvida pelo Dep. Técnico da CMPMedica Portugal

CFT:2.9.1   ATC:N05CD08


Mecanismo de acção

Ansiolítico benzodiazepínico de acção curta. Actua aumentando a actividade do ácido gama-aminobutírico (GABA) ao facilitar a sua união com o receptor gabaérgico. Possui actividade ansiolítica, anticonvulsivante, relaxante muscular e uma acção amnésica mais potente que o diazepam.Indicações terapêuticas

Tratamento da insónia. Sedativo. Pré-medicação em anestesia. Indução da anestesia geral.

Posologia orientativa

Insónia

Adultos: 7,5 a 15 mg, ao deitar.

Idosos: 7,5 mg, ao deitar.

Insuficiência hepática: 7,5 mg, ao deitar.

Sedação

Adultos: I.V.: 2,5 a 7,5 mg; dose inicial, 2 mg em 30 segundos, se necessário, doses incrementais de 0,5 a 1 mg em intervalos de 2 min..

Crianças:

> 6 meses: dose oral única de 250 a 500 µg/kg, até ao máximo de 20 mg, apesar de crianças > 6 meses e < 6 anos, poderem necessitar, até 1 mg/kg.

IV: crianças > 6 meses aos 5 anos: 50 a 100 µg/kg, até ao máximo de 600 µg/kg (não excedendo 6 mg); crianças 6 a 12 anos: 25 a 50 µg/kg, até ao máximo de 400 µg/kg (ou o máximo de 10 mg). Doses iniciais devem ser administradas em 2 a 3 min. e um intervalo adicional de pelo menos 2 min. é recomendado antes da administração de outra dose.

Rectal: crianças > 6 meses: 300 a 500 µg/kg, em administração única.

Cuidados intensivos - sedação contínua

Adultos: I.V.: Dose inicial: 30 a 300 µg/kg, administrada em 5 min, para induzir sedação. Dose de manutenção: 20 a 200 µg/kg/h.

Crianças:

> 6 meses: I.V.: Dose inicial: 50 a 200 µg/kg, em administração lenta; Dose de manutenção: 60 a 120 µg/kg/h, em perfusão.

Recém-nascidos com pelo menos 32 semanas de gestação e crianças até 6 meses: I.V.: 60 µg/kg/h; Recém-nascidos com menos de 32 semanas de gestação: Iniciar com 30 µg/kg/h.

Pré-medicação em anestesia

Adultos: I.M.: 70 a 100 µg/kg (habitualmente 5 mg), 20 a 60 min. antes da cirurgia.

Crianças:

> 6 meses: Doses similares às utilizadas para sedação.

Indução da anestesia

Adultos: I.V.: 150 a 200 µg/kg, em administração lenta. indução ocorre em cerca de 2 a 2,5 min.

Crianças: > 7 anos: I.V.: 150 µg/kg.

Contra-indicações

Hipersensibilidade ao Midazolam ou às benzodiazepinas. Miastenia gravis. Síndroma de apneia do sono. Insuficiência hepática grave. Insuficiência respiratória aguda. Gravidez e lactação.

Efeitos indesejáveis

Sonolência, sedação, fraqueza muscular, ataxia. Tonturas, cefaleias, confusão, depressão, disartria, alterações da libido, tremor, alterações da visão (diplopia), retenção urinária e incontinência, distúrbios gastrointestinais, aumento da salivação e amnésia. Icterícia. Reacções cutâneas. Reacções de hipersensibilidade. Reacções de inquietação, agitação, agressividade, desinibição. Depressão cardiorespiratória, morte. Na administração parentérica, dor, tromboflebite. Soluços. O uso pode levar ao desenvolvimento de dependência física e psíquica.

Advertências e precauções especiais de utilização

Idosos e doentes debilitados. Crianças. Insuficiência renal. A duração do tratamento não deve exceder as 4 semanas para a insónia e 8 a 12 semanas para a ansiedade, incluindo o tempo de diminuição gradual da dose. A interrupção da terapêutica pode dar origem ao síndroma de abstinência.

