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quarta, 12 maio 2010 02:19

Mulher submetida a cirurgia por cancro da mama

Escrito por 

As complicações pós mastectomia não são influenciadas pela forma como se executam os exercícios

 

Título

Mulher submetida a cirurgia por cancro da mama: Adesão ao regime terapêutico

Women subjected to surgery for breast cancer:  Adherence to treatment regimen

Nursing nº 256

 

Autores:

E. Miranda1, M. Fins2, M. Rebelo3, R. Vieira de Castro4, S. Pereira5

 

Resumo

O cancro da mama é  uma das doenças com maior impacto na nossa sociedade, associado a uma imagem de grande gravidade por atingir um órgão cheio de simbolismo, na maternidade e na feminilidade. O papel dinâmico da mulher na sociedade actual obriga os enfermeiros de reabilitação a ter uma especial atenção para com as mulheres a quem é diagnosticado cancro da mama. O principal objectivo da revisão bibliográfica de artigos relacionados com a cirurgia por cancro da mama é identificar que tipo de estudos existem acerca do tema, as metodologias utilizadas e os principais contributos dos mesmos para a mulher que é submetida a cirurgia por cancro da mama. Foram seleccionados artigos publicados em língua portuguesa ou estrangeira em bases de dados científicas, nos últimos dez anos, com alusão ao programa de reabilitação em mulheres com cancro da mama. Constatou-se que 82 por cento dos artigos publicados são de origem estrangeira, quanto ao desenho de investigação verificámos que em 64 por cento dos estudos efectuados optaram pelo método qualitativo em detrimento do método quantitativo utilizado em 36 por cento dos casos. Dos artigos analisados evidenciamos uma preocupação do grupo profissional dos fisioterapeutas em estudar o tema cancro da mama e que há uma preocupação generalizada na construção de programas de reabilitação/fisioterapia/exercícios para a prevenção de complicações. mas depois não há um seguimento da aplicação prática desses programas.

PALAVRAS-CHAVE: Mulher, Cancro da Mama, Regime Terapêutico.

 

Abstract

Breast cancer is one of the diseases with the biggest impact on our society, associated with the image of great seriounosness and reaches an organ full of symbolism, in the maternity and feminity.  The dynamic roll of women in our present society, forces rehabilitation nurses to pay special attention to those women who breast cancer has been diagnosed. The main objective of bibliographic revision of articles related to breast cancer surgery is to identify the types of studies related to the subject as methodologies used and the principal contributions to the woman submitted to breast cancer surgery. There have been selected articles published in Portuguese and other foreign languages based on scientific facts of the last ten years with allusion to the program of rehabilitation to women with breast cancer. It has been verified that 82% of the articles published are foreign, as of the graft of investigation, it is verified that 64% of the studies fulfilled, chose the qualitative method rather than the quantitative method used in 36% of the cases. Of the articles analyzed demonstrate a concern of the professional group of physiotherapists in studying the topic of breast cancer and that there is widespread concern in the construction of programs for the rehabilitation / physiotherapy / exercises for the prevention of complications, but then no one following the implementation of these programs.

KEYWORDS: Women, Breast Cancer, Rehabilitation Regimen.

 

INTRODUÇÃO

A doença oncológica tem vindo a assumir, particularmente nas últimas décadas, um lugar de destaque no contexto da morbilidade e mortalidade na generalidade dos países desenvolvidos sendo, por isso, uma das doenças mais temidas pela humanidade.

O cancro da mama é  o tumor maligno mais frequente na mulher, atingindo na Europa, pelo menos uma em cada dez. Em Portugal são diagnosticados por ano cerca de 4 500 novos casos de cancro da mama. (Roche, 2008)1.

No dizer de Picaró  (2005)2, o cancro da mama continua a ser a principal causa de morte nas mulheres entre os 35 e os 55 anos, representando na União Europeia 19 por cento de todas as mortes por causas oncológicas.

No ano 2000, mais de 216 000 mulheres foram atingidas pelo cancro da mama, tendo ocorrido mais de 76 000 óbitos (OMS, 2000)3. Em Portugal, estima-se que são diagnosticados 10 novos casos/dia e submetidas a cirurgia aproximadamente 3 500 mulheres/ano (Ministério da Saúde, 1997)4.

