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quarta, 31 maio 2006 12:36

Estudo Prospectivo da eficácia de um Novo Sistema de Ligaduras

Escrito por  GAIF

 Não obstante o facto da terapia compressiva ser o componente mais importante do tratamento da úlcera de perna, esta prática não se encontra muito divulgada e implementada em Portugal

 

O USO DE TERAPIA COMPRESSIVA NA ABORDAGEM À ÚLCERA DE PERNA

 

Agradecimentos- Aos profissionais do Hospital Visconde Salreu, Estarreja, Dr.ªAna Rocha (farmacêutica) e aos profissionais dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Consulta Externa de Dermatologia, Dr. João Freitas( cirurgião dermatológico)

 

 

 

Palavras chave – Úlcera de perna, terapia compressiva,eficácia.

 

INTRODUÇÃO

A compressão tem sido aplicada com sucesso no tratamento da úlcera de perna, desde o tempo de Hipócrates (Marston & Vowden, 2003, citando Negus). No entanto, o tratamento da úlcera de perna de origem venosa em Portugal ainda não tem a terapia compressiva como uma prática corrente e habitual para os profissionais de saúde.

Não obstante o facto da terapia compressiva ser o componente mais importante do tratamento da úlcera de perna (Partsh, 2003), esta prática não se encontra muito divulgada e implementada em Portugal.

São variadas as causas para que este facto ocorra, passando pela deficiente formação dos profissionais no reconhecimento da patologia venosa dos membros inferiores e diagnóstico diferencial da mesma, formação acerca da terapia compressiva e dos vários tipos de ligaduras compressivas e como aplicá-las de forma mais efectiva, para além do encaminhamento das situações que necessitem de uma avaliação especializada (cirurgia vascular, dermatologia, etc.).

A técnica de aplicação da ligadura vai, sem sombra de dúvida, influenciar os resultados obtidos. Tendo em vista o objectivo de facilitar aos profissionais a aplicação da ligadura e, em simultâneo, garantir a maior eficácia no tratamento, surgiu em Portugal um sistema de compressão, que nos propusemos avaliar num pequeno estudo.

O estudo em questão teve como objectivo avaliar qual a taxa de cicatrização de úlceras de perna de origem venosa, num determinado intervalo de tempo, em indivíduos com patologia venosa, utilizando um sistema de ligaduras de compressão – Proguide®.

 

A TERAPIA COMPRESSIVA

Uma revisão sistemática da literatura recente, acerca da terapia compressiva como tratamento para a úlcera de perna de origem venosa, concluiu que o tratamento com compressão melhora a cicatrização, quando comparado com a não compressão e que a alta compressão e os sistemas multicamadas são mais eficazes que as baixas pressões ou os sistemas de camada única (Franks e Posnett, 2003, citando Cullum, 2001).

A nível internacional, foi criado um grupo de trabalho multidisciplinar com profissionais de saúde peritos na temática de úlcera de perna que desenvolveram documentos de orientação acerca da temática da terapia compressiva.

Este documento é, sem dúvida, um guia fundamental para os profissionais da prática para o melhor entendimento e aplicação da terapia compressiva.

No entanto, fica bem patente neste documento (Clark, 2003), que a correcta compressão vai depender de vários factores, tais como:

- da estrutura física e das propriedades elásticas da ligadura;

- do tamanho e formato do membro onde a compressão vai ser aplicada;

- da técnica e perícia de quem aplica a ligadura;

- tipo de mobilidade/actividade realizado pelo doente.

O valor óptimo da compressão graduada ainda não é consensual, no entanto, pressões sub-ligaduras na ordem dos 40 mmHg a nível do tornozelo são amplamente consideradas na literatura como a ideal para o tratamento e prevenção das úlceras de perna.

Numa perna de formato normal, a circunferência do tornozelo é substancialmente mais pequena que a região gemelar, e isto deriva da Lei de Laplace

( Caixa nº1) que nos diz que se uma ligadura for aplicada com uma tensão e sobreposição constante, a pressão alcançada na região gemelar vai ser inferior à do tornozelo (Clark, 2003).

