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quarta, 05 março 2008 11:18

Cliente submetido a Cistoprostatectomia Radical

Escrito por  Enf. Liliana Relhas & Enf. Margarida Sampaio

Cistoprostatectomia radical define-se como a remoção da bexiga e da próstata por tumor ou outra causa grave, podendo-se reconstituir a bexiga, por meio de um reservatório interno, recorrendo-se por vezes ao intestino grosso, onde se reimplantam os ureteres de ambos os rins.

 

Enf. Liliana Relhas

Enf. Margarida Sampaio

Enfermeiras Nível 1 do 6º Piso (Urologia, Cirurgia Geral e Cirurgia Torácica),

do Hospital de Egas Moniz

 

ÍNDICE

 

INTRODUÇÃO        

1 – FUNDAMNTAÇÃO TEÓRICA

2 – ESTUDO DE CASO

3 – DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM, SEGUNDO CIPE

4 – CONCLUSÃO

BIBLIOGRAFIA

 

INTRODUÇÃO

A doença oncológica é ainda hoje encarada social e individualmente como estigmatizante. Viver na incerteza é um dos principais desafios para os utentes e suas famílias.

Por ser uma patologia complexa é por vezes difícil compreender e clarificar a sua natureza e a sua evolução, bem como as repercussões que a mesma pode ter para o indivíduo e família. Cabe ao profissional de saúde melhorar a abordagem ao utente e família, sendo-lhe exigido um maior reconhecimento das necessidades bio psicossociais emergentes.

No âmbito do plano de formação de 2007, foi-nos proposto a elaboração de um estudo de caso de uma situação clínica existente no serviço, o qual incide sobre o tema “Cistoprostatectomia Radical”.

Este tema foi escolhido por ser uma cirurgia que acarreta várias alterações para o cliente, tanto a nível psicológico como a nível físico. É também uma cirurgia pouco frequente no nosso serviço, tendo deste modo surgido a oportunidade ideal para aprofundarmos a temática.

Com a realização deste trabalho pretendemos atingir os seguintes objectivos:

  • Adquirir, assimilar e aprofundar conhecimentos sobre “Cistoprostatectomia radical”;

  • Identificar diagnósticos de enfermagem, segundo CIPE;

  • Prescrever intervenções de enfermagem, segundo CIPE.

A finalidade deste trabalho é apresentá-lo aos colegas, de forma a partilhar todos os conhecimentos adquiridos de uma pesquisa bibliográfica exaustiva e, melhorar assim a nossa prática de cuidados de enfermagem.

 

1 - FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA   

Os tumores malignos constituem um dos mais importantes problemas de saúde pública da actualidade, dado que a sua frequência tem vindo a aumentar nos últimos anos, quer em Portugal quer no resto do mundo.

O Cancro é uma designação que permite identificar de forma genérica, o vasto conjunto de doenças que são Tumores Malignos. Estes são muito diversos, com causas evolução e tratamento diferentes para cada tipo de Tumor Maligno, mas tendo em conta uma característica comum: a divisão e o crescimento descontrolado das células. (Liga Portuguesa Contra o Cancro).

A bexiga é o local onde, mais frequentemente, se verifica a formação de cancro nas vias urinárias. O cancro da bexiga ocorre três vezes mais nos homens que nas mulheres. (Farley, Jr, 1995).

A neoplasia da bexiga tem sido associada a factores etiológicos específicos tais como: a actividade profissional, o tabaco, a dieta, a exposição a radiações, patologias urológicas e outras associadas e, a hereditariedade.

A urina constitui um veículo de transporte de inúmeras toxinas, explicando-se desta forma, a facilidade com que doenças do foro urinário contribuem para o desenvolvimento de tumor vesical.

O primeiro alerta para a detecção de cancro da bexiga é a presença de glóbulos vermelhos aquando da realização de um exame microscópico à urina. No entanto, pode ocorrer uma hematúria macroscópica, ou seja uma perda de sangue pela urina. (Ruiz, Milton, 2002)

Com esta situação podem surgir outros sintomas, tais como urgência urinária, ardor miccional e polaquiúria, que são idênticos aos da infecção urinária. Desta forma, suspeita-se de cancro da bexiga quando os sintomas não desaparecem com o tratamento para a infecção. (Manual Merck, 1997).

