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sexta, 05 março 2010 22:23

Higiene da Cavidade Oral - Implicações e Procedimentos

Escrito por 

Muitos dos doentes internados actualmente em instituições de saúde não recebem a devida atenção à cavidade oral, e, quando a recebem, esta acontece furtivamente ou quando algum problema já se encontra instalado

 

Título

“Higiene da cavidade oral - implicações e procedimentos”

Hygiene of oral cavity - implications and procedures

Nursing nº254

 

Autor

Eládio Artur de Oliveira Gomes

Enfermeiro especialista em Enfermagem Médica-Cirúrgica, Hospital de S. João, E.P.E., Serviço de Medicina Interna.

Trabalho elaborado no âmbito do curso de Pós Licenciatura em Enfermagem Médica-Cirúrgica, inserido no estágio na Unidade de Cuidados Intensivos.

 

RESUMO

Muitos dos doentes internados actualmente em instituições de saúde não recebem a devida atenção à cavidade oral, e, quando a recebem, esta acontece furtivamente ou quando algum problema já se encontra instalado. A responsabilidade do enfermeiro como principal promotor de cuidados ao doente verifica-se a todos os níveis, colocando desafios constantes à sua formação e estatuto profissional.

Torna-se pois importante que os enfermeiros sejam capazes de promover a qualidade da saúde oral; detectar alterações na saúde oral do doente; prevenir doenças com reflexo na cavidade oral; efectuar recuperação da saúde oral em doentes internados; evidenciar destreza, profissionalismo no desempenho dos procedimentos relacionados com a saúde da cavidade oral e sensibilizar colegas e estudantes para a temática da higiene oral.

As infecções do tracto respiratório inferior, em especial a pneumonia, são as mais graves e com frequência acarretam risco de vida para o doente. Os cuidados à cavidade oral a doentes internados nas UCI podem ser melhorados providenciando pessoal de Enfermagem com disponibilidade adequada, reduzindo a percepção de que o cuidado oral é um procedimento pouco agradável e fazendo do cuidado à cavidade oral também prioridade nos cuidados de Enfermagem.

As intervenções de Enfermagem podem contribuir deste modo para a diminuição da incidência da pneumonia e melhorar a segurança do doente.

 

ABSTRACT

Many of the patients currently admitted by health institutions not receive the due attention to the oral cavity, and when they receive, a problem can be already installed. The responsibility of nurses as the main promoter of patient care is the case at all levels, posing challenges to their training and professional status.

Therefore it’s important that nurses are able to promote the quality of oral health; detect changes in the oral health of the patient; prevent diseases with reflection in the oral cavity, making recovery of oral health in patients hospitalized; show dexterity, professionalism in the performance of procedures relating to the health of the oral cavity and sensitize colleagues and students to the topic of oral hygiene.

The lower respiratory tract infections, particularly pneumonia, are the most serious and often entail risk of life for the patient. The oral care to the patients hospitalized in the ICU can be improved by providing staff with adequate availability of Nursing, reducing the perception that the oral care is a procedure and making the pleasant little attention to the oral cavity also priority in care of Nursing.

The nursing interventions can thus contribute to reducing incidence of pneumonia and improve the safety of the patient.

 

INTRODUÇÃO

Muitos dos doentes internados actualmente em instituições de saúde não recebem a devida atenção à cavidade oral, e, quando a recebem, esta acontece furtivamente ou quando algum problema já se encontra instalado. Isto acontece porque as instituições estão cada vez mais “...voltadas para as prioridades clássicas, como o tratamento de doenças sistémicas e crónicas...” como nos dizem STRYER e IBRAIM (1991) quando citados por FREIRE (2001)1, negligenciando muitas vezes aspectos íntimos do cuidar.

A responsabilidade do enfermeiro como principal promotor de cuidados ao doente verifica-se a todos os níveis, colocando desafios constantes à sua formação e estatuto profissional. O enfermeiro deve procurar, como lhe é incutido no percurso da sua formação académica e profissional, ver o doente como um todo - visão holística - sendo que esta visão do todo não deve impedir a observação das questões particulares que afectam o doente.