Interacções medicamentosas

Depressores do SNC (antidepressivos, anti-histamínicos sedativos, antipsicóticos, anestésicos gerais (halotano, propofol, tiopental), hipnóticos ou sedativos, analgésicos opióides, álcool). Cimetidina, ranitidina. Ácido acetilsalicílico. Fentanil, sufentanil. Eritromicina, claritromicina, roxitromicina. Quinupristina/dalfopristina. Ciprofloxacina. Rifampicina. Nefazodona. Antiepilépticos (carbamazepina, fenobarbital e fenitoína). Antifúngicos (cetoconazol, fluconazol, itraconazol). Antivirais (indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir). Diltiazem, verapamil. Probenecide.

Comentários: O álcool não é uma contra-indicação (inclui-se nas interacções medicamentosas).

E não seria melhor iniciar pelo midazolam, já que é um relaxante muscular (já que estamos a falar de um doente com glasgow 15), apesar da ingestão de álcool? 

[Mauro Germano]

Caros colegas venho por este meio propor a análise de um caso clínico:

Masculino de 50 anos com antecedentes relevantes de HTA grau 1 controlada com medicação + consumo de álcool. Sem alergias medicamentosas. Estava a fazer um churrasco, tendo comido e bebido álcool.

Dá entrada pelo próprio pé no serviço de urgência básico com queimaduras de 2º grau com flictenas já destruidas na hemiface esquerda (com pelos nasais queimados), mãos e abdómen.

SV: Sem alterações. Glasgow: 15. Auscultação pulmonar + cardiaca sem alterações.

Colocados 2 CVP 18 G nos MS e fez 3 mg morfina IV. Lavadas queimaduras. Não refere dispneia.

Decidimos avançar para intubação orotraqueal pelo risco de edema da glote. Explicado ao utente. Aceitou.

Monitorizado e fez ECG 12 derivações (sinusal com 80 bpm).

O senhor pesava cerca de 110 kgs.

Temos disponível para sedação: midazolan (15 mg/3 ml), propofol (200 mg/20 ml) e etomidato (20 mg/10 ml).

Tendo em conta o cenário e a medicação disponível, e não esquecendo que o senhor estava alcoolizado, e em relação às drogas de sedação:

Por que droga iniciariam; Qual o bólus inicial; De quanto em quanto tempo dariam novo bólus; Que quantidade? Que droga usariam a seguir? Em que dosagem? Quando intubariam?

Estaria indicado o uso de metoclopramida (já que fez a morfina)?

Que fariam nesta situação?

Algumas situações deveriam ser precavidas de antemão antes de proceder à intubação :
-Confirmação de todo o material está operacional (incluindo laringoscópio)
-Avaliar a dificuldade em intubar o doente
- colocar e verificar se acesso venoso é o adequado
- Ter todas as drogas a serem usadas devidamente preparadas (1)
- Assegurar que temos equipamento necessário para a monitorização
-  Verificar funcionalidade do cuff do TET

Dado ser uma intubação "programada"(e porque isto não é um texto para mais tarde ser citado) sucintamente:
Pré-oxigenar o doente com ventilação com insuflador manual a 100% ( com reservatório obviamente) durante 5 min
- Administrar algo como a morfina previamente "parece-me" não constituir contraindicação para fazer algo mais eficaz e com menos efeitos secudánrios como fentanil: dado o peso do doente: aproximadamente 300 mcg
- Administrar a droga de indução num intervalo inferior a 2 min, neste caso(1) parte-se do pressuposto que o midazolan de facto é a dose de eleição, que não assumo peremptoriamente que seja, por exemplo nos EUA o etomidato é a droga de eleição, administrar midazolan numa dose de 0.2 mg Kg, mas dado que o doente fez um opioide previamente, esta dose pode ser reduzida. Dado que o midazolan tem um início de acção longo (descrito em literatura como 2 a 3 min), pessoalmente discordo mas é uma opinião desprovida de fundamento científico credível, a administração numa intubação pode estar contraindicada, de modo que o propofol, numa dose de 2mg/ Kg (220 mg neste caso) ou etomidato 0.3 mg/Kg (36mg neste caso) poderiam ser administrados.
Administrar relaxante muscular logo de seguida ao indutor: para escolher qual... vide:http://www.forumenfermagem.org/forum/http://forumenfermagem.org/phpbb3/viewtopic.php?t=1

 Logo que o doente esteja em apneia... intubar ... Quanto ao procedimento em si... isso já dá outro tópico penso eu.

Quanto  a novos bólus... não percebi.