A doença raramente se manifesta primariamente por sintomas sistémicos, como anorexia, astenia, perda de peso e dor pélvica. Estes sinais e sintomas, assim como a presença de massa palpável e edema dos membros inferiores, são comuns em estádios mais avançados da doença. Os exames complementares de diagnóstico são fundamentais porque fornecem informações importantes, quer para o diagnóstico quer para o prognóstico do utente. A ecografia é actualmente o exame complementar de diagnóstico usado como primeiro exame na avaliação do aparelho urinário e na detecção de tumores vesicais.

Se for feita com rigor, a ecografia pode detectar lesões até cinco milímetros. Se esta não for suficientemente esclarecedora recorre-se a uma cistoscopia, que é um exame efectuado com um pequeno instrumento com uma luz na ponta, o cistoscópio, é introduzido pela uretra e procura lesões com aspecto anormal neste tecido. Se algum local tiver uma aparência suspeita de estar acometido de alguma transformação, o cistoscópio pode colectar uma pequena amostra do tecido, que é retirado e examinado num microscópio.(sem autor, s.d.).

O TAC é útil na detecção de tumores mas, é utilizada não como diagnóstico primário do tumor, mas como estadiamento do mesmo. Sendo assim, nos tumores invasivosa TACpode fornecer dados sobre a invasão do tumor na parede da bexiga e revelar a possível existência de metástases.

O diagnóstico definitivo surge após a realização de uma RTU-V, que segundo o Dicionário Médico Enciclopédico Taber é “remoção transuretral de tecido da bexiga, pelo uso de um instrumento introduzido através da uretra”.

A caracterização do tumor determina o tipo de tratamento a instituir a cada doente, sendo ainda essencial para estabelecer o prognóstico de cada caso.

Há vários tipos de tumores vesicais, que são descritos de acordo com a sua profundidade e a direcção do seu crescimento, ou seja, se o seu crescimento é para dentro da bexiga ou em direcção aos músculos da mesma.

Existem três tipos de tumores de bexiga:

  • Tumor de células transicionais: 90% dos casos

  • Carcinoma espinocelular: 8%

  • Adenocarcinoma: 2% (Fontelonga, 2002)

Os tumores de células transicionais podem classificar-se em:

  • Superficial: limitado ao urotélio. Por vezes, pode atingir a camada de tecido conjuntivo que fica abaixo do urotélio.

  • Invasivo: atinge a camada muscular de bexiga e, algumas vezes a camada de gordura ou tecido que recobre externamente o músculo da bexiga.

  • Papilar: Entende-se como papilar um tumor que tem um crescimento semelhante a um pequeno pólipo ou flor de células tumorais. Tumores papilares não invasivos crescem para a cavidade da bexiga. Tumores papilares invasivos crescem em direcção ao músculo da bexiga.

  • Carcinoma in situ: É um tumor não invasivo que cresce na camada que reveste internamente a bexiga e aparecem como lesões achatadas ou planas dentro da bexiga. Tumores planos invasivos podem invadir camadas mais profundas da bexiga, particularmente a camada muscular. (Sasse, 2003).

De forma, a escolher o tratamento adequado para cada tipo de tumor, é muito importante conhecer o estadiamento do tumor. Desta forma, os tumores identificam-se pela invasão do tecido vesical, pela presença de metástases nos gânglios linfáticos e pela presença de metástases à distância.

Segundo a União Internacional Contra o Cancro, 2004, existe um sistema de classificação das doenças malignas, que se denomina TNM, sendo:

  • T: Extensão local do tumor primitivo, de acordo com o exame clínico e a biopsia;

  • N: Prova clínica de invasão dos gânglios linfáticos regionais;

  • M: Existência de metástases incluindo os gânglios linfáticos distantes.

 

T – Tumor primário

Tx – Tumor primário não pode ser avaliado

T0 – Não há evidência de tumor primário

Ta – Carcinoma papilífero não invasivo

Tis – Carcinoma in situ: “tumor plano”

T1 – Tumor que invade o tecido conjuntivo sub- epitelial

T2 – Tumor que invade o músculo

      T2a – Tumor que invade a musculatura superficial (metade interna)

      T2b – Tumor que invade a musculatura profunda (metade externa)

T3 – Tumor que invade o tecido perivesical

      T3a – Microscopicamente

      T3b – Macroscopicamente (massa extravesical)

T4 – Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: próstata, útero, vagina, parede pélvica ou parede abdominal.

      T4a – Tumor que invade próstata, útero ou vagina;

      T4b – Tumor que invade parede pélvica ou parede abdominal. 
 

