Autor Tópico: Cuidados ao doente sob curarização  (Lida 12913 vezes)

Offline Mauro Germano

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Cuidados ao doente sob curarização
« em: Junho 10, 2008, 06:14:58 »
Prestam cuidados oculares? Quais?

Que curarizantes costumam usar?

Avaliam regularmente o estado de sedação do doente curarizado? Que escala usam?

Que outros cuidados prestam nesta situação (curarização)?

Offline nunotavares

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Re: Cuidados ao doente sob curarização
« Responder #1 em: Junho 10, 2008, 11:37:06 »
Olá!!! Este tópico é segundo a minha opinião dos mais válidos que têm surgido até hoje!

A Anestesiologia é uma área que me apaixona e em que diariamente estes tópicos são tidos em conta e são ponto de actuação fulcral do enfermeiro.

Os cuidados oculares que têm como principal objectivo evitar a desidratação da retina e sua conspurcação com material ou solutos operatórios. Usualmente, incluem a aplicação de SF 0,9% para hidratação e/ou de oxitetraciclina pomada, sendo esta última mais aconselhada em cirurgias de longa duração ou em que o campo operatório está demasiado próximo dos olhos, podendo a manipulação da área operatória mobilizar as estruturas orbitárias ou propiciar o derrame de algumas soluções utilizadas durante a desinfecção ou procedimento. Por norma coloca-se uma compressa para cobrir os olhos ou então uma fita adesiva anti-alérgica.

Relativamente ao Bloqueio Neuro-Muscular...

O fármaco mais utilizado será o Brometo de Rocurónio (Esmeron), cujas características químicas, moleculares, de acção, metabolização e excreção, o tornam, bastante polivalente, permitindo a indução rápida ou lenta, de acordo apenas com a dosagem! Uma novidade no mercado é o cisatracúrio, que diminui grandemente a reacção de destruição dos basófilos e evita portanto a libertação excessiva de histamina, podendo ser utilizado com um nível de segurança aceitável em doentes com história de anafilaxia. O atracúrio também é bastante utilizado, mas em situações mais particulares. Todos estes são relaxantes musculares do tipo não despolarizante, não provocam contracções tónico-clónicas antes do relaxamento, ao contrário do que acontece com o suxametónio (Scoline, Trilux,...) que é despolarizante, de acção rápida e semi-vita curta...ideal para um bloqueio neuro-muscular de curta duração...sendo degradada na junção neuro-muscular pela acetilcolinesterase, que degrada as moléculas de acetilcolina que compõem o suxametónio.

A avaliação do estado de sedação do doente com bloqueio neuro-muscular é de facto muito importante, na medida em que , as situações de awareness não são histórias...são uma realidade! Habitualmente e julgo que das técnicas mais utilizadas será a determinação do índice bi-espectral (BIS), que nos valoriza as ondas electro-encefalográficas do doente. Assim que sejam detectadas ondas do tipo alfa ou beta, o valor do BIS aumenta, caso contrário, quando detecta ondas do tipo delta e teta, o valor de bis diminui, significamdo isto que o doente está sedado...
Para avaliar o nível de bloqueio neuro-muscular, utilizam-se com grande eficácio os TOF (train of for) em que são projectados 4 estímulos eléctricos de diferentes frequências ao doente e se avalia o seu nível de resposta e determinando, portanto, a eficácia do bloqueio neuro-muscular.
A combinação destas dus informações permite-nos balancear quer o nível de sedação, quer o nível de bloqueio, devendo existir um equilibrio homeostático entre os 2.

Os principais cuidados ao doente com bloqueio neuro-muscular são a evicção de movimentos articulares de grande amplitude, bem como a manutenção do membro em posição anatómica, com o objectivo de evitar ou diminuir o risco de luxação ou lesão dos plexos nervosos. A vigilância do nível de sedação e de bloqueio neuro-muscular tornam-se também cuidados de primeira linha, para além do aquecimento corporal e de fluidos, para evitar a hipotermia induzida pela inibição da habitual transmissão sináptica entre o hipotálamo-tálamo e córtex, que regula as funções de homeostase. A monitorização do balanço hídrico, da funcionalidade das perfusões periféricas e dos sinais vitais, são também de extrema hiportância, pelo elevado nível de utilização renal para a excreção deste tipo de fármacos.