 

Caixa nº 1- Lei de Laplace

 

 

PRESSÃO =

Tensão de aplicação (Kfg) x N x 4620

Circunferência (cm) x Largura ligadura (cm)

 

 

 

 

N= número de camadas aplicadas

4620= constante

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Assim sendo, o profissional que aplica a ligadura deve manter uma tensão constante, o que implica muita técnica e prática, de forma a alcançar o que se pretende, ou seja, uma compressão graduada.

 

APLICANDO A COMPRESSÃO CORRECTA

Para se conseguir alcançar esta pressão, o profissional deve ter presente alguns princípios essenciais (Leg Ulcer Care Programme, 2002):

1-     ler as instruções da ligadura se não se encontra familiarizado com esta;

2-     avaliar a circunferência do membro e certificar-se que a ligadura escolhida irá exercer uma pressão sub-ligadura adequada;

3-     almofadar as proeminências ósseas, tais como a tíbia e a região gemelar;

4-     a ligadura deve ser iniciada na raiz dos dedos até ao joelho, cobrindo o calcanhar;

5-     aplicar a ligadura até ao joelho e sem muita tensão no joelho para fixar;

6-     aplicar a ligadura em forma de espiral a não ser que existam outras indicações especificas para fixar;

7-     não esticar em demasia as ligaduras elásticas;

8-     observar se o doente com a ligadura aplicada se sente confortável e aconselhar o doente a retirar a ligadura, se algum dos seguintes sintomas ocorrer: dor em repouso, formigueiro nos pés, mudança de coloração dos dedos

 

TIPOS DE LIGADURA/SISTEMAS DE COMPRESSÃO

A compressão graduada é fornecida através da aplicação de sistemas multicamadas de material elástico ou não elástico. Também acerca desta temática, o painel de peritos que elaborou o documento de orientação sobre terapia compressiva, concordou na definição de determinados termos (Stacey, 2002), tais como:

- ligaduras de compressão elástica exercem alta compressão durante o exercício e o repouso;

- ligaduras de compressão inelástica produzem uma compressão passiva, principalmente quando a região da bomba gemelar se contrai, aumenta de volume e produz uma pressão contra a ligadura; em repouso, as ligaduras inelásticas exercem uma pressão que depende da tensão utilizada pelo profissional durante a aplicação.

 

TAXAS DE CICATRIZAÇÃO

Segundo os estudos de Taylor (1998), Marston (1999) e Moffat (1999), citados por Franks e Posnett (2003), as taxas de cicatrização em doentes onde foi aplicada alta compressão foi de 72-75%, respectivamente, às 12 semanas.

 

AVALIAÇÃO DO DOENTE

De forma a assegurar uma segura e efectiva aplicação das ligaduras, os profissionais devem realizar uma avaliação holística do doente antes da aplicação de compressão ( Mear e Moffatt, 2002).

É necessária uma avaliação de forma a confirmar a etiologia correcta da úlcera, de forma a excluir os doentes com doença arterial, para os quais a terapia compressiva é perigosa (Stacey et al, 2002).

 

IPTB – INDICE DE PRESSÃO TORNOZELO BRAÇO

Este índice dá-nos simplesmente a razão entre a mais alta pressão arterial do pé e pulsos do tornozelo e a mais alta pressão arterial do braço( Mear e Moffatt, 2002 citando Vowden e Vowden, 2001).

No entanto este procedimento que é realizado com um Doppler portátil, deve ser realizado por um profissional apto para o procedimento e nenhum doente deve iniciar terapia compressiva sem a avaliação do IPTB ( Caixa nº 2).

 

Caixa nº 2- Índice de Pressão Tornozelo-Braço (IPTB) 

O IPTB normal..................................................... 1,0-1,3

Doença arterial mínima........................................ 0,8- 1,0

Insuficiência arterial............................................ < 0,8

 

IPTB = Pressão sistólica do tornozelo

Pressão sistólica do braço

 

 

OUTROS FACTORES ESSENCIAIS NA AVALIAÇÃO DO DOENTE

A mobilização reduzida e a reduzida função do tornozelo, assim como outros factores, tais como o tamanho da úlcera e a sua duração, têm demonstrado afectar de forma independente as taxas de cicatrização( Stacey et al, 2002 citando Franks et al, 1995 e Margolis,1999).