Assim, torna-se importante alertar e dirigir a formação para áreas muitas vezes menosprezadas ou infundadamente desvalorizadas. Isto acontece, por exemplo, com a atenção e os cuidados que se prestam à cavidade oral do doente, temática que pretendo abordar neste documento.

A higiene oral, intrínseca aos cuidados de higiene e conforto do doente, é um atributo e uma responsabilidade dos enfermeiros. No entanto, alguns autores alertam para a limitação de conhecimentos destes profissionais ao nível da saúde oral. WHITE (2000), citado por CREUTZBERG, PADILHA, RICALCATI e MEIRA (2004)2 afirma ser “...frequente a ausência de conhecimentos na formação de enfermeiros e que, na prática clínica, muitas vezes, não é priorizada”. Os mesmos autores referem ainda que na admissão do doente em unidades de internamento, embora se possa questionar sobre a saúde oral do doente, não é efectuada uma avaliação adequada.

Torna-se pois importante que os enfermeiros sejam capazes de:

  • promover a qualidade da saúde oral;

  • detectar alterações na saúde oral do doente;

  • prevenir doenças com reflexo na cavidade oral;

  • efectuar recuperação da saúde oral em doentes internados;

  • evidenciar destreza, profissionalismo no desempenho dos procedimentos relacionados com a saúde da cavidade oral e;

  • sensibilizar colegas e estudantes para a temática da higiene oral.

 

Este documento assenta num estudo exploratório. No contexto da sua realização – Estágio de Curso de Pós Licenciatura em Enfermagem Médica Cirúrgica – surgiu como o mais adequado para “...revelar e evidenciar a própria essência da prática de Enfermagem e por conseguinte estabelecer e aumentar os conhecimentos que se lhe referem.” HESBEEN (2000, pág. 156)3.

 

A CAVIDADE ORAL

A realização das múltiplas actividades que definem a vida implica um desgaste permanente de tecidos orgânicos e um contínuo dispêndio de energia. Para que a vida prossiga é pois fundamental que a matéria gasta seja reposta e que o organismo disponha de fontes de energia sempre renováveis.

Estas necessidades plásticas e energéticas são concretizadas pelo Homem através dos alimentos. Contudo, os alimentos que o Homem procura no mundo exterior não são substâncias simples, que possa aproveitar directamente. São produtos complexos de origem animal ou vegetal. Assim, será importante que possua estruturas capazes de simplificar estes produtos ingerindo-os e transformando-os em substâncias simples.

É esta a principal função do sistema digestivo e uma das funções da boca, do qual faz parte. E embora seja o nariz a principal porta de entrada do aparelho respiratório, também a boca assume relevância na componente respiratória, seja na inspiração e, principalmente, na expiração.

 

Anatomia e fisiologia

A boca comunica com o meio externo através de uma abertura na face, entre os lábios superiores e inferiores, chamada de fissura oral. A cavidade oral (ver Figura 1) é o espaço delimitado pelos lábios na região anterior, pelas bochechas lateralmente, pelo palato na região superior e pelo soalho da cavidade oral na região oral, localizado abaixo da língua. Internamente, a boca comunica com a faringe na região posterior. É considerada a porta de entrada do sistema digestivo, sendo que o nosso organismo reveste todos os componentes da cavidade oral (excepção dos dentes) com uma superfície protectora: a mucosa oral.

 

 

Figura 1 – Cavidade Oral

 

A mucosa oral impede o contacto directo com substâncias ou alimentos contaminados que podem desencadear possíveis infecções, apresentando-se normalmente com cor rosa claro e húmida. A mucosa é formada por duas camadas de tecido, a mais externa de tecido epitelial e a mais interna de tecido conjuntivo.

As gengivas são compostas por tecido fibroso recoberto por uma túnica mucosa, encontrando-se fortemente fixas aos alvéolos da maxila e da mandíbula, e aos colos dos dentes.

Um indivíduo adulto possui normalmente 32 dentes: 16 na mandíbula superior e 16 na mandíbula inferior. Os 16 dentes de cada maxilar dividem-se em 4 incisivos (mais frontais, 3 dentes laceradores denominados de caninos (laterais), 4 pré – molares e 6 molares (mais internos). A sua principal função é participar na digestão mecânica de partículas de alimentos de forma a ser possível a sua deglutição e posterior absorção.

