Autor Tópico: Caso clínico: Isquemia transmetatarsica após C Cardíaca  (Lida 6527 vezes)

Offline pedrojosesilva

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Caso clínico: Isquemia transmetatarsica após C Cardíaca
« em: Setembro 15, 2004, 19:51:49 »
Espero que alguém me ajude neste caso:



Doente de 66 anos com Isquemia transmetatarsica bilateral após cirurgia cardiaca onde teve que ser usado balão intra-aortico. Neste momento apresenta infecção fungica (Candida) a nível sanguineo, deprimido, necessita de ajuda para se posicionar no leito.

Estão relatados casos como este onde o tempo prolongado de Bypass aorto pulmonar e o uso da arteria femural para a colocação de balão intra-aortico provocam a diminuição de fluxo sanguineo para o membro inferior.
Neste caso um dos membros o direito está mais afectado do que o esquerdo.


Historia - O doente esteve aproximadamente 1 mês internado nos cuidados intensivos, esteve ventilado por longo tempo.
Agora passou para a enfermaria, foi visto por Cirurgia vascular que decidiu amputação transmetatarsica mas só quando o doente estiver "estabilizado". Plano: tratamento da região afectada com betadine.
Não existe mais indicação, estive a pesquisar na internet e encontrei alguma informação que queria validar com quem trabalha ou teve experiência de casos semelhantes.

1 - este doente não deveria estar a fazer Trental (pentoxifylline) IV, além de terapeutica trombolitica com heparina?
Acho que este doente corre o risco de fazer um accidente embolico mesmo fazendo varfarina (fez cirurgia cardiaca valvular).

2 - Em termos de tratamento da ferida, que mais podemos fazer? Em termos de posicionamento que podemos fazer? é perjudicial elevar os membros inferiores?

3 - Que complicações podem surgir do processo isquemico, nomeadamente à nivel de nefrotoxicidade?



Agradeço ajuda


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Offline Karlwork31

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prioridades...
« Responder #1 em: Setembro 16, 2004, 12:06:46 »
Pedro, percebo a tua preocupação com este doente, mas já não percebo a escolha das tuas prioridades. em relação ás tuas questões, vou pesquisar na Net para verificar se encontro alguma resposta. mas mesmo que encontres algum estudo que te sclareça, a prescrição médica continua e será sempre um actividade exclusivamente médica. Agora preocupa-me mais a situação sistémica deste doente. Uma infecção a candida é sempre complicada, se for sistémica. Que esquema de antibioterapia terá? esta a fazer antifungicos? A vigilância deste doente deve ser muitomais aprofundada do que é habitual em um doente de enfermaria. Vigilância dos sinais vitais devem ser realizada com frequência no turno, para despiste do agravamento da situação, especialmente das funções  respiratória e cardíaca.

Além disso a função renal deve merecer especialmente cuidado, não só pela nefrotoxicidade.  A sépsis costuma ser acompanhada por insuficiência renal. Este merece balanço hídrico, vigilância da diurese, e já não falo em algaliação por o doente estar imunodeprimido.

Dá mais informações que depois continuamos adiscutir o caso.
Carlos.

Offline pedrojosesilva

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Caso clínico: Isquemia transmetatarsica após C Cardíaca
« Responder #2 em: Setembro 17, 2004, 00:29:58 »
Obrigado pela tua intervenção!
Não há prioridade na ordenação das minhas questões, todas elas são dúvidas que me foram suscitadas ao receber este doente que apresenta o problema da isquemia que é raro acontecer, mas que me parece que deve ter uma abordagem multidisciplinar, e gostaria de trocar ideias de actitudes clínicas que podem ser tomadas (sejam elas médicas, de enfermagem, etc...). Quantas vezes se troca ideias e se acaba por implementar terapeuticas farmacológicas por sugestão inicial de enfermagem. Da mesma maneira que pedimos a opinião médica de vascular sobre como fazer o penso neste caso específico. Não vamos cair agora em extremismos, embora as competências tendam a compartimentar os cuidados por profissões, o saber não pode ser compartimentalizado. O meu objectivo é validar alguma informação que encontrei na literatura com quem se debruça com casos semelhantes de isquemia de membros inferiores.
Existiu alguma confusãoà volta do que provocou a isquemia, a teoria inicial era que se tratava de uma isquemia crónica antiga, por má perfusão dos membros inferiores, pesquisei um pouco e encontrei um artigo que relata bem este tipo de casos pós-revascularização (deixo em anexo), no processo clínico refere que à entrada não existiam problemas vasculares.
Durante mais de uma semana o doente não foi avaliado po vascular e quando o foi (ontem) pensei que fossem instituir alguma terapêutica, não foi o caso. De todas maneiras não conheço muito está área.
O doente está a fazer caspofungina, mantém algaliação (cirurgia por carcinoma de penis há 1 ano)...poderamos desalgaliar, mas existe o risco de "abrir na sacrococcigea" que está ruborizada (é posicionado em decubitos alternados), se o deixarmos com fralda, colector urinário não daria resultado.
Tem balanço hidrico, só ontem iniciou a ingestão de líquidos que deglute sem problemas.
apenas refere dores moderadas localizadas no pé direito, faz tramadol IV.
Não me alongo mais na descrição por razões de sigilo, contudo julgo que as informações aqui prestadas já servem para sustentar minimamente a discussão deste caso, gostaria de publicar fotografias, mas como o Forum é visto por qualquer pessoa não acho correcto publicar fotografias (mesmo dos pés) sem o consentimento do próprio.