 

NOVOS DESENVOLVIMENTOS

Recentemente, surgiu no mercado um novo sistema de ligaduras elásticas compressivas, com algumas inovações. Este novo material elástico tem a capacidade de inicialmente, quando a ligadura é esticada, de levar a um aumento da tensão inicial, de uma forma similar aos materiais convencionais. Ocorrem então alterações reversíveis na estrutura química do polímero elástico, o que leva a que em futuras extensões da ligadurase consiga apenas um pequeno aumento adicional da tensão.

Ou seja, o facto de se dar uma alteração da estrutura dos elásticos da ligadura, vai funcionar de forma protectora, evitando o risco do profissional exercer uma pressão sub-ligadura excessiva ao aplicá-la.

Também o facto de existirem umas guias centrais ovais, impressas na ligadura que contêm duas linhas que se intersectam, que se modificam para círculos com ângulos rectos no seu interior quando a ligadura sofre extensão, facilita a técnica de aplicação e garante a compressão efectiva(Figura nº1 e Figura nº2).

       
    
 


Figura nº1- Ligadura sem aplicação de tensão.Figura nº 2- Ligadura esticada.

 

 

Este novo sistema de ligaduras também foi criado tendo por base a Lei de Laplace, que nos diz que pernas com diferentes dimensões de circunferência requerem ligaduras a serem aplicadas com diferentes níveis de tensão, por forma a alcançar um grau consistente de compressão. Desta forma, o fabricante desta nova ligadura conseguiu produzir ligaduras diferentes, na quantidade de elásticos que a constituem, para pernas de diferentes dimensões.

A técnica de aplicação da ligadura é ainda facilitada pela guia central, que permite uma efectiva sobreposição de 50% na aplicação em espiral.

O sistema Proguide® é composto por três camadas:

-  camada de contacto com a ferida- que é uma espuma de filme de poliuretano perfurado duplo, com grande capacidade de absorção e que absorve e retém o exsudado, mesmo sob compressão;

- camada 1 – camada de almofadamento de tecido não tecido, constituído por viscose e fibras de poliester que permitem uma distribuição da pressão e também permitir a absorção mesmo sob compressão;

- camada 2 – ligadura elástica com nova tecnologia que reduz o risco de sobre compressão por baixo da ligadura, com guias de compressão e uma linha central de coloração diferente, conforme a circunferência do tornozelo a que se destinam.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Em função das evidências registadas em outros países da Europa, e já anteriormente referidos, foi decidido realizar um estudo clinico exploratório, no Hospital Visconde de Salreu e no Serviço de Consultas Externas de Cirurgia Vascular dos Hospitais da Universidade de Coimbra, com 13 pacientes com úlceras de perna, pré-selecionados pelos profissionais de saúde envolvidos no estudo, e cuja úlcera tinha mais de 2 meses de evolução. O estudo decorreu no 1º semestre de 2004, num período de 12 semanas. Foi facultada formação especifica sobre terapia compressiva aos profissionais de saúde envolvidos no estudo, assim como sobre a avaliação do Índice de Pressão Tornozelo-Braço.

Foram critérios de inclusão no estudo:

- Indivíduos com idade superior ou igual a 18 anos;

- Homens e mulheres, excluindo a possibilidade de estarem grávidas;

- IPTB igual ou superior a 0,8;

- Doença venosa deve ser confirmada com diagnóstico diferencial;

- A úlcera actual deve existir há pelo menos 6 meses e há menos de 5 anos;

- A maior úlcera deve ter uma área mínima de 1 cm2 e máxima de 25 cm2;

- Indivíduo capaz de entender o estudo e de dar o seu consentimento informado;

- Rx do membro com úlcera.

 

Foram critérios de exclusão:

- Existência de uma úlcera de dimensões superiores a 25cm2 ;

- Acamados;

- Pacientes com celulite e a fazer antibioterapia sistémica;

- Pacientes com história de pouca adesão (compliance) aos tratamentos;

- Incapacidade de dar o seu consentimento informado;

- Circunferência do tornozelo inferior a 18cm e superior a 32cm;

- Doentes diabéticos.