Outro acto da digestão oral é a salivação, que consiste na distribuição de saliva pelos alimentos. A saliva é um líquido incolor, mais ou menos viscoso e produzido numa quantidade diária de cerca de 1 -1,5 litros. 

Tem como principais funções:

  • lubrificar o bolo alimentar facilitando a sua deglutição;

  • iniciar a digestão dos hidratos de carbono;

  • contribuir para a estimulação da secreção gástrica;

  • regular metabolismo hídrico e;

  • contribuir para a manutenção da higiene oral.

 

De facto, a supressão da secreção salivar pode levar ao aparecimento de infecções na boca e mesmo à diminuição intensa da saliva, por um curto período de tempo torna o hálito fétido por população microbiana. A saliva é produzida pelas glândulas salivares, sendo que existem três tipos de glândulas (ver figura 2):

  • parótidas: situadas entre a mandíbula e o músculo esternocleidomastóideo. Além da sua função de digestão, transporta partículas de alimentos para parte interna dos dentes;

  • sub-mandibulares: localizadas ao longo do corpo da mandíbula, libertam saliva para a cavidade oral;

  • sub-linguais: situadas mais profundamente no soalho da cavidade oral.

 

 

Figura 2 – Principais estruturas da cavidade oral



Considera-se que é  pela boca que o indivíduo tem o primeiro contacto com o alimento, permitindo-lhe assim reconhecer o seu sabor através do paladar, bem como a sua temperatura e sua consistência. Na boca, os alimentos são mastigados pelos dentes, misturando-se com a saliva produzida pelas glândulas salivares.

Quando se torna necessário cortar ou rasgar, intervêm respectivamente os dentes incisivos e caninos. Posteriormente, os movimentos da língua e dos músculos orbiculares dos lábios e do bucinador encaminham os alimentos para os molares que os moem. A força triturante é favorecida pelos controladores dos músculos mastigadores que imprimem ao maxilar inferior movimentos de elevação, abaixamento, avanço, recuo e lateralização. Todas as manobras dos músculos mastigadores são voluntárias.

Habitualmente, quando acontece a deglutição, a maior parte das partículas alimentares tem menos de 2 mm de diâmetro e as de maior diâmetro não excedem os 12 mm. Graças aos nervos sensitivos da mucosa oral, os indivíduos têm consciência de que a formação do bolo alimentar está completa, podendo iniciar-se a deglutição.

 

Problemas mais comuns

As responsabilidades dos enfermeiros com a higiene oral são muitas, sendo-lhe bastante útil, como referem POTTER e PERRY (1995)4, familiarizar-se com os problemas orais mais comuns. Cada problema apresenta sinais e sintomas reconhecíveis e isso influenciará o tipo de cuidados de higiene a adoptar.

PHIPPS, LONG, WOODS e CASSMEYER (1999, pág. 1301)5 dizem que “a boca é um excelente barómetro da saúde em geral, reflectindo as doenças e a debilidade em geral, tão bem como a saúde”. Os mesmos autores chamam atenção também para o facto de que as doenças associadas à cavidade oral ocorrem mais frequentemente quando a nutrição e a higiene oral são más, quando as pessoas negligenciam os seus dentes, quando fumam excessivamente ou quando os dentes partidos irritam os tecidos.

Qualquer uma das estruturas da boca pode desenvolver infecção. O quadro seguinte (ver Quadro I) pretende fornecer uma síntese dos problemas associados à cavidade oral, sua sintomatologia mais frequente, os factores que podem estar a condicionar cada estado patológico bem como as intervenções mais indicadas.

 