N – Gânglios linfáticos regionais

NX – Os gânglios linfáticos regionais não podem ser avaliados. 
N0 – Ausência de metástase nos gânglios linfáticos regionais. 
N1 – Metástases num único gânglio linfático até 2cm de dimensão.

N2 – Metástases num único gânglio linfático de 2 até 5cm, ou em múltiplos gânglios com dimensão até 5cm

N3 – Metástases em gânglios linfáticos com dimensões superiores a 5cm. 
 

M – Metástases à distância

MX - A presença de metástase à distância não pode ser avaliada. 
M0 - Ausência de metástase à distância. 
M1 - Metástase à distância. 
 

G - Graduação Histopatológica

GX - O grau de diferenciação não pode ser avaliado.  
G1 - Bem diferenciado  
G2 - Moderadamente diferenciado  
G3 - Pouco diferenciado  
G4 - Indiferenciado  
  

Cistoprostatectomia radical define-se como a remoção da bexiga e da próstata por tumor ou outra causa grave, podendo-se reconstituir a bexiga, por meio de um reservatório interno, recorrendo-se por vezes ao intestino grosso, onde se reimplantam os ureteres de ambos os rins.

 

2 - ESTUDO DE CASO   

O senhor António, origem Indiana, 78 anos, é casado e mora com um filho. Deu entrada, no serviço, dia 29 de Março para ser submetido, dia 01 de Abril de 2007, a Cistoprostatectomia Radical.

A história desta doença teve início em 1991, data em que o cliente foi submetido a RTU-P, por referir polaquiúria, disúria e hematúria. No entanto, por ter desenvolvido estenose uretral e ter mantido as queixas foi submetido, mensalmente, a dilatação uretral.

Em 2005, por agravamento das queixas, fez ecografia vesical que revelou espessamento difuso de toda a parede da bexiga. Por esta razão, foi submetido a RTU-V (resseção incompleta), que revelou tumor urotelial pT1 G3.

Em Fevereiro de 2007, foi submetido, novamente, a RTU-V que revelou o mesmo tumor pT1 G3. Posteriormente à cirurgia realizou exames complementares de diagnóstico – TAC, ressonância magnética, RX tórax – e, foi proposto para Cistoprostatectomia Radical+linfadenectomia iliopélvica + conduto ileal tipo Bricker.

 

 

Após a cirurgia, permaneceu 7 dias na Unidade de Cuidados Intensivos, tendo regressado ao serviço no dia 09 de Abril de 2007.

À chegada, o cliente vinha bem disposto, calmo, colaborante e orientado no espaço e no tempo. Tinha uma SNG em drenagem passiva,cateter venoso central com triplo lúmen com 1º lúmen heparinizado, o 2º com bolsa de alimentação parentérica e o 3º com Dextrose 5 % em água, urostomia + ureterocateteres funcionantes de urina rosada e penso abdominal por ferida cirúrgica. Tinha indicação para repouso absoluto no leito, registo de balanço hídrico e pesquisa de glicemia capilar. Como terapêutica prescrita tinha cefoxitina 1 gr EV 8/8 horas, metronidazol 500 mg EV 8/8 horas, omeprazol 40 mg EV /dia, paracetamol 1 gr EV 6/6 horas, Enoxaparina 20 mg SC, Dextrose 5% em água, Gluconato de cálcio/100 SF EV / dia, Sulfato de magnésio EV 12/12 horas, Bolsa alimentar 1300 Kcal e Vitamina H + Vitamina L.

No dia 10 de Abril, foi clampada a SNG e iniciou a ingestão de líquidos, tendo tolerado. Teve uma pequena dejecção de fezes semi-líquidas. No dia 11 de Abril, parou a bolsa de alimentação parentérica e iniciou dextrose 10% em água. Foi retirada a SNG. Fez, também, o primeiro levante para o cadeirão, sem intercorrências. No dia 12, iniciou dieta mole, tendo tolerado. Evacuou fezes pastosas na arrastadeira. Por repasse do penso de liquido sero- hemático, foi feito um penso compressivo no turno da manhã e no turno da tarde. Ainda neste dia, fez levante para o WC sob supervisão, onde foram prestados os cuidados de higiene e conforto, com ajuda parcial. Foi refeito, novamente, um penso compressivo por repasse sero-hemático. O cliente foi observado pelo médico assistente, que fez alteração da tabela terapêutica, suspendido a terapêutica endovenosa, passando a terapêutica PO. Sendo assim, foi retirado o CVC, tendo ficado sem qualquer acesso venoso. De forma a dar continuação à preparação para alta, foi iniciado o ensino sobre cuidados à urostomia ao prestador de cuidados do cliente (filho).

