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sábado, 07 março 2009 13:51

Cuidar da Puérpera com Eclâmpsia – Estudo de Caso

Escrito por 

Sendo a eclâmpsia uma situação de urgência por excelência, o enfermeiro tem um papel central no cuidar da díade.

 

Título:

Providing care to puerperal eclampsia – a case study

Nursing nº 242

 

Autores:

C. Cardoso

Enfermeira, Serviço de Obstetrícia do Hospital Santa Maria. 

 

Laura Cristina Oliveira de Almeida Massa

Enfermeira, Maternidade do Hospital da Cruz Vermelha Portuguesa.

 

Resumo

A eclâmpsia pode ser uma causa de morte; faz parte das doenças hipertensivas da gravidez, distinguindo-se das restantes pelo aparecimento de convulsões não relacionadas com outras alterações do sistema nervoso central, após as 20 semanas de gestação, durante o parto ou nas primeiras 48 horas do período pós-parto.

A realização deste artigo tem como objectivo aprofundar conhecimentos acerca dos cuidados de enfermagem à puérpera com eclâmpsia, promovendo a reflexão e actualização dos profissionais de saúde materna e obstétrica face à situação clínica apresentada.

A metodologia utilizada baseia-se na revisão bibliográfica e na análise das intervenções de enfermagem face ao caso em estudo.

A eclâmpsia, enquanto situação urgente em obstetrícia, requer cuidados específicos determinantes para o bem-estar materno e fetal.

Palavras-chave: Eclâmpsia, Puerpério, Intervenções de Enfermagem  

 

Abstract

Eclampsia may be a cause of death. It belongs to the group of hypertensive diseases which occur during pregnancy, standing out from all the others due to the presence of seizures which are not related to changes in the central nervous system. Eclampsia may occur after 20 weeks of gestation, during labour or, in the first 48 hours postpartum.

It is this article’s aim to enhance the understanding of nursing care towards women with eclampsia, promoting reflection and enlightening healthcare professionals in the area of maternal health and obstetrics, namely in the forementioned area.

The methodology used was based on bibliographical review and, the analysis of nursing interventions in the case under study.

Eclampsia, being an urgent situation in obstetrics, requires specific measures of care to ensure maternal and fetal wellbeing.

Keywords: Eclampsia, Puerperium, Nursing Interventions.

 

 

Introdução    

De acordo com o ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists, o diagnóstico de hipertensão na gravidez estabelece-se pela presença dos seguintes critérios (ARIAS, 1994):

    • Aumento da pressão arterial sistólica ³ 30 mmHg;

    • Aumento da pressão arterial diastólica ³ 15 mmHg;

    • Pressão arterial sistólica ³ 140 mmHg;

    • Pressão arterial diastólica ³ 90 mmHg.

 

Considera-se pré-eclâmpsia o aumento da pressão arterial após a 20ª semana de gestação em mulheres previamente normotensas, associado a proteinúria. A par deste quadro clínico podem estar presentes outros sintomas tais como edemas, cefaleias, alterações visuais, epigastralgias ou alterações analíticas, tais como trombocitopénia, alterações das enzimas hepáticas, entre outras. A eclâmpsia surge como complicação da pré-eclâmpsia, manifestando-se pelo aparecimento de convulsões.

 

 

Factores de risco

O risco de eclâmpsia é mais comum em mulheres:

  • Primíparas (especialmente em adolescentes e mulheres com mais de 35 anos);

  • Obesas;

  • Com hipertensão pré-existente;

  • Com Gravidez múltipla;

  • Com algumas das seguintes situações: Diabetes, Mola Hidatiforme, Hidrâmnios;

  • Presença de Hidrópsia fetal.

 

 

Fisiopatologia

Apesar de todas as investigações realizadas, a fisiopatologia da eclâmpsia continua desconhecida. Mecanismos como o vasoespasmo, encefalopatia hipertensiva, edema cerebral, enfarte e hemorragia estão associados à patologia apresentada. Estudos recentes sugerem que o vasoespasmo cerebral desempenha um papel central na etiologia das convulsões. 