Alterações Sinais e sintomas Causas possíveis Procedimentos de Enfermagem
Alterações dos lábios
Herpes simples Vesículas isoladas ou agrupadas, dolorosas e que podem romper Vírus herpes simples – infecção oportunista Aplicar pomada (aciclovir) e analgésicos prescritos, instruir doente a evitar alimentos irritativos
Dermatite de contacto Área avermelha, rash, prurido Reacção alérgica ao baton, pomadas cosméticas, pasta dentífrica Instruir doente a evitar possíveis causas, administrar corticosteróides de acordo com prescrição
Queilite actínica Irritação dos lábios associada a descamação, fissura, hiperceratose Exposição ao sol Instruir no sentido de usar pomadas protectoras
Alterações da boca
Leucoplaquia Placas esbranquiçadas,podem ser hiperceratóticas,geralmente indolor Menos de 2% são malignas Instruir o doente a procurar o médico se persistirem mais de 2 semanas
Líquen plano Pápulas esbranquiçadas, normalmente ulceradas e dolorosas Pode levar a um processo maligno Administrar lidocaína gel e instruir doente para mantê-la na boca 2-3 minutos, administrar corticosteróides de acordo com prescrição
Candidíase Placa esbranquiçada e caseosa que se assemelha a nata. Quando friccionada pode sangrar Fungo cândida albicans em doentes com diabetes, antibioterapia e imunossupressão Administrar medicamentos antifúngicos de acordo com prescrição
Estomatite aftosa Úlcera rasa com centro esbranquiçado ou acinzentado e borda avermelhada. Dolorosa, geralmente dura entre 7-10 dias Ansiedade, fadiga, factores hormonais, alergias, infecção HIV Instruir sobre medidas de conforto com lavagem com soro fisiológico e dieta macia. Administrar antibiótico ou corticosteróides, se prescritos
Sarcoma de Kaposi Lesão única (ou múltipla) avermelhada, púrpura ou azulada da mucosa oral. Pode ser plana ou elevada Infecção por HIV Ensinar o doente sobre os efeitos secundários do tratamento
Alterações das gengivas
Gengivite Úlceras branco acizentadas que afectam bordas das gengivas, mucosa da boca e faringe. Gengivas dolorosas e hemorrágicas Má higiene oral, infecção bacteriana, fadiga, má nutrição Ensinar sobre higiene oral adequada, irrigar com H2Oa 2-3% ou soro fisiológico
Periodontite Pode apresentar hemorragia, infecção ou amolecimento do dente Pode resultar de gengivite não tratada, má higiene ou dieta Ensinar sobre higiene oral e aconselhar a acompanhamento com dentista

 
 

Quadro I – Alterações do lábios, boca e gengivas

Fonte: Adaptado de SMELTZER E BRENDA pág. 777-778.

 

 

SAÚDE ORAL NOS CUIDADOS INTENSIVOS

A boa higiene oral compreende a limpeza, o conforto e a humidificação das estruturas da boca. Os doentes em hospitais ou em instituições de cuidados de longo prazo, geralmente, e como já foi referido atrás neste documento, não recebem o cuidado intensivo de que precisam. A frequência de cuidados depende da condição da cavidade oral de cada doente, mas passará sempre por ser um procedimento diário e regular.

Mas ainda muito há a progredir e investir nesta área. ADAMS (1996)6 diz que “...os enfermeiros, incluindo aqueles mais qualificados, têm lacunas em conhecimentos sobre saúde oral”.

FURR, BINKLEY, McCURREN e CARRICO (2004)7, quando estudaram os factores que afectam a qualidade dos cuidados à cavidade oral nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), constataram, após análise a 68 textos de Enfermagem publicados entre 1870 e 1997, que as descrições das práticas de Enfermagem actuais não sofreram alterações significativas, apesar das alterações a nível de equipamento e materiais se ter sentido.

E estas conclusões adquirem maior importância se as contextualizarmos na situação actual, em que as empresas procuram rentabilizar os seus recursos, e em que um internamento prolongado muitas vezes conduz gastos desnecessários a priori. Como diz WILSON (2003)8, “as infecções contraídas em consequência dos cuidados de saúde têm um enorme impacto, tanto nos doentes afectados como nos cuidadores. Para o doente, contrair infecção provoca ansiedade e mal-estar, adia a recuperação e, por vezes, resulta em doença prolongada ou até na morte”.

 

Factores que afectam qualidade da saúde oral

Alguns doentes requerem métodos especiais de higiene oral devido ao seu nível de dependência dos enfermeiros ou devido à presença de problemas na mucosa oral.

Os doentes internados nas UCI, na sua maioria inconscientes, são susceptíveis ao secar das secreções salivares, pois estão incapacitados de comer ou beber, respiram frequentemente pela boca e recebem frequentemente oxigenoterapia.

