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domingo, 04 janeiro 2009 04:08

Dos dados ao diagnóstico de Enfermagem

Escrito por 

Os sistemas de informação em Enfermagem podem ajudar os Enfermeiros no desenvolvimento de um plano de cuidados mas, não ajudam no processo de tomada de decisão, uma vez que todo este processo existe no pensamento dos Enfermeiros.

 

Nursing nº 240

 

Mota, Liliana

Enfermeira no serviço de Cirurgia 3 do Centro Hospitalar do Porto - Hospital Santo António;

Mestranda em Informática Médica na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

 

Resumo

No seu contexto de trabalho os Enfermeiros têm várias formas de adquirir a informação necessária ao seu processo de tomada de decisão. A fusão destes dados adquiridos permite que o Enfermeiro construa uma imagem do seu cliente de forma a planificar os cuidados necessários.

Apesar de todo este planeamento mental, os Enfermeiros têm necessidade de documentar a sua prática clínica no sentido de garantir a continuidade e qualidade dos cuidados.

Actualmente, os Enfermeiros utilizam sistemas de informação electrónicos que os assistem na construção do seu plano de cuidados, mas não os apoiam no seu processo de tomada de decisão. Desta forma, todo este processo urge apenas na mente do Enfermeiro.

Neste sentido, foi feita uma revisão bibliográfica no sentido de formalizar os dados e os incorporar nos sistemas de Informação, de forma a apoiar o Enfermeiro no processo de identificação do diagnóstico de Enfermagem, numa perspectiva de desenvolvimento futuro. Na pesquisa bibliográfica utilizou-se como bases a EBSCOHOST, MEDLINE, GOOGLE SCOLAR, e SCOPUS, com as palavras-chave: nursing data, nursing diagnosis.

Torna-se fundamental desenvolver estudos nesta área, de forma aos sistemas de informação serem um apoio incondicional à tomada de decisão, o que não se verifica nos sistemas de informação em uso.

Palavras-chave: dados, diagnóstico, enfermagem. 
 

 

Abstract

In its context of work the Nurses have some ways to acquire the necessary information to its process of decision taking. The fusing of these acquired data allows that the Nurse constructs an image of its customer in a way to plan the necessary cares.

Although all this mental planning the Nurses have necessity to register its practical clinic to guarantee the continuity and quality of the cares. 
Currently, the Nurses use electronic information systems witch attend them in the construction of its plan of cares but, do not support them in its process of decision. In such a way, all this process only stays in the mind of the Nurse.

In this direction, a bibliographical revision was made to legalize the data and to incorporate them in the Information Systems, to support the Nurse in the process of identification of the diagnosis of Nursing, in a perspective of future development. In the bibliographical research the EBSCOHOST, MEDLINE, GOOGLE STUDENT, and SCOPUS, were used as databases, with the word-keys: nursing data, nursing diagnosis.

It becomes essential to develop studies in this area, to allow the information systems to be an unconditional support to the decision, what it is not verified in the present systems of information in use.

Keywords: nursing data, nursing diagnosis.

 

Introdução

Os Sistemas de Informação nas organizações de saúde têm sofrido grandes alterações ao longo do tempo. A forma como os profissionais de saúde documentam, por exemplo, actualmente é muito diferente da de ontem e, certamente será muito diferente da de amanhã. Por conseguinte, o processo evolutivo e dinâmico é fortemente despoletado pelo facto de, actualmente, a informática e as tecnologias dos computadores serem parte integrante da actividade diária dos profissionais de saúde.

Os Sistemas de Informação em Enfermagem (SIE) também têm sofrido grandes alterações, pelo que em muitas instituições de saúde passaram da forma escrita à electrónica. Os registos em Enfermagem permitem a continuidade dos cuidados.

Desde há cem anos com Florence Nightingale que os Enfermeiros se preocupam com a documentação, no sentido que os registos efectuados demonstrem todas os aspectos positivos ou negativos da prática clínica, no sentido de garantir a continuidade e melhoria dos cuidados.