No dia 14, o penso manteve-se externamente limpo e seco, pelo que não foi refeito. Foi dada continuação ao ensino sobre cuidados à urostomia. No dia 15, o único aspecto a salientar foi que o doente no final do turno da noite, estava sub-febril (T timpânica = 37,6 ºC), tendo sido administrado paracetamol 1gr PO e feito arrefecimento corporal. Surtiu efeito, tendo a T timpânica baixado para 36, 5ª C.

No dia 17, o cliente encontrava-se bem, sem alterações do seu estado geral. Foram retirados os agrafes e foi reforçado o ensino sobre cuidados à urostomia, tendo o prestador de cuidados tratado da urostomia sem qualquer dificuldade. Após visita médica, teve alta clínica. Saiu do serviço acompanhado pelo filho.

 

3 - DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM, SEGUNDO CIPE

Neste momento, existe um projecto a nível hospitalar para a implementação da CIPE/INCP, que permite um registo de informações de todos os fenómenos de enfermagem, de forma a estabelecer uma linguagem comum, que permita melhorar a comunicação entre enfermeiros e outros membros da equipa, na tentativa de colmatar possíveis erros na passagem de informação. Goosen, 2000 defende a existência de um sistema de registo de informação eficaz já que “ Se a enfermagem quer demonstrar o seu valor, os enfermeiros necessitam de ter o conhecimento e a capacidade para gerir adequadamente a informação e para aplicar a tecnologia da informação e da comunicação de forma inteligente na sua actividade do cuidar”.

Aplicando a linguagem CIPE ao caso exposto anteriormente, propomos alguns diagnósticos de enfermagem, aquando da intervenção dos enfermeiros junto do doente.  
 

Perdas Sanguíneas

Início: 09/04/07         Termo: 17/04/07

  • Monitorizar TA;

  • Monitorizar FC

  • Vigiar pele e mucosas;

  • Vigiar perda sanguínea;

  • Executar penso compressivo;

  • Restringir actividade física;

  • Referir perda sanguínea ao médico

 

Risco de hemorragia

Início: 09/04/07  Termo: 17/04/07

  • Monitorizar TA;

  • Monitorizar FC;

  • Vigiar a pele e mucosas;

  • Vigiar consciência;

  • Vigiar sinais de hemorragia;

 

Risco de Obstipação 

Início: 09/04/07     Termo: 12/04/07

  • Vigiar a eliminação intestinal;

  • Registar eliminação intestinal;

  • Incentivar a ingestão de líquidos;

  • Incentivar a ingestão de fibras;

  • Incentivar a deambulação;

  • Aconselhar hábitos de eliminação intestinal;

  • Providenciar privacidade. 
     

Auto controlo: Conhecimento sobre ingestão de líquidos não demonstrado           

Início: 09/04/07     Termo: 12/04/07

  • Explicar a necessidade de aumentar a ingestão de líquidos para 3 litros / dia

 

Risco de maceração    

Início: 09/04/07      

  • Vigiar a pele periférica ao estoma;

  • Manter a pele seca;

  • Executar tratamento à maceração;

  • Limpar a pele periférica ao estoma;

  • Trocar placa de ostomia;

  • Trocar saco de ostomia

  • Proteger a pele de líquidos orgânicos.

 

Ferida cirúrgica, abdominal

Início: 09/04/07      Termo:17/04/07

  • Vigiar o penso;

  • Vigiar ferida cirúrgica;

  • Executar tratamento a ferida cirúrgica;

  • Remover material de sutura. 
     

 

Risco de desidratação

Início: 09/04/07      Termo:10/04/07

  • Vigiar sinais de desidratação;

  • Monitorizar entrada e saída de líquidos;

  • Monitorizar frequência cardíaca;

  • Monitorizar temperatura corporal

  • Monitorizar tensão arterial.

 

 

Auto cuidado: Higiene, dependente em grau moderado    

Início: 09/04/07      Termo: 17/04/07

  • Assistir no auto cuidado higiene

  • Incentivar o auto cuidado higiene.