O doente inconsciente também não pode deglutir as secreções que se encontram na boca. Estas secreções normalmente contêm bactérias gram-negativas que causam pneumonia se aspiradas para dentro dos pulmões. Assim, o enfermeiro deve proteger o doente do sufocamento e da aspiração. A limpeza regular da cavidade é um procedimento fundamental. A seguir apresento alguns factores que têm influência no aparecimento de problemas ao nível da cavidade oral (ver Quadro II).

 

Características do doente Factores
Doentes paralisados, gravemente doentes, com restrição física dos membros superiores Doente com falta de força para atender às suas necessidades
Doente inconsciente, confuso, em coma, deprimido Doente incapaz para atender às necessidades pessoais
Doente que não pode ingerir nada pela boca, com restrição hídrica, com sonda naso/oro gástrica, O2 nasal contínuo ou respiração pela boca Desidratação das mucosas, secreções espessas sobre a língua e gengivas, lábios com fissuras e avermelhados
Doente submetido a cirurgia oral, continua na boca, tubo oro traqueal ou vias aéreas Tecido da cavidade oral, traumatizados com edema, inflamação e possível hemorragia

 

Quadro II – Factores de risco para aparecimento de alterações na cavidade oral.

Fonte: Adaptado de POTTER e PERRY (1995) 

 

Conhecendo os potenciais doentes que necessitarão de cuidados de higiene oral mais precisos e adequados, pode-se questionar então porque é que este procedimento não é praticado mais vezes nos serviços? A resposta poderá vir da capacidade, ou não, da equipa de Enfermagem se disponibilizar para tal actividade.

Nos EUA, por exemplo, alguns estudos apontam o excesso de horas praticadas pelos enfermeiros, e o consequente cansaço como um dos obstáculos para os cuidados de Enfermagem poderem ser efectuados com o melhor profissionalismo possível.

WORD et al., citados por FURR, BINKLEY, McCURREN e CARRICO (2004)7, dizem-nos que “quando os enfermeiros se sentem com trabalho a mais e o seu tempo tem que ser racionado, os cuidados à cavidade oral são muitas vezes a primeira prática a ser preterida.”

ARCHIBALDI et al. (1997)9 quando investigaram as relações entre equipa de Enfermagem, lotação dos serviços e infecção nosocomial, concluíram que os aspectos que afectam o pessoal de Enfermagem também afectam os resultados obtidos nos doentes.

FURR, BINKLEY, McCURREN e CARRICO (2004)7 propuseram um modelo (ver Figura 3) de relações com objectivo de explicar as condicionantes que determinam a prestação ou não de cuidados de higiene orais.

 

 

Figura 3 –  Factores condicionantes á prestação de cuidados de higiene orais numa UCI.
Fonte: FURR, BINKLEY, McCURREN e CARRICO (2004)

 

 

Sendo que, de acordo com os autores, a prestação de cuidados orais de qualidade resultará de experiências anteriores, confrontadas pelas barreiras impostas pela instituição. Os enfermeiros neste processo também devem ser sensibilizados para a importância de uma boa higiene oral.

 

Consequências da deficiente higiene oral - Pneumonia

As infecções do tracto respiratório inferior, em especial a pneumonia, são as mais graves e com frequência acarretam risco de vida para o doente.

De acordo com WILSON (2003, pág. 29)8, ”a parte inferior do tracto respiratório é normalmente estéril, mas as vias aéreas superiores, boca e nariz, são colonizadas por grande numero de bactérias, algumas das quais capazes de causar pneumonia”. A mesma autora diz ainda (pág. 266) que “...nas UCI mais de 50 por cento dos doentes que contraem pneumonia morrem, e cerca de um terço destes falecimentos é atribuído directamente à pneumonia”.

FURR, BINKLEY, McCURREN e CARRICO (2004, pág. 455)7 a este respeito dizem que  “...a pneumonia é a infecção nosocomial mais comum nas UCI e contribui significativamente para os números de morbilidade e mortalidade entre este grupo de doentes”. No mesmo estudo, os autores observam que o risco de pneumonia nosocomial entre doentes ventilados é 21 vezes superior ao do doente não ventilado, sendo que o valor da mortalidade nestes doentes é superior aos 50 por cento.