Entre os factores de risco mais estudados para o aparecimento de cancro da mama estão: Idade de menarca precoce, Idade de menopausa tardia, Idade da primeira gravidez de termo tardia, história de cancro da mama em familiares directos (mãe, irmãs e filhas) e antecedentes de doença mamária.

Apesar dos avanços, quer ao nível científico quer ao nível tecnológico, assim como meios complementares de diagnóstico e tratamento avançados, o cancro da mama continua a afectar em grande escala o bem-estar físico, espiritual, psicológico e social da mulher, envolvendo também todos os que a rodeiam.

O prognóstico do cancro da mama é incerto e os tratamentos são geralmente agressivos, expondo a mulher a alterações na sua imagem corporal. Ramos (2005)5 faz alusão a existirem vários tipos de procedimentos aplicados ao tratamento do cancro da mama. Estes podem ser locais, como a radioterapia e a cirurgia (radical ou conservadora) ou sistémicos, como a quimioterapia e a terapia hormonal.

Tende-se a assistir uma melhor utilização dos diferentes meios terapêuticos conservadores e também a cirurgia se tem tornado cada vez mais selectiva e dirigida, poupando assim estruturas que, por precaução, eram amplamente excisadas há alguns anos.

Segundo Vieiros (2007)6, o aumento da sobrevida do mulher oncológico é actualmente uma realidade, decorrente da melhoria verificada ao nível dos cuidados médicos e/ou cirúrgicos. Neste contexto tornou-se crescente a preocupação com a qualidade de vida, tendo em consideração as eventuais complicações dos meios terapêuticos empregues e das suas sequelas.

Os objectivos da revisão bibliográfica de artigos relacionados com a cirurgia por cancro da mama é identificar que tipo de estudos existem acerca do tema, as metodologias utilizadas e os principais contributos dos mesmos para a mulher que é submetida a cirurgia por cancro da mama. E verificar se existem artigos que identifiquem o comportamento das mulheres submetidas a cirurgia por cancro da mama, com a finalidade de contribuir para compreender o fenómeno tão complexo que é a adesão ao regime terapêutico.

 

PROGRAMA DE REABILITAÇÃO

O conhecimento das condições e factores considerados relevantes para a qualidade de vida da mulher submetida a cirurgia por cancro da mama podem representar um indicador de eficácia dos cuidados de enfermagem prestados, bem como um ponto de partida para mudança de estratégias na intervenção em saúde. Considerando a “expectativa de sobrevida de 17,5 anos para essas mulheres, tornou-se fundamental o aprimoramento das técnicas de reabilitação para proporcionar uma melhor qualidade de vida física e mental” (Rezende et al, 2005)7.

Cabe aos enfermeiros detentores da especialidade de Reabilitação realizarem esforços no sentido de proporcionarem uma boa qualidade de vida, tendo em atenção a sua integração familiar social e profissional. É imperioso que estes profissionais desenvolvam conhecimentos que lhes permitam ter uma intervenção cada vez mais abrangente, tendo em vista a satisfação das suas necessidades a todos os níveis.

A adesão ao regime terapêutico prescrito pelo Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação é fundamental para evitar complicações como o linfedema e a limitação da amplitude articular do ombro. Para manter um nível elevado de qualidade de vida é importante que as mulheres submetidas a cirurgia por cancro da mama adiram a este regime terapêutico. Da prática clínica podemos observar que quando questionadas acerca do cumprimento do regime terapêutico, algumas das mulheres submetidas a cirurgia por cancro da mama, respondem não aderir ao mesmo. O benefício da reabilitação funcional em mulheres submetidas à cirurgia oncológica da mama é amplamente reconhecido. Porém, não existe consenso sobre quais os exercícios mais indicados, a periodicidade da realização dos mesmos e a duração do programa.

Segundo Mamede (1991)8, os exercícios devem fazer parte das actividades diárias de cada mulher. A postura corporal e os movimentos respiratórios durante a realização de cada exercício e períodos de relaxamento são aspectos importantes a serem considerados. Recomenda ainda a autora que os exercícios iniciais devem ser aqueles que exigem menor força muscular, especialmente aqueles em que os músculos peitorais tenham pequena participação; o aumento e frequência de cada exercício deve ser gradual e de acordo com a capacidade da mulher, evitando bloqueios articulares, distensão e dor. O acréscimo de novos exercícios que exigem maior rendimento muscular deve ser constante.