Abraço,

Offline Mauro Germano

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Re: Cuidados ao doente sob curarização
« Responder #2 em: Junho 10, 2008, 19:33:30 »
Em relação aos cuidados oculares, eu por acaso até estava a pensar nos casos de longa duração, nem tanto no peri-operatório, a preocupação, essa é extensível a todos os campos da prática.
Penso que é uma área muito pouco debatida e acho que nem me lembro de ver isto abordado em algum lado mas como penso que é algo muito desdenhado: gostaria de saber quais os números relativos a sequelas oftálmicas relativos aos doentes que estiveram submetidos a curarizantes (ou bloqueio neuromuscular).

Penso que o uso de pomadas oftálmicas com antibiótico pode ser preterido em favor da metilcelulose (a chamada lágrima artificial), se tal não o justificar, assim como deve ser usado fita adesiva para impedir a abertura acidental dos olhos: este deve ser hipoalergénica e garantir que possamos observar a totalidade da região ocular (o uso de compressa deve ser contraindicado pois o olho pode estar aberto e em contacto com a compressa).

Assim, sempre que um doente seja submetido a bloqueio neuromuscular, devemos colocar fita adesiva de modo a garantir que não existam movimentos palpebrares e reavaliar periodicamente, devendo aplicar por isso metilcelulose ou gel lubrificante oftálmica por exemplo.

Não esquecermos de avaliar a sedação do doente, sendo que para tal é necessário descontinuar a curazização por momentos ( antídoto: fisiostigmina), isto no caso de não dispormos EEG contínuo que penso ser o caso mais frequente (nos BO é prática comum mas em UCI ou salas de Emergência não ;) ). Umas das escalas é a de Ramsey Hunt: Isto é particularmente importante devido àquilo que o colega Nuno Tavares disse acerca dos doentes que estão curarizados mas não sedados: provavelmente uma das maiores causas de psicose da UCI...

Quanto ao Fármaco mais utilizado, pessoalmente até tenho mais prática com o atracúrio, o suxametônio (succinilcolina) é preferencialmente usado em entubações difíceis e que não exigem bloqueio neuromuscular prolongado.

Penso que a escolha do fármaco a utilizar deve ter em conta várias coisas: a duração prevista do bloqueio ( aí há que ter em conta que os esteróides, os Ónios, têm o potencial de provocar uma paralisia prolongada: problema bastante relatado nso EUA com o Vecurónio), o preço (Cisatracúrio é de facto bastante caro, sendo que o rocurónio e o atracúrio são-no menos) e a via de eliminação.

Uma vez que o Cisatracúrio tem boa estabilidade, não liberta histamina (logo não tem o potencial de provocar hipotensão aquando da sua administração), é eliminado fora da via hepatobiliar ou renal (via de Hoffman eplo que pode ser usado em doentes com disfunção desses sistemas) e não deixa metabolitos prejudiciais (quanto à laudanosina não há registo de toxicidade do SNC em humanos) poderia ser o recomendado, uma vez que é caro, a opção pode recair no atracúrio.

Mas isto são outras coisas que não têm tanto a ver com a Enfermagem:

O que é importante é focar-nos em:

- Cuidados oculares.
- Manutenção de uma sedação adequada e por isso também de um bloqueio neuromuscular adequado ( isto é de facto importantíssimo)
- Especial cuidado com os movimentos articulares
- Prevenção de complicações respiratórias(com ainda maior enfoque)
- Prevenir ou diminuir a atrofia muscular da curarização prolongada
- Explicação de tudo isto à família (ou coisa semelhante)

Offline Dantroleno

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Re: Cuidados ao doente sob curarização
« Responder #3 em: Junho 10, 2008, 20:26:39 »
"o suxametônio (succinilcolina) é preferencialmente usado em entubações difíceis e que não exigem bloqueio neuromuscular prolongado."

A questão não é essa!

O problema das intubações difícieis, é que, precisamente por o serem, podem não ser possíveis. E se já tivermos administrado um outro relaxante ao doente que não a succinilcolina, não o vamos conseguir ventilar.

Portanto: sem ter a certeza de ver as cordinhas (bem abertas), o melhor é usar mioflex! >:D

Offline nunotavares

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Re: Cuidados ao doente sob curarização
« Responder #4 em: Junho 10, 2008, 20:54:51 »
O suxametónio cairá em desuso, assim que chega a Portugal o Suggamadex, com o cunho da Abbott...que permite reverter os efeitos do bloqueio na junção neuro-muscular em menos de 3 minutos! E dada o elevado nível de segurança na utilização do rocurónio...não há porque privar os doentes desses direito!