 

Tratamento

As bases do tratamento são o repouso, a manutenção da função cardio-respiratória, o controlo das convulsões e a prevenção da sua recorrência, a correcção da hipoxemia e da acidose materna, o controlo da hipertensão arterial grave e o desencadear do trabalho de parto, uma vez que o tratamento definitivo da eclâmpsia é o nascimento do feto e a extracção da placenta.  

No que respeita à profilaxia das convulsões, o Sulfato de Magnésio (MgSO4) é o anticonvulsivante mais utilizado, sendo mantido até 24 a 48horas pós-parto. Embora o seu mecanismo de acção não esteja completamente esclarecido, sabe-se que tem efeito curarizante ao nível da placa neuromuscular, que reduz a excitabilidade do córtex cerebral aumentando o limiar convulsivo. Por outro lado, tem um moderado efeito vasodilatador, provocando uma ligeira diminuição da TA embora seja importante sublinhar que o objectivo da sua actuação é como anti-convulsivo e não propriamente como anti-hipertensor. Por vezes, pode recorrer-se ao uso de benzodiazepinas como o Diazepam, ou a barbitúricos como o fenobarbital, amobarbital de sódio ou pentobarbital, embora estes sejam menos eficazes e acarretem um maior número de efeitos secundários.

A terapêutica anti-hipertensiva deve ser reservada para situações onde os valores de TA diastólica ≥ 110 mmHg impliquem uma probabilidade aumentada de hemorragia intra-craniana, ou insuficiência cardíaca esquerda. A Hidralazina é um anti-hipertensor de primeira linha, considerado um potente vasodilatador, cuja actuação permite diminuir a reactividade das paredes arteriolares, contrariando o vasoespasmo. O labetalol é um bloqueador combinado dos receptores a e b-adrenérgicos também eficaz no tratamento da hipertensão grave. Alguns dos efeitos adversos do labetalol são a não diminuição do afterload comparativamente a outros vasodilatadores, o que pode desencadear um quadro de insuficiência cardíaca. Os bloqueadores dos canais de cálcio, como, por exemplo, a nifedipina são também utilizados. A sua intensa acção vasodilatadora reduz a resistência periférica diminuindo o afterload e consequentemente a TA. Por possuir um efeito vasodilatador directo sobre as artérias cerebrais, diminui o vasoespasmo a esse nível.

 

Situação Clínica

C.F. é uma puérpera de raça caucasiana, com 17 anos de idade, com uma gestação de 37 semanas, primigesta, sem antecedentes médico-cirúrgicos relevantes. Recorreu ao serviço de urgências obstétricas e ginecológicas por apresentar escotomas e cefaleias intensas que não cediam ao Paracetamol e ao repouso. No momento da admissão, referiu sentir-se muito “inchada” e com dificuldade em calçar os sapatos. Na última semana de gravidez aumentou 2,5 kg. A mãe muito assustada verbaliza que a sua filha teve um episódio convulsivo, do qual não se recorda, cuja duração foi de aproximadamente 90 segundos, principal motivo pelo qual se dirigiram imediatamente ao serviço de urgência.   

A gravidez actual, embora não planeada foi muito desejada, ainda que mal vigiada, pois apenas uma consulta de vigilância da gravidez teve lugar, durante o primeiro trimestre. Foi submetida a um parto distócico por Fórceps, sob analgesia epidural, com extracção de um recém-nascido do sexo feminino com 2,550 Kg, Apgar 8/9, com boa vitalidade e sem malformações aparentes.

Uma vez efectuada a vigilância imediata pós-parto, a díade é transferida para o serviço de internamento de puérperas e recém-nascidos. À chegada, o recém-nascido encontra-se com boa vitalidade, choro vigoroso, rosado, com adequados reflexos de busca, apreensão, sucção e deglutição, não evidenciando sinais de dificuldade respiratória.

A puérpera encontra-se calma, consciente e orientada no tempo e no espaço, pele pálida e mucosas ligeiramente descoradas, mas hidratadas. Verbaliza sentir cefaleias, mas nega a presença de epigastralgias e escotomas. Os parâmetros obstétricos estão adequados ao tempo de puerpério: mamas moles com inicio de colostro, útero bem contraído ao nível da cicatriz umbilical e lóquios hemáticos em moderada quantidade. Apresenta edemas generalizados.

