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quarta, 04 junho 2008 11:51

Aspectos Forenses de algumas Epilepsias

Escrito por  Enf. Albino Gomes

Com frequência os sintomas epilépticos nem sempre são claramente reconhecidos, especialmente nas epilepsias sem ou com ligeiras manifestações convulsivas ou motoras.
 

  

Albino Gomes

Enfermeiro Pós Graduado em Ciências Criminais

Mestrando em Medicina Legal e Ciências Forenses

 

Palavra-chave: Epilepsia; psiquiatria; crises tónico-clonicas; convulsão

 

Psiquiatricamente a Epilepsia não pode ser considerada uma entidade patológica de sintomatologia única mas sim, um complexo de sintomas diversos e variáveis que se caracterizam por episódios paroxísticos (periódicos) e transitórios, capazes de alterar o estado da consciência, associar-se a alterações dos movimentos, convulsões e mesmo transtornos do sentimento, das emoções e da conduta.

A abordagem da Epilepsia tem sido muito diferente entre as duas disciplinas médicas que se ocupam do problema: a neurologia e a psiquiatria. Neurologicamente a epilepsia pode ser entendida como uma disritmia cerebral paroxística capaz de provocar alterações no sistema nervoso central e, consequentemente, em todo organismo.

Sob o ponto de vista psiquiátrico, também se entende a epilepsia como uma disritmia cerebral paroxística, com alterações funcionais do sistema nervoso central e, consequentemente, manifestações no comportamento, nas emoções e nos padrões de reacções do indivíduo. Portanto decidi definir a Epilepsia como um síndrome neuropsiquiátrica, onde suas manifestações clínicas terão importância para a psiquiatria forense.

Brain, em 1950, já definia a Epilepsia como um "transtorno paroxistico e transitório das funções do cérebro, que se desenvolve bruscamente, cessa espontaneamente e apresenta uma notável tendência a repetir-se".

Como assinalava Mayer-Gross, Slater y Roth, "o transtorno pode estar bem localizado e manifestar-se, por exemplo, por contracções de um só músculo ou um só grupo muscular ou, então por uma só experiência sensorial dos sentidos. Nestes casos, em geral não há alteração da consciência". Porém, os transtornos da função cerebral na Epilepsia podem ser gerais e de qualquer grau. Num dos extremos dessa disfunção epiléptica encontramos a perda total da consciência, a qual pode durar desde poucos segundos a vários minutos e noutro extremo, pode haver apenas ligeiros transtornos da capacidade de atenção, mudanças no estado de ânimo ou profundas alterações comportamentais. É devido a essa profusa e variável sintomatologia que o epiléptico desperta uma importante preocupação da psiquiatria forense.

Existe uma grande variedade de crises epilépticas, e a frequência e forma dos ataques variam muito de pessoa para pessoa. Devido à grande quantidade de nuances na Epilepsia e há existência de tipos diferentes de crises. Está a ser criado um sistema específico de classificação da epilepsia. A Classificação Internacional de Crises Epilépticas foi adoptada pela comunidade médica e gradualmente está a substituir as terminologias ultrapassadas como "grande mal" e "pequeno mal".

A nova classificação descreve dois grandes tipos de crises: "parcial" e "generalizada". Ela também divide cada uma destas categorias em subcategorias incluindo "parcial simples", "parcial complexa", "ausência", "tônica-clônica" entre outros tipos.

A diferença entre as crises parciais e as crises generalizadas diz respeito ao tipo de descarga eléctrica excessiva que ocorre no cérebro. Se essa descarga eléctrica está limitada só a uma área cerebral, diz-se que a crise é parcial, se está envolvido todo o cérebro, é designada generalizada. Ao todo existem cerca de 30 tipos diferentes de crises epilépticas. As Crises Parciais quando determinam sintomas elementares são denominadas parciais simples, durante as quais a pessoa pode sentir sensações pouco usuais e estranhas, como movimentos súbitos inesperados de uma parte do corpo, distorções na visão e audição, desconforto gástrico ou uma sensação repentina de medo. A consciência não é prejudicada nas Crises Parciais Simples. Se um outro tipo de crise ocorre depois destas sensações a Crise Parcial passa a ser denominada de "aura" da próxima crise que está a começar.