A actividade física deve ser estimulada o mais precocemente possível, mantendo o braço do lado operado elevado, desde o período pós-operatório imediato. Os exercícios físicos devem estar fundamentados nos movimentos em que os músculos peitorais maiores e menores tenham importante participação, ou seja, rotação, flexão, extensão, abdução, pronação, elevação, supinação e circundação. Assim, nos primeiros dias após cirurgia recomenda-se a realização dos exercícios cujos movimentos exijam uma menor força ou participação dos músculos peitorais e gradualmente deve aumentar-se a frequência e complexidade.

Orientam os autores que os exercícios podem ser iniciados no primeiro dia pós-operatório, orientados para o cotovelo, pulso e mão do lado operado; no segundo dia sugerem aqueles orientados para o ombro cujo ângulo de flexão deve ir somente até 90 graus. Após retirar o dreno recomendam os autores o início de movimentos activos além de 90° de flexão.

A literatura existente aponta para uma série de exercícios simples para a mulher e algumas recomendações sobre cuidados a ter com o braço homolateral à cirurgia e esvaziamento ganglionar. A meta final de qualquer programa de exercícios terapêuticos é a aquisição de movimentos e funções livres de sintomas. Os efeitos positivos dos exercícios incluem prevenção de disfunção ou manutenção de normalidades; força, resistência a fatiga, mobilidade e flexibilidade, relaxamento, coordenação e habilidade (KISNER & COLBY, 1992)9.

 

METODOLOGIA

Em Junho de 2008, realizámos uma revisão sistemática da literatura nas bases de dados CINAHL, EMBASE, MEDLINE, LILACS e PUBMED. Utilizámos como palavras-chave: cancro da mama, mastectomia, exercícios terapêuticos, enfermeiro de reabilitação e programa de reabilitação, (em Português e Inglês), para seleccionar artigos publicados em língua portuguesa ou estrangeira nos últimos dez anos. Foram excluídos artigos que não faziam qualquer alusão ao programa de reabilitação ou em que este não estava devidamente identificado. Nos casos em que houve discrepância de opinião na inclusão de artigos, procedeu-se à análise dos estudos até se chegar a um consenso. Estudos não publicados e comunicações não foram incluídos na nossa pesquisa. Com base nestes critérios, surgiu uma amostra de 22 artigos. Os artigos seleccionados foram analisados tendo como roteiro o número de autores e o ano de publicação, as palavras-chave utilizadas, o tipo de publicação e se está indexada a alguma revista/base de dados cientifica, os objectivos do estudo, o desenho da investigação, a metodologia utilizada, os resultados/conclusões obtidas e as implicações práticas do estudo. Com base nestes critérios foi elaborada uma tabela mestra com as principais características dos estudos.

Foi realizada uma análise estatística com recurso a tabelas e/ou gráficos para verificar quais os temas estudados nos últimos anos relacionados com o cancro da mama, segundo a metodologia: abordagem quantitativa e sendo um estudo descritivo.

 

RESULTADOS

No período seleccionado foram identificados 22 artigos aos quais foi aplicada a tabela de roteiro prevista. Os dados obtidos foram introduzidos em Excel e foram construídos gráficos e/ou tabelas dos dados obtidos. Numa primeira análise, verificámos que a grande maioria dos artigos publicados datam dos últimos 5 anos, com efeito os anos com maior número de publicações são 2004 e 2006, respectivamente com 5 e 6 dos 22 artigos. Outro facto constatado é que 82 por cento dos artigos publicados são de origem estrangeira, sendo apenas 18 por cento nacionais. Quanto ao desenho de investigação, verificámos que em 64 por cento dos estudos efectuados optaram pelo método qualitativo em detrimento do método quantitativo utilizado em 36 por cento dos casos. Quanto à escolha do instrumento de recolha de dados verificámos que os mais utilizados são a entrevista (33 por cento) e a revisão bibliográfica (21 por cento). Existem alguns estudos que utilizam mais do que um instrumento de recolha de dados, por exemplo interligando a entrevista com o questionário ou com a obtenção de dados clínicos. Em 57 por cento dos artigos estudados há inclusão de critérios de selecção para a obtenção de amostra populacional e em 43 por cento os aspectos éticos na obtenção de dados foram levados em linha de conta, existindo aprovação das respectivas comissões de ética e obtenção de consentimentos informados verbais e/ou escritos para efectuarem a colheita de dados. Quanto aos objectivos preconizados para desenvolver os estudos científicos, verificámos existirem 3 que aparecem como comuns a vários estudos. Sendo eles: verificar o estado da arte visando uma temática específica (17,4 por cento); a avaliação da relação entre o tipo de exercícios e o aparecimento de complicações (13 por cento) e a avaliação do impacto da existência de protocolos de exercícios de fisioterapia (13 por cento), enquanto objectivos díspares aparecem cerca de 4por cento.