 

RESULTADOS

Em seguida serão apresentados os resultados obtidos, de entre a amostra de 13 úlceras de perna em estudo, sendo que existem resultados muito pertinentes a considerar e que serão alvo de discussão mais adiante. Relativamente à caracterização demográfica, verificamos que em relação ao sexo, 69,2% da amostra era do sexo feminino e 30,8% era do sexo masculino (Quadro n.º 1). Relativamente à idade, podemos verificar que 38,5% dos utentes da amostra apresentava idade entre os 80-89 anos, seguida de perto (30,8%) dos pacientes com idade entre os 70-79 anos. Tendo este indicador como padrão, e associando a distribuição do número de úlceras de perna por idade, verifica-se que o maior número existia nos indivíduos com 65 anos e 81 anos (n=2) (Quadro nº2). No que se refere à profissão, constatou-se que 46,2% da amostra eram reformados, seguido de 30,8% de sujeitos que ainda se encontravam activos. Em termos habitacionais, 92,3% tinham habitação própria, 84,6% tinham saneamento básico e 53,8% tinham animais domésticos.

A nível físico, verificou-se que 30,8% já tinham tido, pelo menos, 1 episódio de tromboflebite, 15,4% já tinham tido um episódio de trombose venosa profunda e 53,8% tinham tido uma situação de celulite. Também se verificou que 38,5% já tinham sido sujeitos a cirurgias vascular, 23,1% tinham tido um traumatismo nos membros inferiores e 7,7% tinham já um episódio de fractura de um membro inferior. Também se verificou que 41,7% já tinham sido sujeitos a cirurgia abdominal e 15,4% tinham hábitos tabágicos. Em termos de número de gravidezes, verificou-se uma média de 3 gravidezes, entre a população do sexo feminino. Finalmente, em termos antropométricos, verificou-se que a população em estudo apresentava uma média de 76,87 Kg, com um desvio padrão 14,63 Kg.

De referir que 53,8% dos sujeitos apresentavam claudicação, 66,7% apresentavam edema dos membros inferiores, 84,6% apresentavam veias varicosas, 66,7% apresentavam vénulas, 18,2% apresentavam uma situação clinica de eczema e 75% dos sujeitos não deambulava de forma independente.

Relativamente ao Índice Pressão Tornozelo-Braço, todos os sujeitos apresentavam um IPTB superior a 0,8 (Quadro nº 3).

Em relação à úlcera em si, 92,3% dos pacientes apresentava a úlcera de perna como recorrência de uma úlcera anterior, 45,5% dos pacientes já tinha tido 5 recorrências (Quadro nº 4), com uma média de 3 recorrências e um desvio padrão de 1,89, e 27,3% dos pacientes apresentava a úlcera com uma duração de 48 meses. Em relação às dimensões da úlcera, verificou-se que existia uma variação entre 1 cm e 6 cm, com uma largura média de 2,64 cm (Quadro nº 5). No que respeita ao comprimento, verificou-se que o comprimento variava entre 1,5 cm e 8 cm, com um comprimento médio de 3,77 cm. Quanto aos tecidos atingidos em termos de profundidade, 83,3% dos pacientes apresentava atingimento do tecido subcutâneo (Quadro nº6).

Quanto aos bordos, verificou-se que 69,2% dos pacientes apresentava bordos irregulares e 76,9% apresentava um fundo de ferida em granulação. Também se verificou que em 58,3% dos casos o exsudado era escasso. No que se refere à dor referenciada pelos pacientes, verificou-se que 66,7% dos pacientes referenciou a dor relacionada com a úlcera de perna como sendo “intermitente” (Quadro nº 7).

No que respeita à pele circundante, verificou-se que 58,3% dos sujeitos apresentava a pele circundante seca e descamativa, apenas 8,3% apresentava eritema da pele circundante, sendo que 50% dos sujeitos apresentava espessamento do mesmo local. De referir que 66,7% dos pacientes apresentava prurido da pele circundante.