As crises Parciais Complexas são caracterizadas por uma acção motora mais complexa que acaba por levar à perda da consciência. Durante a crise o doente permanece entorpecido e confuso, podendo apresentar comportamentos automáticos, tais como, caminhar desorientado, murmurar, rodar a cabeça, puxar a roupa, etc. Usualmente estes automatismos não costumam ser recordados pelos doentes. Alguns doentes, principalmente nas crianças, estas Crises Parciais Complexas podem se manifestar apenas por um olhar fixo, pasmado ou o estalar dos lábios.

As Crises Generalizadas de Ausência (antes designadas por "pequeno mal") são caracterizadas por lapsos de perda de consciência durante poucos segundos (entre 5 e 15). Durante esta ocorrência a a pessoa parece estar "desligada" da realidade, os olhos podem apresentar movimentos circulares característicos e outros sintomas psicomotores automáticos. As Crises de Ausência não são precedidas por nenhuma aura e a actividade pode ser retomada imediatamente após a crise, sendo muitas vezes ignoradas pelo doente. A maior parte das vezes, as Crises Generalizadas de Ausência, ocorrem nas crianças e tendem a desaparecer na adolescência, entretanto, o portador dessas crises na infância pode vir a apresentar outros tipos de crises, como parcial complexa ou a tónica-clónica no adulto.

A Crise Tónica-clónica é a convulsão epiléptica generalizada e divide-se em duas fases. Na fase tónica há perda de consciência, a pessoa cai e o corpo fica rígido e contraído. Na fase clônica as extremidades do corpo contraem-se. Depois da crise, a consciência é recuperada. Apesar da Crise Tônicaclônica ser a mais exuberante em sintomatologia, ela não é a mais comum entre as epilepsias. As Crises Parciais são muito mais frequentes, ocorrendo em 62% dos doentes.

 

A Personalidade Epiléptica 

As considerações acerca de determinada personalidade "epilépticos", que reuniria traços em doentes disrítmicos, têm despertado discussões entre a psiquiatria e a neurologia. Mesmo que a prática clínica quotidiana constate substanciais argumentos a favor de um rico conjunto de características pessoais nos epilépticos, tanto sob o ponto de vista comportamental quanto afectivo, convém estabelecer mais algumas considerações sobre esse polémico assunto.Lennox, uma das maiores autoridades mundiais em Epilepsia, é enfático ao questionar a existência dessa tal Personalidade Epiléptica. Ele diz que mais de 90% dos epilépticos não requerem admissão hospitalar e que não há evidência clínica para supor um tipo de personalidade especial ou de uma síndrome de comportamento anormal nos epilépticos.

Gibbs, outra das maiores autoridades mundiais no assunto, propõe uma solução à controvérsia, sugerindo que transtornos intelectuais e de comportamento são, de facto, comuns entre os doentes que sofrem de epilepsia psicomotora. No seu estudo sobre a Epilepsia, este autor conclui que a grande maioria dos epilépticos são normais, do ponto de vista da sua personalidade e das suas funções psicológicas, mas aproximadamente 40% dos doentes com Epilepsia psicomotora apresentam transtornos severos da personalidade, e que uma terça parte deste grupo pode ser classificada como psicóticos (Gibbs & Cabello).

Kaplan considera, juntamente com outros tantos autores, uma alta incidência de psicoses na epilepsia. Além disso, as perturbações da personalidade constituem os problemas psiquiátricos mais comuns nesta disfunção do Sistema Nervoso Central. Não se afirma, com isso, que todos os epilépticos possuam a mesma personalidade ou as mesmas características, de forma que possamos colocá-los todos num mesmo saco. O que acontece, são determinados traços comportamentais, de relacionamento, de reacção vivencial, de emotividade e impulsividade estatisticamente mais encontrados nos doentes epilépticos.