SCANNAPIECO, STEWART e MYLOTE (1992)10 concluíram no seu estudo que 65 por cento da mucosa oral em 34 doentes de UCI estavam colonizadas por microorganismos patogénicos respiratórios, comparativamente aos 16 por cento detectados em clínicas dentárias privadas.

TRELOAR e STECHMILLER (1995)11 mostraram que as culturas que cresceram na orofaringe e nas secreções de 37,5 por cento de doentes entubados, aumentaram mais, quer se tratem de microorganismos patogénicos nosocomiais fúngicos ou bacterianos.

A Comissão de Controlo de Infecção (CCI) do Hospital Pedro Hispano (2003)12 também fez referência à pneumonia como sendo a causa mais frequente de morte por infecção nosocomial, reportando-se a 60 por cento de óbitos por este tipo de infecção. A taxa bruta de mortalidade pode chegar aos 50 por cento, sendo a taxa de mortalidade atribuível apenas à pneumonia de cerca de 30 por cento.

A mesma comissão identifica algumas características comuns a doentes  internados  e que são potenciadoras para o surgir da pneumonia nosocomial, nomeadamente: doente submetido a entubação endotraqueal, afundamento do estado de consciência, presença de tubo digestivo nas vias aéreas, história de doença pulmonar crónica, idade superior a 70 anos, politraumatizado grave e doente sujeito a trocas constantes dos circuitos ventilatórios.

As pneumonias contraídas no hospital são provocadas pelos mesmos microorganismos que as contraídas na comunidade: metade é provocada por Bacilos Gram-negativos e 20 por cento por Staphylococcus aureus (ver Quadro III).

 

Microorganismo patogénico Percentagem de pneumonias

    Bacilos Gram - negativos

48

     Pseudomonas aeruginosa

16

     Enterobacter spp.

11

     Klebsiella pneumoniae

7

     Escherichia coli

4

     Outros

10

     Cocos Gram - positivos

48

     Staphylococcus aureus

20

     Streptococcus pneumoniae

5

 
 

Quadro III – Microorganismos relacionados com as pneumonias adquiridas no hospital.

Fonte: WILSON (2003) 

 

 

Torna-se, assim, fundamental adoptar atitudes fundamentais no sentido da:

  • preparação e motivação do pessoal da saúde e implementação de um sistema de vigilância de infecção;

  • formação de pessoal de saúde relativamente à pneumonia nosocomial e aos procedimentos de controlo de infecção;

  • modificação dos factores de risco de infecção no hospedeiro;

  • implementação de um programa de vigilância activa da pneumonia bacteriana na UCI para determinar tendências e identificar problemas;

  • não realização, por rotina, de culturas de vigilância a doentes, equipamentos e dispositivos;

  • promoção para a prevenção da pneumonia endógena;

  • interromper alimentação por tubo oro ou nasogástrico e retirar tubos de alimentação entérica e cânulas de traqueostomia logo que a situação o permita;

  • quando não houver contra indicação específica elevar a cabeceira da cama do doente a 30 - 45 º para evitar pneumonia de aspiração;

  • Verificar por rotina posição da sonda para alimentação;

  • Usar por rotina traqueias com sistema de aspiração acima do cuff para permitir a aspiração de secreções traqueais que se encontram na área sub glótica do doente;

  • antes de desinsuflar o cuff, assegurar a limpeza das secreções acima do mesmo.

 

Estes procedimentos são apresentados tendo como referência as atitudes recomendadas pela CCI do Hospital Pedro Hispano.

“A pneumonia é a mais comum das infecções nosocomiais nas UCI;  a bactéria responsável pela pneumonia nosocomial coloniza a boca dos doentes; a prestação de cuidados orais reduz o risco de pneumonia, embora a pesquisa bibliográfica indique que os cuidados com a cavidade oral assumem baixa prioridade entre os enfermeiros da UCI.” FURR, BINKLEY, McCURREN e CARRICO (2004, pág 460)7

Na parte que se segue neste trabalho, abordarei os procedimentos de Enfermagem no que diz respeito aos cuidados de higiene com a cavidade oral e o contributo para a diminuição da incidência da pneumonia nosocomial.

 

Cuidados de Enfermagem à cavidade oral

O cuidado à cavidade oral é um procedimento fundamental dos cuidados de Enfermagem, no entanto, por ser primariamente considerado apenas como intervenção que visa o conforto do doente, a sua prioridade é relativizada.