Finalmente, em relação à referenciação para cuidados diferenciados, verificou-se que dos 8 sujeitos referenciados, 87,5% encontravam-se referenciados para a consulta de dermatologia.

Relativamente ao curso evolutivo do processo cicatricial, verificou-se que, no período pré-estabelecido de 12 semanas, todas as úlceras apresentaram uma evolução cicatricial positiva, tendo-se verificado uma taxa de cicatrização de92,30%, visto apenas 1 úlcera, das 13 em estudo, não ter cicatrizado (embora apresentasse uma evolução cicatricial muito positiva) (Quadro nº 8). Também foi possível verificar que, em todos os casos onde foi possível avaliar o diâmetro, a evolução foi extremamente positiva, com o diâmetro da úlcera a diminuir a cada tempo de avaliação (Quadro nº 9).

 

Quadro nº 1- Distribuição dos sujeitos quanto ao sexo (n=13)

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Quadro nº 2- Distribuição dos sujeitos quanto ao nº de úlceras, por idade (n= 13).

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Quadro nº 3-Distribuição dos sujeitos quanto ao IPTB (n=13)

 

 

 

Quadro nº 4- Distribuição dos sujeitos quanto ao número de recorrências (n=13)

 

 

Quadro nº 5- Distribuição dos sujeitos quanto à largura (n= 9)

 

Quadro nº 6- Distribuição dos sujeitos quanto ao comprimento (n= 9)

 

 

 

 

 

Quadro nº 7- Distribuição dos pacientes em relação à dor (n=12)

 

 

Quadro nº 8- Distribuição dos sujeitos quanto à evolução cicatricial (n=5)

 
 


 

 

Quadro nº 9- Distribuição dos sujeitos quanto ao diâmetro da úlcera (n=13)

 

CONCLUSÃO

Como conclusão do estudo, verificou-se que se atingiu uma taxa de cicatrização, às 12 semanas, de 92,3% (n=12), o que ultrapassa inclusivamente as taxas de cicatrização de outros estudos, com a utilização deste tipo de terapia. Mais ainda, este tipo de tratamento permitiu diminuir significativamente o número de pensos realizados, pois após o controlo do exsudado, os pensos passaram a ser de realização semanal. Assim sendo, pode-se inferir que este método permitiu uma redução de custos quer com a utilização dos materiais de tratamento utilizados, quer com o tempo de enfermagem necessário para os tratamento, quer para o utente. Não foi possível quantificar o quanto este tratamento de terapia compressiva é custo-efectivo, mas tendo em consideração que o tempo médio de existência das úlceras de perna ( mediana: 14 meses) era de 14 meses, e que em 12 semanas se cicatrizaram 12 de 13 úlceras, permite afirmar que este método se apresenta como uma excelente opção de tratamento de úlceras de perna de origem venosa.

Mais ainda, o facto de se ter cicatrizado este elevado número de paciente permitiu, sem dúvida, aumentar a auto-estima dos pacientes, assim como torná-los mais independentes para as suas actividades de vida do dia a dia. Desta forma, aumentou-se a qualidade dos cuidados prestados, com um consequente sentimento de satisfação dos profissionais envolvidos no tratamento dos pacientes em estudo.

Assim, esperamos que este estudo tenha como leitura o facto de esta terapia ser uma excelente opção de tratamento de úlceras de perna de origem venosa, e que venham a ser desenvolvidos estudos posteriores que abordem uma vertente custo-económica desta terapia.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Clark M.,(2003). Compression bandages: principlesand definitions. EWMA Position Paper-Understanding compression therapy, 5-7.

Franks P.J.,Posnett J.,(2003). Cost-effectiveness of compression therapy. EWMA Position Paper-Understanding compression therapy, 8-10.

Marston W.,Vowden K.,(2003). Compression therapy: a guide to safe practice.EWMA Position Paper-Understanding compression therapy, 11-17.

Mear J.,Moffatt C.,(2002). Bandaging technique in treatment of venous ulcers.Nursing Times – Nursing Times Plus, 29,vol.98,nº44, Outubro.

Partsch H.,(2003). Understanding the pathophisiology effects of compression. EWMA Position Paper-Understanding compression therapy, 2-4.

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