Alguns autores acham que a Epilepsia que ocorre no lobo temporal seria aquela com maior probabilidade de apresentar alterações de personalidade. De facto, Penfield nos seus estudos sobre a anatomia funcional do cérebro humano, realizada com doentes neurocirúrgicos, descreveu a localização de diversas funções sensoriais e motoras do córtex cerebral e observou a existência de zonas do lobo temporal cuja estimulação era acompanhada por experiências de estados emocionais diversos.

As importantes funções do lobo temporal nos processos amnésicos e intelectuais complexos e emocionais, bem como a sua íntima correlação com o sistema límbico, induz o nosso pensamento para que nas Epilepsias com foco temporal se registem uma maior frequência de transtornos psiquiátricos do que nas epilepsias de foco não temporal ou do que nas epilepsias generalizadas sem lesão concomitante da região temporal.

A prática clínica tem-nos ensinado que os epilépticos convulsivos são, inclusive, menos propensos a alterações de personalidade do que aqueles não convulsivos. Essas observações decorrem de um diagnóstico retrógrado, ou seja, primeiramente constatamos algum traço ou mesmo alteração de personalidade para, depois, constatarmos alterações electroencefalográficas. Notoriamente, são alterações do lobo temporal.

Alguns estudos mostram, efectivamente, uma incidência maior de alguma psicopatologia nos epilépticos com foco temporal do que nos outros tipos de epilepsia. Alguns estudos consideram o conceito de psicopatologia de uma maneira geral, incluindo todo tipo de alterações da personalidade, manifestações neuróticas e psicóticas, défices intelectuais, etc. Outro facto a ser recordado, é em relação aos termos usados: estamos a falar em traços e alterações de personalidade e não, necessariamente, em Transtornos de Personalidade. Isso quer dizer que esses traços nem sempre constituem uma doença. Para tal, de acordo com o conceito de Transtornos de Personalidade, há necessidade de existir concomitante prejuízo social e ocupacional.

Com frequência os sintomas epilépticos nem sempre são claramente reconhecidos, especialmente nas epilepsias sem ou com ligeiras manifestações convulsivas ou motoras. Muitos destes casos passam despercebidos.

Inegavelmente a epilepsia resulta de um distúrbio fisiológico do Sistema Nervoso Central e não de conflitos intra psíquicos, embora, sem dúvida, estes possam coexistir. Assim, os transtornos epileptiformes da personalidade seriam mais secundários a alterações funcionais do Sistema Nervoso Central, do que motivados por razões exclusivamente emocionais, cogitando-se, inclusive, que muitos dos sentimentos esboçados por esses doentes.

Entendido isto, vamos ter que a epilepsia é uma síndrome com diversas manifestações clínicas e, entre as quais, pode apresentar um conteúdo psicopatológico de perda da consciência. Este é um dos elementos na Epilepsia que adquire maior significação jurídica. O nosso problema é saber se esta síndrome, por si só seria um determinante inexorável para a impunidade ou não. É por isso que o enfoque pericial da síndrome epiléptica deve ter em consideração propostas conceituais, como é o caso por exemplo, da concepção da Personalidade Epileptiforme.

A perícia psiquiátrica forense deve-se manifestar diante dos seguintes aspectos:

  • Exame clínico da pessoa -São analisados os antecedentes familiares, pessoais e o estado psiquiátrico actual, incluindo todos exames necessários, como por exemplo, a Tomografia Computorizada ou a Ressonância Magnética do cérebro, Eletroencefalograma, serologia do líquor.

