Autor Tópico: alimentação enterica, deve fazer-se a pausa?  (Lida 10741 vezes)

Offline jinkxy

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alimentação enterica, deve fazer-se a pausa?
« em: Junho 10, 2008, 00:05:53 »
tenho duvidas acerca deste assunto.

ja li que não deve ser feita uma pausa, mas desta forma como avaliar se existe tolerancia?
deve ser feita a pausa de noite respeitanto o ciclo circadiano do dte?
ou apenas fazer pausa de 1 hora por turno para a avaliação de tolerancia?

gostaria de saber a pratica de cada um e os resultados obtidos.
obrigada

Offline Mauro Germano

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Re: alimentação enterica, deve fazer-se a pausa?
« Responder #1 em: Junho 10, 2008, 05:13:18 »
Este é um excelente tema mas... no subfórum doente crítico

De qualquer forma darei a minha opinião:

Não existe evidência da superioridade da pausa alimentar versus a contínua, apesar de na maioria dos casos e práticas, esta ser frequente, nomeadamente em Portugal.

Quando digo não existir evidência irrefutável é porque do que consultei nada associa a pausa nocturna com aumento da sobrevida ou diminuição da mortalidade e melhoria do estado nutricional do utente: por favor se estiver enganado apontem-me os estudos.

O que é referido por diversas vezes é que a nutrição contínua ( quando via gástrica) está associada a maior risco de broncoaspiração, que porventura fará diferença na mortalidade. Uma das recomendações é a eventual colocação de uma sonda jejunal ( o problema de esvaziamento gástrico não se coloca).

Em relação à pausa, caso esta seja praticada, devemos ter em atenção co-morbilidades do doente, por exemplo um diabético com esquema de insulina deve ter uma monitorização mais apertada (por exemplo 4/4 Horas se glicemias inferiores a 200 mg/dL) mas tal depende de muitos factores que não poderiam ser abrangidos num simples post.


A tolerância é avaliada pelo quê? Pelo resíduo gástrico? Mas qual o valor preconizado para se considerar estase gástrica? 150 mL? 200 mL? Penso que não existe evidência quanto ao volume. Outras formas de avaliar a tolerância é a presença de alterações de trânsito gastrointestinal: diarreia(maior incidência em alimentação em bólus) ou obstipação mas tantas vezes estas alterações não são decorrentes da alimentação em si mas das morbilidades e tratamento do doente (choque ou sedação por exemplo).

Quanto ao resíduo gástrico, a sua pesquisa deve ter em atenção vários critérios: volume de infusão (se for elevado,digamos 100 mL/hora uma avaliação de 5 em 5 horas por exemplo). Se for caso disso avaliar sempre antes da administração em bólus. Caso exista estase: verificar as características do conteúdo e em caso disso podemos tomar várias opções:

- Aspirar e rejeitar
- Administrar gastrocinético
- Reavaliar a taxa de infusão/ volume do bólus a administrar
- Alterar a dieta
- Discutir o caso com a restante equipa multidisciplinar
- Outra

Como vês, as coisas não são lineares.

Enquanto num doente pode ser adequada nutrição contínua noutro a intermitente (bólus) pode ser adequada.

A pausa (quanto a mim) deve ser seguida devido aos riscos (durante a noite a monitorização também não é tão apertada) aumentando-se a taxa de infusão hora, o que no entanto pode acarretar um aumento da intolerância por incapacidade de esvaziamento do estômago (é diferente infundir 2000 mL em 16/18 horas do que o mesmo em 24 horas): nesse caso a avaliação da tolerância deve ser mais frequente.

Ponderar sempre os benefícios da interrupção face a eventuais alterações metabólicas daí decorrentes (caso dos diabéticos).

O juízo clínico do enfermeiro deve prevalecer sempre...

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Re: alimentação enterica, deve fazer-se a pausa?
« Responder #2 em: Junho 10, 2008, 10:14:23 »
De acordo com as recomendações da ESPEN, temos que, no doente crítico:
- o suporte nutricional deverá ser instituído o mais precocemente possível;
- o suporte nutricional por via entérica deverá ser preferido em detrimento do suporte por via parentérica;
- numa fase inicial, no meu serviço até ao 5º dia, deverão ser fornecidas 20-25 kcal/ kg/ dia, de uma dieta polimérica isocalórica ao longo das 24h;
- numa fase posterior, convalescença, deverão ser fornecidas 25-30 kcal/kg/dia;
- para a avaliação do resíduo gástrico são valorizados conteúdos inferiores a 200 ml, independente do volume infundido até aí, sendo que, valores inferiores são re-infundidos;
- a avaliação da tolerância, após a total progressão no esquema, é realizada no turno da tarde e em SOS;
- em caso de intolerância, está protocolada a administração de fármaco procinético.