Os dados são a informação sobre a condição clínica de um cliente. Frequentemente, acumula-se informação para registar os factores que contribuem para uma determinada condição clínica e diagnosticar as respostas de saúde de um cliente.

Os Enfermeiros têm várias formas de colectar os dados. Estes dados podem ser obtidos através do exame físico do cliente, do seu historial, de forma objectiva, subjectiva ou ainda colhendo dados de situações que ocorrem no momento.

A base de dados fundamenta as diferentes fases do processo de Enfermagem: Diagnóstico, Planeamento, Implementação e Avaliação. O processo de Enfermagem é a base da prática de Enfermagem.

No entanto, nos Sistemas de Informação em uso o processo de Enfermagem não se encontra fundamentado, pelo que os dados que formalizam o processo não têm visibilidade. Por conseguinte, tudo o que fundamenta o pensamento do Enfermeiro e os dados da realidade do cliente não estão contemplados no Sistema de Informação e, quando estão, surgem de uma forma camuflada.

Por conseguinte, muitas vezes os Enfermeiros têm actividades que os levam ao diagnóstico, que não são documentadas, denominadas actividades de diagnóstico, que pela necessidade de continuidade de cuidados, em prol da sua qualidade, os Enfermeiros documentam como Intervenções de Enfermagem. Contudo, as actividades de diagnóstico antecedem o diagnóstico, não podendo ser documentadas como resposta a um diagnóstico, uma vez que muitas das vezes, não têm integridade referencial para o diagnóstico.

Neste sentido, será feita uma revisão bibliográfica acerca dos dados e diagnósticos de Enfermagem no sentido de formalizar o conhecimento de Enfermagem. Desta forma, será feito o percurso dos dados ao diagnóstico de Enfermagem, no sentido de formalizar os dados e os incorporar nos sistemas de Informação, numa perspectiva de desenvolvimento futuro.

 

 

Métodos

Foi efectuada uma pesquisa bibliográfica utilizando a EBSCOHOST, MEDLINE, GOOGLE SCOLAR, e SCOPUS.

Na MEDLINE e EBSCOHOST a pesquisa foi efectuada utilizando as seguintes palavras-chave: nursing data, nursing diagnosis.

Nesta pesquisa foram encontrados alguns artigos. A partir da leitura dos abstracts, os artigos que relatassem algo relacionado com a questão em estudo era procurado o texto integral. Quando o texto integral não era encontrado na MEDLINE/ EBSCOHOST foi efectuada uma pesquisa, utilizando o título do artigo, na SCOPUS. Se ainda assim não era possível encontrar o artigo integral também foi procurado no GOOGLE SCOLAR. Em qualquer uma destas bases de dados foram encontrados artigos de revistas indexadas e, portanto, de alto rigor científico. Todos os artigos encontravam-se escritos em inglês.

Uma outra forma de pesquisa efectuada foi através da leitura das referências dos artigos encontrados, ou seja, foi efectuada uma análise aos artigos referenciados pelos artigos já encontrados e, após serem examinados foram identificados aqueles que se mostravam mais relevantes. A pesquisa desses artigos foi efectuada, quando possível, na MEDLINE/ EBSCOHOST através do ícone dos artigos relacionados, pelo que se tentava mais uma vez ler o abstract, e caso se revelasse com interesse era efectuado o percurso já referido anteriormente.

Também foi efectuada uma leitura dos livros: Diagnostic Reasoning and Treatment Decision Making in Nursing e Nursing Process and Nursing Diagnoses; livros de grande interesse na área. Após se ter analisado os livros verificou-se que estes estavam relacionados com o estudo, daí a sua relevância na temática em estudo.

 

RESULTADOS

No contexto de recolha de dados em Enfermagem, o dado pode ser definido como uma informação específica obtida acerca de um cliente, pois sistematicamente, o Enfermeiro acumula a informação necessária para diagnosticar as respostas de saúde do cliente e identificar os factores que contribuem para o seu estado de saúde [Iyer, 1995].