Foram de seguida analisadas as conclusões que estes estudos alcançaram e as implicações práticas que trouxeram. Numa tentativa de facilitar a sua percepção foi construído um quadro que procurou agrupar os dados em quatro categorias: complicações pós cirurgia da mama; programa de reabilitação; grupos de ajuda e aquisição de conhecimentos e/ou habilidades.

 

DISCUSSÃO

As diferentes metodologias empregues assim como diferentes objectos e objectivos de estudo tornaram difícil a averiguação do estado da arte na área da adesão ao regime terapêutico pós cirurgia de cancro da mama. As principais conclusões e implicações para a prática encontram-se agrupadas por categorias no quadro I.

 

Quadro I - Resumo das conclusões e implicações para a prática dos estudos referenciados nos artigos 

Complicações pós - cirurgia da mama:
As complicações pós mastectomia não são influenciadas pela forma como se executam os exercícios.
É importante a uniformização de procedimentos para prevenção de complicações.
O diagnóstico precoce do linfedema deve ser preconizado, sendo necessário estabelecer critérios adequados e factíveis para a sua mensuração.
O diagnóstico precoce do linfedema e o seu tratamento bem orientado controlam a grande maioria dos casos, evitando maiores complicações e recolocando essas pacientes num convívio social normal.
Há  a necessidade de estabelecer padrões de avaliação do membro para verificar a presença de linfedema.
Concluíram que é importante a avaliação da sensibilidade nos casos de linfedema.
O protocolo de exercícios apresentado mostrou-se eficaz para as pacientes mastectomizadas, diminuindo as complicações pós-cirurgicas  e melhorando as AVD’s.
As utentes com e sem linfedema não se diferenciaram no seu perfil sócio-demográfico, à excepção da idade. O perfil clínico das mulheres com e sem linfedema diferenciou-se na fase de diagnóstico e no tratamento recebido.
As complicações pós-mastectomia não se apresentaram influenciadas pela forma de aplicação de exercícios livres ou direccionados.
A implementação de uma rotina no atendimento fisioterapêutico a doentes submetidos a tratamento por cancro da mama tem como principal objectivo a prevenção de complicações.
O exercício aeróbio não inicia nem complica o linfedema.
Programa de Reabilitação:
A utilização de manual educativo como complemento ao processo de reabilitação da mastectomizada.
Verificou -se a necessidade de informar as mulheres mastectomizadas subsidiando a assistência em enfermagem.
Os profissionais de saúde podem auxiliar na reabilitação física, emocional e social dessas mulheres, amenizando o sofrimento e os problemas causados pela presença do linfedema.
Não há  consenso quanto às vantagens da pressuterapia em detrimento da drenagem linfática manual.
Evolução positiva no tratamento aplicado.
Os resultados obtidos poderão desenvolver as terapias psicológicas promotoras de uma melhor adaptação à doença oncológica.
A reabilitação apresenta-se classicamente como uma hipótese terapêutica mas até à data, poucas publicações nacionais tenham sido dedicadas ao tema.
O acompanhamento direccionado ao grupo intervenção contribuiu para a adopção de atitudes positivas relacionadas aos cuidados com o braço do lado operado.
A importância da inclusão da fisioterapia nas equipas multidisciplinares. Para se proceder a uma avaliação de modo a elaborar um programa de reabilitação relacionado com os achados pré e pós-operatórios, objectivando a manutenção da força e da amplitude muscular e da postura das mulheres mastectomizadas.
Grupos de ajuda:
Evidencia-se a importância dada pela mulher mastectomizada aos grupos de auto-ajuda.
Os grupos de auto-ajuda funcionam como centros de apoio psicológico, apoio terapêutico, bem como espaço interactivo e educativo.
Estudo reforça a importância da actuação do enfermeiro no seio dos grupos de auto-ajuda para o ensino do auto cuidado, e para o esclarecimento de dúvidas.
Aquisição de conhecimentos e/ou habilidades:
O grupo de mulheres compreendeu um conjunto de benefícios da prática de actividade física.
A orientação sistematizada de enfermagem no pós-operatório de mastectomia, proporciona o esclarecimento de dúvidas a respeito da doença e da cirurgia, e possibilita a adopção de cuidados favoráveis à recuperação da mulher e sua readaptação.