 

Auto controlo: Incontinência urinária: Conhecimento sobre cuidados à urostomia não demonstrado         

Início: 12/04/07                                                                     

  • Ensinar sobre cuidados à urostomia de acordo com o folheto;

 

Auto controlo: Incontinência urinária: Aprendizagem de capacidades sobre cuidados à urostomia não demonstrado

Início: 12/04/07    

  • Instruir sobre cuidados à urostomia de acordo com o folheto.

  • Treinar sobre cuidados à urostomia de acordo com o folheto.

 

Transferir-se, dependente em grau moderado

Início: 10/04/07                                    Termo: 12/04/07

  • Executar técnica do primeiro levante;

  • Incentivar a pessoa a transferir-se.

 

Transferir-se, dependente em grau reduzido

Início: 12/04/07                                    Termo: 17/04/07

  • Supervisar a pessoa a transferir-se

  • Incentivar a pessoa a transferir-se;

 

Auto cuidado: vestuário, dependente em grau moderado

Início: 09/04/07                                         Termo: 12/04/07

  • Assistir no auto cuidado vestuário

  • Incentivar o auto cuidado vestuário

 

Auto cuidado: ir ao sanitário, dependente em grau moderado  

Início: 11/04/07                                            Termo: 13/04/07 

  • Assistir no auto cuidado: ir ao sanitário

  • Incentivar o auto cuidado: ir ao sanitário

 

Auto cuidado: ir ao sanitário, dependente em grau reduzido

  • Supervisar no auto cuidado: ir ao sanitário

  • Incentivar o auto cuidado: ir ao sanitário

 

De forma a perceber os diagnósticos abertos anteriormente, são definidos os principais focos de enfermagem. 

 

Perda Sanguínea

Perda sanguínea é um tipo de Função Vascular com as características específicas: perda de sangue a partir do sistema vascular associado a lesão de um ou mais vasos sanguíneos, fluxo de sangue através de um orifício ou de uma solução de continuidade da pele ou de uma cavidade, órgão ou espaço entre os tecidos.

 

Hemorragia

Hemorragia é um tipo de Perda Sanguínea com as características específicas: perda de uma grande quantidade de sangue num curto período de tempo, externa ou internamente, associada a sangramento arterial, venoso ou capilar.

 

Obstipação

Obstipação é um tipo de Eliminação Intestinal com as características específicas: emissão de fezes duras e moldadas, diminuição da frequência de eliminação, diminuição da quantidade de fezes, diminuição de ruídos intestinais, dor e distensão abdominal, massa abdominal palpável, esforço para evacuar, náuseas acompanhadas por cefaleias e diminuição do apetite.

 

Maceração

Maceração é um tipo de Tecido com características específicas: abrasão extensa do tecido de revestimento da superfície do corpo associado à presença contínua de humidade e da pele molhada.

 

Ferida Cirúrgica

Ferida Cirúrgica é um tipo de Ferida com características específicas: corte de tecido produzido por um instrumento cirúrgico cortante, de modo a criar uma abertura num espaço do corpo ou num órgão, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpa, isto é, sem mostrar quaisquer sinais de infecção ou pus.

 

Ingestão de líquidos

Ingestão de Líquidos é um tipo de Ingestão nutricional com características específicas: processo de suprimento em nutrientes líquidos e água, necessários para o crescimento, funcionamento normal e manutenção da vida.

 

Autocuidado: Higiene

Autocuidado: Higiene é um tipo de Autocuidado com características específicas: encarregar-se de manter um padrão contínuo de higiene, conservando o corpo limpo e bem arranjado, sem odor corporal, lavando regularmente as mãos, limpando as orelhas, nariz e zona perineal e mantendo a hidratação da pele, de acordo com os princípios de preservação e manutenção da higiene.

 

Autocuidado: Vestuário

Autocuidado: Vestuário é um tipo de Autocuidado com características específicas: encarregar-se de vestir e despir as roupas e sapatos de acordo com a situação e o clima, tendo em conta as convenções e códigos normais do vestir, vestir e despir a roupa pela ordem adequada, apertá-la convenientemente.

 

Transferir-se

Transferir-se é um tipo de Autocuidado: actividade física com características específicas:

Mover o corpo, deslocando-o entre a cama e a cadeira.

 

Autocuidado: ir ao sanitário

Autocuidado: Ir ao sanitário é um tipo de Autocuidado com características específicas: levar a cabo as actividades de eliminação fazendo a sua própria higiene íntima, limpar-se depois de urinar ou evacuar, deitar fora os produtos de eliminação, por exemplo puxar o autoclismo de maneira adequada, no sentido de manter o ambiente limpo e evitar infecção.