Uma completa e precisa base de dados inclui, usualmente, a combinação de quatro tipos de formas de colectar os dados: subjectivos, objectivos, históricos e actuais. Os dados subjectivos podem ser descritos como uma perspectiva individual de uma situação ou série de eventos. Os dados objectivos consistem na informação observável e medida. Dados históricos dizem respeito a situações ou eventos que ocorreram no passado, enquanto os actuais são os que ocorrem no momento [Iyer, 1995].

A maioria dos dados em Enfermagem são adquiridos de uma forma subjectiva o que dificulta a sua utilização por sistemas informáticos, no entanto, têm vantagens em termos de utilidade e custo de aquisição quando comparados com os dados de um laboratório. “Nursing observation data are acquired several times a day and reflect the observations of nurse spending 40-60% of their time at the bedside“ [Cho, 2006].

“Assessment findings and client data are clustered and provide a comprehensive picture of client, which results in identification of nursing problems” [Taylor, 2007].

“Systematizing and computerizing data can assure quality, management, research and bases of nursing care” [Ribeiro, 2006].

No entanto, os mecanismos de como colectar a informação histórica dos pacientes usando interfaces electrónicos não estão bem estudados.“(…) a computerized decision support system helps the nurse develop a care plan step-by-step. But it does not assist the nurse in the decision-making process. The decision process about how to derive nursing diagnoses from data and how to individualize the care plans still remains in the mind of nurses” [Te–Hui HAO, 2006].

Em 1970 na América do Norte surge o conceito de diagnóstico de Enfermagem fazendo mover a arte, ciência e bases teóricas da Enfermagem e, recentemente, fez avançar o status profissional da Enfermagem sendo um método para definir e organizar a Enfermagem [Lutzen, 1996].

O diagnóstico de Enfermagem resulta de uma série de julgamentos clínicos, os quais são decisões complexas acerca do status individual ou familiar e do contexto individual ou familiar que afecta as respostas ou encontra as suas respostas. Quando o diagnóstico está correcto, este guia a observação e planeamento definitivo do cuidar em Enfermagem [Carnevali, 1993].

Torna-se imperativo que os Enfermeiros compreendam que o termo diagnóstico não é para identificar as doenças mas, para investigar concluir e hierarquizar uma condição, situação ou problema [Jones, 1988].

“The SOAP format (Subjective data, Objective data, Assessment of patient problem, and Plan for care) has been applied in both medical and nursing domains to describe problems. A standardized care plan has been proposed for its universal format and designated items in addition to the SOAP format, thus allowing nurses to document patient care better, based on the nursing process”[Lee, 2003].

A qualidade dos cuidados prestados aos clientes depende da habilidade dos Enfermeiros em desenvolver um plano de cuidados ajustado e compreensivo [Lee, 2003].

O raciocínio no processo de diagnóstico é afectado por factores como: o conhecimento e experiência clínica, pela natureza da tarefa de diagnóstico (a dificuldade da tarefa e a sua solução) e estabelecimento do diagnóstico [Lee, 2003].

A identificação de um diagnóstico diferencial é uma nova responsabilidade no papel do Enfermeiro, sendo que um diagnóstico diferencial é considerado a distinção entre duas ou mais doenças com uma sintomatologia similar e, com uma comparação sistemática de sinais e sintomas [Baid, 2006].

Assim, pode-se considerar que uma das principais funções de um Sistema de Informação em Enfermagem é ajudar a guardar os registos de Enfermagem e ajudar no suporte à decisão, no entanto, na prática clínica “(…) these functions translate to assistance in planning, implementing, documenting, and evaluation patiente care.” [Vassar, 1999].

 

Discussão

Os dados são informação específica acerca do estado de saúde de um cliente. Estes são obtidos de várias formas, sendo a sua grande maioria de natureza subjectiva dificultando a sua utilização por um sistema informático.