Mantém acesso venoso em veia periférica permeável, no dorso da mão esquerda, para perfusão de sulfato de magnésio a 2 g/h a um ritmo de 50 ml/h, e acesso venoso em veia periférica permeável face interna do braço direito para soroterapia e analgesia prescrita. Está algaliada, com drenagem vesical funcionante de vestígios de urina ligeiramente concentrada. Após a breve avaliação inicial acima descrita, apresentamos de seguida o planeamento das intervenções de enfermagem e respectiva justificação. Embora apresentadas individualmente, são interdependentes, permitindo a prestação de cuidados holística face à situação clínica em análise.
 

 

Plano de Cuidados de Enfermagem

 

Intervenção

Justificação

Acolher a C.F. e família no serviço;

Proporcionar um clima de confiança facilitador da verbalização de dúvidas e receios face ao ambiente desconhecido e à situação clínica emergente;

Estabelecer uma relação de ajuda e

de confiança com a C.F.;

Demonstrar disponibilidade e interesse, escutando activamente, e realizando aconselhamentos oportunos;

Conhecer a sua história clínica;

Detectar factores de risco, prevenir complicações e planear as intervenções de Enfermagem;

Promover o repouso no leito, a redução

dos estímulos ambientais externos e

a restrição de visitas;

Reduzir o risco de convulsão e o aumento da pressão arterial;

Realizar uma avaliação

analítica: hemograma, bioquímica e coagulação por indicação médica;

O hematócrito avalia a hemoconcentração; ácido úrico, ureia e creatinina são indicadores da função renal; factores de coagulação detectam trombocitopénia e coagulação intravascular disseminada;

Garantir a permeabilidade de ambos os acessos venosos periféricos;

É importante para soroterapia, analgesia e outra terapêutica prescrita;

Manter a perfusão de 2 g de Sulfato de Magnésio a 50ml/h;

O Sulfato de Magnésio actua no SNC diminuindo o risco de convulsão;

Despistar sinais de atonia uterina;

A administração de Sulfato de Magnésio pode constituir um factor de risco acrescido para a ocorrência de atonia uterina;

Manter algaliação com debitómetro;

O débito urinário horário permite detectar precocemente agravamento da Eclâmpsia/ toxicidade do Sulfato de Magnésio;

Efectuar colheita de urina das 24h;

Para determinação do volume, depuração da creatinina e excreção total de proteínas;

Avaliar proteinúria de hora a hora;

A presença de proteínas na urina constitui sinal de agravamento do quadro clínico;

Determinar balanço hídrico do turno;

Para controlo rigoroso do volume de líquidos administrados e excretados;

Avaliar a presença de edemas;

Constituem sinais de sobrecarga hídrica associados a retenção de sódio e água;

Efectuar monitorização cardio - respiratória;


 

Frequência respiratória < 16 ciclos por minuto, ou Saturação de oxigénio < 96% +

oligúria e arreflexia são sinais de toxicidade do Sulfato de Magnésio, devendo-se suspender perfusão e administrar 1g de Gluconato de Cálcio a 10% endovenoso durante 10 minutos; Taquicardia pode ser sinal de sobrecarga circulatória. A sobrecarga circulatória pode ter como consequência edema pulmonar ou falência cardíaca;

Avaliar a pressão arterial:

 

• Se pressão arterial diastólica ≥ 130 mmHg, administrar bólus de 5mg de Hidralazina, efectuando monitorização contínua. Se não houver diminuição,

administrar bólus de 10mg de

Hidralazina e manter monitorização;

A pressão arterial aumenta como resultado do aumento da resistência vascular periférica;

A Hidralazina é um anti-hipertensor de primeira linha com elevado potencial vasodilatador;


 

Se pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg e < 130 mmHg, utilizar procedimento acima descrito, ou administrar uma ampola de Hidralazina (25 mg) em 100cc de água destilada, durante 30 a 45 minutos acompanhada de vigilância hemodinâmica;


 