Offline Guytonn

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Caso clínico: Isquemia transmetatarsica após C Cardíaca
« Responder #3 em: Setembro 17, 2004, 17:16:38 »
Provavelmente este doente já teria um "fundo" pessoal de ateromatose das artérias dos membros inferiores em especial as distais o que, provavelmente em circunstâncias normais já lhe condicionava um défice circulatório a este nível que poderia ser averiguado por um doppler. Com o uso do balão intraaórtico, esse défice teria-se agudizado ficando o fluxo circulatório ainda mais comprometido, o que poderá ter ocasionado um processo isquémico e potencialmente fomentado os mecanismos de trombose local . Por outro lado poderá ter existido migração de coágulos para as artérias distais menos calibrosas causando a sua obliteração sendo esta h´pótese menos plausível. Seria importante distinguir quais destas duas causas estarão na sede da isquemia mas atendendo ao carácter bilateral da situação esta poderá ter-se originado devido a alterações hemodinâmicas ditadas pelo balão.
Quanto Às medidas a seguir, a mais viável será mesmo a amputação. Quanto ao uso de heparina IV, devo adiantar que este não é um tratamento trombolítico mas sim Hipocoagulante pois não tem usualmente o intuito de causar fibrinólise do trombo mas sim impedir o agravamento da doença. Neste caso essa hipótese terapêutica parece-me improcedente uma vez que provavelmente o factor causal da isquemia já não existe e a isquemia já está instalada de forma irreversível. Por outro lado o Trental melhora os vários parâmetros que condicionam a circulação do sangue mas neste caso, como já se disse, a isquemia é irreversível e consequentemente o seu uso inútil. Tanto o Trental como a Heparina podem ser usados em isquemias frustres, isto é isquemias iniciais causadas por uma obliteração parcial de uma artéria. Neste caso, uma heparina de baixo peso molecular seria o indicado.
Quanto ao posicionamento,alguns destes doentes experimentam melhorias álgicas quando se encontram com os membros inferiores pendentes (i.  e. bem abaibo do nível do coração) pois desta forma, em especial no caso de isquemias incompletas esta posição fomenta alguma circulação através dos sectores isquémicos. Não existe fundamento para a elevação dos membros inferiores pois este caso não se trata de um problema venoso e sim arterial.
Por último, a nível relas a isquemia per se não está directamente relacionada com a nefrotoxicidade. No entanto ela poderá ocasionar uma infecção dos tecidos moles que pode implicar uma toxicidade renal. No caso de danos teciduais extensos podem-se libertar substancias como a mioglobulina que poderão afectar a função renal.
A nível de penso, basta a antissépsia com Iodopovidona. Um abraço
PRESENTE É SIMULTÂNEAMENTE O EPÍLOGO DO PASSADO E O PRÓLOGO DO FUTURO.

Offline pedrojosesilva

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Caso clínico: Isquemia transmetatarsica após C Cardíaca
« Responder #4 em: Setembro 17, 2004, 19:15:06 »
Obrigado Guyton!

Neste momento o doente já está a fazer fraxiparina 0,6 cc de 12/12h e suspendeu a varfarina PO (subst valv mitral) por indicação de C. Vascular. Aguarda resolução do caso infeccioso para fazer amputação transmetatarsica total à direita (onde teve o balão intra-aortico durante pelo menos uma semana. No outro pé (esq) tem o halux e o 3º metatarsico mais afectados mas com comprometimento ainda reversível.

Neste momento fazemos penso simples com betadine e mantemos os pés (como disseste e bem) sem elevação.
Sempre teve pulsos palpaveis nos membros inf., os sinais de isquemia apareceram em 1 de Set. e o balão intra-aortico foi retirado em 2 de Set., precisou de 6 horas de compressão com um femo-stop por hemorragia dificil de controlar, o que pode ter também agravado o quadro isquemico no MI direito.
Agora o estado global do doente está a melhorar.

Obrigado pela ajuda, fiquei mais esclarecido!