  • Considerações médico-legais teóricas. Procurar verificar a existência de um diagnóstico da patologia (se existir) bem como eventual diagnóstico da personalidade, a semiologia do delito sob o ponto de vista criminológico e finalmente, o diagnóstico psiquiátrico-forense. Como vemos, devemos sempre procurar uma inter-relação entre os componentes da tríade criminológica delinquente-delitocausa

  • A perícia finaliza com as conclusões, as quais devem sintetizar tudo aquilo previamente exposto.

 

Uma vez elaborado o diagnóstico da Epilepsia e/ou de algum Transtorno de Personalidade, caberá tentar determinar se o delito cometido pode ser consequente a alguma das modalidades das diversas formas sintomatológicas da Epilepsia.

Dentro do primeiro elemento psicopatológico, cabe destacar a possível ocorrência de amnésia, respeitando-se as suas características de ser espontânea, total, completa, homogénea e compacta. Nas Crises Tónica-clónica (convulsões), nas Crises Parciais Complexas (psicomotoras) e nas Crises Generalizadas de Ausência existe perda da consciência. Nas duas primeiras modalidades a recuperação da consciência é gradual. Existe uma fase intermédia que precede a lucidez total e completa, a qual se caracteriza por uma grande sensação de estranheza, perplexidade e desorientação, durante a qual alguns comportamentos automáticos podem ter lugar.

Nesta fase (pós ictial imediata) pode se manifestar a conduta delituosa do epiléptico. Segundo Gisbert-Calabuig (1991), esta fase caracteriza-se pelas seguintes particularidades:

  • A acção é motivada, portanto, o acto delituoso independente das circunstâncias exteriores, faltando assim um motivo suficiente para provocá-lo.

  • Ausência de premeditação, caracterizando as reacções como impulsivas e francamente bruscas. 3) A acção é inesperada e surpreendente, estando claramente em desacordo com as tendências habituais da pessoa. 4) Há furor brutal e extraordinária violência. As atitudes agressivas desencadeadas nesses estados epilépticos não se saciam mesmo depois de ter conseguido o objectivo da agressão. Algumas vezes, logo depois da atitude explosiva a pessoa adormece;

  • Há amnésia do episódio;

  • Há semelhança fiel com outros episódios anteriores;

  • Há influência favorável com tratamento anti-epiléptico;

  • É extremamente importante que a psiquiatria forense reconheça que o epiléptico pode produzir delitos não só durante as crises da sua doença, como também antes ou depois das mesmas. Quando o acto se dá antes das crises, pode ser que tenha ocorrido durante as chamadas auras epilépticas ou pródromos da crise.

 

Durante a crise é o menos provável, devido a natureza dos ataques com perda da consciência. Não obstante, algumas vezes pode haver violência acidental, como por exemplo, um acidente de trânsito provocado por um motorista que sofre uma crise convulsiva ou de ausência.

Depois da crise, como vimos, a pessoa pode manter-se em estado vigil, porém, com acentuada confusão mental ou crises de automatismo. Algumas vezes este estado de consciência estreitada (ou mesmo obnubilada) pós-convulsiva pode durar horas ou dias, resultando o chamado "Estado Crepuscular", outras vezes esses estados podem ser desencadeados por algum estímulo ambiental, como é o caso da bebida alcoólica, estado febril; estado infeccioso ou foto-estimulação intermitente.

Nestes Estados Crepusculares é comum o automatismo motor, quase sempre com atitudes sem objectivo prático e expressão facial sugestiva de medo ou agressividade.

Havendo agressividade durante o Estado Crepuscular, podemos falar em Furor Epiléptico, distúrbio responsável por graves danos sociais e familiares. Passado o episódio, normalmente o doente não guarda uma lembrança nítida do ocorrido. Durante estes Estados Crepusculares podem ser cometidos delitos violentos.

Devemos recordar que estes Estados Crepusculares são transtornos da (qualidade) da consciência que a pessoa teria esporadicamente, como um hiato entre estados de consciência normais. Esta característica (de antecedentes normais) é de suma importância para diferenciar uma atitude epiléptica de uma sociopática ou psicopática.