De acordo com um estudo desenvolvido por BERRY, DAVIDSON, MASTERS e ROLLS (2007, pág. 553)13 “...os enfermeiros admitem que os procedimentos elementares são, muitas vezes, relegados para segundo plano num ambiente tecnologicamente avançado  como o de uma UCI.”

Em 2004, o Ministério da Saúde da Singapura elaborou, com o patrocínio de várias instituições de investigação médicas e epidemiológicas, e grupos de Enfermagem, um conjunto de guidelines para uma prestação correcta de cuidados de higiene oral.

Para a elaboração do estudo foram efectuadas observações às várias estruturas constituintes da cavidade oral, sendo atribuída uma pontuação de acordo com o grau de normalidade do que observavam. O somatório dos valores indica o tipo de intervenção que o enfermeiro deverá ter perante o doente (ver Anexo A).

A colonização orofaríngea está associada a muitas doenças sistémicas, incluindo doenças cardiovasculares, doença pulmonar crónica obstrutiva e pneumonia associada a ventiladores (nas UCI).

De acordo com GRAP, MUNRO, ASHTIANI e BRYAN (2003, pág. 114)14 “...é reconhecido que a presença de tubo endotraqueal permite a entrada directa de bactérias para o tracto respiratório, impossibilita o reflexo da tosse e promove a secreção excessiva de muco.”. Outros factores de risco, e que já foram descritos neste trabalho, dizem respeito à alimentação por intermédio de sonda naso ou orogástrica, a não elevação da cabeceira da cama e a má higiene oral.

A placa dentária do doente internado na UCI é colonizada por microorganismos patogénicos como Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. Este processo de colonização, normalmente precede a colonização pulmonar. Assim, como referem GRAP, MUNRO, ASHTIANI e BRYAN (2003, pág. 114)14 “...reduzindo o numero de microorganismos na boca, reduz-se a pool de microorganismos disponíveis para colonizar os pulmões”.

Nas guidelines publicadas para a prevenção da pneumonia associada a cuidados de saúde, o Centre Disease Control (CDC) recomenda o desenvolvimento e a implementação de um programa de higiene oral compreensível. Para suportar esta recomendação, investigadores defenderam a higiene oral como importante na prevenção da pneumonia. No entanto, ainda muito falta percorrer quando lemos conclusões a que chegam autores como HIXSON, SOLE e KING (1998)15 quando dizem que apesar de os cuidados de higiene e conforto serem considerados uma referência de cuidados de Enfermagem, são muito negligenciados em doentes críticos ou efectuados sob forma de lavagem rápida da boca.

São conhecidos alguns estudos que apontam para métodos e agentes comummente usados nos cuidados de higiene à cavidade oral. O quadro seguinte (ver Quadro IV) pretende ser um resumo dessas mesmas conclusões, apresentando as vantagens e desvantagens dos mesmos.

 

Produtos / soluções Aspectos positivos Aspectos negativos
 
 
Gluconato de clorohexidina
Agente anti-plaquetário

Grande actividade anti-bacteriana (Gram – e + ) e anti-fúngica

Não causa resistência das bactérias

Uso prolongado leva à formação de superfícies amarelas e alterações no paladar

Tem que ser aplicada em baixas concentrações

O CDC não recomenda por rotina o seu uso nas UCI

 
Bicarbonato de Sódio
Dissolve mucos e restos alimentares Ainda poucos estudos demonstraram a sua eficácia

Uma incorrecta diluição pode causar grandes queimaduras na mucosa

 
Óleos essenciais
Não foram consideradas diferenças em amostras de secreções, quando comparadas com tratamentos efectuados com clorohexidina Ainda não foram devidamente testados nas UCI
 
 
 
Peróxido de hidrogénio
Apesar de resultados ainda não totalmente comprovados, já se usa há vários anos nas UCI

Remove restos alimentares

Destrói as bactérias

Detectadas alterações na cavidade oral após lavagem

Doentes conscientes sentem-se incomodados com este produto

Pode causar queimaduras se não totalmente diluído

A sua eficácia não se encontra totalmente comprovada

Solução fisiológica salina Solução neutra ideal para doentes com lesões orais

Promove granulação e cicatrização dos tecidos

Tendência para causar secura
Água tépida Fácil de obter e barata Pode ser fonte de infecções nosocomiais
Água estéril Apresenta custo/benefício efectivo O seu uso ainda não foi devidamente testado
 