Sobre o cisatracúrio, apesar do preço, é o que utilizo em urgências, que não de dão tempo de colher uma história e fazer um exame físico e analítico exploratório...garante-me muita coisa e evita-me muitas chatices intra e pós-operatórias.

Notas:
- fisostigmina ou neostigmina...têm o mesmo efeito, funcionam como acetilcolinesterases na JNM
- na realidade que conheço existem BIS nas UCI e SU
- a escala de Ramsey Hunt, está presente sim, mas nos livros de 1992, foi altamente desaconselhado o seu uso pela ASA
- o uso do vecurónio está neste momento indicado para a pediatria, acima de tudo

@ Dantroleno
Em relação ao Mioflex, nunca utilizei, mas sei de colegas no Brasil que usam, fazendo parte até dos algoritmos de VAD, mas tenho algumas renitências em relação ao meprobamato de isopropila (vulgo Carisoprodol) que pode ter um efeito degenerativo ao nível da JNM, uma vez que utiliza várias fibras do SNSimpático, sendo por isso, muitas vezes classificado como polissimpático e podendo mesmo bloquear os receptores alfa e beta adrenérgico, provocando um depressão da contractibilidade e fracção de ejecção ventricular esquerda!

Mas isto, são apenas, considerações pessoais!
Qual é a sua/tua experiência com o mioflex, podes falar um pco sobre isso?!

Abraços,

Offline Mauro Germano

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Re: Cuidados ao doente sob curarização
« Responder #5 em: Junho 11, 2008, 05:59:08 »
Citação de: Dantroleno
"o suxametônio (succinilcolina) é preferencialmente usado em entubações difíceis e que não exigem bloqueio neuromuscular prolongado."

A questão não é essa!

O problema das intubações difícieis, é que, precisamente por o serem, podem não ser possíveis. E se já tivermos administrado um outro relaxante ao doente que não a succinilcolina, não o vamos conseguir ventilar.

Portanto: sem ter a certeza de ver as cordinhas (bem abertas), o melhor é usar mioflex! >:D

Quando falei em succinilcolina e uma entubação difícil era só para dizer que nem sempre os curarizantes são necessários para fazer uma EET. Succinilcolina serviria bem o propósito de uma entubação difícil em que seja necessário o uso de um curarizante e que não necessite do uso deste para além desse momento, porque esta tem início de acção rápido e curta duração. As entubações dificeis têm várias causas e algumas delas podem ser debeladas com o uso de curarizantes... porque não a succinilcolina?

@nunotavares

A desperdiçar assim o dinheiro dos contribuintes com o cisatracúrio... ;)



Já agora... de que Mioflex estamos a falar? Do nome comercial da succinilcolina ou deste :

Mioflex Composição
PARACETAMOL 300 MG; CARISOPRODOL 150 MG; FENILBUTAZONA 75 MG POR COMPRIMIDO.


É por isto que se deve usar a DCI, para não existirem estes... equívocos...

Offline nunotavares

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Re: Cuidados ao doente sob curarização
« Responder #6 em: Junho 11, 2008, 11:09:40 »
Eu julguei que o colega se estaria a referir ao conjugado fármaco-terapêutico e não ao mioflex (suxametónio) da B Braun...

Mas como sei que no Brasil eles utilizam o conjugado em VAD...pode ser que em Portugal tb usem...

@ Magistral

Prefiro sempre a segurança de uma vida...a uma carteira recheada! LOL....e já que se fazem tantos gastos sem qualquer tipo de fundamento. Este pode ser perfeitamente fundamentado à luz das guidelines e dos corolários da anestesiologia moderna.  ;D...mas sim, gasta-se um pco...mas as situações a que me refiro, são mesmo as emergentes, por exemplo, a última vez que o fiz, foi num Aneurisma Toraco-Abdominal em ruptura...mas fica descansado...qdo for contigo, prometo poupar...fazemos só com Lido! Just kidding!  ;D

Offline Mauro Germano

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Re: Cuidados ao doente sob curarização
« Responder #7 em: Junho 12, 2008, 05:45:25 »
@nunotavares


Não se esqueça que os recursos são finitos... Se o fizer com todos os doentes faltarão recursos para outros.