Algumas vezes a relação directa entre o delito e a Epilepsia é de constatação mais fácil e evidente. Isso acontece nos casos de Transtornos Psicóticos que se aceitam sobre uma "personalidade epiléptica" prévia, marcados por graves tendências a rompantes de explosividade. De qualquer forma, tendo em vista a natureza paroxística da epilepsia, em todos os tipos de delito possivelmente relacionados a essa doença, a ocorrência destes delitos também é paroxística (periódica) intercalada por períodos de perfeita normalidade. Não se deve atribuir à Epilepsia os variados transtornos de conduta, seja por agressividade ou atitudes anti-sociais, quando cronicamente detectados na vida da pessoa. Nada impede que, além de epiléptico, o indivíduo seja também uma "má pessoa", perfeitamente capaz de cometer delitos ou crimes e, nada também, nos autoriza a permitir que os epilépticos possam cometer agressões impunemente por serem "pessoas irritáveis".

 

A Periculosidade dos Epilépticos 

Na realidade é na epilepsia que a Psiquiatria Forense tem encontrado a maioria de suas dificuldades. Em tese, considera-se que a Epilepsia essencial não seja "curável" através dos medicamentos anti epilépticos mas, apenas e felizmente, tem as suas crises controladas com eles. Essas crises tendem fortemente a reaparecerem caso o tratamento seja suspenso. Também devemos considerar que, exceptuando-se os episódios de "crise manifesta", seja ela do tipo que for, no restante do tempo a pessoa aparenta normalidade plena. Também tem sido impossível à medicina prever o aparecimento de novas crises epilépticas.

Além disso, a psiquiatria tem opinião mais ou menos consensual de que, fora essas crises epilépticas, precisamente delimitadas no tempo, ainda existe o problema da "Personalidade Epiléptica", cujos traços podem ser responsáveis pelo desenrolar do delito.

Mesmo em se tratando dessa maneira “crónica de ser”, proporcionado por um tipo de personalidade, como a Personalidade Epiléptica, mesmo assim os momentos propícios ao delito são extremamente paroxísticos e imprevisíveis.

Mas a justiça não prevê esses casos onde o descontrole (e consequente delito) pode ser muito esporádico ou nunca mais reaparecer, como acontece com a Epilepsia. Sendo assim, não parece adequado atestar-se a periculosidade, uma vez que essa implicaria na decretação de medida de segurança com internamento em serviço especializado. Como vimos, fora das crises essas pessoas podem ser absolutamente normais. Caso o epiléptico delituoso seja considerado inimputável, deve-se decretar sua periculosidade? Apesar desta questão ser de responsabilidade exclusiva da justiça e não da medicina, o médico, também um cidadão consciente, sente-se incomodado em compactuar acontecimentos tão esdrúxulos assim.

A cessação da periculosidade é requisito indispensável para que o réu deixe o hospital de custódia e aí aparece outro problema para a Psiquiatria Forense; saber quando, exactamente, cessa a periculosidade do epiléptico. Essa questão não depende do critério de cura, já que não se pode falar em cura para a maioria das epilepsias, nem para aquilo que se entende por Personalidade Epiléptica.

Alguns autores sugerem (Cabello -1981) que se leve em conta os seguintes elementos para ajudar na questão da cessação de periculosidade do epiléptico:

  • A personalidade previa;

  • A forma clínica da Epilepsia;

  • Característica evolutiva;

  • A gravidade do facto cometido.

 

Conclusão

À psiquiatria forense não compete apenas atestar que este ou aquele réu é epiléptico mas, sobretudo, avaliar se o acto delituoso cometido por esse epiléptico é, de facto, uma consequência directa da sua condição de saúde. Há, com frequência, maior probabilidade da epilepsia não ter nenhum papel na criminalidade, o que vale dizer que, muitas vezes, o delito possa ser cometido por um epiléptico mas sem que haja nenhuma relação com a sua doença. A epilepsia não deve ser considerada sistematicamente como uma marca de impunidade.

 

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