Neste sentido, torna-se pertinente formalizar os dados em Enfermagem no sentido de os incorporar nos sistemas de informação electrónicos. Os sistemas de informação em Enfermagem podem ajudar os Enfermeiros no desenvolvimento de um plano de cuidados mas, não ajudam no processo de tomada de decisão, uma vez que todo este processo existe no pensamento dos Enfermeiros.

Em virtude de todo este processo existir apenas no pensamento dos Enfermeiros, não existem sistemas electrónicos, nem estudos que evidenciem todo este processo mental.

Os sistemas actuais têm por base o processo de Enfermagem, mas não contemplam o processo de tomada de decisão, ou seja, todo o conteúdo do processo mental, não sendo assim uma mais-valia no processo de tomada de decisão.

Neste sentido, torna-se importante desenvolver estudos em que sejam desenvolvidos mecanismos de incorporar essa informação existente no pensamento dos Enfermeiros no Sistema de Informação electrónico. Por conseguinte, seria importante estudar como os Enfermeiros chegam dos dados ao diagnóstico de Enfermagem no seu processo de tomada de decisão. O diagnóstico de Enfermagem é considerado um julgamento clínico acerca de um indivíduo, família ou comunidade. Existem vários factores que interferem no processo de diagnóstico, como o conhecimento e experiência clínica dos Enfermeiros. Dada a complexidade da Natureza Humana todo este processo é extremamente complicado, estando assim pouco desenvolvido e sustentado na literatura. No entanto, só fazendo estudos e investindo, se consegue evoluir e aumentar o conhecimento na Enfermagem.

 

Referências

I - IYER P; TAPTICH; B; BERNOCCHI, D (1995) – Nursing Process and Nursing Diagnoses, W.b. Saunders Company, Philadelphia, 3ªed, págs. 9-29, 36-91.

II - CHO, I; HAUNG, P (2006) - The contribution of nursing data to the development of a predictive model for the detection of acute pancreatitis, Studies In Health Technology And Informatics [Stud Health Technol Inform], vol.122, pág. 139-142.

III - TAYLOR, J; WROS, P; (2007) – Concept Mapping: A Nursing Model for Care Planning, The Journal of Nursing Education, vol. 46, nº5, pág. 211-216.

IV - RIBEIRO, C; MARIN, H (2006) - Proposal for an essential nursingdata set to evaluate the health in home care elderly persons, Studies In Health Technology And Informatics [Stud Health Technol Inform], vol. 122, pág. 202-211.

V -TE- HUI HAO, A; HUANG, L; WU, L; KAO, C; LU, M; JIAN, W; CHANG, H; HSU, C (2006) – Building an Innovation Electronic Nursing Record Pilot Structure with Nursing Clinical Pathway, Studies In Health Technology And Informatics [Stud Health Technol Inform], pág. 279-283.

VI - LUTZEN, K; TISHEIMAN, C (1996) – Nursing Diagnoses: a critical analysis of underlying assumptions, International Journal of Nursing Studies 33

VII - CARNEVALI, D; THOMAS, M (1993) – Diagnostic Reasoning and Treatment Decision Making in Nursing, Lippincott, Philadelphia, págs. 2-11, 39-75.

VIII - JONES, J (1988) – Clinical reasoning in nursing, Journal of Advanced Nursing 13, pág. 185-192.

IX - LEE, T (2005) – Nursing Diagnoses: Factors Affecting Their Use in Charting Standardized Care Plans, Journal of Clinical Nursing 14, pág. 640-647.

X - BAID, H (2006) – Differential Diagnosis in Advanced Nursing Practice, British Journal of Nursing, vol.15, nº18, pág. 1007-1011.

XI - VASSAR, J; LIN, B; PLANCHOCK, N (1999) – Nursing Information Systems: A Survey of Current Practices, Topics in Health Information Management, pág. 58-65.

 

Revistas

Artigos de Autor

 Revista Nursing

Revista Sinais Vitais

 

Revista Investigação em Enfermagem

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