Se assim fosse retirar-se-ia já do mercado todos os outros bloqueadores neuro-musculares não?

Comigo quero que usem o mais adequado e seguro, tal pode não passar pelo cisatracúrio...

Podem existir muitos recursos mal empregues, mas por essa ordem de pensamento desperdicemos todos o mais possível, se os outros o fazem porque não fazê-lo também nós? Nada mais errado... Usemos os recursos de forma sustentada, em nós ou nos outros...

Quando for comigo faça o mesmo que faz com os outros, use o medicamento que lhe dê mais segurança e sobre o qual tenha mais experiência e conhecimento, mas não se esqueça que se gastar muito até lá (inadequadamente) ao chegar a mim pode já nem ter succinilcolina... ;)


Mas estamos a abandonar um pouco o tema do tópico: Cuidados... E não sobre conhecimento sobre estes medicamentos em particular.


Que outras intervenções podem acontecer, além das já referidas?

Offline charlie_ze

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Re: Cuidados ao doente sob curarização
« Responder #8 em: Junho 14, 2008, 00:41:35 »
Colega nunotavares, se a escala de Ramsey Hunt está em desuso, qual a alternativa?

Offline Ena Rot

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Re: Cuidados ao doente sob curarização
« Responder #9 em: Junho 14, 2008, 09:49:43 »
Citação de: Magistral Estratega
- Explicação de tudo isto à família (ou coisa semelhante)

E ao utente
.
.: Navegando e tentando Cuidar de outros Navegares :.

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Rabiscos
what am I doing...

Offline nunotavares

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Re: Cuidados ao doente sob curarização
« Responder #10 em: Junho 14, 2008, 10:21:45 »
@ Magistral

Vejamos...entra um doente, vai à sala de directos, e directo ao bloco...resumindo, não há tempo para colher uma história clínica que permita fazer a selecção de um BNM adequado...não conhece o estado fisiológico da função renal e hepática...parece-me consensual a mim e a todos os elementos da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia que fazemos parte do grupo de trabalho "Cuidados ao Doente Emergente"...o cisatracúrio é a opção mais credível! 1º: não inferir danos...

Mas claro está, caso tenha tempo para fazer uma colheita de dados, nada o impede de escolher um BNM adequado...por exemplo na UCI, tem obrigação de conhecer os doentes ao minimo detalhe, aí não se justifica que não tenha uma história já feita...até porque não existem admissões directas à UCI, tal como acontece nos Blocos Operatórios!

Mas as opiniões neste âmbito são sempre muito dúbias...e cada anestesista é soberano na escolha que faz, para os seus doentes!

@charlie_ze

Neste momento o que se aconselha, é a utilização de monitorização conjunta do BNM e do nível de sedo-analgesia com o BIS. Mas sempre que a realidade não o permita, lá terá que se recolher os dados, inexuravelmente, subjectivos para esta avaliação!

@Ena Rot

A explicação ao utente é de facto mais premente que à família!
Espero que esteja tudo bem ctg! um beijinho :)


Abraços,

Offline Mauro Germano

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Re: Cuidados ao doente sob curarização
« Responder #11 em: Junho 14, 2008, 19:13:44 »
Citação de: "Ena Rot"
Citação de: "Magistral Estratega"
- Explicação de tudo isto à família (ou coisa semelhante)

E ao utente
.


O doente está sedado e curarizado... Mas pronto, têm alguma razão...

@nunotavares

Oxalá pudéssemos usar sempre o cisatracúrio não é?

Já se impunha aqui uma pequena explicação do que é o BIS não é verdade?

Trata-se de uma marca (BIS) de uma empresa que não vou citar o nome, que usa o índice biespectral, que é um parâmetro processado do EEG, especificamente para avaliar a resposta do doente aos sedativos e anestésicos, através de uma análise do EEG que descreva alterações como nível de sedação, analgesia, perda de consciência e memória.

O monitor capta o EEG da região frontal e depois este sofre diversas alterações até se traduzir num valor de BIS, que é interpretado: (isso já requer muitas linhas).

Contudo este tem algumas... falhas, nomeadamente com o uso de opióides, não é? Além do seu uso não ser comum em todas as UCI's; em BO é mais que comum... Para quem não tem. A escala de Ramsey Hunt infelizmente tem de servir...