Equipamentos
 
Pasta dentífrica com flúor e escova de dentes pediátrica Recomendadas em vários estudos

Associadas são eficazes na remoção de placas

Estimula as gengivas

Fácil de obter

Mandatório proteger a extremidade da escova após cada lavagem, pois é potencial fonte de infecção

Pouco usadas em doentes entubados

Compressas impregnadas em limão e glicerina Não são evidentes Podem provocar xerostomia e descalcificação dos dentes devido a sua elevada acidez
Benzidamina (Tantum® ) Actua sobre tecidos inflamados, favorece a cicatrização Uso em excesso pode provocar reacções de sensibilidade
Aparelhos de aspiração Eficazes na remoção de secreções Não existem conclusões publicadas que façam comparação entre os vários tipos de aparelhos de aspiração usados na higiene oral

 
Quadro IV – Métodos e agentes comummente usados nos cuidados de higiene à cavidade oral. 
 

 

A frequência da higiene à boca deverá ser determinada pelo conforto do doente e pelo tipo de cavidade oral, no entanto, estudos recomendam que se faça higiene a cada 2-6 horas ou, no mínimo, 2-3 vezes por dia. Só assim se obterão os resultados desejados.

O uso de protocolo como o apresentado na seguinte figura (ver Figura 4) mostra ser efectivo de acordo com os autores e o The Journal of Contemporary Dental Practice (2007)16 que a publica.

 

Preparação:

1. Lavar as mãos e calçar luvas, não estéreis;
2. Explicar ao utente que se irá lavar a sua boca com pasta de dentes e elixir e posteriormente aplicar vaselina nos lábios;

 


Técnica:

1. Usar uma escova de dentes suave, pediátrica, e uma solução protectora enzimática bio-activa (isenta de ácool);
2. Se o utente não tiver dentes, escovar suavemente gengivas e língua;
3. Se o utente possuir materiais ortodentários, remover, limpar e recolocar após a higiene oral terminar;
4. Se o doente estiver inconsciente ou não colaborar, abrir suavemente a boca;
5. Remover a pasta de dentes da cavidade oral do utente através de irrigação de uma solução não alcoólica com uma seringa;
6. Hidratar cavidade oral e aplicar vaselina nos lábios

 


Figura 4 – Protocolo da higiene oral em UCI
Fonte: Traduzido do “The journal of Contemporary Dental Practice”

 

Algumas soluções e equipamentos usados não são 100 por cento isentos, pelo que a sua aplicação dependerá sempre dos antecedentes, da observação e atenção dos enfermeiros.

 

CONCLUSÃO

Tendo em conta a evidência que existe na relação entre uma limitada higiene da cavidade oral e o aparecimento de pneumonias bacterianas, torna-se fundamental a sensibilização dos profissionais para os cuidados ao doente a este respeito.

Os cuidados à cavidade oral a doentes internados nas UCI podem ser melhorados providenciando pessoal de Enfermagem com disponibilidade adequada, reduzindo a percepção de que os cuidados orais são um procedimento pouco agradável e fazendo do cuidado à cavidade oral também prioridade nos cuidados de Enfermagem.

Deste modo, as intervenções de Enfermagem podem contribuir para a diminuição da incidência da pneumonia e melhorar a segurança do doente.

 

BIBLIOGRAFIA

1. FREIRE, R. - Saúde bocal dos pacientes idosos institucionalizados – relatório final. Faculdade de Ciências da Saúde. Universidade do Vale do Paraíba. S. José de Campos. 2001.

2. CREUTZBERG, M.; PADILHA, D.; RICALTI, C.; MEIRA, F. - Interfaces of geriatric nursing and dental care. Online Brazilian Journal of Nursing. December 2004.

Disponivel em http://www.uff.br/nepae/objn303creutzbergetal.htm em 10/08/08.

3. HESBEEN, W. – Cuidar no hospital: Enquadrar os cuidados de Enfermagem numa perspectiva do cuidar. Lusociência. Loures. 2000.

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