 

Transversalmente vários autores defendem a importância da detecção precoce e tratamento do linfedema para promover a qualidade de vida das mulheres mastetomizadas. Anke et al (2007)10 refere a importância de estabelecer critérios padronizados para o diagnóstico e a classificação do linfedema após o tratamento para o cancro de mama para a comparação entre diferentes populações sujeitas a cirurgia por cancro da mama.

Um dos objectivos mais estudados consiste na avaliação de protocolos de exercícios de reabilitação e as suas repercussões na qualidade de vida das mulheres mastectomizadas. Alcantara et al ( 2005)11 chegam à conclusão após aplicarem um protocolo de fisioterapia a 44 mulheres submetidas a mastectomia radical modificada tipo Madden que a intervenção precoce da fisioterapia, aplicada ainda no ambiente hospitalar, ajuda a prevenir as complicações pós cirúrgicas e reabilita as pacientes mais cedo para desempenharem as suas actividades de vida diária.

Um dos artigos estudados faz alusão à utilização de material didáctico para complementar o programa de reabilitação. O facto é que estudo levado a cabo por Oliveira (2006)12 conclui que o manual educativo é um recurso que pode ser usado de forma positiva no processo de reabilitação da mastectomizada.

Prado et al (2004)13 desenvolveram um trabalho de investigação em que o principal objectivo consistia em verificar num grupo de mulheres submetidas a cirurgia por cancro da mama, a adesão à actividade física, procurando identificar as barreiras e incentivos a essa prática. As conclusões a que chegaram foram que o grupo estudado percebeu um conjunto de benefícios: o conhecimento sobre a importância e a necessidade dos exercícios físicos, o apoio familiar e a presença de um profissional. A falta de força de vontade foi a barreira mais mencionada para a prática de exercícios.

Na categoria de grupos de ajuda, Bonfim (2005)14 evidencia a importância dada pela mulher aos grupos de auto ajuda e a actuação do enfermeiro neste tipo de actividades, para enfrentar dificuldades de uma maneira geral apresentadas pela mulher.

Nesta revisão bibliográfica pode-se verificar a dificuldade sentida na uniformização de conceitos e consequentemente na comparação dos mesmos. Teríamos de seleccionar artigos mais direccionados com critérios de inclusão mais restritos, por exemplo mulheres submetidas a um determinado tipo de cirurgia e tempo decorrido da cirurgia, assim como estabelecer que as mesmas teriam de ser acompanhadas por um programa de reabilitação.

 

CONCLUSÕES

Esta pesquisa permitiu-nos fazer algumas inferências acerca do estado da arte sobre o tema a que nos propusemos tratar.

Dos artigos analisados evidenciámos uma preocupação do grupo profissional dos fisioterapeutas em estudar o tema cancro da mama.

Constatamos também, que grande parte dos artigos se centra na prevenção do linfedema como complicação da mastectomia, não há referência ao linfedema como complicação por qualquer outra cirurgia por cancro da mama, como já foi descrito por outros estudos.

Evidenciámos que há uma preocupação generalizada na construção de programas de reabilitação/fisioterapia/exercícios para a prevenção de complicações, mas depois não há um seguimento da aplicação prática desses programas. Ou seja, não há estudos, entre os artigos que analisámos que demonstrem que para este ou aquele programa ter sucesso devem ser reunidas determinadas condições. Aliás, dos 22 artigos estudados há apenas um que identifica barreiras e benefícios à prática do exercício físico por mulheres submetidas à cirurgia por cancro da mama e um outro que faz uma avaliação das vantagens da aprendizagem de conhecimentos feitos no pós operatório de mulheres submetidas a mastectomia.

Da verificação do estado da arte podemos assumir que esta é uma área que necessita de ser explorada. Não desvendámos literatura científica que nos servisse de suporte à nossa actuação como enfermeiros de reabilitação quando procuramos uma adesão incondicional da mulher submetida a cirurgia por cancro da mama a um programa de exercícios terapêuticos.

 

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