 

Autocontrolo

Auto Controlo é um tipo de Adaptação com as características específicas: disposições que se tomam para cuidar do necessário para a sua própria manutenção; para se conservar activo, manejar as suas próprias necessidades básicas e íntimas e as actividades de vida.

 

Papel do prestador de cuidados

Papel de Prestador de Cuidados é um tipo de Interacção de Papéis com as características específicas: Interagir de acordo com as responsabilidades de cuidar de alguém, interiorizando as expectativas das instituições de saúde e profissionais de saúde, membros da família e sociedade quanto aos comportamentos de papel adequados ou inadequados de um prestador de cuidados; expressão destas expectativas como comportamentos e valores; fundamental em relação aos cuidados aos membros dependentes da família.

 

Posicionar

Posicionar-se é um tipo de Auto Cuidado: Actividade Física com as características específicas: mover o corpo, virando-o de um lado para o outro.

 

Auto Controlo: Incontinência Urinária

Auto Controlo: Incontinência Urinária é um tipo de Auto controlo com as características específicas: disposições tomadas para dominar ou promover actividades que ajudem a controlar a eliminação de urina.

 

Desidratação

Desidratação é um tipo de Volume de Líquidos com as características específicas: desequilíbrio de volume de líquidos ou perda de líquidos orgânicos acompanhada de diminuição do débito urinário, urina concentrada, alteração dos electrólitos, diminuição do turgor da pele, pele vermelha e seca, acinzentada e fria, mucosas secas, língua saburrosa, aumento da temperatura corporal, aumento da pressão sanguínea, pulso periférico rápido e fraco, aumento da frequência respiratória,  globos oculares afundados e moles, afundamento das  fontanelas (em crianças RN e lactentes), irritabilidade e confusão.

 

4 - CONCLUSÃO

Com a realização deste estudo de caso, quisemos dar a conhecer um pouco sobre a cirurgia “ Cistoprostatectomia Radical”.

Esta cirurgia foi um tema que nos despertou especial interesse, sendo a realização deste trabalho facilitada pela colaboração do cliente.

Esperamos que, com o desenvolvimento deste trabalho, tenhamos atingido os objectivos a que nos propusemos aquando da sua escolha.

Deixamos, o presente trabalho à disposição de todos aqueles, que manifestam interesse pela pesquisa e desempenho desenvolvidos. 

 

BIBLIOGRAFIA 

  • DICIONÁRIO MÉDICO ENCICLOPÉDICO TABER, 17ª edição, Editora Manole, 2000, ISBN 85-204-0940-7,  

  • DIRECÇÃO GERAL DE SAÚDE: Elementos estatísticos: Saúde/98 DGS, 2000; 

  • FARLEY, Fred, Intervenções junto de pessoas com problemas das vias urinárias in Enfermagem Médico Cirúrgica, 2ª edição, Lusodidacta, 1995, ISBN 972-96610-0-6, Pág. 1447-1484;  

  • FONTELONGA, António, Cancro da bexiga in www.mni.pt, 2002, 20 de Abril de 2007; 

  • GOOSEN, William T.F. – Uso de registos electrónicos dos pacientes para colher conjuntos mínimos de dados baseados numa terminologia unificada de Enfermagem. In Enfermagem, n.º18, Abril-Junho 2000.ISSN0871-0755, p.6-22 

  • ICN-CIPE/ICNP: classificação internacional para a prática de Enfermagem, versão Beta 2. Lisboa:Associação portuguesa de Enfermeiros,2002,ISBN 0871-0755 

  • INSTITUTO NACIONAL DE SAÚDE: TNM: Classificação de tumores malignos, 6ªedição, INCA, 2004, ISBN 85-7318-099-4, pág.254; 

  • MANUAL MERCK-SAÚDE PARA A FAMÍLIA – Perturbações do rim e das vias urinárias, Editora Oceano, 1997,ISBN 972-8528-64-7, p. 613-650; 

  • RUIZ, Milton, Hematúria, in www.miranet.com.br/medicina, 16 de Abril de 2007.  

  • SASSE, André, Câncer de bexiga in http://www.andre.sasse.com/bexiga.htm, 20 de Abril 2007;

  • Sem Autor in http://www.medicosdeportugal.iol.pt , 20/04/2007

 

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