Claro que há "ses". Esta é a base do protocolo, elaborado em conformidade com as normas e recomendações emanadas pela ESPEN.

Porém, existe um problema relacionado com pausas alimentares. Para procedimentos que exijam o jejum, quanto tempo fica o doente em jejum, até à realização do referido procedimento?
Abílio Cardoso Teixeira
(SCI1: CHP - HSA)

Offline Mauro Germano

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Re: alimentação enterica, deve fazer-se a pausa?
« Responder #3 em: Junho 10, 2008, 19:40:41 »
@Abilio CT

Penso que o colega saborgeraçoes se estava a referir à pausa (nocturna) no caso da alimentação contínua, por sonda.

Relativamente a isso não encontro nenhum estudo a demonstrar inequivocamente a vantagem de fazer pausa relativamente a não fazer pausa.

Pode ajudar-me nisso?

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Re: alimentação enterica, deve fazer-se a pausa?
« Responder #4 em: Junho 10, 2008, 23:45:19 »
As vantagens da instituição do suporte nutricional no doente crítico estão comprovadas e descritas em vasta literatura.

Neste sentido, é fundamental proporcionar um adequado aporte ao doente. Assim, penso que, de acordo com as recomendações da ESPEN (que não fazem referência a pausa nocturna), torna-se mais viável a instituição de um suporte nutricional entérico ao longo das 24h. Pelos motivos que o colega "magistralestratega" referiu anteriormente, e também porque, pegando no seguinte exemplo:
Num doente com 70 kg, o alvo será aproximadamente 1400 Kcal/ dia. Assim, de uma fórmula isocalorica (1 Kcal/ mL) teriam que ser infundidos os 1400 mL em 16h, partindo do principio que a pausa será de 8h. Ou seja, no doente crítico, sujeito a diversos factores de stress, o risco de intolerância poderia estar aumentado. Mas quem melhor que os colegas que adoptam esta prática para me elucidar se estarei certo relativamente a este ponto.

De igual modo, existem alguns estudos sobre esta mesma dictomia (contínua vs intermitente). Temos que:
- PARKER et al no estudo "A controlled comparison of continuous versus intermittent feeding in the treatment of infants with intestinal disease" adianta que o suporte nutricional contínuo aumenta o balanço de nutrientes principais.
- HIEBERT et al no estudo "Comparison of continuous vs intermittent tube feedings in adult burn patients", adiantam que o tempo exigido para o atingir do objectivo nutricional foi menor nos individuos alimentados em regime contínuo.
- KOCAN e HICKISCH no estudo "A comparison of continuous and intermittent enteral nutrition in NICU patients", afirmam que existem poucas evidências das vantagens de um método sobre o outro.

Ou seja, o mais importante será o atingir do alvo, ou seja, "nutrir" o doente de uma forma adequada, partindo também do principio que o doente crítico reveste-se de uma série de particularidades, que por si só já alteram o "ritmo circadiano", como referiu o colega saborgeraçoes.
Abílio Cardoso Teixeira
(SCI1: CHP - HSA)

Offline nunotavares

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Re: alimentação enterica, deve fazer-se a pausa?
« Responder #5 em: Junho 11, 2008, 11:57:10 »
Olá!

O estudo de Hiebert é muito cauteloso nas conclusões, mas as metodologias e a discussão feita no artigo, permite fazer muitas deduções em contexto clínico!!

Abraço,

Offline pacient

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Re: alimentação enterica, deve fazer-se a pausa?
« Responder #6 em: Junho 11, 2008, 17:09:08 »
Caros colegas!
Creio que a pausa aliementar deve-se fazer, pelos aspectos já mencionados anteriormente.
Outro aspecto que devemos ter real atencao, é ao facto de que, este tipo de sondas (NE) tem um calibre bastante reduzido o que, com facilidade pode-se deslocar-se. Além de que como comprovativo de colocacao deve-mos ter como refrencia o Rx abdominal.Porque? Porque como a sonda tem calibre pequeno pode deslocar-se a um  bronquiolo e ao insuflar ar, pode-nos dar a ideia errada por auscultacao que esta no estomago e nao estar.
Doentes debilitados e com esvaziamento gástrico reduzido e alterações dos mecanismos de deglutição e tosse, têm alto risco de aspiração; isso ocorre especialmente em doentes com ventilacao mecanica, porque a aspiração pela traquéia provoca reflexo tosse e regurgitação gástrica e cuff´s do tubo endotraqueal ou traqueostomia podem nao proporcionar uma protecção adequada.