Se pressão arterial diastólica ≤ 100mmHg, iniciar terapêutica de manutenção: administrar uma ampola de hidralazina (25mg) em 500cc de Dextrose 5% em perfusão endovenosa contínua lenta. O ritmo é condicionado pela monitorização contínua nunca permitindo que pressão arterial diastólica < 90 mmHg;


 

Avaliar temperatura 1 vez/ turno;

Hipertermia não associada a outras causas poderá ser sinal de hemorragia do SNC numa situação de eclâmpsia não controlada;

Monitorizar presença de dor e administrar analgesia prescrita;

Promove o conforto, minimiza a ansiedade e reduz a pressão arterial;

Em caso de convulsão:

  • Aspirar secreções e inserir um protector bucal;

  • Administrar O2 a 10L/min;

  • Colocar grades laterais almofadadas no leito;

  • Observar o tipo de convulsão, duração e presença de coma pós-convulsivo;

 

  • Manter a permeabilidade das vias aéreas, evitar aspiração de secreções e vómito;

  • Manter oxigenação cerebral e evitar sequelas;

  • Proporcionar segurança e evitar traumatismos;

  • Antecipar sinais de paragem cardio-respiratória;

Contactar a equipa médica;

É imprescindível para um acompanhamento clínico e tratamento adequados;

Proporcionar cuidados de higiene e conforto à utente;

Favorece a auto-estima e a auto-imagem, proporciona conforto e bem-estar;

Providenciar dieta hipossalina, pobre em gordura e polifraccionada;

Não deve conter gorduras e sal, sob pena de poder actuar sobre os valores de pressão arterial. Deve ser polifraccionada, sendo uma mãe que amamenta;

Administrar terapêutica anti-hipertensiva prescrita após suspensão de sulfato de magnésio;

Controlar os valores de pressão arterial até à estabilização dos mesmos, ou até reavaliação 6 semanas após o parto;

Apoiar a díade/Tríade nos cuidados ao recém-nascido;

O apoio e a disponibilidade são fundamentais para uma puérpera com necessidade de repouso e vigilância;

Preparar a alta da tríade;

É fundamental preparar a puérpera para a importância da vigilância da pressão arterial, da manutenção de uma dieta equilibrada e da toma da medicação prescrita até reavaliação.

O companheiro e família significativa devem ser esclarecidos acerca de sinais de alerta que podem significar um agravamento da situação clínica da puérpera. É igualmente importante alertar sobre os cuidados a ter com o recém-nascido a curto prazo;


 


 

Conclusão

Analisando a situação clínica em estudo, verifica-se que C.F. apresenta dois factores de risco determinantes para o desenvolvimento de eclâmpsia. São eles a idade e primiparidade.  Sendo a eclâmpsia uma situação de urgência por excelência, o enfermeiro tem um papel central no cuidar da díade intervindo segundo um modelo holístico, com o objectivo de intervir adequada e atempadamente face à situação clínica.

A enfermagem é caracterizada por muitos como uma profissão de ajuda por excelência, que não se cinge apenas aos cuidados com rigor técnico e científico, mas que obrigatoriamente deve considerar a pessoa tendo em conta as suas dimensões física, psicológica, familiar, social, individual, afectiva, emocional e relacional.

Assim, é essencial que o enfermeiro possua as competências técnico-científicas desejadas para dar resposta ao acompanhamento adequado da puérpera adolescente com eclâmpsia considerada cliente de alto risco, mas também é indispensável que possua uma competência relacional adequada, para lhe proporcionar conforto, ajuda e confiança, uma vez que vive uma grande panóplia de transformações associadas não só à adolescência como também a uma situação urgente do ponto de vista obstétrico: a eclâmpsia.

 

Referências Bibliográficas

ARIAS, Fernando – Practical Guide to High-Risk Pregnancy and Delivery. Londres: Mosby, 1994. pp. 91-120.

POOLE, Judith – Hipertensão, Hemorragia e Infecções Maternas - In BOBAK, Irene M.; LOWDERMILK, Deitra Leonard; JENSEN, Margaret Duncan – Enfermagem na Maternidade. Loures: Lusociência, 1999. pp.579-598.

 

Revistas

Artigos de Autor

 Revista Nursing

Revista Sinais Vitais

 

Revista Investigação em Enfermagem

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