Offline mariamariamaria

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Re: alimentação enterica, deve fazer-se a pausa?
« Responder #7 em: Junho 11, 2008, 22:27:09 »
Olá,

Eu penso que deveremos obedecer à natureza que fez o homem dormir sem comer e causar o menor distúrbio possível  a essa realidade.

Como não está provado nada em relação a isso, eu sou pela pausa nocturna pois é o mais próximo da natureza do homem.

Claro que isto deve ser regra a menos que, de todo, algumas situações, sempre verdadeiramente excepcinais, assim o exijam!

Abraço.

Offline Mauro Germano

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Re: alimentação enterica, deve fazer-se a pausa?
« Responder #8 em: Junho 12, 2008, 04:45:11 »
Finalmente encontrei um documento onde vem escrito que a pausa nocturna é aconselhada : especialmente nos casos de doentes com risco de aspiração.

Deixo aqui o link do documento:

http://gut.bmj.com/cgi/content/full/52/ ... vii1   No capítulo 8.1  "Continuous feed should not be given overnight in patients who are at risk of aspiration"
Tem isto e muito mais...

@dteixeira

Quanto à confirmação da SNG ou outro tipo de sonda, este documento também fala disso.... Também temos já um tópico aqui no fórum onde abordámos essa temática: http://www.forumenfermagem.org/forum/ht ... ic.php?t=8

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Re: alimentação enterica, deve fazer-se a pausa?
« Responder #9 em: Junho 12, 2008, 20:43:26 »
Outro artigo que refere desvantagens do método contínuo:http://pen.sagepub.com/cgi/content/abstract/14/4/353.

"Continuous pump feeding can reduce gastrointestinal discomfort and may maximise levels of nutrition support when absorptive capacity is diminished. However, intermittent infusion should be initiated as soon as possible (grade A)" (STROUd et al., 2003) - disponível para descarregar em http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/enteral.pdf.

E mais um artigo, que compara os dois métodos: http://ncp.sagepub.com/cgi/content/abstract/17/2/118.

Ou seja, a bibliografia aqui apresentada mostra argumentos a favor destes dois métodos. Penso que o mais importante será avaliar o doente e decidir qual o método mais adequado ao mesmo.
Abílio Cardoso Teixeira
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Offline Mauro Germano

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Re: alimentação enterica, deve fazer-se a pausa?
« Responder #10 em: Junho 13, 2008, 21:50:48 »
@Abilio CT

Não sei se me estou a equivocar mas penso que o colega está a referir-se a algo que não é propriamente a questão de fazer um período de pausa, normalmente nocturna, em qualquer um dos tipos de administração.

Penso que é isso que está em causa.

Peço desculpa se interpretei mal o conteúdo do seu post

@pedrojosesilva

Queria alertar para a inadequabilidade do tema para o fórum em que está inserido. Peço desculpa, não pretendo intrometer-me mas penso que este teria mais visibilidade noutro local. Abraço

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Re: alimentação enterica, deve fazer-se a pausa?
« Responder #11 em: Junho 13, 2008, 23:02:45 »
Caro magistralestratega, peço desculpa se me exprimi de forma não muito perceptível.

Algures disse que de acordo com as recomendações da ESPEN ser mais viável a instituição de um suporte nutricional entérico ao longo das 24h. Pelos motivos por si referidos, como pelo exemplo que dei. Mas é a minha opinião pessoal, fruto da interpretação do mesmo documento.

Agora, se me perguntar se concordo ou não com pausa nocturna, posso-lhe responder que depende. Nos doentes do meu serviço sou apologista da não existência de pausas. Se a razão for a manutenção da integridade do ritmo circadiano, pergunto-me se em Cuidados Intensivos não existem inúmeros factores que o alterem... Eu próprio questiono-me diversas vezes disso. Porém, como referi anteriormente, penso que se deva avaliar o doente, antes de se optar pela pausa nocturna.

Quanto a alguns dos artigos apresentados, em que abordava a administração de nutrição por bólus, foi para fazer uma comparação com a contínua. O certo é que não encontrei algo que justificasse a opção pela pausa. Porém não tenho grande disponibilidade, no imediato, para rever os "meus cardápios". Assim que tenha algum tempo livre tentarei voltar a esta mesma discussão. Entretanto peço que a mantenham activa, apresentando os vossos argumentos. Não a façam esquecer, porque cada vez se nota um maior envolvimento dos enfermeiros na nutrição...
Abílio Cardoso Teixeira
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Offline Mauro Germano

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Re: alimentação enterica, deve fazer-se a pausa?
« Responder #12 em: Junho 14, 2008, 20:26:18 »
Do ponto de vista do enfermeiro a alimentação contínua é mais cómoda que a alimentação intermitente mas, como em tudo na vida, nada é assim tão linear.

A alimentação contínua é preferível em doentes com a motilidade gástrica diminuída, qualquer que seja a sua causa, além de estar associada a menor incidência de sintomas de intolerância face à intermitente.

Penso que muitos dos estudos à volta da associação entre a alimentação entérica contínua e pneumonia são mal conduzidos ou não referem alguns pormenores importantes:

- Não comparam com a administração intermitente.

- Não "estratificam" o doente que recebe alimentação entérica contínua e o que recebe intermitente ( o que recebe contínua é regral geral mais grave que o outro).

- Não especifica se o doente mantém as condições necessárias para uma alimentação segura: cabeceira elevada a 30º por exemplo ( a não ser assim é perfeitamente normal que a incidência de pneumonia aumente)

- Não faz distinção entre alimentação entérica contínua com pausa e sem pausa nocturna ( em princípio é nocturna face ao ritmo circadiano da esmagadora maioria dos Humanos).

No entanto, são estudos...


Quanto à questão da pausa nocturna e face ao que disse antes:

- Imaginemos que pretendemos que o doente descanse, este fá-lo-á melhor com a cabeceira do leito mais baixa, provavelmente abaixo dos 30º,pelo que a alimentação não poderá ser feita em segurança, desse modo deveremos interromper a alimentação (pausa).

- O risco de aspiração é maior em doentes com nível de consciência diminuído (principalmente se tiver uma avaliação na escala de glasgow inferior a 8) e de noite o enfermeiro também pode ter um nível de atenção diminuído, assim é também uma forma de ajudar o enfermeiro para que ele possa melhor ajudar o doente (diminuir a probablididade de erro).

- O ritmo circadiano de facto existe, e é quase um imperativo mantê-lo, pelo menos o do doente de UCI, que face aos estímulos constantes fora de horas, pode sofrer alterações da consciência e perturbações psíquicas, eventualmente psicose: por isso devemos tentar mantê-lo. Redução dos estímulos ambientais durante a noite é um deles, assim como uma eventual interrupção/diminuição da sedação durante o dia.

@abilio CT

No artigo que referi, acerca da pausa nocturna, vem lá isso contemplado, com este grau de recomendação grade C—requiring evidence from category IV in the absence of directly applicable clinical studies.

IV- Evidence obtained from expert committee reports or opinions or clinical experiences of respected authorities
.

Ou seja, faltam estudos... mas provavelmente é melhor do que não fazê-la... Isto se curzarmos com outros estudos: Recomendações para prevenção de pneumonia: elevação do leito a 30 º; modo de administração de alimentação entérica: cabeceira elevada a 30º; Necessidade de preservar o ritmo circadiano do doente de modo a evitar psicose: uma das condições é ajudá-lo a repousar convenientemente: cabeceira não elevada a 30º.

Offline mariamariamaria

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Re: alimentação enterica, deve fazer-se a pausa?
« Responder #13 em: Junho 17, 2008, 22:22:30 »
Olá,

Ainda bem que há documentação sobre isto, ao nível cientifico.

A natureza, na sua evolução de milhões de anos é sábia!

Nós nunca inventamos nada, apenas podemos provar que afinal, a natureza, em última (mas masmo última análise) está sempre correcta.

Com isto não quero dizer que os estudos são desnecessários, pelo contrário, eles são im prescindíveis, mas as conclusões são, invariavelmente, as mesmas...

Abraço e continuemos a sustentar os nossos conhecimentos cientificamente apoiados!

Offline Danoninha

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Re: alimentação enterica, deve fazer-se a pausa?
« Responder #14 em: Setembro 17, 2008, 11:26:56 »
Citação de: mariarebelo1
Olá,

Eu penso que deveremos obedecer à natureza que fez o homem dormir sem comer e causar o menor distúrbio possível  a essa realidade.

Como não está provado nada em relação a isso, eu sou pela pausa nocturna pois é o mais próximo da natureza do homem.

Claro que isto deve ser regra a menos que, de todo, algumas situações, sempre verdadeiramente excepcinais, assim o exijam!

Abraço.

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Esta é muito lógica  :D
E diria científica também
Abraço
Danoninha TM